Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP) - symmetrische polyneuropathie of polyneuropathie gemanifesteerd spierzwakte, verminderde gevoeligheid en paresthesie.

Chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie is relatief zeldzaam in de kindertijd. Eén studie beschreef 13 patiënten van 1,5 tot 16 jaar, van wie 3 een 23% ziekte monofasisch hadden, 4 (30%) een enkele episode hadden, 6 (46%) meerdere episoden hadden exacerbaties. Bij kinderen wordt het begin van de symptomen zelden voorafgegaan door een infectie, het begin is vaak geleidelijk, met veranderingen in het lopen vaak een debuut.

[1], [2], [3],

Pathogenese

Zoals bij Guillain-Barre syndroom, ontsteking en demyelinatie van zenuwwortel en proximale suggereren dat de kenmerken van de ziekte en pathologische veranderingen worden het best verklaard door een reeks van immunologische werkwijzen. In dit verband kunnen T- en B-lymfocyten, specifieke antilichamen tegen neurale antigenen, geactiveerde macrofagen, cytokinen (zoals TNF-a) en complementcomponenten belangrijk zijn. Bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie is de immunologische cascade echter nog erger dan bij het Guillain-Barre-syndroom. Het is vooral onduidelijk, op grond van welke specifieke immunologische mechanismen bij CVD, een langdurig beloop wordt waargenomen en spontane remissies minder vaak voorkomen dan bij het Guillain-Barre-syndroom. De zoektocht naar een antwoord op deze vraag kan leiden tot de ontdekking dat Guillain-Barré en chronische inflammatoire demyelinerende polyneuropathie - acute en chronische varianten van dezelfde werkwijze die verschillen een aantal specifieke immune mechanismen.

Experimentele allergische neuritis (MAP) dient als bewijs van het belang van immunologische mechanismen in de pathogenese van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie en de mogelijke relatie van acute en chronische inflammatoire demyelinerende polyneuropathie. De konijnen geïmmuniseerd met een grote dosis van het perifere myeline ontwikkelt experimentele allergische neuritis met chronisch progressief of relapsing. De klinische, elektrofysiologische en pathomorfologische kenmerken van deze aandoening en HVZ bij mensen zijn vergelijkbaar. Hoewel antimieline-antilichamen zijn geïdentificeerd, zijn specifieke T-celresponsen niet geïdentificeerd. Introductie Lewisratten myeline of myeline-eiwitten P2 en PO acuter EAP versie, die kan worden overgebracht in syngene dieren met behulp antigeen (P2 en PO) - specifieke T-cellen. Humorale mechanismen kunnen ook van belang zijn als antilichamen door de hematoneurale barrière kunnen dringen. Overtredingen gematonevralnogo barrière experimenteel invoering ovalbumine-specifieke geactiveerde T-lymfocyten, gevolgd door intraneurale injectie van ovalbumine veroorzaken. Vervolgens ontwikkelt endoneurial periveneuze inflammatorische infiltratie van T-lymfocyten en macrofagen naar de ontwikkeleenheid van het licht en demyelinisatie die sterk kunnen worden verbeterd door de gelijktijdige toediening antimielinovyh immunoglobulinen. Dus in dit experimentele model van T-lymfocyten ophopen in perifere zenuwen, het veranderen gematonevralnogo barrièrelaag en samen met antimielinovymi antilichamen veroorzaken primaire demyelinisatie en hun effect is dosisafhankelijk.

Elementen van de immuunaanval die leiden tot de ontwikkeling van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie bij mensen zijn niet zo goed bekend als in het geval van het Guillain-Barre-syndroom of experimentele modellen. Met een biopsie van de gastrocnemius bij patiënten met HVZ, CD3 ⁺  T-lymfocyten infiltreerden in 10 van de 13 gevallen, werden T-cellen gevonden in epineurie in 11 van de 13 gevallen. Bovendien worden endoveneuze perivasculaire clusters van CD68 ⁺ -macrofagen vaak gevonden  . Unlike Guillain-Barre syndroom, is chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie in de cerebrospinale vloeistof geen verhoogde niveaus van cytokinen en serum - niveau van TNF-alfa cytokine.

De aanwezigheid en de rol van de dominante groep circulerende antilichamen in chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie zijn slechter bestudeerd dan met het Guillain-Barre-syndroom. Antilichamen kgangliozidu van GM1 betreffende de IgM, gedetecteerd slechts 15% van de patiënten met CIDP, met een enkele patiënt IgG-antilichamen bleken GM1. Bovendien vertoont slechts 10% van de patiënten met HVZ serologische symptomen van S. Jejuni-infectie. IgG- en IgM-antilichamen tegen andere gangliosiden, chondroïtinesulfaat, sulfatiden of myeline-eiwitten worden in minder dan 10% van de gevallen aangetroffen. Verschillende patiënten met een langzaam progressief verloop en elektrofysiologische tekenen van demyelinisatie werden gediagnosticeerd met IgM-monoklonale antilichamen die waren gebonden aan het menselijke tubuline in de hersenen. In een grotere reeks patiënten met HVZ werden antilichamen tegen beta-tubuline echter slechts in 10,5% van de gevallen gedetecteerd met de immunoblot-methode. Dus in tegenstelling tot Guillain-Barre syndroom, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie niet geassocieerd met een specifieke infecties en verhoogde titers van antilichamen tegen myeline-autoantigenen of glyukokonyugatam. Meer onderzoek is nodig om factoren te identificeren die de ontwikkeling van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie veroorzaken en om de sequentie van pathogenetische reacties te bepalen die tot de ontwikkeling van de ziekte leiden.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Symptomen chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

Gewoonlijk groeit de symptomatologie gedurende ten minste 2 maanden, met een gestaag voortschrijdend, stapsgewijs vorderende of terugkerende stroompatronen. Bij sommige patiënten kan de symptomatologie opgroeien tot een dodelijke afloop, andere hebben een langdurig fluctuerende loop met tal van exacerbaties en remissies. Zwakte kan worden waargenomen in zowel de proximale als de distale spieren. Peesreflexen zijn verzwakt of vallen weg. Het is zeldzaam, maar het is mogelijk om craniale zenuwen te betrekken - oculomotorische, blokkerende, drainerende zenuwen.

Een studie, waarvan 67 patiënten die de klinische en elektrofysiologische criteria van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie ontmoet opgenomen, hebben 51% van hen die of andere afwijkingen van de klassieke beeld van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie zijn geïdentificeerd, met inbegrip van 10% - pure bewegingsstoornissen, 12% - sensorische ataxie syndroom, 9% - meerdere schilderen mononeuritis, 4% - paraplegie syndroom, 16% - relapsing baan met terugkerende episodes die syn leek boor van Guillain-Barre. In dezelfde reeks had 42% van de patiënten pijnsyndroom - vaker dan in eerdere observaties. Patiënten met diabetes kan progressieve matig tot expressie voornamelijk motorische polyneuropathie waarbij de onderste ledematen ontwikkelen die voldoet aan zowel de elektrofysiologische en klinische criteria voor chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostics chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

Bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, zoals bij het Guillain-Barre-syndroom, zijn EMG, meting van de zenuwgeleidingssnelheid en onderzoek van cerebrospinale vloeistof van groot diagnostisch belang. Biochemische bloedonderzoeken helpen om metabole polyneuropathieën uit te sluiten, die vergelijkbare manifestaties kunnen hebben (bijv. Polyneuropathieën bij diabetes, uremie, leverbeschadiging en hypothyreoïdie). Het is ook belangrijk om polyneuropathieën uit te sluiten die zijn geassocieerd met een HIV-infectie en de ziekte van Lyme. Elektroforese van eiwitten maakt de uitsluiting mogelijk van monoklonale gammopathie, die kan optreden met myeloom of monoklonale gammopathie van onbekende oorsprong. Detectie van monoklonale gammopathie is een indicatie voor het zoeken naar osteosclerotische myeloom of geïsoleerde plasmacytoom door middel van radiografie van botten. Bovendien is het in dit geval ook nodig om urine te onderzoeken op monoklonaal eiwit en soms om beenmergonderzoek uit te voeren.

Wanneer veranderingen worden gedetecteerd EMG motoreenheid vermogen zijn kenmerkend denervatie en fibrillatie van variërende ernst, afhankelijk van de duur en ernst van het letsel. De snelheid van de motor en sensorische vezels in de bovenste en onderste ledematen vertraagt gewoonlijk meer dan 20% (indien de demyeliniserende werkwijze niet beperkt is tot spinale zenuwwortels en proximale zenuwen). Kan worden gedetecteerd met verschillende gradaties van blokken en tijd dispersie totale spier actiepotentiaal of actiepotentialen zenuwvezels. Distale latenties bij deze ziekte zijn meestal langwerpig. De snelheid van de proximale segmenten van de zenuwen wordt in grotere mate vertraagd dan in de distale segmenten. Elektrofysiologische criteria gedeeltelijke geleidingsblok in chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie is een druppel 20% van de totale amplitude van de spier actiepotentiaal bij het proximale zenuwstimulatie opzichte van de distale (bijvoorbeeld bij de elleboog en de pols). Multifocale motorneuropathie wordt beschouwd als een afzonderlijke ziekte, niet geassocieerd met HVZ. De aanwezigheid van het gedeeltelijke blokken motorische vezels in chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie geeft een zekere overlapping klinische en elektrofysiologische gegevens multifocale motorische neuropathie en chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie.

In de studie van hersenvocht, overschrijdt het eiwitniveau gewoonlijk 0,6 g / l, en de cytosis blijft normaal (niet meer dan 5 cellen). Lokale synthese van IgG kan worden verhoogd. Het is ook mogelijk om het Q-albumine gehalte te verhogen, wat duidt op schade aan de bloedhersenen of bloed-hersenbarrière.

Biopsie van de kuitzenuw kan een bepaalde diagnostische waarde hebben, die tekenen van ontsteking en demyelinisatie vertoont, en soms een zwelling van de myeline-omhulsel. In de studie van zenuwvezels kunnen tekenen van segmentale demyelinisatie worden gedetecteerd, maar in sommige gevallen overheerst axonale degeneratie.

In de afgelopen jaren zijn er een aantal meldingen verschenen over het vermogen van MRI om tekenen van het huidige ontstekingsproces te identificeren bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Met MRI van de brachiale plexus wordt een symmetrische toename in signaalintensiteit op T2-gewogen beelden gedetecteerd. Een sterke verdikking van de wortels van de paardenstaart kan ook worden gedetecteerd met MRI van het lumbaal-sacrale gebied. Bovendien is met CVD een verdikking van de zenuwstammen mogelijk met een toename van de signaalintensiteit in de regimes van protondichtheid en T2 in de zones van demyelinatie elektrofysiologisch vastgesteld. Het feit is interessant dat met klinische verbetering de laesies ophouden met het opbouwen van contrast na de introductie van gadolinium. Dit geeft aan dat de focale verstoring van de geleiding kan overeenkomen met de zones van inflammatoire laesie met een schending van de hematoneurale barrière.

[15]

Behandeling chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie

Immunosuppressieve therapie blijft een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Tot voor kort werden corticosteroïden beschouwd als geneesmiddelen naar keuze. Hun effectiviteit is aangetoond in gerandomiseerde gecontroleerde studies. Prednison behandeling wordt meestal gestart met een dosis van 60-80 mg / dag, waarbij de patiënt neemt een keer in de ochtend voor 8 weken, daarna langzaam verminderen van de dosis tot 10 mg per maand en in de daaropvolgende verhuizing naar het nemen van de drug om de andere dag. De toename van de spierkracht begint meestal na enkele maanden van behandeling en duurt 6-8 maanden, en bereikt tegen die tijd de maximaal mogelijke waarde. Door verlaging van de dosis of weg mogelijk terugkerende corticosteroïden, die een terugkeer naar een hogere dosis van het geneesmiddel of andere behandeling toepassingen. Het grootste probleem met lange ontvangst kortikosteroidrv - gewichtstoename, voorkomen Kushingoid beroerte, hypertensie, verslechterde glucosetolerantie, agitatie of prikkelbaarheid, slapeloosheid, osteoporose, aseptische necrose van de heup, cataract. Deze bijwerkingen kunnen een zeer significant klinisch probleem zijn, vooral als het medicijn in een hoge dosis moet worden ingenomen. Soms dwingen ze om over te schakelen naar een andere behandelmethode.

Met chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie is de werkzaamheid van plasmaferese ook aangetoond. In een vroeg prospectief, dubbelblind, gecontroleerd onderzoek veroorzaakte plasmaferese een aanzienlijke verbetering bij ongeveer een derde van de patiënten met HVZ. In een recente dubbelblinde studie werden 18 niet eerder behandelde patiënten willekeurig ingedeeld in twee groepen: water uit de groepen gedurende 10 weken werd uitgevoerd 10 sessies plasmaferese, in een andere werd deze procedure gesimuleerd. De resultaten toonden aan dat plasmaferese bij 80% van de patiënten een significante verbetering in alle geëvalueerde parameters veroorzaakte. Na het voltooien van het beloop van plasmaferese had 66% van de patiënten een terugval, die na de hervatting van plasmaferese na een open procedure achteruitging. Niettemin werd opgemerkt dat immunosuppressieve therapie noodzakelijk is om het effect te stabiliseren. Bij patiënten die niet op een behandeling met plasmaferese reageerden, was prednisolon effectief. De gepresenteerde gegevens duiden dus op de effectiviteit van plasmaferese bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Dit is echter een dure behandeling waarvoor meerdere procedures nodig zijn, alleen of in combinatie met immunosuppressiva, zoals prednisolon. Omdat er geen gecontroleerde onderzoeken zijn uitgevoerd die de optimale frequentie van plasmaferesesessies in afzonderlijk gebruik of in combinatie met prednisolon kunnen bepalen, zijn verschillende schema's empirisch ontwikkeld. Sommige auteurs raden aan om gedurende 6 weken wekelijkse sessies van plasmaferese te houden, anderen bevelen 2 sessies plasmaferese per week gedurende 3 weken aan en vervolgens 1 sessie per week gedurende nog eens 3 weken. Nadat een verbetering van de klinische en elektrofysiologische gegevens is bereikt, kan de behandeling worden gestaakt en moet de patiënt elke 1-2 weken worden onderzocht. Soms wordt aanbevolen om de behandeling niet te staken, maar doorgaan met het uitvoeren van plasmaferesesessies, maar in zeldzame gevallen. Als verbetering wordt bereikt, maar frequente sessies van plasmaferese nodig zijn om het te behouden, kan de toevoeging van 50 mg prednison per dag de behoefte aan plasmaferese verminderen. In het volgende kan de frequentie van plasmaferesesessies worden verminderd en om de andere dag worden overgeschakeld naar het gebruik van prednisolon. Als plasmaferese niet effectief is, overweeg dan het gebruik van alternatieve immunosuppressiva.

Intraveneuze immunoglobuline bij chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, zoals aangetoond door klinische studies, is even effectief als plasmaferese. In een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, prospectieve cross-over studie ontvingen 25 patiënten gedurende 5 opeenvolgende dagen consistent immunoglobuline (400 mg / kg) of placebo. Met het gebruik van immunoglobuline waren alle geëvalueerde parameters significant beter dan met placebo. Er werd ook opgemerkt dat het effect van immunoglobuline hoger was bij patiënten met een duur van de ziekte van maximaal 1 jaar. Bij 10 patiënten met een recidiverend beloop van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie die reageerde op immunoglobuline, bleef de verbetering van het gezichtsvermogen gemiddeld ongeveer 6 weken bestaan. In dit geval werd het effect bij alle 10 patiënten gehandhaafd en gestabiliseerd door puls-therapie met immunoglobuline, dat werd toegediend in een dosis van 1 g / kg. Aldus komt de effectiviteit van immunoglobuline in chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie ruwweg overeen met de effectiviteit van plasmaferese. Zoals reeds vermeld, is immunoglobuline een dure remedie, maar de bijwerkingen zijn relatief eenvoudig. In één studie werd een poging gedaan om alle drie de behandelingsmethoden te vergelijken bij 67 patiënten met HVZ. Als een resultaat bleek dat plasmaferese, intraveneus immunoglobuline en corticosteroïden een verbetering van ongeveer dezelfde frequentie veroorzaakten, maar een significantere functionele verbetering werd opgemerkt bij het gebruik van plasmaferese. Van de 26 patiënten die niet reageerden op de eerste behandeling meldden 9 patiënten (35%) verbetering in het gebruik van een alternatieve behandelmethode en van de 11 die het gebruik van de derde behandelmethode vereisten, werd verbetering waargenomen bij slechts 3 patiënten (27%). Over het algemeen reageerde 66% van de patiënten in deze reeks positief op een van de drie belangrijkste behandelingen voor chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie. Net als bij het Guillain-Barre-syndroom is er een noodzaak om de effectiviteit van verschillende combinaties van de drie belangrijkste behandelingen in een prospectieve, gecontroleerde klinische studie te evalueren.