Urine-incontinentie bij vrouwen

Genoeg verzakking van de geslachtsorganen gaat gepaard met urine-incontinentie met spanning (NNPN) en cystocèle. De belangrijkste oorzaak van cystocèle is een verzwakking van de poubocervicale fascia, een discrepantie van de kardinale ligamenten, evenals een defect van de eigenlijke detrusorspier. De vorming van cystocele gaat gepaard met het verlagen van de voorste wand van de vagina, het urethro-Vesic-segment en, dienovereenkomstig, een schending van het urineren.

Urine-incontinentie is een pathologische aandoening waarbij de opzettelijke controle over het plassen is verloren, een klacht over een onvrijwillige urineweglekkage.

Epidemiologie

Verlegenheid en de verhouding van de vrouwen om het probleem als een integraal onderdeel van het ouder worden leidt tot het feit dat de cijfers niet de prevalentie van de ziekte weer te geven, maar het moet worden opgemerkt dat 50% van de vrouwen in de leeftijd 45 tot 60 jaar is er ooit onvrijwillige urine-incontinentie. In een onderzoek in de Verenigde Staten van Amerika, van de 2000 vrouwen ouder dan 65 jaar, vond bij 36% van de respondenten dringend plassen plaats. Volgens D.Yu. Pushkar (1996), de incidentie van urine-incontinentie bij vrouwen is 36,8%, volgens IA. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Oorzaken urine-incontinentie bij vrouwen

De belangrijkste oorzaak van urine-incontinentie wordt beschouwd als arbeid: stress-urine-incontinentie wordt opgemerkt bij 21% van de vrouwen na een spontane i-bevalling en bij 34% na het opleggen van een pathologische obstetrische tang.

[10], [11], [12], [13]

Pathogenese

Momenteel is bewezen dat bij de ontwikkeling van deze ziekte de hoofdrol wordt gespeeld door pathologische geboorten. Onvrijwillige lozing van urine komt vaker voor na moeilijke geboorten die langdurig zijn geweest of vergezeld zijn van obstetrische operaties. Een constante metgezel van pathologische geboorten is een trauma van het perineum en de bekkenbodem. Het optreden van urine-incontinentie bij nulliparae vrouwen en zelfs degenen die niet seksueel leefden, dwongen echter om pathogenese te heroverwegen. Talrijke studies hebben aangetoond dat bij urine-incontinentie er een duidelijke verstoring is van de afsluiting van de blaashals, veranderingen in vorm, mobiliteit en de as van de "blaas-urethra". S. Raz is van mening dat urine-incontinentie in twee hoofdtypes moet worden verdeeld:

• een ziekte geassocieerd met dislocatie en loslating van het ligamentieapparaat van de onveranderde urethra en het urethrozische segment, dat wordt toegeschreven aan anatomische incontinentie;
• een ziekte geassocieerd met veranderingen in de urethra en de sluitspier zelf, leidend tot een verstoring van de functie van de sluitinrichting.

Urine-incontinentie in spanning wordt in 82% van de gevallen gecombineerd met verzakking van de geslachtsorganen, gemengd in 100%.

De voorwaarde voor urineretentie is de positieve gradiënt van de urethrale druk (de druk in de urethra is groter dan de intravesicale druk). Als urineren en urine-incontinentie worden verstoord, wordt deze gradiënt negatief.

De ziekte ontwikkelt zich onder invloed van lichaamsbeweging en hormonale aandoeningen (verlaagde concentratie van oestrogenen in de menopauze, vrouwen in de vruchtbare leeftijd een belangrijke rol speelt sexratio fluctuaties en glucocorticoïde hormonen en een indirect effect op α- en β-adrenerge receptoren). Dysplasie van bindweefsel speelt een belangrijke rol.

Bij de genese van genitale prolaps en urine-incontinentie wordt de beslissende rol niet alleen gespeeld door het totale aantal geboorten, maar ook door de eigenaardigheden van hun loop. Dus, zelfs na ongecompliceerde geboorten, vertoont 20% van de vrouwen een vertraging van de distale geleiding in de pudend zenuwen (in 15% van de gevallen, een voorbijgaande zenuwen). Dit suggereert dat de beschadigde lumbaal-sacrale plexus lineages, waardoor verlamming ontwikkelt obturator, femorale en sciatische zenuwen en als gevolg daarvan - inkotinentsiya urine en feces. Bovendien incontinentie na een normale levering als gevolg van rekken van spieren of perineale weefselbeschadiging, strijdig met de innervatie van de spieren van de bekkenbodem, de sluitspieren.

[14], [15], [16], [17]

Vormen

JG stronglaivas en EJ McGuire ontwikkelden in 1988 een classificatie, die vervolgens talrijke toevoegingen en veranderingen onderging. Deze classificatie wordt aanbevolen voor gebruik door de internationale samenleving van urineretentie (1CS) en wordt algemeen aanvaard.

Internationale classificatie van urine-incontinentie

• Type 0. In rust bevindt de onderkant van de blaas zich boven de eenzame articulatie. Bij hoesten in de staande positie, worden lichte rotatie en dislocatie van de urethra en de onderkant van de blaas bepaald. Bij het openen van zijn nek wordt geen spontane uitscheiding van urine waargenomen.
• Type 1. In rust bevindt de onderkant van de blaas zich boven de schaambeen articulatie. Bij uitpersen valt de onderkant van de urineblaas ongeveer 1 cm, wanneer de nek van de blaas en de urethra worden geopend, wordt onvrijwillige urine vrijgegeven. Cystocele is mogelijk niet gedefinieerd.
• Type 2a. In rust bevindt de bodem van de blaas zich op het niveau van de bovenrand van de eenzame articulatie. Bij hoesten is er een significante puberteit van de blaas en urethra onder de schaamstreek. Bij een brede opening van de urethra wordt spontane uitscheiding van urine opgemerkt. Het wordt bepaald door cystocele.
• Type 26. In rust is de onderkant van de blaas onder de pannusverbinding. Wanneer hoesten wordt vastgesteld, is een significante omissie van de blaas en urethra, die gepaard gaat met een uitgesproken spontane afgifte van urine. Cystourethroce is bepaald.
• Type 3. In rust is de onderkant van de blaas iets onder de bovenrand van de alleenstaande articulatie. De blaashals en de proximale urethra zijn in rust open in afwezigheid van detrusor-sneden. Spontane uitscheiding van urine wordt opgemerkt als gevolg van een lichte toename van de intravesicale druk. Urine-incontinentie treedt op wanneer de anatomische configuratie van de posterieure blaasjes-urethrale hoek verloren gaat.

Zoals uit het bovenstaande classificatie, incontinentie typen 0, 1 en 2 vindt plaats dislocatie normale urethrovesical segment en proximale urethra, die vaak gepaard gaat met de ontwikkeling of cystocele is het gevolg. Deze soorten urine-incontinentie worden anatomische incontinentie genoemd.

In geval van incontinentie type 3 werken de urethra en de hals van de blaas niet meer als een sluitspier en worden ze vaker weergegeven door een stijve buis en een met littekens gemodificeerd urethrovesical segment.

Het gebruik van deze classificatie stelt ons in staat om de aanpak van dergelijke patiënten te standaardiseren en de keuze van de behandelingstactieken te optimaliseren. Patiënten met incontinentie type 3 vereist de vorming van extra ondersteuning aan de urethra en de blaashals, alsook bij het maken van passieve continentie door samendrukking van de urethra als sfincterfunctie bij deze patiënten volledig verloren.

Urine-incontinentie is verdeeld in waar en onwaar.

• False incontinentie - onvrijwillige lozing van urine zonder urgentie urineren, kan worden geassocieerd met congenitale of verworven afwijkingen van de ureter, urethra en blaas (schistocystis, gebrek aan de voorwand totale epispadias urethra etc.).
• De classificatie van echte urine-incontinentie zoals gedefinieerd door de International Society for Urine Retention ICS (2002) is als volgt.
  • Stressincontinentie, of urine-incontinentie (NNPN), is een klacht over onvrijwillig lekken van urine met spanning, niezen of hoesten.
  • Urge-incontinentie is een onvrijwillige lekkage van urine die optreedt onmiddellijk na een plotselinge drang om te plassen.
  • Gemengde urine-incontinentie is een combinatie van stressvolle en urgente urine-incontinentie.
  • Enuresis is een onvrijwillig verlies van urine.
  • Nocturnal enuresis - klachten van verlies van urine tijdens de slaap.
  • Urinaire incontinentie van overloop (paradoxale ishurie).
  • Extra-urinaire incontinentie - uitscheiding van urine naast de urethra (kenmerkend voor verschillende urogenitale fistels).

Overactieve blaas (OAB) - klinisch syndroom gekenmerkt door symptomen volgende: frequent urineren (meer dan 8 maal per dag), urgentie (of zonder) de dwingende urinaire incontinentie, nocturie. Urgente incontinentie van urine verwijst naar de manifestatie van een hyperactieve blaas.

Urge-incontinentie is een onvrijwillige lekkage van urine als gevolg van een plotselinge sterke drang om te urineren, veroorzaakt door een onvrijwillige samentrekking van de detrusor tijdens de blaasvullingsfase. Detrusor hyperactiviteit kan een gevolg zijn van neurogene oorzaken en idiopathisch, wanneer neurogene pathologie niet is vastgesteld, en ook door hun combinatie.

• Idiopathische oorzaken omvatten: veranderingen in de leeftijd van de detrusor, myogene en sensorische aandoeningen, evenals anatomische veranderingen in de positie van de urethra en de blaas.
• Neurogene oorzaken - het resultaat suprasacral en supraspinale letsels: implicaties doorbloedingsstoornissen en verwondingen van de hersenen en het ruggenmerg letsel, ziekte van Parkinson, multiple sclerose en andere neurologische aandoeningen, die leiden tot schending van de innervatie van de detrusor.

Classificaties die symptomen van urgentie overwegen vanuit de positie van een arts en een patiënt, voorgesteld door A. Wowden en R. Freeman in 2003

Schaal voor het beoordelen van de ernst van klinische manifestaties van imperatieve symptomen:

• 0 - er is geen urgentie;
• 1 - lichte graad;
• 2 - gemiddelde graad;
• 3 - ernstige graad.

Classificatie van R. Freeman:

• Ik kan meestal geen urine vasthouden;
• Ik houd urine als ik onmiddellijk naar het toilet ga;
• Ik kan "klaar zijn met spreken" en naar het toilet gaan.

Deze schaal wordt actief gebruikt om de symptomen van detrusor hyperactiviteit te beoordelen. Symptomen van een hyperactieve blaas en urgente incontinentie moeten worden onderscheiden van urine-incontinentie met stress, urolithiasis, blaaskanker, interstitiële cystitis.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostics urine-incontinentie bij vrouwen

Het doel van diagnostische maatregelen is het bepalen van de vorm van urine-incontinentie, het bepalen van de ernst van het pathologische proces, het bepalen van de functionele toestand van de lagere urinewegen, het identificeren van mogelijke oorzaken van incontinentie en het kiezen van de correctiemethode. Het is noodzakelijk om de aandacht te vestigen op de mogelijke relatie tussen het begin en de intensivering van symptomen van incontinentie tijdens de perimenopauze.

Het onderzoek van patiënten met incontinentie wordt uitgevoerd in 3 fasen.

Fase I - klinisch onderzoek

Meestal NMPN voorkomen bij patiënten met genitale prolaps, dus het is vooral belangrijk bij de 1e fase, de gynaecologische status van beoordelen: controleer de patiënt in de gynaecologische stoel, als er een mogelijkheid om de aanwezigheid van de afdaling en verzakking van inwendige geslachtsorganen te identificeren, om de mobiliteit van de blaas hals met hoesten monster of overbelasting te evalueren (Valsalva manoeuvre), de conditie van de huid van het perineum en het vaginale slijmvlies.

Als de geschiedenis is belangrijk om speciale aandacht te besteden aan opheldering van risicofactoren: arbeid, vooral pathologische of meerdere, zwaar lichamelijk werk, overgewicht, spataderen, visceroptosia, somatische pathologie, begeleid door een toename van de intra-abdominale druk (chronische hoest, constipatie, enz.) Voorafgaand aan de operatie interventie op de bekkenorganen, neurologische pathologie.

Klinisch onderzoek van patiënten met incontinentie moet noodzakelijkerwijs laboratoriummethoden voor onderzoek omvatten (voornamelijk klinische analyse van urine- en urinecultuur op de flora).

Moet de patiënt urinedagboek bieden 2 dagen, waarbij registreert de hoeveelheid urine één urineren, urine frequentie 24 uur, het marks incontinentie pads en het aantal gebruikte fysieke activiteit. Dagboek van urination kunt u beoordelen plassen in een vertrouwde omgeving voor patiënten, en het invullen van het voor meerdere dagen geeft een meer objectieve beoordeling.

Voor differentiële diagnose van stress en urgente urine-incontinentie, zou een gespecialiseerde vragenlijst van P. Abrams, AJ Wein (1998) moeten worden gebruikt voor patiënten met urinewegaandoeningen.

[23], [24], [25], [26], [27]

Functionele testen

Laat toe om de aanwezigheid van urine-incontinentie visueel te bewijzen.

Hoestproef: de patiënt met een volle blaas (150-200 ml) op een positie op een gynaecologische stoel bieden drie hoest hoest push 3-4 keer, met tussenpozen tussen reeksen hoest duwt diep adem. Het monster is positief voor urineverlies bij hoesten. Deze test is in de klinische praktijk meer gebruikt geworden. Een positieve hoest-test was gecorreleerd aan het falen van de interne urethrale sfincter. Als u geen urine ophoest, forceer de patiënt dan niet om de test te herhalen, maar voer andere tests uit.

Valsalva monster of monster met overbelasting: een vrouw met een volle blaas in positie op de gynaecologische stoel aanbod om een diep adem te halen en zonder dat lucht strakker: de stress-incontinentie urine blijkt uit gehoorgang. De aard van het urineverlies van de urinebuis vaste visueel en nauwkeurig afgewogen tegen de druk en de tijd persen. Bij patiënten met genitale prolaps, worden de hoesttest en de Valsalva-test uitgevoerd met een barrière. Gebruik als barrière een leerspiegel op de Simpsu.

Interlining van één uur (60-minuten stap test): bepaal eerst de beginmassa van de pakking. Vervolgens drinkt de patiënt 500 ml water en wisselt binnen een uur verschillende soorten fysieke activiteit af (wandelen, voorwerpen van de vloer tillen, hoesten, de trap op en af gaan). Na 1 uur wordt de pakking gewogen en de gegevens geïnterpreteerd:

• een toename van het gewicht van de voering met minder dan 2 g - urine-incontinentie is niet (fase I);
• een toename van 2-10 g - verlies van urine van mild tot matig (stadium II);
• een toename van 10-50 g - een ernstig verlies van urine (stadium III);
• gewichtstoename met meer dan 50 g - zeer ernstig urineverlies (IV-stadium).

Een monster met een tampon-applicator ingebracht in de vagina in de hals van de blaas. Evaluatie van de resultaten wordt uitgevoerd in afwezigheid van lekkage van urine in provocerende monsters met een ingebrachte applicator.

"Stop Test": een patiënt met blaas gevuld met 250-350 ml steriele 0,9% natriumchlorideoplossing bieden urineren. Zodra een straal "urine" verschijnt, maximaal 1-2 seconden, wordt de patiënt gevraagd om te stoppen met urineren. Meet het volume van de geselecteerde. Vervolgens stellen ze voor om het plassen te beëindigen en opnieuw het bedrag van de toegewezen "urine" te meten. In deze modificatie de "stop test" kan worden geëvalueerd: De doeltreffendheid van de remmen - indien de blaas meer dan 2/3 van een vloeistof, ze goed functioneren, indien minder dan 1/3 -1/2 vervolgens vertraagd, indien de "urine "blijft in de blaas <1/3 van het geïnjecteerde volume, de praktische mechanismen die belemmeren urineren handeling geschonden. De volledige afwezigheid van remmende reflexen tot uiting in het feit dat ze niet in staat is om het begin van de handeling van het plassen te stoppen. Het vermogen om spontaan te onderbreken urineren handeling geeft een indicatie van het contractiele vermogen van de dwarsgestreepte spieren van de bekkenbodem, betrokken bij de vorming van sphinctersysteem de blaas en urethra ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus en m. Het levator ani ), alsmede over de stand van de sluitspier inrichting van de blaas. "Stop-test" niet alleen het onvermogen van de sluitspier een willekeurige vermindering, maar ook het onvermogen van detrusor overactiviteit in het behoud van een bepaalde hoeveelheid urine te geven.

II fase - echografie

Echografie (echografie), uitgevoerd door perineale of vaginale toegang, stelt u in staat om gegevens te verkrijgen die overeenkomen met de klinische en in de meeste gevallen het gebruik van radiologische onderzoeken beperken, met name urethrocystografie.

Diagnostische mogelijkheden van transvaginale echoscopie hoog genoeg zijn en hebben zelfstandige betekenis voor verdere ontwrichting urethrovesical segment en diagnostiek sluitspier insufficiëntie bij patiënten met stress urine-incontinentie. Wanneer het kruis aftasten de lokalisatie van de bodem van de blaas kan bepalen, zijn ten opzichte van de bovenrand van de baarmoeder, meet de lengte en diameter van de urethra in, achter urethrovesical hoek (β) en de hoek tussen de urethra en de verticale lichaamsas (α), de configuratie van de blaashals te evalueren, de urethra, de positie van de nek van de blaas ten opzichte van de symphysis.

Wanneer de driedimensionele ultrasone beeldreconstructie mogelijk de interne toestand van het mucosale oppervlak te schatten, de diameter en het oppervlak van de urethra in dwarsdoorsneden van de bovenste, middelste en onderste deel van de urethra te inspecteren de blaashals "binnen" visualiseren interne "sphincter" blaas.

Stressincontinentie dimensionale ultrasone aftasting geopenbaard symptoom: de mobiliteit van dislocaties en pathologische urethrovesical segment meest aantoonbaar uiting in de draaiingshoek van de urethra afwijking van de verticale as (α) - 200 of meer urethrovesical instelbare hoek (β) bij overbelasting van het monster met; verminderen van de anatomische lengte van de urethra, de urethra expansie in de proximale en middelste afdelingen toenemende afstand van de blaashals aan de borst in rust en tijdens Valsalva manoeuvre.

Kenmerkend sfincter vertonen gedurende driedimensionale reconstructie: de waarde van de urethra sectionele diameter groter dan 1 cm in de proximale, waardoor de breedte van de sluitspier 0,49 cm of minder vervorming van de urethrale sfincter, de verhouding van de numerieke waarde van het gebied van de urethrale sfincter doorsnede breedte en 0,74 cm . Schilderen ook kenmerkend vervormen urethrovesical trechter segment met minimale expressie sluitspier, met een maximale dwarsdoorsnede verhouding van de urethrale sfincter en breedte (tot 13 in een hoeveelheid van 0,4-0,7).

III fase - urodynamisch onderzoek

Indicaties voor complexe urodynamisch onderzoek (Cudi): de aanwezigheid van symptomen van urge-incontinentie, een vermoeden van een gecombineerde aard van de aandoening, het ontbreken van een effect van de therapie, mismatch van de klinische symptomen en de resultaten van het onderzoek, de aanwezigheid van obstructieve symptomen, de aanwezigheid van neurologische aandoeningen, aandoeningen van blaasfunctie veroorzaakt aan de vrouwen na operaties aan bekkenorganen, "terugval" van urine-incontinentie na de vorige anti-stress-operatie, mijn chirurgische behandeling van urine-incontinentie.

Cudi aangeduid als niet-alternatieve methode voor de diagnose van urethrainstabiliteit en detrusoroveractiviteit, waarmee u de juiste behandeling te ontwikkelen en te voorkomen dat onnodige operaties bij patiënten met een overactieve blaas.

Urodynamisch onderzoek omvat uroflowmetrie, cystometrie, profilometrie.

Uroflowmetrie is een meting van het volume urine per tijdseenheid, meestal bepaald in ml / s, een goedkope en niet-invasieve onderzoeksmethode, die een waardevolle screeningstest is voor de diagnose van urinedisfunctie. Uroflowmetrie moet als primair onderzoek worden uitgevoerd. Het kan worden gecombineerd met gelijktijdige registratie van blaasdruk, detrusor, abdominale druk, sfincter elektromyografie en registratie van cystourethrogrammen.

Cystometrie is de registratie van de relatie tussen het volume van de bel en de druk daarin tijdens het vullen. De methode biedt informatie over de aanpassing van de blaas met een toename van het volume, evenals controle door het CNS voor de reflex van urineren.

Het profiel van urethrale druk maakt het mogelijk om de functies van de urethra te evalueren. De functie van urineretentie is te wijten aan het feit dat de druk in de urethra op enig moment de druk in de blaas overschrijdt. Het profiel van urethrale druk is een grafische uitdrukking van de druk in de urethra op opeenvolgende punten van zijn lengte.

Aanvullende onderzoeksmethoden

Cystoscopie is geïndiceerd voor de uitsluiting van inflammatoire en neoplastische laesies van de blaas.

Voorafgaand aan de eerste fase van het onderzoek ondergingen alle patiënten een algemene urine- en bloedtest en een standaard biochemisch onderzoek van bloedserum. Als er aanwijzingen zijn voor een urineweginfectie of erytrocyturie, wordt het onderzoek aangevuld met bacteriologische urine en misturoscroscopie om nieuwe blaastumoren uit te sluiten. In het geval van detectie van tekenen van urineweginfectie, de eerste fase van de behandeling. Het is van groot belang voor het onthullen van de verschillende vormen van urine-incontinentie die de patiënt goed wordt geïnterviewd.

Vaginaal onderzoek bij patiënten met incontinentie maakt het mogelijk om te bepalen:

• de grootte van de vagina, de toestand van het slijmvlies en de aard van de ontlading (macroscopische tekenen van colpitis of atrofische veranderingen in het slijmvlies);
• aanwezigheid van cicatriciale misvormingen van de vagina en urethra (als gevolg van chirurgische voordelen of radiotherapie overgedragen);
• de grootte van de anterieure vaginale boog;
• positie van de urethra en hals van de blaas;
• de aanwezigheid en vorm van cystocele en urethrocele;
• positie van de baarmoederhals en de baarmoeder;
• de aanwezigheid van hypermobiliteit van de nek van de blaas en de proximale urethra onder spanning (indirecte tekenen van falen van de sluitspier, zelfs in de afwezigheid van onvrijwillige lozing van urine bij hoesten of uitzetten);
• onwillekeurige lozing van urine bij hoesten of uitpersen.

[28], [29], [30], [31],

Behandeling urine-incontinentie bij vrouwen

Voor de behandeling van stress-urine-incontinentie zijn er tal van methoden die nu kunnen worden gecombineerd in twee grote groepen: conservatief en chirurgisch.

De voorkeursmethode van behandeling wordt bepaald door de oorzaak van de ziekte, de resulterende anatomische stoornissen, de mate van urine-incontinentie.

Conservatieve methoden:

• oefenen om de spieren van de bekkenbodem te versterken;
• oestrogeentherapie;
• a-sympathomimetica;
• pessaria;
• verwijderbare urethrale obturators,

Chirurgische methoden:

• suprapubische toegang:
• operatie Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operatie Вurch;
• vaginale toegang:
• Figurnov's operatie;
• een ophanging van de hals van de blaas door Raz;
• naaldvering volgens Stamey;
• naaldvering door Gunes;
• naaldvering volgens Peerie;
• draagdoek van de voorste vaginale wand;
• TVT (spanningsvrije vaginale tape) operatie;
• laparoscopische suspensie.

Bij patiënten met urine-incontinentie van het tweede type, is het belangrijkste doel van chirurgische behandeling het herstellen van de normale anatomische locatie van de organen door het urethrovesicale segment in een normale topografische anatomische positie te verplaatsen en te fixeren.

Patiënten met incontinentie derde soort behoefte in de vorming van extra steun de urethra en blaashals, alsmede het creëren van een passieve retentie van urine door de urethra compressie, zoals sfincterfunctie bij deze patiënten volledig verloren.

Bij afwezigheid van een sfincterapparaat van de blaas, worden momenteel de volgende soorten chirurgische ingrepen gebruikt:

• slingerende operaties met vodden van de voorste wand van de vagina;
• fasciale stroppen (auto- of artificiële);
• injectie van een stof (collageen, auto-vet, teflon);
• kunstmatige sluitspieren.

De essentie van alle sling-interventies is het creëren van een betrouwbaar "sluitingsmechanisme", dat niet voorziet in het herstel van een beschadigd sluitspierapparaat, maar leidt tot de zogenaamde passieve retentie van urine door compressie van de urethra. Het vormen van een sling (lus) rond de nek van de blaas en de proximale urethra herstelt ook hun normale anatomische locatie. Wanneer deze operaties worden uitgevoerd, is de urethra langwerpig, wordt de posterieure vesicoreterale hoek gecorrigeerd, wordt de hoek van de urethra teruggebracht tot de symphysis van de schaambeen, terwijl tegelijkertijd de hals van de blaas wordt verhoogd.

Behandeling van een hyperactieve blaas

Het doel van de behandeling is om de frequentie van urineren te verminderen, de intervallen tussen de mengsels te vergroten, de blaascapaciteit te vergroten, de kwaliteit van leven te verbeteren.

De belangrijkste methode van de behandeling van een overactieve blaas overwegen behandeling anticholinergische geneesmiddelen, geneesmiddelen gemengd actie α-adrenergische receptor antagonisten, antidepressiva (tricyclische en serotonineheropnameremmers en norepinefrine). De beroemdste medicijnen zijn: oxybutynine, tolterodine, trospiumchloride.

Anticholinergica remmen muscarine cholinerge receptoren in de detrusor, waardoor het effect van acetylcholine op de detrusor wordt voorkomen en aanzienlijk wordt verminderd. Dit mechanisme leidt tot een afname van de frequentie van detrusorreductie door zijn hyperactiviteit. Momenteel zijn vijf soorten muscarinereceptoren (M1-M5) bekend, waarvan er twee gelocaliseerd zijn in detrusor-M2 en M3.

Tolterodine is een competitieve antagonist van muscarinereceptoren, die een hoge selectiviteit heeft voor receptoren van de blaas in vergelijking met de receptoren van de speekselklieren. Een goede tolerantie van het medicijn maakt het mogelijk om het lange tijd toe te passen bij vrouwen van alle leeftijdsgroepen. Detruzitol wordt tweemaal daags 2 mg voorgeschreven.

Trospium chloride - een anticholinergisch middel, dat een kwaternaire ammoniumbase, hebben een ontspannende werking op het gladde spierweefsel van de blaas detrusor zowel vanwege een anticholinerge werking en omdat een directe krampstillend effect door vermindering van gladde spieren van de blaas. Het werkingsmechanisme van dit geneesmiddel een competitieve remming van acetylcholine receptoren op postsynaptische membranen van gladde spieren. Het medicijn heeft ganglioblokiruyuschey-activiteit. Het werkzame bestanddeel van het preparaat - trospium chloride (quaternaire ammoniumverbinding) een grotere hydrofiliciteit dan tertiaire verbindingen. Daarom is het medicijn niet door de bloed-hersenbarrière, die bijdraagt aan de verbeterde verdraagbaarheid, waardoor geen bijwerkingen. Het medicijn wordt voorgeschreven voor 5-15 mg 2-3 keer per dag.

Oxibutinin is een medicijn met een gecombineerd werkingsmechanisme, omdat het naast anticholinergische activiteit spasmolytische en lokale anesthetische werking bezit. Het medicijn heeft een uitgesproken werkzaamheid tegen alle symptomen van een hyperactieve blaas en wordt 2,5-5 mg 2-3 keer per dag voorgeschreven. Net als andere anticholinergica kan oxybutynine bijwerkingen veroorzaken die zijn geassocieerd met blokkade van M-cholinerge receptoren in verschillende organen; de meest voorkomende zijn droge mond, obstipatie, tachycardie. Eliminatie of vermindering van de ernst van de laatste kan worden bereikt door individuele selectie van een dosis.

α-adrenoblockers zijn geïndiceerd voor infravesicale obstructie en urethrale instabiliteit:

• tamsulosine 0,4 mg eenmaal daags in de ochtend;
• terazosine in een dosis van 1-10 mg 1-2 maal daags (maximale dosis van 10 mg / dag);
• prazozin 0,5-1 mg 1-2 keer per dag;
• Alfuzosine 5 mg 1 keer per dag na de maaltijd.

Tricyclische antidepressiva : 1-2 mg imipramine 25 mg per dag.

Remmers van de heropname van serotonine:

• citalopram in een dosis van 20 mg eenmaal per nacht;
• Fluoxetine 20 mg 's morgens of verdeeld over twee dagen:' s morgens en 's nachts. De duur van de therapie GMP en urgente urine-incontinentie bepaalt de intensiteit van de symptomen en, in het algemeen, de duur ervan is niet minder dan 3-6 maanden. Na het stoppen van de medicijnen worden de symptomen hervat bij 70% van de patiënten, wat herhaalde cursussen of een continue behandeling vereist.

De effectiviteit van de behandeling wordt beoordeeld aan de hand van de gegevens in het dagboek van urination, een subjectieve beoordeling van de toestand door de patiënt zelf. Urodynamische onderzoeken worden uitgevoerd volgens indicaties: bij patiënten met een negatieve dynamiek tegen de achtergrond van de therapie, bij vrouwen met neurologische pathologie. Alle patiënten in postmenopauzale vrouwen ondergaan hormoonvervangende therapie in de vorm van zetpillen "Estriol" in afwezigheid van contra-indicaties.

Behandeling van stress-urine-incontinentie

Niet-operatieve behandelingsmethoden zijn geïndiceerd voor patiënten met milde incontinentie. De meest effectieve methode voor de behandeling van stress-urine-incontinentie is chirurgische ingreep. Momenteel wordt het voordeel geboden aan minimaal invasieve slingerbewerkingen met behulp van synthetische prothesen - urethropexy met een vrije synthetische lus (TVT, TVT-O).

Met de combinatie van stressincontinentie met cystocele, gedeeltelijk of volledig verlies van de baarmoeder en de vaginawand basisprincipe van chirurgische behandeling wordt overwogen herstellen van de normale anatomische positie van de bekkenorganen en bekkenbodem abdominale, vaginale of gecombineerde toegang (hysterectomie behulp colpopexy eigen weefsel of kunststof). De tweede stap wordt uitgevoerd en eventueel kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya vrije synthetische lus (TVT TVT-O).

Behandeling van gemengde urine-incontinentie

De complexe vorm van urine-incontinentie omvat stress-incontinentie in combinatie met genitale prolaps en detrusorhyperactiviteit, evenals terugkerende vormen van de ziekte. Een benadering met een enkele waarde voor de behandeling van patiënten met gemengde incontinentie en verzakking van de genitaliën, die het zwaarst contingent van patiënten vormen, is nog steeds niet beschikbaar.

De behoefte aan chirurgische ingrepen bij dergelijke patiënten is een controversieel onderwerp. Veel onderzoekers zijn van mening dat een lange weg van medicamenteuze behandeling met anticholinergica nodig is, terwijl andere de noodzaak van gecombineerde behandeling bewijzen: chirurgische correctie van de stresscomponent en daaropvolgende medicatie. De effectiviteit van correctie van symptomen van incontinentie bij dergelijke patiënten was tot voor kort niet groter dan 30-60%.

Etiologisch gezien heeft de inferioriteit van het urethrale sluitapparaat veel gemeen met het weglaten van de vrouwelijke genitaliën, ze combineren praktisch altijd met elkaar. Volgens binnenlandse verloskundigen-gynaecologen wordt genitale verzakking gediagnosticeerd bij 80% van de patiënten met stress-urine-incontinentie en bij 100% van de patiënten met gemengde incontinentie. Daarom moeten de behandelprincipes zorgen voor het herstel van de sluitspiermechanismen van de urethra, verminderde anatomie van het bekken en de reconstructie van de bekkenbodem.

Beslissing over de noodzaak van chirurgische behandeling van patiënten met een gemengde vorm van urine-incontinentie vindt plaats na 2-3 maanden van conservatieve behandeling. Deze periode is voldoende om de veranderingen die optreden tegen de achtergrond van de therapie te beoordelen.

De hoeveelheid operaties is afhankelijk van de bijbehorende gynaecologische aandoening, de mate van prolaps van de geslachtsdelen, de leeftijd en sociale activiteit van de vrouw. De methode met de meeste voorkeur voor het corrigeren van stressvolle incontinentie is urethropexy door een vrije synthetische lus (TVT-O). Een belangrijke factor om een goede functionele resultaten bij patiënten met complexe en gemengde vormen van incontinentie te bereiken wordt beschouwd als niet alleen tijdige diagnose niet-gerealiseerde sfincterdeficiëntie, maar ook de keuze van gynaecologische chirurgie, het corrigeren van de feitelijke genitale prolaps. Volgens een aantal onderzoekers is de kans op verdwijning van klinische manifestaties van verplichte urine-incontinentie na chirurgische correctie van verzakking bijna 70%.

De effectiviteit van chirurgische behandeling bij patiënten met gemengde en complexe vormen van urine-incontinentie werd beoordeeld op de volgende parameters: de eliminatie van urgentie symptomen, herstel van de normale urine en het herstel van beschadigde anatomische relaties van de bekkenorganen en de bekkenbodem. Criteria voor een positieve evaluatie van de operatie omvatten de tevredenheid van de patiënt over de resultaten van de behandeling.

Bij afwezigheid van een uitgesproken prolaps van de geslachtsdelen begint de behandeling van patiënten met een gemengd type urine-incontinentie met de toediening van antimuscarinica. Alle patiënten in postmenopauzale vrouwen zijn aanbevolen hormoontherapie in de vorm van een lokale zetpil of crème die natuurlijk oestrogeen-estriol (estriol) bevat.

Na conservatieve therapie, merkt ongeveer 20% van de patiënten een significante verbetering van hun toestand op. Karram MM, stronghatia A. (2003) concludeerde dat de combinatie van urine-incontinentie met detrusor voor spanning en instabiliteit eerst moet proberen medicatie te behandelen, wat de noodzaak voor chirurgische interventie kan verminderen.

Voorbehandeling met M-cholinolytics en nootropen (piracetam, nicotinoyl gamma-aminoboterzuur) schept de voorwaarden voor het herstellen van normale urinelozing mechanisme verbeteren van de samentrekbaarheid van de detrusor, bloedsomloop terugwinning blaas en urethra.

In duidelijke afdaling en verzakking van de interne genitaliën (OiVVPO), obstructieve plassen en niet-gerealiseerde sluitspier insufficiëntie raadzaam om in eerste instantie het uitvoeren van de correctie van genitale prolaps chirurgie en anti-stress, en dan beslissen over de noodzaak van medische behandeling. De optimale keuze van de behandeling beleid, en daarmee het verkrijgen van de hoogste kwaliteit van de resultaten is afhankelijk van de preoperatieve diagnostiek en werkt de primaire en effect nevenpathologie.

Analyse van de factoren die incontinentie veroorzaken, toonde aan dat geen van de patiënten met gecompliceerde en gemengde incontinentie nullipara was, alle patiënten hadden 1 tot 5 geboorten in de anamnese. De frequentie van kruisbreuken tijdens de bevalling is 33,4%. Uit de eigenaardigheden van de geboortecursus wordt de aandacht gevestigd op het feit dat elke vierde patiënt een kind heeft dat meer dan 4000 g weegt.

Het verloop van de onderliggende ziekte verergert de aanwezigheid van verschillende gynaecologische extragenitale ziekten bij patiënten. Meestal patiënten met complexe en gemengde incontinentie zijn ziekten van het cardiovasculaire systeem (58,1%), chronische ziekten van het maagdarmkanaal (51,3%) en respiratoire (17,1%), endocriene stoornissen (41,9% ). Frequency wervel osteochondrose is 27,4%, in aanvulling, neurologische aandoeningen (acute cerebrovasculaire geschiedenis accident, cerebrale atherosclerose, de ziekte van Alzheimer) waargenomen in 11,9%. Voldoende hoge frequentie varicosity (20,5%), hernia verschillende lokalisatie (11,1%) wijzen op een systeemfout bindweefsel bij patiënten met gemengde incontinentie.

De gecombineerde pathologie van de geslachtsorganen komt naar voren bij 70,9% van de patiënten. De meest voorkomende gediagnosticeerd met baarmoederhormoon (35,9%), adenomyose (16,2%), OVVPO (100%).

De combinatie van organische pathologie met de dispositie van de bekkenorganen bepaalt de verscheidenheid van klinische manifestaties. De meest voorkomende klachten - vreemd lichaam gevoel in de vagina, onvolledige blaas legen, urgentie om te urineren, incontinentie urgentie, urine-incontinentie tijdens lichamelijke inspanning, nycturie.

Echografie (tweedimensionaal scannen en 3D) maakt het mogelijk om tekenen van slijtage urethrale sfincter (breed en kort urethra, de minimale capaciteit van de blaas, urethra trechter vervorming) die als "verkochte" sfincter deficiëntie beschouwd onthullen, herstellende verzakking correctie 15,4% van de patiënten met volledige / onvolledige verzakking van de baarmoeder. Het is een driedimensionale reconstructie ultrasoon beeld van maakt het mogelijk om foutieve operationele tactiek te voorkomen. Wanneer er een combinatie van genitale prolaps en cystocele c uitgesproken sphincter insufficiëntie, vaginale onderzoek alleen bepaald OiVVPO Volgens Kudi - obstructieve voiding type. Als u geen rekening houden neemt u de gegevens van echografie en een driedimensionaal beeld reconstructie, dan, als regel, de omvang van de operatie is beperkt tot een operatie, corrigerende genitale prolaps, en in de postoperatieve periode na het herstel van de normale anatomische relaties lichamen verdwijnen mechanisme van obstructie van de urethra en is er een mogelijkheid voor de klinische toepassing van urine-incontinentie symptomen bij een stress veroorzaakt door sphincter insufficiëntie. De manifestatie van de symptomen van incontinentie in dit geval worden geacht onvoldoende efficiëntie van terugval en chirurgische behandeling.

De indicaties voor chirurgische behandeling van patiënten met gemengde incontinentie - significant genitale prolaps, de aanwezigheid van een gynaecologische aandoeningen waarvoor chirurgische behandeling nodig, het gebrek aan effectiviteit van de medische behandeling en de prevalentie van symptomen van stress-incontinentie.

Correctie van de prolaps van de geslachtsorganen wordt uitgevoerd door zowel abdominale en vaginale toegang. Voer indien nodig hysterectomie uit als een "basis" -bewerking. Wanneer het gebit wordt uitgevoerd, fixatie van de koepel van de vagina met een aponeurotische, synthetische flap of als gevolg van het ligamenteuze apparaat van de baarmoeder. Vaginopexy bemoeilijkt de operatie niet, is fysiologisch onderbouwd, maakt gelijktijdige herpositionering van de blaas en het rectum mogelijk, herstelt of verbetert gestoorde functies van bekkenorganen. De operatie leidt niet tot ernstige intra- en postoperatieve complicaties en vermindert de frequentie van recidieven aanzienlijk.

Kolpoperineolevatoroplastika - bindende 2e trap correctie genitale prolaps, tegelijkertijd werken en antistress bediening (uretropeksiyu vrije synthetische lus: TVT en TVT-O).

Vaginale toegang maakt gelijktijdige eliminatie van de prolaps van de geslachtsorganen en symptomen van urine-incontinentie met spanning mogelijk.

Bij vaginale hysterectomie wordt aangeraden om synthetische proleenprothesen te gebruiken (Gynemesh-zacht, TVM-totaal, TVM-anterieure, TVM-posterior). Uretropexy met een gratis synthetische lus (TVT of TVT-O) wordt gelijktijdig uitgevoerd.

Symptomen van een hyperactieve blaas na een operatie worden bij ongeveer 34% van de patiënten behouden.

De effectiviteit van gecombineerde chirurgische behandeling met behulp van antistress-technologie met een vrije synthetische lus was 94,2% met een follow-up periode van maximaal 5 jaar.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

In aanwezigheid van ziekten van het centrale en / of perifere zenuwstelsel wordt een consultatie van een neuropatholoog, een endocrinoloog en in sommige gevallen een consultatie van een psycholoog getoond.

Prognose

De prognose voor het leven is gunstig.

[32], [33]