Behandeling van sinusitis

Omdat acute sinusitis een infectieziekte is, is het natuurlijk dat de aandacht van artsen primair wordt gevestigd op antibacteriële behandeling. Het ontstekingsproces in de neusbijholten komt echter voor in ongebruikelijke omstandigheden van een gesloten holte, verstoorde drainage, verminderde functie van het trilhaarepitheel, beluchting van de sinus. Dit alles, helaas, in de meeste gevallen houden kinderartsen geen rekening met.

Dat is de reden waarom we zullen stoppen met lokale behandeling, in een aanzienlijk deel van de gevallen die een positief effect hebben en zonder het gebruik van antibiotica.

De belangrijkste taak is het verbeteren van de drainage uit de sinussen, dit wordt bereikt met behulp van vasoconstrictieve medicijnen - decongestiva. Ze elimineren de zwelling van het neusslijmvlies en verbeteren de uitstroom door natuurlijke openingen. Op dit moment is er een ruime keuze aan vasoconstrictoren, enigszins verschillend in het werkingsmechanisme. De belangrijkste geneesmiddelen zijn algemeen bekend: naphazoline (naphthyzine, sanorine), galazoline, oxymetazoline (nazivine) in doseringen voor kinderen. Nazivin heeft een bijkomend voordeel - langdurige actie (tot 12 uur). Het heeft de voorkeur aerosolvormen te gebruiken, omdat de spray gelijkmatig wordt verdeeld over het slijmvlies van de neusholte, dit creëert een langer en meer uitgesproken therapeutisch effect. Bij zware rinorroe, vooral met purulente afscheiding, gebruik geen decongestivum oliebasis, zodat ze iets verminderde mucociliaire functie aantasten inhoud sinussen afwateren in de neusholte. Er wordt ook aandacht besteed aan de techniek van het inbrengen van het medicijn in de neusholte. Het hoofd van het kind moet iets naar achteren worden gegooid en naar de pijnlijke kant worden gedraaid. Als het medicijn wordt toegediend door een arts onder controle van een rhinoscopie, is het beter om gewoon het gebied van de middelste neusholte te smeren met een vasoconstrictor - een halvemaanvormige opening.

Vanuit etiopathogenetisch oogpunt zijn mucoactieve geneesmiddelen die het mucociliaire ruimingssysteem beïnvloeden belangrijk. Ze kunnen systemisch (directe en indirecte actie) en actueel (rhinoflumacil) zijn.

In de afgelopen jaren zijn sinuskatheters met succes gebruikt, in het bijzonder in exudatieve sereus en catarrhalus sinusitis, om drainage te verbeteren zonder sinuspunctie (vanwege het creëren van negatieve druk in de neusholte). Niet zijn waarde verloren en de oude manier van behandeling door de methode van verplaatsing.

De punctie van de maxillaire sinus wordt niet alleen gebruikt bij de diagnose (waarbij de mogelijkheid wordt verkregen om de inhoud te onderzoeken), maar ook met een therapeutisch doel. Het wordt uitgevoerd onder lokale anesthesie met een speciale naald door de onderste neusgang. Punctie kan worden uitgevoerd in de vroege kindertijd - met etterende of gecompliceerde vormen is het zeer effectief. Via de priknaald kunt u een medicijn invoeren, inclusief een antibioticum. Daarnaast zijn er complexe formuleringen, zoals antibiotica Fluimucil als een antibacterieel middel (thiamphenicol) en mucoactive middel officieel goedgekeurde vnutripazushnogo voor toediening.

Wijdverbreid bij acute sinusitis ontvangen fysiotherapie: UHF, laserbestraling, ultraviolette bestraling van bloed, microgolftherapie, elektroforese, fonoforese, etc. Sommige auteurs merken een positief effect op met het gebruik van geneesmiddelen van natuurlijke oorsprong (sinupret), homeopathische geneesmiddelen (we merkten met name een goed resultaat op bij het gebruik van cinnabsin), aromatherapie.

Rationele antibioticatherapie voor acute sinusitis

In de beginfase van acute sinusitis, is de juiste keuze van het geneesmiddel effectief tegen de belangrijkste pathogenen, de dosis en het doseringsregime, de manier van toediening van antibiotica, de gevoeligheid van micro-organismen voor de gebruikte geneesmiddelen, van primair belang.

De veroorzakers van acute bacteriële sinusitis

H. Influenzae	12,5%
S. Aureus	3,6%
S. Pyogenes	1,8%
M. Catarrhalis	1,8%
Anaërobe	14,3%
Anders	7,1%
S. Pneumoniae + andere	7,1%
S. Pneumoniae + H. Influenzae	3,6%
S. Pneumoniae	48,2%

De bacteriën die acute sinusitis, - vertegenwoordigers van de normale microflora van de neusholte en nasofarynx dat onder bepaalde omstandigheden de neusbijholten vallen (mening dat de sinussen normaal steriele). Studies in de tweede helft van de twintigste eeuw, blijkt dat het spectrum van pathogenen betrekkelijk constant blijft, en spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van de ziekte Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae (50-70%). Het komt veel minder vaak voor bij Moraxella catarrhalis, S. Pyogenes, S. Intermedures, S. Aureus, anaerobes, etc.

Tegelijkertijd is de gevoeligheid van de belangrijkste pathogenen van acute sinusitis voor antibiotica verontrustend. Dus, volgens buitenlandse onderzoekers, is er een neiging om de weerstand van pneumokokken tegen penicilline en macroliden te verhogen, en de hemofiele staaf tegen aminopenicillinen. Binnenlandse gegevens verschillen van buitenlandse: hoge gevoeligheid voor aminopenicillines en cefalosporines houdt aan in het centrale deel van Rusland in S. Pneumoniae en H. Influenzae geïsoleerd in acute sinusitis. Er is echter een hoge resistentie tegen co-trimoxazol vastgesteld: een matige en hoge mate van resistentie werd waargenomen bij 40,0% van S. Pneumoniae en 22,0% van H. Influenzae.

De gevoeligheid van S. pneumoniae en H. Influenzae voor antibacteriële geneesmiddelen

Antibioticum	Gevoeligheid van S. pneumoniae,%	De gevoeligheid van H. Influenzae,%
Penicilline	97	-
Ampicilline	100	88.9
Amoxicilline	100	-
Amoxicilline / clavulanaat	100	100
Cefuroxime	100	88.9
Tseftibuten	90.9	100
Co-trimoxazol	60.6	77.8

Een antibioticum kiezen

Het belangrijkste doel van antibacteriële therapie van acute en exacerbatie van chronische sinusitis is eradicatie van infectie en herstel van de steriliteit van de aangedane sinus. Een belangrijke vraag is de timing van het begin van de antibioticatherapie. In de vroege dagen van de ziekte is het op basis van het klinische beeld moeilijk om ARVI te onderscheiden, waarbij geen antibacteriële geneesmiddelen nodig zijn, en acute bacteriële sinusitis, waarbij ze een belangrijke rol spelen bij de behandeling. Aangenomen wordt dat, indien tekenen van acute respiratoire virale infectie, ondanks symptomatische behandeling, gedurende meer dan 10 dagen of vooruitgang niet zonder verbetering blijven bestaan, receptplichtig antibioticum noodzakelijk is. Om het specifieke pathogeen en zijn gevoeligheid vast te stellen, is een punctie van de aangedane sinus noodzakelijk, gevolgd door een microbiologische studie van het resulterende materiaal. Het doel van het medicijn in elk specifiek geval is empirisch, gebaseerd op gegevens over typische pathogenen en hun gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen in de regio.

Basisprincipes van de keuze van het antibioticum voor de behandeling van acute sinusitis:

• activiteit tegen de belangrijkste pathogenen (voornamelijk tegen S. Pneumoniae en H. Influenzae );
• het vermogen om de weerstand van deze pathogenen voor een antibacterieel geneesmiddel te overwinnen als het in een bepaalde regio of populatie voorkomt;
• goede penetratie in het slijmvlies van de sinussen met het bereiken van een concentratie boven de minimale remmende concentratie voor dit pathogeen;
• Behoud van de serumconcentratie boven de minimale remmende concentratie binnen 40-50% van de tijd tussen de inname van het geneesmiddel.

Rekening houdend met al het bovenstaande, dient het middel van keuze voor de behandeling van acute sinusitis amoxicilline binnen. Alle beschikbare penicillinen en cefalosporinen voor orale toediening, zoals cefalosporine II-III generatie amoxicilline - de meest actieve tegen pneumokokken penitsillinrezistentnyh. Het bereikt hoge concentraties in serum en het slijmvlies van de neusbijholten dat de minimale remmende concentratie belangrijke pathogenen overschrijden, zelden veroorzaakt kunnen bijwerkingen (voornamelijk uit het spijsverteringskanaal), makkelijk te gebruiken (oraal in te nemen drie keer per dag, ongeacht de maaltijd). De nadelen van amoxicilline kan worden toegeschreven aan het vermogen bètalactamasen dat Haemophilus influenzae en kunnen produceren af te breken Moraxella. Het is daarom een alternatief (vooral bij de behandeling falen of terugkerende processen) - amoxicilline / clavulanaat: een gecombineerd preparaat omvattende amoxicilline en bèta-lactamase inhibitor - clavulaanzuur.

Voldoende hoge efficiëntie in de behandeling van acute sinusitis cefalosporinen hebben II - cefuroxim (aksetin), cefaclor en generatie III (cefotaxime, ceftriaxone, tsefaperazon al.). Onlangs zijn fluorochinolonen met een uitgebreid activiteitsspectrum, effectief tegen S. Pneumoniae en H. Influenzae, verschenen. In het bijzonder omvatten deze geneesmiddelen grapafloksatsine (fluoroquinolonen zijn gecontraïndiceerd in de kindertijd).

Macroliden worden momenteel beschouwd als tweedelijns-antibiotica, voornamelijk gebruikt voor allergie voor bèta-lactams. Van macroliden bij acute sinusitis gerechtvaardigd het gebruik van claritromycine en azitromycine, maar de uitroeiing van pneumokokken en Haemophilus influenzae bij hun doel is lager dan bij het gebruik van amoxicilline. Erytromycine kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van acute sinusitis, omdat het geen activiteit heeft tegen de hemofiele staaf en bovendien een groot aantal bijwerkingen veroorzaakt aan de kant van het spijsverteringskanaal.

Van de tetracycline-groep behoudt alleen doxycycline voldoende effectiviteit bij de behandeling van acute sinusitis, maar het kan alleen worden gebruikt bij volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar.

Vooral moet worden gezegd over dergelijke veel voorkomende geneesmiddelen zoals co-trimoxazol (biseptol, septrine en andere geneesmiddelen), lincomycine en gentamicine. In veel buitenlandse bronnen wordt co-trimoxazol aangeduid als zeer effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van acute sinusitis. Er is echter een hoge mate van resistentie van pneumokokken en een hemofiele staaf geïdentificeerd, en daarom zou het gebruik ervan beperkt moeten zijn. Lincomycine kan niet worden aanbevolen voor de behandeling van sinusitis, omdat het de hemofiele staaf niet beïnvloedt, een soortgelijke situatie met gentamicine (niet actief tegen S. Pneumoniae en H. Influenzae ).

Er zijn enkele verschillen in antibioticatherapie voor ernstige en gecompliceerde gevallen van sinusitis. In een dergelijke situatie moet de voorkeur worden gegeven aan geneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen die het gehele mogelijke spectrum van pathogenen kunnen bedekken en de weerstand van micro-organismen kunnen overwinnen.

De toedieningsweg van antibacteriële geneesmiddelen

In de overgrote meerderheid van de gevallen moeten antibacteriële geneesmiddelen oraal worden toegediend. Parenterale toediening in de polikliniek moet een uitzondering zijn. In een ziekenhuis bij ernstige ziekteverloop of ontwikkeling van complicaties van de behandeling moet beginnen met de parenterale (bij voorkeur intraveneuze) toediening, en dan, als een verbetering, gaan innemen (sequentietherapie). Sequentietherapie omvat een tweetraps toepassing van antibacteriële geneesmiddelen: eerste, parenterale antibiotica, en verbetering van de toestand in de kortst mogelijke tijd (gewoonlijk 3-4 dagen) overgang inname van dezelfde of vergelijkbare reeks geneesmiddelactiviteit. Bijvoorbeeld amoxicilline + clavulaanzuur intraveneus of intramusculair sulbactam + ampicilline gedurende 3 dagen, vervolgens amoxicilline / clavulanaat binnen of cefuroxim intraveneus gedurende 3 dagen verder cefuroxime (aksetin) binnen.

De duur van de antibioticatherapie

Een enkelvoudig standpunt over de duur van de antibioticumtherapie voor acute sinusitis is niet aanwezig. In verschillende bronnen is het mogelijk om aanbevolen cursussen van 3 tot 21 dagen te vinden. De meeste deskundigen zijn van mening dat met een enkele infectie-episode van de neusbijholten antibacteriële geneesmiddelen binnen 10-14 dagen moeten worden toegediend.

En ten slotte over de doseringsregimes van antibacteriële geneesmiddelen voor acute sinusitis. Naast de ernst van de conditie van het kind, moet men natuurlijk overwegen of de patiënt de laatste 1-3 maanden antibiotica heeft gekregen.

Doseringsschema van antibiotica voor acute sinusitis, die zich voor het eerst heeft voorgedaan, of bij kinderen die de afgelopen 1-3 maanden geen antibiotica hebben gekregen

Antibioticum	Dosis, (mg-kg) / dag	Veelheid	Cursus (dagen)	Ontvangstfuncties
Het medicijn van keuze
Amoxicilline	40	3	7	Van binnen, ongeacht eten
Alternatieve medicijnen
Azithromycin	10	1	3	Binnen voor 1 uur voor de maaltijd
Claritromycine	15	2	7	Van binnen, ongeacht eten
Roxitromycine	5-8	2	7	Binnen 15 minuten voor de maaltijd

Dosering van antibiotica voor acute sinusitis bij kinderen die de laatste 1 - 3 maanden antibiotica kregen toegediend, vaak ziek, ernstig beloop, evenals de ineffectiviteit van amoxicilline.

Antibioticum

Dosis, (mghkg) / dag

Veelheid

Cursus (dagen)

Ontvangstfuncties

Het medicijn van keuze

Amoxicilline / clavulanaat

40 mg (door amoxicilline)

3

7

Binnen, aan het begin van een maaltijd

Alternatieve medicijnen

Cefuroxim (axetil)	30	2	7	Binnen met eten
Ceftriaxone	50	1	3	Intramusculair
Azithromycin	10	1	5	Binnen, 1 uur voor de maaltijd

Er dient met name te worden gewezen op de noodzaak om antibiotica voor te schrijven voor matige tot ernstige en ernstige vormen voor kinderen jonger dan 2 jaar.

Tot slot wil ik benadrukken dat systemische antibioticatherapie noodzakelijkerwijs gecombineerd moet worden met actieve lokale behandeling door een specialist. Alleen in dit geval is het mogelijk om de ontwikkeling van complicaties, terugkerende vormen of de overgang naar een chronisch proces te voorkomen.

Indicaties voor raadpleging van andere specialisten

Bij afwezigheid van het effect van behandeling, matige, ernstige en gecompliceerde vormen - raadpleging van de KNO-arts.

Indicaties voor hospitalisatie

Vroege kindertijd, matige, ernstige en gecompliceerde vormen van sinusitis.

Sinusogene orbitale en intracraniële complicaties

De paranasale sinussen omringen de baan aan alle kanten met dunne wanden. Een dergelijke topografie, evenals de algemeenheid van het vasculaire systeem predisponeert de verspreiding van het ontstekingsproces voor het oog. De belangrijkste manieren om de infectie in de baan te verspreiden zijn contact en vasculair. Ten eerste is een periostitis betrokken bij het proces, waarna er zich pus ophoopt tussen het bot en de periwum - een subperiostaal abces wordt gevormd. In sommige gevallen treedt tromboflebitis op en de geïnfecteerde trombus verspreidt zich door de aderen van de baan - het slijm van de baan treedt op. In dergelijke gevallen verspreidt het proces zich ook naar de holle sinus. Osteoperiostit baan, subperiostale abces, abces eeuw retrobulbaire abces, cellulitis, veneuze trombose orbitale vet: Zo kan de orbitale sinusogennye complicaties als volgt worden ingedeeld.

Sinusogene intracraniële complicaties bij kinderen komen veel minder vaak voor, ze worden geassocieerd met de topografie van de frontale sinus, waarvan de achterwand te wijten is aan de frontale kwab van de hersenen. In de eerste fase is er in dergelijke gevallen een opeenhoping van pus tussen de dura mater en de sinusbotwand - het extradurale abces. Vervolgens wordt tijdens het smelten van de dura mater een subduraal abces gevormd, dat vaak de oorzaak wordt van diffuse purulente meningitis of een abces van de frontale kwab van de hersenen.

Vooruitzicht

Met vroege diagnose en tijdige behandeling, is het in de regel gunstig.