Hoofdpijn

Overbelastingshoofdpijn, ook wel "rebound"-hoofdpijn genoemd, is een van de secundaire vormen van cefalgie, nauw verwant aan migraine. De laatste jaren is de aandoening in ons land steeds belangrijker geworden. Dit komt door het wijdverbreide gebruik en de beschikbaarheid van verschillende pijnstillers.

[ 1 ]

Epidemiologie van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik

Misbruik, of misbruik, hangt af van het aantal dagen per maand dat de patiënt het medicijn gebruikt. Belangrijke factoren zijn de frequentie en regelmaat waarmee het medicijn/de medicijnen worden ingenomen. Dus als de diagnostische criteria het gebruik van het medicijn gedurende ten minste 10 dagen per maand vermelden, betekent dit 2-3 dagen behandeling per week.

Overbelastingshoofdpijn is na migraine de meest voorkomende hoofdpijn. De prevalentie ervan onder patiënten in gespecialiseerde centra voor cefalgie bedraagt 10% en onder de bevolking 1%.

Abusieve hoofdpijn manifesteert zich door bilaterale cephalgia met een drukkende of knellende aard, van lichte tot matige intensiteit. Pijngevoelens bij misbruik van pijnstillers (minstens 15 dagen per maand gedurende 3 maanden of langer) kunnen 15 dagen of langer duren, tot zelfs dagelijks.

Wat veroorzaakt hoofdpijn door overmatig medicijngebruik?

Overbelastingshoofdpijn wordt meestal veroorzaakt door medicijnen zoals: pijnstillers en NSAID's, combinatie-analgetica, ergotaminederivaten, serotonine-agonisten, triptanen en opioïden. Uit de anamnese van patiënten met overbelastingshoofdpijn blijkt dat de patiënten enige tijd geleden typische vormen van primaire cefalgie hadden: 70% - episodische migraineaanvallen.

De oorzaak van abusieve hoofdpijn is drugsmisbruik; de belangrijkste risicofactor is het regelmatig gebruik van pijnstillers. Het afwisselen van perioden van frequent drugsgebruik met relatief lange periodes zonder behandeling leidt veel minder vaak tot het ontstaan van abusieve hoofdpijn. Drugsmisbruik is de belangrijkste factor bij de transformatie van episodische cephalgia naar chronische hoofdpijn. Het mechanisme van deze paradoxale werking van pijnstillers is nog niet onderzocht. De basis van abusieve hoofdpijn is de aanwezigheid van migraine. Interessant is dat chronisch misbruik van pijnstillers om redenen die geen verband houden met hoofdpijn (bijvoorbeeld door artritis) geen abusieve hoofdpijn veroorzaakt.

Naast drugsmisbruik worden affectieve stoornissen - depressie en angst - die bijdragen aan de ontwikkeling van psychische afhankelijkheid van drugs beschouwd als pathogene factoren van een aandoening zoals hoofdpijn door overmatig medicijngebruik. Het is aangetoond dat depressieve stoornissen leiden tot drugsmisbruik: dit komt voor bij 48% van de mensen met een depressie (tegenover 38,6% bij patiënten zonder depressie). Veel patiënten met hoofdpijn door overmatig medicijngebruik hebben een erfelijke aanleg voor alcoholisme, depressie en overmatig medicijngebruik.

Symptomen van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik

Zoals reeds vermeld, komt medicatie-overgebruikshoofdpijn voor bij patiënten die al lange tijd aan primaire vormen van cefalgie lijden. Daarom manifesteert medicatie-overgebruikshoofdpijn zich in de beginfase als een min of meer typisch beeld van episodische migraine, die na verloop van tijd, naarmate de factor medicatie-overgebruik toeneemt (verhoogde frequentie van medicijngebruik en/of de dosering ervan), overgaat in een chronische migraine. In het gevorderde stadium treedt medicatie-overgebruikshoofdpijn dagelijks op, houdt meestal de hele dag aan en varieert in intensiteit. De hoofdpijn is al aanwezig bij het ontwaken en wordt door patiënten omschreven als zwak, matig, dof, bilateraal, fronto-occipitaal of diffuus. Een significante toename van de pijn kan optreden bij de geringste fysieke of intellectuele stress, evenals bij onderbreking van de medicatie-inname. Pijnstillers veroorzaken een voorbijgaande en meestal onvolledige verlichting van cefalgie, waardoor patiënten gedwongen worden om steeds opnieuw medicatie in te nemen. Bovendien kan cefalgie, in combinatie met misbruik, de kenmerken ervan vrij abrupt veranderen, soms binnen één dag.

Uit onderzoek is gebleken dat mishandeling de meest voorkomende oorzaak is van een verhoogde frequentie van migraine, tot wel 15 dagen per maand of meer. Ook kan er sprake zijn van gemengde cefalgie, die wordt gekenmerkt door zowel migrainekenmerken als klinische tekenen van cefalgie. Deze cefalgie komt ook voor met een frequentie van meer dan 15 dagen per maand.

Overbelastingshoofdpijn: classificatie

Hoofdpijn door overmatig medicijngebruik is een van de subsecties van ICHD-2. Naast hoofdpijn door overmatig medicijngebruik bevat deze sectie de volgende subsecties: "8.1. Hoofdpijn door acute of langdurige blootstelling aan stoffen"; "8.3. Hoofdpijn als bijwerking van langdurig medicijngebruik"; "8.4. Hoofdpijn in verband met ontwenning".

• 8.2. Hoofdpijn door overmatig medicijngebruik.
  • 8.2.1. bij overmatig gebruik van ergotamine.
  • 8.2.2. bij overmatig gebruik van triptanen.
  • 8.2.3. bij overmatig gebruik van pijnstillers.
  • 8.2.4. bij overmatig gebruik van opiaten.
  • 8.2.5. bij overmatig gebruik van combinatiegeneesmiddelen.
  • 8.2.6. veroorzaakt door overmatig gebruik van andere drugs.
  • 8.2.7. mogelijk veroorzaakt door overmatig medicijngebruik.

Van alle vormen van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik is cefalgie, die verband houdt met misbruik van pijnstillers of combinatiemedicijnen (d.w.z. combinaties van pijnstillers met andere medicijnen zoals codeïne, cafeïne, enz.), wereldwijd de meest klinisch significante. Aangenomen wordt dat elk bestanddeel van combinatiemedicijnen hoofdpijn door overmatig medicijngebruik kan veroorzaken, maar de grootste verantwoordelijkheid (tot 75%) ligt bij de pijnstillers. Tegelijkertijd wordt dit type hoofdpijn door overmatig medicijngebruik gekenmerkt door aanzienlijke therapeutische resistentie.

Hoe wordt medicijnovergebruikshoofdpijn herkend?

Een van de belangrijkste vragen voor een arts wanneer hij of zij vermoedt dat er sprake is van overmatig medicijngebruik bij een patiënt met cefalalgie, is de waarschijnlijkheid van de diagnose (er bestaat een duidelijk of slechts mogelijk verband tussen cefalalgie en de werking van het middel). In veel gevallen wordt de diagnose "overgebruikshoofdpijn" pas duidelijk nadat het pijnsyndroom is afgenomen na het stoppen van de werking van het middel. Als de cefalalgie niet stopt of niet merkbaar verlicht wordt binnen twee maanden na het stoppen met het "schuldige" medicijn, kan de diagnose "overgebruikshoofdpijn" als twijfelachtig worden beschouwd. In dat geval is het noodzakelijk om te zoeken naar andere oorzaken van chronische cefalalgie (voornamelijk emotionele stoornissen).

8.2.3. Cephalgie als gevolg van overmatig gebruik van pijnstillers

• A. Cephalgia is aanwezig gedurende meer dan 15 dagen per maand, voldoet aan de criteria C en D en heeft ten minste één van de volgende kenmerken:
  • dubbelzijdig;
  • drukkend/knijpend (niet pulserend) karakter;
  • lichte of matige intensiteit.
• B. Eenvoudige pijnstillers gebruiken, minimaal 15 dagen per maand gedurende 3 maanden of langer.
• C. Cephalgia is ontstaan of aanzienlijk verergerd tijdens overmatig gebruik van pijnstillers.
• D. De hoofdpijn verdwijnt of keert terug naar het oude patroon binnen 2 maanden na het stoppen met pijnstillers.

Benadrukt moet worden dat patiënten met primaire cefalalgie die een nieuw type cefalalgie ontwikkelen of bij wie de migraine aanzienlijk verergert door overmatig medicijngebruik, niet alleen de diagnose van de onderliggende primaire cefalalgie moeten krijgen, maar ook de diagnose "overbelastingshoofdpijn". Een voorbeeld van een diagnose is "Cefalgie met spanning van de pericraniale spieren. Overbelastingshoofdpijn". Veel patiënten die voldoen aan de criteria voor mogelijke overbelastingshoofdpijn, voldoen ook aan de criteria voor mogelijke chronische migraine. Totdat de werkelijke oorzaak is vastgesteld nadat het overmatig medicijngebruik is gestopt, dienen dergelijke patiënten beide diagnoses te krijgen.

Er zijn geen aanvullende tests nodig om hoofdpijn door medicijnovergebruik te diagnosticeren. De meest informatieve methode om de aanwezigheid van medicijnovergebruik te bevestigen, is een hoofdpijndagboek dat de patiënt bijhoudt, waarin hij het tijdstip van de hoofdpijnaanvallen en het aantal ingenomen pijnstillers noteert.

Behandeling van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik

De behandeling van hoofdpijn door overmatig medicijngebruik omvat het uitleggen aan de patiënt van het pijnmechanisme, het geleidelijk volledig afbouwen van het "schuldige" medicijn, het verlichten van ontwenningsverschijnselen en specifieke therapie voor resterende cefalgie. Om overmatig medicijngebruik te voorkomen, moet de arts patiënten (met name bij frequente aanvallen van cefalgie) het gevaar van misbruik van pijnstillers uitleggen. Overmatig medicijngebruik compliceert de behandeling van patiënten met chronische vormen van migraine aanzienlijk. Daarom is de belangrijkste voorwaarde voor de effectiviteit van preventieve therapie voor migraine het stoppen van het medicijn dat het overmatig gebruik heeft veroorzaakt. Als overmatig medicijngebruik wordt vastgesteld, is het noodzakelijk de patiënt te overtuigen de dosis pijnstillers te verlagen, tot en met het volledig stoppen van pijnstillers. Volledige stopzetting van medicijnen (mits het een niet-narcotisch pijnstiller betreft) is de enige effectieve behandeling. In ernstige gevallen ondergaan patiënten een detoxificatie in een ziekenhuisomgeving. Het is aangetoond dat het aantal dagen met overmatig medicijngebruik per maand met 50% afneemt 14 dagen na het stoppen met het "schuldige" medicijn. Bij een succesvolle behandeling keert de cefalgie terug naar de oorspronkelijke vorm.

Parallel aan het stopzetten van het ‘schuldige’ medicijn, zou de patiënt een traditionele migrainetherapie voorgeschreven moeten krijgen.

Een van de meest effectieve behandelmethoden voor medicatieovergebruikshoofdpijn is het voorschrijven van antidepressiva. Ondanks de bekende bijwerkingen blijft het tricyclische antidepressivum amitriptyline een van de meest effectieve medicijnen. Een positief effect van het voorschrijven van amitriptyline wordt waargenomen bij 72% van de patiënten, in tegenstelling tot 43% bij het stoppen met pijnstillers zonder gelijktijdige antidepressiva. Bij sommige patiënten hebben antidepressiva uit de groep van selectieve serotonineheropnameremmers (paroxetine, sertraline, fluoxetine) en selectieve serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (duloxetine, venlafaxine, milnacipran) een goed effect. Als medicatieovergebruikshoofdpijn wordt gecombineerd met chronische migraine, zijn anticonvulsiva (bijvoorbeeld topiramaat) de eerste keus.

Omdat de kans op terugkeer van de hoofdpijn groot is (meer dan 30%) nadat het overmatig medicijngebruik is gestopt, is het belangrijk de patiënt te waarschuwen voor de mogelijkheid dat de hoofdpijn door overmatig medicijngebruik terug kan komen. Ook moet worden uitgelegd dat de hoeveelheid pijnstillers strikt moet worden gecontroleerd.

[ 2 ], [ 3 ]