Acute bronchiolitis bij kinderen

Bronchiolitis is een acute infectieziekte met virale oorzaak die de onderste luchtwegen aantast. Deze ziekte komt voor bij kinderen jonger dan 18 maanden en wordt gekenmerkt door ademhalingsfalen, piepende ademhaling en piepende ademhaling van verschillende ernst. De diagnose wordt vermoed op basis van de anamnese, inclusief een epidemische voorgeschiedenis; de verwekker, het respiratoir syncytieel virus, kan worden vastgesteld met behulp van een sneltest. De behandeling van bronchiolitis bij kinderen is ondersteunend: zuurstof en vocht.

Bronchiolitis komt vaak voor tijdens epidemieën, vooral bij kinderen jonger dan 18 maanden, met een piekincidentie bij zuigelingen jonger dan 6 maanden. De jaarlijkse incidentie bij zuigelingen is ongeveer 11 gevallen per 100 kinderen. De meeste gevallen doen zich voor van november tot en met april, met een piekincidentie in januari en februari.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Wat veroorzaakt acute bronchiolitis bij kinderen?

De meeste gevallen worden veroorzaakt door het respiratoir syncytieel virus en parainfluenzavirus type 3; minder vaak voorkomende oorzaken zijn influenza A- en B-virussen, parainfluenza type 1 en 2, metapneumovirus en adenovirussen. Zeldzame oorzaken zijn rhinovirussen, enterovirussen, mazelenvirus en Mycoplasma pneumoniae.

Het virus verspreidt zich vanuit de bovenste luchtwegen naar de middelgrote en kleine bronchiën en bronchioli, wat leidt tot epitheliale necrose. Het resulterende oedeem en de exsudatie leiden tot een gedeeltelijke obstructie, die het meest uitgesproken is tijdens het uitademen en leidt tot de vorming van een luchtbel. Volledige obstructie en luchtopname uit de longblaasjes leiden tot de vorming van meerdere atelectasegebieden.

Symptomen van acute bronchiolitis

Het kind presenteert zich doorgaans met symptomen van een acute infectie van de bovenste luchtwegen met progressief ademhalingsfalen, gekenmerkt door tachypneu, intrekkingen van de borstkas en hoesten. Jonge kinderen kunnen zich presenteren met terugkerende apnoeaanvallen, met meer typische symptomen van bronchiolitis die 24 tot 48 uur later verschijnen. Tekenen van ademnood kunnen periorale cyanose, toenemende intrekkingen van de borstkas en piepende ademhaling zijn. Koorts is meestal, maar niet altijd, aanwezig. Het kind is aanvankelijk goed zonder tekenen van ademnood anders dan tachypneu en intrekkingen van de borstkas, maar kan snel verslechteren naarmate de infectie vordert, wat leidt tot lethargie. Uitdroging kan ontstaan door braken en verminderde vochtinname. Naarmate de zwakte voortschrijdt, kan de ademhaling oppervlakkiger en ineffectiever worden, wat leidt tot respiratoire acidose. Auscultatie toont piepende ademhaling, verlengde uitademing en vaak fijne, vochtige reutelende ademhalingen. Veel kinderen ontwikkelen tegelijkertijd acute otitis media.

Diagnose van acute bronchiolitis

De diagnose wordt vermoed op basis van de anamnese, het onderzoek, de manifestaties van de ziekte en de ontwikkeling ervan tot een epidemie. Symptomen die lijken op bronchiolitis kunnen voorkomen bij astma, wat vaker voorkomt bij kinderen ouder dan 18 maanden, met name bij een voorgeschiedenis van piepende ademhaling en een familiegeschiedenis van astma. Gastro-oesofageale reflux met aspiratie van maaginhoud kan ook een klinisch beeld van bronchiolitis veroorzaken; meerdere episodes bij een baby kunnen een aanwijzing zijn voor deze diagnose. Aspiratie van een vreemd voorwerp gaat zelden gepaard met piepende ademhaling en dient te worden overwogen bij een plotseling begin dat niet gepaard gaat met manifestaties van een acute infectie van de bovenste luchtwegen.

Patiënten bij wie bronchiolitis wordt vermoed, dienen pulsoximetrie te ondergaan om de oxygenatie te beoordelen. Bij milde gevallen met een normale oxygenatie is geen verder onderzoek nodig, maar bij hypoxemie dient een thoraxfoto te worden gemaakt om de diagnose te bevestigen. De röntgenfoto toont meestal een afgeplat middenrif, een verhoogde transparantie van het longveld en een duidelijke hilusreactie. Infiltratieve schaduwen als gevolg van atelectase of RSV-pneumonie, die relatief vaak voorkomen bij kinderen met RSV-bronchiolitis, kunnen aanwezig zijn. Een snelle test voor RSV-antigeen, uitgevoerd met een neusuitstrijkje of -spoeling, is diagnostisch, maar niet altijd noodzakelijk; deze kan worden gereserveerd voor patiënten met een ernstige aandoening die ziekenhuisopname vereist. Andere laboratoriumtests zijn niet-specifiek; ongeveer tweederde van de kinderen heeft een leukocytose van 10.000-15.000/μl. De meeste mensen hebben 50-70% lymfocyten in hun witte bloedcellen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandeling van acute bronchiolitis

De behandeling van acute bronchiolitis is ondersteunend; de meeste kinderen kunnen thuis behandeld worden met comfort en voldoende hydratatie. Indicaties voor ziekenhuisopname zijn onder andere toenemende ademhalingsmoeilijkheden, de ernst van de ziekte (cyanose, zwakte, lethargie), een voorgeschiedenis van apneu en de aanwezigheid van atelectase op de thoraxfoto. Kinderen met onderliggende aandoeningen zoals hartaandoeningen, immunodeficiëntie of bronchopulmonale dysplasie die de ernst van de ziekte en het risico op complicaties verhogen, dienen ook in aanmerking te komen voor ziekenhuisopname. Bij gehospitaliseerde kinderen wordt 30-40% zuurstof toegediend via een tent of masker. Dit is meestal voldoende om de zuurstofsaturatie boven de 90% te houden. Tracheale intubatie is geïndiceerd bij ernstige recidiverende apneu's, hypoxemie die niet reageert op zuurstof, of CO2-retentie, of als het kind de bronchiën niet kan ledigen.

Hydratatie moet worden gehandhaafd door frequente kleine hoeveelheden vocht toe te dienen. Infuustherapie is geïndiceerd voor kinderen met een ernstigere aandoening. De hydratatie moet worden beoordeeld door het meten van de urineproductie, het soortelijk gewicht en de elektrolyten in het bloed.

Er zijn aanwijzingen dat systemische toediening van glucocorticoïden effectief kan zijn wanneer het in een vroeg stadium wordt toegediend of bij patiënten met ziekten die gevoelig zijn voor glucocorticoïdtherapie (bronchopulmonale dysplasie, bronchiale astma). Voor de meeste gehospitaliseerde kinderen is het effect echter niet bewezen.

Antibiotica moeten worden vermeden, tenzij er een secundaire bacteriële infectie (een zeldzame complicatie) optreedt. Bronchusverwijders zijn niet altijd even effectief, maar een aanzienlijk deel van de kinderen ervaart een kortdurende verbetering. Dit geldt met name voor kinderen met een voorgeschiedenis van piepende ademhaling. Ziekenhuisopnames zullen waarschijnlijk niet worden verkort.

Ribavirine, een antiviraal geneesmiddel met in-vitroactiviteit tegen RSV-, influenza- en mazelenvirussen, is niet effectief in de kliniek en wordt niet langer aanbevolen; het is ook mogelijk giftig voor ziekenhuispersoneel. Anti-RSV-immunoglobuline is geprobeerd, maar is niet betrouwbaar effectief.

Hoe kan acute bronchiolitis bij kinderen worden voorkomen?

Preventie van respiratoir syncytieel syndroom wordt uitgevoerd door passieve immunoprofylaxe met monoklonale antilichamen tegen RSV (palivizumab). Dit vermindert de ziekenhuisopnamefrequentie, maar is een dure methode en is geïndiceerd voor kinderen uit de risicogroep.

Wat is de prognose van acute bronchiolitis bij kinderen?

Acute bronchiolitis bij kinderen heeft een gunstige prognose; de meeste kinderen herstellen binnen 3-5 dagen zonder gevolgen; het sterftecijfer is minder dan 1% met adequate medische zorg. Kinderen die in de vroege kinderjaren bronchiolitis hebben gehad, zullen naar verwachting bronchiale astma ontwikkelen, maar deze relatie is controversieel.