Acuut hartfalen bij kinderen

Acuut hartfalen bij kinderen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een plotselinge verstoring van de systemische bloedstroom als gevolg van een afname van de contractiliteit van de hartspier.

Acuut hartfalen bij kinderen kan optreden als complicatie van infectieuze, toxische en allergische aandoeningen, acute exogene vergiftiging, myocarditis, hartritmestoornissen, en bij snelle decompensatie van chronisch hartfalen, meestal bij kinderen met aangeboren en verworven hartafwijkingen, cardiomyopathie en arteriële hypertensie. Acuut hartfalen kan dus optreden bij kinderen zonder chronisch hartfalen en bij kinderen met chronisch hartfalen (acute decompensatie van chronisch hartfalen).

Bij acuut hartfalen voldoet het hart van het kind niet aan de bloedtoevoerbehoefte van het lichaam. Dit ontstaat als gevolg van verminderde contractiliteit van de hartspier of hartritmestoornissen waardoor het hart zijn pompfunctie niet kan uitvoeren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wat veroorzaakt acuut hartfalen bij kinderen?

• schade aan het myocard;
• volume- en/of drukoverbelasting;
• hartritmestoornissen.

De hoofdrol bij het waarborgen van de adaptieve-compensatiereacties van het hart wordt gespeeld door het sympatho-adrenale systeem, het Frank-Starlingmechanisme en het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.

Hoe ontstaat acuut hartfalen bij kinderen?

Bij kinderen jonger dan 3 jaar kan acuut hartfalen worden veroorzaakt door: een aangeboren hartafwijking, acute infectieziekten die zich manifesteren door toxische of virale schade aan de hartspier, en elektrolytstoornissen. Bij oudere kinderen wordt AHF meestal waargenomen tegen de achtergrond van infectieuze-allergische carditis, verworven hartafwijkingen en vergiftiging. Het klassieke beeld van AHF wordt gevormd door longontsteking. Er zijn 3 stadia van acuut hartfalen:

1. Het stadium wordt gekenmerkt door een afname van het bloedvolume, matige hypervolemie, kortademigheid, tachycardie en tekenen van bloedstagnatie in de long- of systemische bloedsomloop. De verhouding tussen ademhalingsfrequentie en hartslag neemt toe tot 1:3-1:4. De lever vergroot, er zijn lichte, natte en droge piepende ademhalingen in de longen te horen, de harttonen worden gedempt en de randen ervan nemen toe.
2. Het stadium gaat, naast de bovengenoemde tekenen, gepaard met duidelijke oligurie, duidelijk perifeer oedeem en tekenen van longoedeem. RR/HR = 1:4-1:5. De CVP neemt toe, de halsaderen pulseren, er treedt zwelling in het gezicht en acrocyanose op, de lever vergroot en er verschijnen vochtige rhonchi in de longen.
3. Stadium - hyposystolische fase van acuut hartfalen met ontwikkeling van arteriële hypotensie tegen de achtergrond van longoedeem en (of) perifeer oedeem in combinatie met ernstige intravasculaire hypovolemie (afname van het circulerende bloedvolume). Gekenmerkt door een daling van de bloeddruk en een stijging van de centrale veneuze druk. Duidelijke oligurie.

Afhankelijk van het pathogene mechanisme worden energetisch-dynamische en hemodynamische vormen van AHF onderscheiden. In het eerste geval ligt de basis van acuut hartfalen in de stofwisselingsdepressie in de hartspier, in het tweede geval in de onderdrukking van het hart als gevolg van zijn langdurige inspanning om een hoge vaatweerstand te overwinnen (bijvoorbeeld bij stenose van de aorta of de rechterventrikelmond).

Pathogenetische vormen van acuut hartfalen

• De energetisch-dynamische vorm ontstaat als gevolg van primaire verstoringen in de metabolische en energetische processen in de hartspier (myocardinsufficiëntie door beschadiging, of asthenische vorm, volgens AL Myasnikov).
• Hemodynamische vorm. Acuut hartfalen bij kinderen wordt veroorzaakt door overbelasting en secundaire stofwisselingsstoornissen tegen de achtergrond van hypertrofie (myocardinsufficiëntie door overbelasting, of hypertensieve vorm, volgens AL Myasnikov).

Bij het beoordelen van acuut hartfalen is het raadzaam om onderscheid te maken tussen de klinische varianten.

Klinische varianten van acuut hartfalen:

• linker ventrikel;
• rechterventrikel;
• totaal.

Hemodynamische varianten van acuut hartfalen:

• systolisch:
• diastolisch;
• gemengd.

Graden van ontoereikendheid: I, II, III en IV.

Symptomen van acuut hartfalen bij kinderen

De belangrijkste klinische symptomen van acuut hartfalen zijn: kortademigheid, tachycardie, verwijding van de hartranden door verwijding van de hartholtes of myocardiale hypertrofie, vergroting van de lever, met name de linkerkwab, perifeer oedeem en verhoogde centrale veneuze druk. EchoCG-gegevens laten een afname van de ejectiefractie zien en thoraxfoto's tonen congestie in de longen.

Acuut linkerventrikelfalen

Klinisch manifesteert het zich met symptomen van cardiale astma (interstitiële fase van longoedeem) en longoedeem (alveolaire fase van longoedeem). Een aanval van cardiale astma begint plotseling, vaak in de vroege ochtenduren. Tijdens een aanval is het kind onrustig, klaagt het over kortademigheid, benauwdheid op de borst en angst voor de dood. Frequente, pijnlijke hoest met het ophoesten van weinig licht sputum en een gemengde vorm van dyspneu komen voor. Orthopneu is kenmerkend. Tijdens auscultatie is een ruwe ademhaling met een verlengde uitademing te horen. In het begin zijn er mogelijk geen vochtige reutels te horen, of wordt een geringe hoeveelheid fijne reutels over de onderste delen van de longen waargenomen.

Longoedeem manifesteert zich als ernstige inspiratoire of gemengde dyspneu. De ademhaling is luidruchtig en borrelend; de hoest is nat en er komt schuimend sputum vrij, meestal roze van kleur. Symptomen van acute hypoxie (bleekheid, acrocyanose), agitatie, angst voor de dood en vaak verminderd bewustzijn.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Acuut rechterventrikelfalen

Acuut rechterventrikelfalen is het gevolg van een sterke overbelasting van de rechterharthelften. Het treedt op bij trombo-embolie van de longslagader en zijn vertakkingen, aangeboren hartafwijkingen (pulmonalisstenose, Ebstein-anomalie, enz.), een ernstige aanval van bronchiale astma, enz.

Het ontwikkelt zich plotseling: een gevoel van verstikking, beklemming achter het borstbeen, pijn in de hartstreek en ernstige zwakte verschijnen onmiddellijk. Cyanose neemt snel toe, de huid raakt bedekt met koud zweet, tekenen van verhoogde centrale veneuze druk en congestie in de systemische circulatie verschijnen of intensiveren: de halsaderen zwellen op, de lever wordt snel groter en pijnlijker. De pols is zwak en wordt veel frequenter. De bloeddruk is verlaagd. Oedeem kan optreden in de onderste delen van het lichaam (bij langdurige horizontale positie - op de rug of op de zij). Klinisch verschilt het van chronisch rechterventrikelfalen door intense pijn in de leverstreek, die verergert bij palpatie. Tekenen van verwijding en overbelasting van het rechterhart worden vastgesteld (uitzetting van de hartranden naar rechts, systolisch geruis over het processus xiphoideus en protodiastolisch galopritme, accentuering van de tweede toon op de longslagader en bijbehorende ECG-veranderingen). Een daling van de linkerventrikelvullingsdruk als gevolg van rechterventrikelfalen kan leiden tot een daling van het hartminuutvolume van de linkerventrikel en de ontwikkeling van arteriële hypotensie, tot zelfs het beeld van cardiogene shock.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Totaal acuut hartfalen bij kinderen

Het komt vooral voor bij jonge kinderen en wordt gekenmerkt door tekenen van congestie in de grote en kleine bloedsomloop (kortademigheid, tachycardie, leververgroting, zwelling van de halsaderen, fijne borrelende en crepiterende reutels in de longen, perifeer oedeem), gedempte harttonen en een verlaagde systemische arteriële druk.

Cardiogene shock

Bij kinderen treedt het op met een snelle toename van linkerventrikelfalen, tegen de achtergrond van levensbedreigende hartritmestoornissen, hartklepdestructie, harttamponade, longembolie, acute myocarditis, acute dystrofie of myocardinfarct. In dit geval nemen het hartminuutvolume en het BCC sterk af, met een daling van de arteriële en polsdruk. De handen en voeten zijn koud, het huidpatroon is "gemarmerd", de "witte vlek" bij druk op het nagelbed of het midden van de handpalm verdwijnt langzaam. Daarnaast treedt in de regel oligurie op, is het bewustzijn verminderd en is de CVP verlaagd.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandeling van acuut hartfalen bij kinderen

De behandeling van acuut hartfalen bij kinderen wordt uitgevoerd met inachtneming van klinische en laboratoriumgegevens en de resultaten van aanvullende onderzoeksmethoden. Het is van groot belang om de vorm, variant en ernst van het hartfalen te bepalen, zodat therapeutische maatregelen zo goed mogelijk kunnen worden geïmplementeerd.

Bij ernstig acuut hartfalen is het erg belangrijk om het kind hoog te leggen en rust te geven. Overmatige voeding is niet aan te raden. Beperk de inname van keukenzout, vloeistoffen, gekruid en gefrituurd voedsel, winderigheid bevorderende voedingsmiddelen en stimulerende dranken (sterke thee, koffie). Het is het beste om afgekolfde moedermelk te geven aan baby's. In sommige gevallen van ernstig hartfalen is parenterale voeding of sondevoeding aan te raden.

De belangrijkste principes voor de behandeling van acuut hartfalen bij kinderen zijn het gebruik van hartglycosiden (meestal digoxine voor parenterale toediening), diuretica (meestal lasix in een dosis van 0,5-1,0 mg/kg) om de longcirculatie te ontlasten, cardiotrofe geneesmiddelen (kaliumpreparaten) en geneesmiddelen die de coronaire en perifere bloedstroom verbeteren (complamin, trental, agapurine, enz.). De volgorde van gebruik hangt af van het stadium van AHF. Zo wordt in stadium I de belangrijkste aandacht besteed aan het verbeteren van de microcirculatie en cardiotrofische therapie, waaronder aerotherapie. In stadium II begint de behandeling met zuurstoftherapie, diuretica en geneesmiddelen die de myocardiale trofie verbeteren; vervolgens worden glycosiden gebruikt met een matig snelle verzadigingssnelheid (in 24-36 uur). Bij stadium III van acuut hartfalen begint de behandeling vaak met het toedienen van cardiotonica (bijvoorbeeld dobutrex in een dosis van 3-5 mcg/kg per minuut), het toedienen van hartglycosiden, diuretica, cardiotrofe middelen en pas na hemodynamische stabilisatie worden microcirculatoren aangesloten.

Bij prevalentie van cardiale astma in de kliniek (overbelasting van de linker hartkamers) dienen de volgende maatregelen te worden genomen:

• het hoofd en de bovenste schoudergordel van het kind krijgen een verhoogde positie in het bed;
• inademing van zuurstof met een concentratie van 30-40%, toegediend via een gezichtsmasker of neuskatheter;
• toediening van diuretica: lasix in een dosis van 2-3 mg/kg oraal, intramusculair of intraveneus en (of) veroshpiron (aldactone) in een dosis van 2,5-5,0 mg/kg oraal in 2-3 doses onder controle van de diurese;
• Bij tachycardie zijn hartglycosiden geïndiceerd: strofantine (in een dosis van 0,007-0,01 mg/kg) of corglycon (0,01 mg/kg), herhaald om de 6-8 uur tot het effect is bereikt, vervolgens in dezelfde dosis na 12 uur, digoxine in een verzadigingsdosis (0,03-0,05 mg/kg) in 4-6 doses intraveneus na 6-8 uur, vervolgens in een onderhoudsdosis (75 mg van de verzadigingsdosis), verdeeld in 2 delen en toegediend na 12 uur. Er wordt ook een optie voor versnelde toediening van digoxine voorgesteld: de helft van de dosis direct intraveneus, vervolgens de helft van de dosis na 6 uur; na 8-12 uur wordt de patiënt overgezet op onderhoudsdoses: de helft van de verzadigingsdosis in 2 doses na 12 uur.
• cardiotrofische therapie: panangin, asparkam of andere kalium- en magnesiumpreparaten in doseringen aangepast aan de leeftijd.

Wanneer er sprake is van alveolair longoedeem, wordt de volgende behandeling toegevoegd:

• inhalatie van een alcoholische oplossing van 30% gedurende 20 minuten om schuimvorming van sputum te verminderen; 2-3 ml van een 10%-oplossing van antischuimsilane bij kinderen ouder dan 3 jaar;
• zuurstoftherapie tot 40-60% O2 en indien nodig mechanische beademing met vrijmaking van de luchtwegen door afzuiging (zeer voorzichtig vanwege mogelijke reflexhartstilstand), de PEEP-modus kan de hemodynamiek verslechteren;
• Het is mogelijk om ganglionblokkers (pentamine) voor te schrijven in complexe therapie bij longoedeem, bij bekende hypertoniciteit van de longvaten en verhoogde centrale veneuze druk en bloeddruk;
• prednisolon in een dosering van 1-2 mg/kg oraal of 3-5 mg/kg intraveneus, vooral bij de ontwikkeling van acuut hartfalen tegen de achtergrond van infectieuze-allergische carditis; de behandelingsduur bedraagt 10-14 dagen met geleidelijke afbouw;
• Het toedienen van pijnstillers (promedol) en kalmeringsmiddelen is geïndiceerd.

Spoedeisende hulp bij acuut linkerventrikelfalen

Als er tekenen zijn van hartastma en longoedeem, wordt het kind in een verhoogde positie gelegd met de benen naar beneden. De luchtwegen worden vrijgehouden en er wordt zuurstof via 30% ethanol geïnhaleerd gedurende 15-20 minuten, afgewisseld met 15 minuten durende inhalaties van bevochtigde zuurstof.

Kinderen van alle leeftijden dienen furosemide intraveneus toegediend te krijgen in een dosis van 1-3 mg/kg via een bolus, de maximale dosis is 6 mg/kg. Om de pre- en post-load te verlagen, worden veno- en vasodilatatoren (nitroglycerine in een dosering van 0,1-0,7 mcg/kg x min.) en natriumnitroprusside in een dosering van 0,5-1 mcg/kg x min.) intraveneus toegediend via infuus.

Aanhoudende tekenen van longoedeem met stabilisatie van de hemodynamiek kunnen wijzen op een verhoogde membraanpermeabiliteit, wat de noodzaak dicteert om glucocorticosteroïden toe te voegen aan de complexe therapie (hydrocortison met een snelheid van 2,5-5 mg / kg x dag, prednisolon - 2-3 mg / kg x dag) intraveneus of intramusculair). Om de verhoogde prikkelbaarheid van het ademhalingscentrum te verminderen, wordt aan kinderen ouder dan 2 jaar de introductie van een 1% morfine-oplossing (0,05-0,1 mg / kg) of een 1% oplossing getoond, en om de tolerantie voor hypoxie te verhogen, wordt een 20% natriumoxybaatoplossing intraveneus toegediend met 50-70 mg / kg. Bij bronchospasme en bradycardie is het raadzaam om intraveneus een 2,4% aminofylline-oplossing toe te dienen in een dosering van 3-7 mg/kg in 10-15 ml van een 20% dextrose-oplossing. Aminofylline is gecontra-indiceerd bij coronaire insufficiëntie en elektrische instabiliteit van het myocard.

Moderne medicamenteuze behandelingsmethoden hebben het belang van het aanbrengen van veneuze tourniquets op de extremiteiten tot een minimum beperkt. Indien adequate medicamenteuze therapie echter onmogelijk is, kan, en moet, deze methode van hemodynamische ontlasting niet alleen worden toegepast, maar moet deze ook worden toegepast, vooral bij snel progressief longoedeem. Tourniquets worden gedurende 15-20 minuten aangelegd op 2-3 extremiteiten (bovenste derde deel van de schouder of dijbeen), waarna de procedure na 20-30 minuten wordt herhaald. Een onmisbare voorwaarde is het handhaven van de puls in de slagader distaal van de tourniquet.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hypokinetische variant van acuut linkerventrikelfalen

Om de contractiliteit van de hartspier te vergroten, worden snelwerkende medicijnen met een korte halfwaardetijd (sympathicomimetica) gebruikt. Hiervan worden dobutamine [2-5 mcg/kg x min] en dopamine [3-10 mcg/kg x min] het vaakst gebruikt. Bij gedecompenseerd hartfalen worden hartglycosiden voorgeschreven (strofantine in een dosis van 0,01 mg/kg of digoxine in een dosis van 0,025 mg/kg, intraveneus, langzaam of via infuus). Het gebruik van hartglycosiden is het meest gerechtvaardigd bij kinderen met tachystolisch atriumfibrilleren of flutter.

Hyperkinetische variant van acuut linkerventrikelfalen

Tegen een achtergrond van normale of verhoogde bloeddruk dienen ganglionblokkers te worden toegediend (azamethoniumbromide in een dosis van 2-3 mg/kg, hexamethoniumbenzosulfonaat - 1-2 mg/kg, arfonad - 2-3 mg/kg). Ze bevorderen de herverdeling van bloed van de longcirculatie naar de systemische circulatie ("bloedloze aderlating"). Ze worden intraveneus toegediend via een infuus onder controle van de bloeddruk, die met maximaal 20-25% mag dalen. Daarnaast is bij deze optie de intraveneuze toediening van een 0,25%-oplossing van droperidol (0,1-0,25 mg/kg) geïndiceerd, evenals nitroglycerine en natriumnitroprusside.

Spoedeisende hulp bij acuut rechterventrikelfalen en totaal hartfalen

Allereerst is het noodzakelijk om de oorzaken van het hartfalen weg te nemen en met zuurstoftherapie te beginnen.

Om de contractiliteit van de hartspier te verhogen, worden sympathicomimetica (dopamine, dobutamine) voorgeschreven. Tot nu toe werden hartglycosiden gebruikt [digoxine wordt voorgeschreven bij de hemodynamische vorm van hartfalen in een saturatiedosis van 0,03-0,05 mg/kg/dag]. De onderhoudsdosis is 20% van de saturatiedosis. Bij hypoxie, acidose en hypercapnie mogen hartglycosiden niet worden voorgeschreven. Ze mogen ook niet worden gebruikt bij volumeoverbelasting en diastolisch hartfalen.

Het voorschrijven van vaatverwijders is afhankelijk van de pathogene mechanismen van hemodynamische stoornissen. Om de preload te verminderen, zijn veneuze dilatatoren (nitroglycerine) geïndiceerd en om de afterload te verminderen, arteriële dilatatoren (hydralazine, natriumnitroprusside).

Bij de complexe therapie van de aangegeven vormen van hartfalen is het noodzakelijk cardiotrofe medicijnen in te zetten; bij aanwezigheid van oedeemsyndroom worden diuretica (furosemide) voorgeschreven.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Spoedeisende hulp bij cardiogene shock

Een kind met cardiogene shock moet horizontaal liggen met de benen omhoog in een hoek van 15-20°. Om het BCC te verhogen en de arteriële druk te verhogen, dient infusietherapie te worden toegepast. Meestal wordt hiervoor rheopolyglucine gebruikt in een dosering van 5-8 ml/kg + 10% glucose-oplossing en 0,9% natriumchloride-oplossing in een dosering van 50 ml/kg in een verhouding van 2:1, met toevoeging van cocarboxylase en 7,5% kaliumchloride-oplossing in een dosering van 2 mmol/kg lichaamsgewicht, 10% dextrose-oplossing.

Bij aanhoudende lage bloeddruk worden glucocorticosteroïden en sympathicomimetica (dopamine, dobutamine) voorgeschreven. Bij cardiogene shock met matige arteriële hypotensie verdient dobutamine de voorkeur en bij ernstige arteriële hypotensie dopamine. Bij gelijktijdig gebruik wordt een sterkere bloeddrukstijging bereikt. Bij toenemende arteriële hypotensie wordt dopamine het best gebruikt in combinatie met noradrenaline. Dit middel heeft een overwegend alfa-adrenerge stimulerende werking en veroorzaakt vernauwing van de perifere slagaders en aders (terwijl de kransslagaders en hersenslagaders verwijden). Noradrenaline bevordert de centralisatie van de bloedsomloop, verhoogt de belasting van de hartspier, verslechtert de bloedtoevoer naar de nieren en bevordert de ontwikkeling van metabole acidose. In dit verband dient de bloeddruk bij gebruik ervan slechts tot de ondergrens van de norm te worden verhoogd.

Bij kinderen met het diastolisch defectsyndroom, dat zich ontwikkelt tegen de achtergrond van ernstige tachycardie, dienen magnesiumpreparaten te worden toegediend (kalium en magnesiumaspartaat in een dosis van 0,2-0,4 ml/kg intraveneus).

Om de zuurstofbehoefte te verminderen en een sedatief effect te creëren, wordt aanbevolen om GABA (in de vorm van een 20%-oplossing van 70-100 mg/kg) en droperidol (0,25 mg/kg) intraveneus toe te dienen.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]