Acuut hartfalen bij kinderen

Acuut congestief hartfalen bij kinderen is een klinisch syndroom dat wordt gekenmerkt door een plotselinge verslechtering van de systemische bloedstroom als gevolg van een verminderde contractiliteit van het myocard.

Acuut hartfalen bij kinderen kan optreden als een complicatie van infectieuze en toxische en allergische ziekten, acute exogene vergiftiging, myocarditis, hartritmestoornissen, evenals een snelle decompensatie van een chronisch hartfalen, meestal bij kinderen met aangeboren en verworven hartafwijkingen, cardiomyopathie, hypertensie. Derhalve kan acuut hartfalen bij kinderen zonder chronisch hartfalen en kinderen dat een (acute decompensatie van chronisch hartfalen).

Bij acuut hartfalen zorgt het hart van het kind niet voor de bloedtoevoer naar het lichaam. Het ontwikkelt zich als gevolg van een afname van de samentrekbaarheid van het myocardium of ritmestoornissen die interfereren met de pompfunctie van het hart.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wat veroorzaakt acuut hartfalen bij kinderen?

• schade aan het hartspier;
• overbelasting door volume en / of druk;
• verstoringen van een warm ritme.

Het sympathoadrenale systeem, het Frank-Starling-mechanisme, het renine-angiotensine-aldosteronsysteem spelen een leidende rol bij het bieden van de adaptieve compenserende reacties van het hart.

Hoe ontstaat acuut hartfalen bij kinderen?

Bij kinderen in de eerste 3 levensjaren kunnen de oorzaken van acuut hartfalen zijn: aangeboren hartaandoeningen, acute infectieziekten, gemanifesteerd door toxische of virale hartspierbeschadiging, elektrolytenstoornissen. Bij oudere kinderen wordt OCH meestal waargenomen tegen de achtergrond van infectieuze-allergische carditis, verworven hartafwijkingen, vergiftiging. De klassieke foto van OOS wordt gevormd met een longontsteking. Er zijn 3 stadia van acuut hartfalen:

1. stadium wordt gekenmerkt door een afname van het minuutvolume bloed, matige hypervolemie, kortademigheid, tachycardie, tekenen van bloedstilstand in een kleine of grote cirkel van de bloedcirculatie. De verhouding tussen BH en HR neemt toe tot 1: 3-1: 4. De lever is vergroot, kleine vochtige en droge rammelaars zijn te horen in de longen, het hart klinkt gedempt, de randen worden groter.
2. het stadium, naast de hierboven genoemde kenmerken, gaat gepaard met een duidelijke oligurie, schijnbaar perifeer oedeem, tekenen van longoedeem. BH / HR = 1: 4-1: 5. Verhoogt CVP, pulseert de jugulaire aderen, lijkt wallen in het gezicht, acrocyanosis, de lever neemt toe, nat piepende ademhaling in de longen.
3. stadium - hyposystolische fase van OCH met de ontwikkeling van arteriële hypotensie tegen de achtergrond van longoedeem en (of) perifeer oedeem in combinatie met ernstige intravasculaire hypovolemie (verlaagde BCC). Karakteristieke afname van de bloeddruk en verhoogde CVP. Oligurie wissen.

Volgens het pathogenetische mechanisme worden de energiedynamische en hemodynamische vormen van OCH onderscheiden. In het eerste geval acuut hartfalen ligt in het myocardium het metabolisme van depressie in de tweede - het hart door remming van de opeenvolging van werkzaamheden een hoge vaatweerstand (bijvoorbeeld aortastenose of mond van de rechter ventrikel) te overwinnen.

Pathogenetische vormen van acuut hartfalen

• De energiedynamische vorm ontstaat als gevolg van primaire stoornissen van metabole en energieprocessen in het myocardium (myocardiale insufficiëntie of asthenische vorm, volgens AL Myasnikov).
• De hemodynamische vorm. Acuut hartfalen bij kinderen is te wijten aan overbelasting en secundaire metabole stoornissen op de achtergrond van hypertrofie (myocardiale insufficiëntie of hypertensie, volgens AL Myasnikov).

Bij het beoordelen van acuut hartfalen, is het raadzaam om de klinische varianten ervan te isoleren.

Klinische varianten van acuut hartfalen:

• linker ventrikel;
• rechter ventrikel;
• totaal.

Hemodynamische varianten van acuut hartfalen:

• systolische:
• diastolicheskaya;
• gemengd.

Graden van insufficiëntie: I, II. III en IV.

Symptomen van acuut hartfalen bij kinderen

De belangrijkste klinische symptomen van congestieve hartinsufficiëntie: dyspneu, tachycardie, verhoogde hart randen als gevolg van de expansie van het hart holten of myocardiale hypertrofie, toegenomen omvang lever, met name de linker kwab, perifeer oedeem, een toename centrale veneuze druk. Volgens de EchoCG-gegevens wordt een afname van de ejectiefractie gedetecteerd, volgens de gegevens van thoraxfoto's - stagnerende verschijnselen in de longen.

Acute linkerventrikelfout

Klinisch gemanifesteerde symptomen van hartastma (interstitiële fase OLZHN) en longoedeem (alveolaire stadium OLZHN). Het begin van hartastma begint plotseling, vaker in de vroege ochtenduren. Tijdens een aanval is het kind rusteloos, klaagt over gebrek aan lucht, benauwdheid op de borst, angst voor de dood. Er is een frequente, pijnlijke hoest met de toewijzing van dun licht sputum, kortademigheid voor een gemengd type. Typisch de positie van orthopneu. Bij auscultatie luisteren ze naar harde ademhaling met een verlengde uitademing. Van nat piepen in het begin kan niet worden geluisterd of er wordt een kleine hoeveelheid kleine borrelende stroompjes over de onderste delen van de longen gedetecteerd.

Oedeem van de longen manifesteert zich door ernstige kortademigheid, inspiratoire of gemengde. Adem luidruchtig, bubbelend: hoestvochtig, met de toewijzing van schuimend sputum, meestal in roze gekleurd. Er zijn symptomen van acute hypoxie (bleekheid, acrocyanosis), opwinding, angst voor de dood, vaak is het bewustzijn verbroken.

[7], [8], [9], [10], [11]

Acute rechterventrikelfalen

Acute rechterventrikelfalen is het gevolg van een scherpe overbelasting van het rechterhart. Dit gebeurt bij een embolie van de longslagader stam en de takken, congenitale hartziekte (stenose van de longslagaders en Ziekte van Ebstein et al.), Zware astma-aanval en anderen.

Het ontwikkelt zich plotseling: onmiddellijk is er een gevoel van verstikking, benauwdheid achter het borstbeen, pijn in de regio van het hart, een scherpe zwakte. Cyanose snel toeneemt, de huid is bedekt met koud zweet, zijn er steeds meer tekenen of verhogen centrale veneuze druk en congestie in de systemische bloedsomloop: gezwollen hals aderen, snel verhogen van de lever, die pijnlijk wordt. De puls van zwakke vulling is veel sneller. Bloeddruk is verminderd. Mogelijk oedeem in de lagere delen van het lichaam (met een lange horizontale positie - aan de achterkant of zijkant). Klinisch wordt het van chronisch rechterventrikelfalen gekenmerkt door intense pijn in de lever, die wordt versterkt door palpatie. Definities van de kenmerken en dilatatie van de rechter hart overbelasting (uitbreiding van het hart grenst rechts, systolisch geruis over de zwaardvormig proces en protodiastolic galop ritme, accent II toon op de longslagader en de bijbehorende veranderingen in het ECG). Het verminderen van de vuldruk van de linker hartkamer als gevolg van rechter ventrikelfalen kan leiden tot een daling van het minuutvolume van de linker hartkamer en de ontwikkeling van arteriële hypotensie. Tot een foto van een cardiogene shock.

[12], [13], [14]

Totaal acuut hartfalen bij kinderen

Het komt vooral voor bij jonge kinderen. Het wordt gekenmerkt door tekenen van stilstand in de systemische en pulmonaire circulatie (dyspneu, tachycardie, verhoging van lever, jugulaire veneuze zwelling, reutels krepitiruyuschie fijn en longen, perifeer oedeem), hartgeluiden gedempt, verlaging van de systemische bloeddruk.

Cardiogene shock

Bij kinderen treedt dit op met een snelle toename van het aantal linkerventrikels. Tegen een achtergrond van levensbedreigende hartritmestoornissen, vernietiging van hartkleppen, harttamponnade, longembolie, acute myocarditis, acute dystrofie of myocardiaal infarct. Tegelijkertijd nemen cardiale output en BCC scherp af met een afname in slagader- en polsdruk. Kwasten en voeten zijn koud, het patroon van de huid "marmer", "witte vlek" bij het indrukken op het nagelbed of het midden van de palm verdwijnt langzaam. Bovendien is er in de regel een oligurie, het bewustzijn is gebroken, CVP is verminderd.

[15], [16], [17], [18], [19],

Behandeling van acuut hartfalen bij kinderen

Behandeling van acuut hartfalen bij kinderen wordt uitgevoerd met inachtneming van klinische en laboratoriumgegevens, de resultaten van aanvullende onderzoeksmethoden. Tegelijkertijd is het erg belangrijk om de vorm, de variant en de ernst ervan te bepalen, die de beste manier zijn om therapeutische maatregelen uit te voeren.

Bij ernstig acuut hartfalen is het erg belangrijk om het kind een sublieme positie te geven, om de vrede te waarborgen. Maaltijden zouden niet overvloedig moeten zijn. Het is noodzakelijk om de inname van keukenzout, vloeibaar, scherp en gefrituurd voedsel, voedsel dat winderigheid bevordert, evenals stimulerende dranken (sterke thee, koffie) te beperken. Baby's worden het best geserveerd met afgekolfde moedermelk. In sommige gevallen, bij ernstig hartfalen, is het raadzaam om parenterale voeding of sonderen uit te voeren.

De basisprincipes van de behandeling van acuut hartfalen bij kinderen is het gebruik van hartglycosiden (digoxine vaak voor parenterale toediening), diuretica (gewoonlijk bij een dosis van Lasix 0,5-1,0mg / kg) voor het afvoeren van de pulmonaire circulatie, kardiotroficheskih geneesmiddelen (kaliumpreparaten) en fondsen die de coronaire en perifere doorbloeding verbeteren (komplamin, trental, agapurine, etc.). De volgorde van gebruik hangt af van het stadium van de DOS. Dus in de eerste fase ligt de focus op het verbeteren van de microcirculatie, cardiotrofe therapie, inclusief aerotherapie. In de tweede fase begint de behandeling met zuurstoftherapie, diuretica, geneesmiddelen die het myocardiale trofisme verbeteren; breng dan glycosiden aan met een matig hoge verzadigingssnelheid (24 tot 36 uur). In stap III vaak OCH therapie beginnen met de introductie van cardiotonische middelen (bijvoorbeeld Korotrop in een dosis van 3-5 mg / kg per minuut), de bestemming van hartglycosiden, diuretica, middelen kardiotroficheskih en nadat hemodynamische stabilisatie verbonden mikrotsirkulyanty.

In geval van dominantie in de kliniek van hartastma (overbelasting van het linker hart), moeten de volgende maatregelen worden getroffen:

• hoofd en bovenste schoudergordel van het kind geven een verhoogde positie in het bed;
• inademing van zuurstof in een concentratie van 30-40%, gevoed door een gezichtsmasker of een nasale katheter;
• diuretica toedienen: Lasix in een dosis van 2-3 mg / kg PO, intramusculair of intraveneus, en (of) veroshpiron (Aldactone) in een dosis van 2,5-5,0 mg / kg lichaamsgewicht in verdeelde doses 2-3 onder de controle van diurese;
• laat de bezetting van tachycardia hartglycosiden - strophanthin (in een dosis van 0,007-0,01 mg / kg) of Korglikon (0,01 mg / kg), de herhaalde toediening elke 6-8 uur voor het verkrijgen van het effect dan dezelfde dosis via 12 uur bij verzadiging digoxine doses (0,03-0,05 mg / kg) intraveneus in 4-6 recepties 6-8 uren, daarna een onderhoudsdosis (aanvangsdosis 75) verdeeld in 2 delen en 12 uur toegediend. Een variant van versnelde dosering van digoxine wordt ook voorgesteld: 1/2 dosis intraveneus tegelijk, daarna 1/2 dosis na 6 uur; na 8-12 uur wordt de patiënt overgezet naar onderhoudsdoses: 1/2 dosis verzadiging in 2 doses na 12 uur.
• cardiotrofe therapie: panangin, asparkam of andere geneesmiddelen van kalium en magnesium in doseringen van leeftijd.

Bij het manifesteren van het alveolaire oedeem van de long wordt de volgende behandeling toegevoegd:

• Inademing van 30% alcoholoplossing gedurende 20 minuten om sputumvorming te verminderen; 2-З ml van een 10% -oplossing van antifensilaan bij kinderen ouder dan 3 jaar;
• zuurstoftherapie tot 40-60% 02 en, indien nodig, beademing met luchtwegreiniging door afzuiging (zeer voorzichtig vanwege mogelijk reflex hartfalen), kan de PEEP-modus de hemodynamiek verergeren;
• het is mogelijk om zacht oedeem van ganglion blokkers (pentamine) voor te schrijven in een complexe therapie, met bekende hypertensie van pulmonaire vaten en verhoogde CVP, AD;
• prednisolon in een dosis van 1-2 mg / kg of 3-5 mg / kg intraveneus, vooral met de ontwikkeling van OCH tegen een infectieuze-allergische carditis; loop van de behandeling - 10-14 dagen met een geleidelijke annulering;
• de introductie van pijnstillers (promedol) en sedativa.

Spoedeisende zorg voor acuut linkerventrikelfalen

Wanneer er bewijs is van cardiale astma en longoedeem kind geven verhoogde positie met verlaagde benen zorgen openheid van de luchtweg, voeren zuurstofinhalatie gevoerd door 30% ethanol gedurende 15-20 minuten, afgewisseld met een 15 minuten inhalatie bevochtigde zuurstof.

Kinderen van alle leeftijden moeten furosemide worden voorgeschreven in een dosis van 1-3 mg / kg intraveneuze bolus, een maximale dosis van 6 mg / kg. Om pre- en afterload intraveneus vasodilatoren verminderen en veno (nitroglycerine berekening van 0,1-0,7 ug / kghmin), natriumnitroprusside in een dosis van 0,5-1 mg / kghmin).

2-3 mg / kghsut) intraveneus of intramusculair) - het voortzetten van tekenen van longoedeem hemodynamische stabilisatie mogelijk meer membraanpermeabiliteit dat de noodzaak van het toevoegen van een complexe therapie van corticosteroïden (hydrocortison berekening van 2,5-5 mg / kghsut), prednisolon dicteert geven. Hyperexciteerbaarheid ademcentrum kinderen vanaf 2 jaar reduceren toont de introductie van een 1% oplossing van morfine (0,05-0,1 mg / kg) of een 1% oplossing, en om de tolerantie voor hypoxie verhogen intraveneus 20% oplossing van natriumoxybaat bij 50- toegediend 70 mg / kg. In aanwezigheid van bronchospasme en doelmatig bradikadii intraveneus toegediende oplossing 2,4% aminofylline in een dosis van 3-7 mg / kg in 10-15 ml 20% glucose. Aminofylline is gecontraïndiceerd bij coronaire insufficiëntie en elektrische instabiliteit van het myocard.

Moderne methoden van medische behandeling hebben het belang van het opleggen van veneuze tourniquet op een ledemaat tot een minimum beperkt, maar als je houdt adequate medicamenteuze behandeling niet mogelijk is, deze manier van hemodynamische lossen niet alleen kan, maar moet gebruikt worden, vooral bij snel progressieve longoedeem. Bundels gestapeld 2-3 benen (bovenste derde van de schouder of de dij) gedurende 15-20 minuten, met herhaling van de procedure 20-30 min. Een onmisbare voorwaarde in dit geval is het behoud van de puls op de slagader distaal van de tourniquet.

[20], [21], [22], [23], [24]

Hypokinetische variant van acuut linkerventrikelfalen

Om de contractiliteit van het myocardium te verhogen, worden snelwerkende geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd (sympathicomimetica) gebruikt. Hiervan worden meestal dobutamine [2-5 μg / kghmin]] en dopamine [3-10 μg / kghmin]] gebruikt. Bij gedecompenseerde hartinsufficiëntie worden hartglycosiden voorgeschreven (strophanthine in een dosis van 0,01 mg / kg of digoxine bij een dosis van 0,025 mg / kg intraveneus langzaam of infuus). Het gebruik van hartglycosiden is het meest gerechtvaardigd bij kinderen met een tahisystolische vorm van flikkering of atriale flutter.

Hyperkinetische variant van acuut linkerventrikelfalen

Op de achtergrond van normale of verhoogde bloeddruk voeren ganglioplegic (azametoniya bromide in een dosis van 2-3 mg / kg, hexamethoniumchloride - 12 mg / kg, arfonad - 2-3 mg / kg). Ze dragen bij tot de herverdeling van bloed uit de kleine cirkel in een grote ("bloedeloze aderlatingen"). Ze krijgen intraveneus infuus toegediend onder controle van de bloeddruk, die met niet meer dan 20-25% mag afnemen. Bovendien toont deze versie de aanwijzing van 0,25% oplossing van droperidol (0,1-0,25 mg / kg) intraveneus, evenals nitroglycerine, natriumnitroprusside.

Spoedeisende zorg voor acute rechterventrikel en totaal hartfalen

Allereerst is het noodzakelijk om de oorzaken die hartfalen veroorzaken te elimineren, om zuurstoftherapie te starten.

Om het samentrekkende vermogen van het myocardium te verhogen, benoemt u sympathomimetica (dopamine, dobutamine). Tot op heden wordt het gebruik van hartglycosiden [digoxine voorgeschreven in de hemodynamische vorm van hartfalen bij een verzadigingsdosis van 0,03-0,05 mgDkgsut)]. De onderhoudsdosis is 20% van de verzadigingsdosis. Bij hypoxie, acidose en hypercapnie mogen hartglycosiden niet worden voorgeschreven. Ze moeten ook niet worden gebruikt bij overbelasting van het volume en diastolisch hartfalen.

De benoeming van vaatverwijders is afhankelijk van de pathogenetische mechanismen van hemodynamische stoornissen. Om de preload te verminderen, is de aanwijzing van veneuze dilators (nitroglycerine) aangewezen om de afterload te verminderen - arterieel (hydralazine, natriumnitroprusside).

Bij de complexe therapie van deze opties voor hartfalen, moeten cardiotrofe geneesmiddelen worden opgenomen en als diuretica aanwezig zijn, worden diuretica (furosemide) voorgeschreven.

[25], [26], [27], [28], [29]

Noodhulp voor cardiogene shock

Een kind met een cardiogene shock moet zich in een horizontale positie bevinden met een verhoogde hoek van 15-20 ° voeten. Om bcc te verhogen en de bloeddruk te verhogen moet een infuustherapie worden uitgevoerd. Gewoonlijk voor dit doel reopoligljukin in een dosis van 5-8 ml / kg van 10% glucose-oplossing en 0,9% natriumchloride in een dosis van 50 ml / kg in een verhouding van 2-1 onder toevoeging kokarboksilaey en 7,5% kaliumchloride-oplossing in een dosis 2 mmol / kg lichaamsgewicht, 10% dextrose-oplossing.

Met het behoud van lage bloeddruk worden glucocorticosteroïden en sympathicomimetica (dopamine, dobutamine) voorgeschreven. Bij cardiogene shock met matige arteriële hypotensie, heeft het meer de voorkeur om dobutamine te gebruiken, met uitgesproken arteriële hypotensie - dopamine. Met hun gelijktijdig gebruik wordt een meer uitgesproken toename van de bloeddruk bereikt. Bij toename van arteriële hypotensie dopamine best gebruikt in combinatie met norepinefrine die hoofdzakelijk uitoefenen alpha adrenostimuliruyuschee werking veroorzaakt vernauwing van perifere slagaders en aders (de coronaire en cerebrale arteriën dilateren). Norepinephrine, dat bijdraagt aan de centralisatie van de bloedcirculatie, verhoogt de belasting van het myocard, verslechtert de bloedtoevoer naar de nieren, bevordert de ontwikkeling van metabole acidose. In dit opzicht, wanneer het wordt gebruikt, moet de bloeddruk alleen worden verhoogd tot de ondergrens van de norm.

Bij kinderen met het syndroom "gebrek diastole" ontwikkelden op de achtergrond van uitgesproken tachycardie, drugs magnesium toegediend (aspartaat magnesium en kalium in een dosis van 0,2-0,4 ml / kg i.v.).

Om de behoefte aan zuurstof te verminderen en een sedatief effect te verkrijgen, wordt het aanbevolen om GABA (in de vorm van een 20% -oplossing van 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg) intraveneus te gebruiken.

[30], [31], [32], [33], [34], [35]