Amblyopie

Een van de meest voorkomende sensorische stoornissen bij unilateraal scheelzien is amblyopie, d.w.z. functionele vermindering van het gezichtsvermogen als gevolg van inactiviteit of onbruik van het oog.

Normaal gesproken vindt fixatie foveaal plaats. Niet-centrale fixatie kan parafoveaal, maculaal, paramaculair of peridiscaal (perifeer) zijn, waarbij het beeld op een excentrisch deel van het netvlies valt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van amblyopie

Afhankelijk van het ontstaansmechanisme kan amblyopie dysbinoculair zijn, dat wil zeggen ontstaan als gevolg van een stoornis in het binoculair zicht, wat wordt waargenomen bij scheelzien, wanneer de deelname van het afwijkende oog aan de visuele handeling aanzienlijk is verminderd, of refractief, wat een gevolg is van het ontijdig voorschrijven en inconsistent dragen van een bril bij ametropie, waardoor een wazig beeld op het fundus ontstaat.

Bij ongecorrigeerde anisometropie treedt anisometrope amblyopie op. Refractieve amblyopie kan met succes worden verholpen met rationele en constante optische correctie (brillen, contactlenzen).

Vertroebeling van de oogmedia (congenitale cataract, leukoom) kan obscuratie-amblyopie veroorzaken, wat moeilijk te behandelen is en tijdig chirurgisch ingrijpen vereist om dit te verhelpen (bijvoorbeeld extractie van congenitale cataract, hoornvliestransplantatie).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen van amblyopie

Amblyopie kan eenzijdig of tweezijdig voorkomen.

Bij amblyopie neemt ook de kleur- en contrastgevoeligheid af.

Bij scheelzien treedt onvermijdelijk dubbelzien op, omdat het beeld in het scheelziende oog op een ongelijkmatig deel van het netvlies valt. Door de aanpassingsmechanismen past het visueel-zenuwstelsel zich echter aan de asymmetrische positie van de ogen aan en treedt functionele onderdrukking, inhibitie of "neutralisatie" [volgens de terminologie van LI Sergievsky (1951)] van het beeld in het scheelziende oog op. Klinisch gezien uit dit zich in het optreden van functioneel scotoom. In tegenstelling tot echte scotomen die worden waargenomen bij organische laesies van het gezichtsorgaan, bestaat functioneel scotoom bij scheelzien alleen als beide ogen open zijn en verdwijnt het bij monoculaire fixatie (wanneer het andere oog bedekt is). Functioneel scotoom is een vorm van sensorische adaptatie die dubbelzien, dat bij de meeste patiënten met gelijktijdig scheelzien, elimineert.

Bij monolateraal scheelzien leidt de aanwezigheid van een constant scotoom in het scheelziende oog tot een aanhoudende vermindering van het gezichtsvermogen. Bij alternerend scheelzien verschijnt het scotoom afwisselend in het rechter- of linkeroog, afhankelijk van welk oog op dat moment scheelkijkt, waardoor amblyopie niet ontstaat.

Een van de vormen van sensorische adaptatie bij gelijktijdig strabisme is de zogenaamde abnormale retinale correspondentie, of asymmetrisch binoculair zicht. Diplopie verdwijnt door het ontstaan van de zogenaamde valse macula. Er ontstaat een nieuwe functionele verbinding tussen de fovea van het fixerende oog en het gebied van het netvlies van het schele oog, dat het beeld ontvangt door afwijking (deviatie van het oog). Deze vorm van adaptatie wordt uiterst zelden waargenomen (bij 5-7% van de patiënten) en alleen bij kleine strabismehoeken (microdeviaties), wanneer het gebied van het netvlies van het afwijkende oog organisch en functioneel weinig verschilt van de fovea. Bij grote strabismehoeken, wanneer het beeld op het ongevoelige perifere gebied van het netvlies valt, is de mogelijkheid van interactie met de zeer functionele fovea van het fixerende oog uitgesloten.

Amblyopie graden

Afhankelijk van de mate van verminderde gezichtsscherpte, volgens de classificatie van ES Avetisov, onderscheiden we amblyopie van lage graad: een gezichtsscherpte van het schele oog van 0,8-0,4, gemiddeld van 0,3-0,2, hoog van 0,1-0,05, zeer hoog van 0,04 en lager. Een hoge graad van amblyopie gaat meestal gepaard met een verstoring van de visuele fixatie van het schele oog.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Classificatie van amblyopie

Amblyopie is een unilaterale of bilaterale (vaker) afname van de maximaal gecorrigeerde gezichtsscherpte als gevolg van een verlies van vormzicht en/of pathologische binoculaire verbindingen bij afwezigheid van een organische pathologie van het oog en de visuele route.

1. Disbinoculaire (strabisme) amblyopie ontwikkelt zich met pathologische binoculaire verbindingen met langdurige monoculaire suppressie van het afwijkende oog. Verminderd zicht is kenmerkend, zelfs bij geforceerde fixatie.
2. Anisometrope amblyopie treedt op wanneer het refractieverschil > 1 sferische dioptrie bedraagt. Abnormale binoculaire verbindingen ontstaan wanneer gefocuste en onscherpe visuele beelden van verschillende grootte elkaar overlappen (aniseikonia). Er is ook sprake van deprivatie van het gevormde zicht, doordat er een constante projectie van een wazig beeld optreedt. Het gaat vaak gepaard met microstrabisme en kan ook gepaard gaan met disbinoculaire amblyopie.
3. Obscuratie-amblyopie treedt op bij visuele deprivatie en kan unilateraal of bilateraal zijn. De oorzaak kan troebelheid van de optische media (cataract) of ptosis graad III zijn.
4. Isoametropische amblyopie treedt op wanneer er sprake is van een gebrek aan gevormd zicht. Bilaterale amblyopie wordt meestal veroorzaakt door symmetrische refractieafwijkingen, meestal met hypermetropie.
5. Meridionale amblyopie treedt op wanneer er sprake is van visuele deprivatie in één meridiaan en kan unilateraal of bilateraal zijn. De oorzaak is ongecorrigeerd astigmatisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnose van amblyopie

Visus. Bij afwezigheid van organische veranderingen duidt een verschil in gecorrigeerde visus van twee of meer lijnen op amblyopie. De visus bij amblyopie en het proces van het beoordelen van de visus per optotype is hoger dan per lijn. Dit fenomeen van "crowding" kan ook normaal voorkomen, maar is meer uitgesproken bij amblyopie.

Het neutrale dichte filter maakt indirect onderscheid mogelijk tussen verminderd zicht bij organische pathologie en amblyopie. Het filter vermindert de gezichtsscherpte in de norm met twee lijnen. Het wordt gebruikt in de volgende gevallen:

• bij het bepalen van de gezichtsscherpte met correctie;
• bij het bepalen van de gezichtsscherpte met behulp van een filter
  dat voor het oog is geplaatst;
• Als de gezichtsscherpte niet afneemt bij gebruik van het filter, wijst dit op amblyopie;
• Als de gezichtsscherpte afneemt bij gebruik van een filter, wordt aangenomen dat er sprake is van een organische pathologie.

De gezichtsscherpte bepaald door sinusroosters (d.w.z. het vermogen om roosters van verschillende ruimtelijke frequenties te onderscheiden) is vaak hoger dan de gezichtsscherpte bepaald door Snellen-optotypen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopie: behandeling met occlusie, pleoptica en penalisatie

De gevoelige periode waarin de behandeling van amblyopie effectief is, bedraagt 7-8 jaar voor dysbinoculaire amblyopie en 11-12 jaar voor anisometrope amblyopie.

Pleoptics is een afdeling oogheelkunde die methoden ontwikkelt voor de behandeling van amblyopie, een aandoening die ongeveer 70% van de kinderen met scheelzien treft. Het belangrijkste doel van de behandeling van amblyopie is het bereiken van een gezichtsscherpte die binoculair zicht mogelijk maakt. Dit moet worden beschouwd als een gezichtsscherpte van 0,4 D of hoger. De behandeling van amblyopie begint na het dragen van een bril.

De belangrijkste methoden voor de behandeling van amblyopie zijn directe occlusie, behandeling met behulp van een negatief sequentieel beeld en lokale “verblindende” stimulatie van de centrale fovea van het netvlies met licht.

Occlusie is het uitsluiten van één oog van het gezichtsvermogen. Het doel van permanente uitsluiting van het leidende oog is om gelijke gezichtsscherpte in beide ogen te bereiken en monolateraal scheelzien om te zetten in alternerend scheelzien. Een dergelijke behandeling duurt minimaal vier maanden.

Het afsluiten van het gezonde oog om de visuele belasting van het amblyope oog te verhogen, is de meest effectieve behandelmethode. De manier waarop de occluder wordt gedragen (de hele dag of periodiek) hangt af van de leeftijd van de patiënt en de mate van amblyopie. Hoe jonger de patiënt, hoe sneller de verbetering optreedt, maar tegelijkertijd neemt het risico op amblyopie in het gezonde oog toe. Daarom is het tijdens de behandeling noodzakelijk om de gezichtsscherpte van beide ogen te controleren. Hoe hoger de gezichtsscherpte is wanneer occlusie wordt voorgeschreven, hoe korter de draagtijd van de occluder. Als de gezichtsscherpte niet binnen 6 maanden verbetert, is het onwaarschijnlijk dat de behandeling effectief zal zijn.

Het gebruik van een negatief opeenvolgend beeld bestaat uit het belichten van het netvlies van de achterste pool van het oog en het gelijktijdig bedekken van de uveazone met een bolletje. Hierdoor ontstaat een opeenvolgend visueel beeld met een centraal veld dat overeenkomt met het bedekkende object.

Lokale "verblindende" stimulatie van de centrale fovea van het netvlies met licht bestaat uit stimulatie van de centrale fovea met licht van een gepulseerde lamp of een helium-neonlaser die in het systeem van een grote niet-reflexoftalmoscoop wordt ingebracht.

Orgoptiek - ontwikkeling van binoculair zicht. Zodra orthoforie is vastgesteld onder invloed van behandeling of operatie met een gezichtsscherpte van het amblyope oog van 0,4 en hoger, dienen oefeningen voor de ontwikkeling van binoculair zicht te worden toegevoegd aan de pleoptiek. Deze behandeling wordt uitgevoerd met haploscopische apparaten - synoptoforen.

De synoptofoor is een verbeterde stereoscoop. Hij bestaat uit twee buizen met oculairen, waardoor elk oog afzonderlijk een tekening te zien krijgt. Als de patiënt in staat is om foveale beelden van objecten samen te voegen, worden er oefeningen op de synoptofoor uitgevoerd om fusiereserves te ontwikkelen.

Als scheelzien niet verdwijnt na een reeks pleopto-orthoptische oefeningen, is een chirurgische behandeling aangewezen. In sommige gevallen (meestal bij grote scheelzienshoeken) kan een chirurgische ingreep voorafgaan aan een pleopto-orthoptische behandeling.

Penalisatie is een alternatieve methode waarbij het zicht van het beter ziende oog wordt vertroebeld door toediening van atropine. Deze methode kan effectief zijn bij de behandeling van milde amblyopie (6/24 en hoger) in combinatie met hypermetropie. Penalisatie heeft minder snel effect dan occlusie en is alleen effectief als de visus van het normale oog onder penalisatie lager is dan de gezichtsscherpte van het amblyope oog, tenminste bij fixatie op een object dichtbij.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]