Angststoornissen

Het is nu algemeen aanvaard dat angststoornissen een groep nauw verwante, maar toch afzonderlijke, psychopathologische aandoeningen vormen. Dit wordt weerspiegeld in de relatief kleine wijzigingen in de basiscategorisering van angststoornissen die zijn aangebracht in de vierde revisie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) ten opzichte van de derde revisie van de DSM. Volgens de DSM-W worden negen aandoeningen geclassificeerd als primaire "angststoornissen": paniekstoornis met en zonder agorafobie; agorafobie zonder paniekstoornis; specifieke fobieën; sociale fobie; obsessief-compulsieve stoornis; posttraumatische stressstoornis; acute stressstoornis; en gegeneraliseerde angststoornis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken angststoornissen

De oorzaken van angststoornissen zijn niet volledig bekend en er spelen zowel psychische als lichamelijke factoren een rol. Veel mensen ontwikkelen angststoornissen zonder duidelijke aanleiding. Angst kan een reactie zijn op externe stressoren, zoals het einde van een belangrijke relatie of de aanwezigheid van een levensbedreigend gevaar. Sommige lichamelijke aandoeningen veroorzaken zelf angst, zoals hyperthyreoïdie, feochromocytoom, hyperadrenocorticisme, hartfalen, hartritmestoornissen, astma en chronische obstructieve longziekte (COPD). Andere lichamelijke oorzaken zijn medicijngebruik; de effecten van glucocorticoïden, cocaïne, amfetaminen en zelfs cafeïne kunnen angststoornissen nabootsen. Ook stoppen met alcohol, kalmeringsmiddelen en sommige illegale drugs kan angst veroorzaken.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenese

Iedereen ervaart wel eens angst en bezorgdheid. Angst is een emotionele, lichamelijke en gedragsmatige reactie op een direct herkenbare externe bedreiging (zoals een aanval of de mogelijkheid van een auto-ongeluk). Angst is een onaangename emotionele toestand van nervositeit en bezorgdheid; de oorzaken ervan zijn minder voor de hand liggend dan die van angst.

Angst is minder tijdgebonden aan een bedreiging; het kan de bedreiging voorspellen, aanhouden nadat het gevaar geweken is, of optreden zonder dat er een specifieke bedreiging is. Angst gaat vaak gepaard met lichamelijke veranderingen en gedrag dat vergelijkbaar is met angst.

Een bepaald niveau van angst is adaptief; het stelt iemand in staat zich voor te bereiden en het functioneren van het lichaam te verbeteren, waardoor iemand voorzichtiger kan zijn in potentieel gevaarlijke situaties. Wanneer angst echter een bepaald niveau overschrijdt, veroorzaakt het disfunctie en ernstige stress. In deze situatie is angst maladaptief en wordt het beschouwd als een stoornis.

Angst komt voor bij verschillende psychische en lichamelijke aandoeningen, maar bij sommige is het het dominante symptoom. Angststoornissen komen vaker voor dan andere vormen van psychische aandoeningen. Soms worden ze echter niet herkend en daardoor niet behandeld. Chronische maladaptieve angst die onbehandeld blijft, kan de behandeling van een aantal lichamelijke aandoeningen verergeren of belemmeren.

In de medische literatuur wordt de term 'angst' opgevat als een angst of bezorgdheid die buitensporig is in relatie tot een specifieke levenssituatie. Zo wordt een extreme mate van angst of bezorgdheid gedefinieerd als 'pathologische angst' als deze niet past bij het niveau van de menselijke ontwikkeling – bijvoorbeeld de angst om van huis te gaan bij een middelbare scholier, of bij de persoonlijke levensomstandigheden – bijvoorbeeld de angst om een baan te verliezen bij iemand die er succesvol mee omgaat. Klinisch onderzoek in de afgelopen 30 jaar is gepaard gegaan met een voortdurende verbetering van het begrip van de nosologische structuur van angststoornissen. Aan het begin van de 20e eeuw was het begrip van angststoornissen vrij vaag, maar in de loop der tijd werd de plaats van angststoornissen in de cirkel van andere psychische stoornissen duidelijker bepaald, mede onder invloed van farmacologisch onderzoek.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen angststoornissen

Angst kan plotseling ontstaan, zoals paniek, of zich geleidelijk opbouwen, gedurende minuten, uren of zelfs dagen. Angst kan enkele seconden tot jaren aanhouden, waarbij langere perioden vaker voorkomen bij angststoornissen. Angst varieert van nauwelijks merkbaar ongemak tot paniek.

Angststoornissen kunnen gepaard gaan met depressie en tegelijkertijd bestaan. Het kan ook zijn dat eerst de depressie ontstaat en de symptomen van de angststoornis pas later optreden.

De beslissing of angst zo wijdverspreid en ernstig is dat er sprake is van een stoornis, wordt bepaald door een aantal factoren. De arts beoordeelt in hoeverre deze factoren de diagnose bepalen. De arts moet eerst, op basis van de anamnese, lichamelijk onderzoek en relevante laboratoriumtests, vaststellen of de angst het gevolg is van een medische aandoening of een stoornis in middelengebruik. Het is ook noodzakelijk om te bepalen of de angst een symptoom is van een andere psychische stoornis. Als er geen andere oorzaak voor de angst wordt gevonden, als de angst aanzienlijk leed veroorzaakt en het functioneren verstoort, en als de angst niet binnen een paar dagen spontaan verdwijnt, is er waarschijnlijk sprake van een angststoornis die behandeling vereist.

[ 15 ]

Diagnostics angststoornissen

De diagnose van een specifieke angststoornis is gebaseerd op karakteristieke symptomen en tekenen. Een familiegeschiedenis van angststoornissen (exclusief acute en posttraumatische stressstoornis) helpt bij het stellen van de diagnose, aangezien sommige patiënten een erfelijke aanleg hebben voor dezelfde angststoornissen als hun familieleden, naast een algemene aanleg om angststoornissen te ontwikkelen. Sommige patiënten kunnen echter dezelfde stoornissen vertonen als hun familieleden door het mechanisme van gedragspatroonadoptie.

[ 16 ]

Behandeling angststoornissen

Het belang van het diagnosticeren van comorbiditeiten moet worden benadrukt. Patiënten met een angststoornis hebben bijvoorbeeld vaak een depressie, en alleen als deze wordt herkend en gecorrigeerd, zal de behandeling succesvol zijn. Bovendien worden angststoornissen vaak gecompliceerd door de ontwikkeling van afhankelijkheid van psychotrope middelen, wat een speciale behandelaanpak vereist. Een ander voorbeeld: bij een ongecompliceerde gegeneraliseerde angststoornis kunnen benzodiazepinen de eerste keus zijn, maar ze zijn niet effectief als de gegeneraliseerde angststoornis wordt gecombineerd met een ernstige depressie, en zijn ze niet geschikt voor patiënten die psychotrope middelen misbruiken.

De keuze van de behandeling voor angststoornissen vereist ook rekening houden met de somatische toestand van de patiënt. Alle patiënten met recent ontwikkelde angst moeten een grondig lichamelijk onderzoek ondergaan om tekenen van somatische of neurologische aandoeningen op te sporen die symptomen van angststoornissen kunnen veroorzaken. Een grondige anamnese van huidige en eerdere medicatie is ook belangrijk voor de keuze van de therapie. Bij vermoeden van misbruik van psychofarmaca is laboratoriumonderzoek noodzakelijk. Een consult bij een neuroloog is meestal niet nodig, maar als symptomen van een neurologische aandoening worden vastgesteld, is een grondig neurologisch onderzoek noodzakelijk.

Selectieve serotonineheropnameremmers

Selectieve serotonineheropnameremmers vormen een unieke klasse geneesmiddelen. Vóór hun ontwikkeling in de jaren 80 was de zoektocht naar nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van angst, net als de meeste andere psychische stoornissen, empirisch, gebaseerd op willekeurige klinische observaties. Psychotrope geneesmiddelen die vóór SSRI's werden ontwikkeld, werkten op veel neurotransmittersystemen. SSRI's daarentegen waren ontworpen om selectief alleen in te werken op de presynaptische serotonineheropnameplaats aan de uiteinden van serotonerge neuronen. Deze keuze werd vooraf bepaald door observaties dat geneesmiddelen die effectief waren bij de behandeling van angst en depressie één gemeenschappelijke eigenschap hadden: ze remden de serotonineheropname in de hersenen.

De effectiviteit van SSRI's bij de behandeling van angst en depressie heeft gewezen op de belangrijke rol van serotonine in de pathogenese van deze aandoeningen. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe modellen van psychische stoornissen bij proefdieren en een nieuwe richting gegeven aan genetisch onderzoek bij mensen. De effectiviteit van SSRI's bij een breed scala aan psychische stoornissen heeft ook de zoektocht naar overeenkomsten en verschillen in de neurochemische basis van angst- en depressieve stoornissen gestimuleerd. In de klinische praktijk zijn SSRI's enorm populair geworden omdat ze een hoge effectiviteit bij een aantal psychische stoornissen combineren met een goede verdraagbaarheid en veiligheid.

Er zijn momenteel vijf SSRI's in gebruik: fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine en citalopram. Een zesde medicijn, zimelidine, is uit de handel genomen omdat er bij het gebruik ervan meerdere gevallen van het Guillain-Barré-syndroom zijn gemeld. Dit hoofdstuk beschrijft alle vijf de medicijnen in één groep, waarbij de individuele verschillen tussen de medicijnen alleen worden belicht wanneer deze klinisch significant zijn.

Verschillende grote gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken hebben de werkzaamheid van SSRI's aangetoond bij de behandeling van acute episodes van verschillende soorten angststoornissen. Naast de obsessief-compulsieve stoornis is de meeste ervaring met SSRI's opgedaan bij paniekstoornissen. Fluvoxamine, paroxetine, sertraline en citalopram zijn effectief gebleken bij deze aandoening. Hoewel er vrijwel geen gegevens zijn over de relatieve werkzaamheid van verschillende SSRI's, kan worden aangenomen dat ze allemaal even effectief zijn bij paniekstoornissen. De verschillen tussen de geneesmiddelen betreffen voornamelijk de duur van de halfeliminatieperiode en de mate waarin ze interacteren met andere geneesmiddelen. Dit laatste hangt voornamelijk af van de verschillen in het effect op leverenzymen die geneesmiddelen metaboliseren.

Er zijn slechts enkele publicaties over de werkzaamheid van SSRI's bij andere angststoornissen dan paniekstoornis. Twee van de drie kleinschalige studies toonden de werkzaamheid van fluvoxamine en sertraline aan bij sociale fobie, terwijl de studie naar paroxetine minder definitief was. Eén studie toonde de werkzaamheid van fluoxetine aan bij PTSS en het was effectief bij de gevolgen van burgertrauma, maar niet bij oorlogsveteranen. Er zijn geen publicaties over de werkzaamheid van SSRI's bij geïsoleerde gegeneraliseerde angststoornis. Hoewel er bewijs is voor de werkzaamheid van de meeste SSRI's bij paniekstoornis, is alleen paroxetine door de FDA goedgekeurd voor deze indicatie.

SSRI's zijn ook effectief gebleken bij de behandeling van ernstige depressie en dysthymie, die vaak gepaard gaan met paniekstoornissen. Bovendien hebben gecontroleerde klinische studies naar SSRI's bij angststoornissen patiënten met comorbide affectieve symptomen niet altijd uitgesloten. Het blijft daarom onduidelijk bij welke groep angstige patiënten SSRI's effectiever zijn: bij patiënten met of zonder comorbide depressie. Het is bekend dat SSRI's terugval van ernstige depressie kunnen voorkomen, maar er zijn weinig studies die deze eigenschap in relatie tot angststoornissen hebben onderzocht. Desondanks worden SSRI's voorgeschreven om terugval van angststoornissen gedurende maanden of jaren te voorkomen in gevallen waarin ze effectief zijn gebleken bij de behandeling van acute episodes.

Er zijn weinig directe vergelijkende studies naar de effectiviteit van SSRI's en andere geneesmiddelen die effectief zijn bij angststoornissen. Artsen geven vaak de voorkeur aan SSRI's boven tricyclische antidepressiva, MAO-remmers en benzodiazepinen omdat ze een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben, minder snel afhankelijkheid veroorzaken en geen ernstig risico op overdosering vormen.

SSRI's remmen de heropname van serotonine in de presynaptische terminal. Talrijke wetenschappelijke studies bevestigen dat hun antidepressieve werking verband houdt met dit mechanisme. Met name is aangetoond dat geneesmiddelen die de heropname van serotonine remmen effectief zijn in diermodellen voor depressie. De resultaten van studies met diermodellen voor angst waren wisselender, maar dit kan worden toegeschreven aan de ontoereikendheid van het model zelf. Zo blijft het onduidelijk of het experiment met benaderings-vermijdingsconflicten kan dienen als model voor paniekstoornis.

Het is algemeen aanvaard dat serotonineheropnameblokkade ten grondslag ligt aan de therapeutische werking van SSRI's, maar het blijft onduidelijk hoe dit neurochemische mechanisme tot klinische verbetering leidt. Daarom treedt het therapeutische effect van SSRI's, zowel bij proefdieren als bij mensen, pas na vele dagen op. Blijkbaar kan dit niet direct worden verklaard door de heropnameblokkade, die zich onmiddellijk ontwikkelt. Aangenomen wordt dat bij langdurig gebruik van het medicijn de invloed van serotonerge neuronen van de raphekernen op de prefrontale cortex en limbische structuren toeneemt. Maar hoe dit correleert met de afname van angst- en depressiestoornissen bij mensen blijft onbekend.

Het belangrijkste voordeel van SSRI's ten opzichte van andere geneesmiddelen is een gunstiger bijwerkingenprofiel. Het is vooral belangrijk dat SSRI's een minimaal effect hebben op het cardiovasculaire systeem. Tricyclische antidepressiva daarentegen kunnen hartgeleidingsstoornissen en een daling van de bloeddruk veroorzaken. De meest voorkomende bijwerkingen van SSRI's zijn prikkelbaarheid en angst, wat de slaap kan verstoren (vooral als de behandeling met hoge doses wordt gestart), evenals hoofdpijn. Maag-darmklachten komen ook vaak voor: misselijkheid, constipatie, diarree en anorexia. Een van de meest onaangename aspecten van SSRI-gebruik is dat ze vaak seksuele disfunctie bij beide geslachten veroorzaken, met name een verminderd libido en anorgasmie. Zeldzamere bijwerkingen zijn urineretentie, zweten, visusstoornissen, acathisie, duizeligheid, verhoogde vermoeidheid en bewegingsstoornissen. Net als andere antidepressiva kunnen SSRI's manie uitlokken. Omdat er vrijwel geen directe vergelijkende onderzoeken zijn uitgevoerd naar het risico op het ontwikkelen van manie bij gebruik van antidepressiva uit verschillende klassen, blijft het onduidelijk of SSRI's in dit opzicht veiliger zijn of niet.

Er zijn vrijwel geen absolute contra-indicaties voor het gebruik van SSRI's. Ze moeten echter met voorzichtigheid worden gecombineerd met andere geneesmiddelen. SSRI's remmen de activiteit van verschillende cytochroom P450-iso-enzymen, een familie van leverenzymen die veel geneesmiddelen metaboliseren. Als gevolg hiervan kan de concentratie van sommige geneesmiddelen in het bloed, indien samen met SSRI's voorgeschreven, toxische niveaus bereiken. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij het combineren van tricyclische antidepressiva met fluoxetine of sertraline, theofylline of haloperidol met fluvoxamine, fenytoïne met fluoxetine. SSRI's kunnen echter wel worden gecombineerd met een tricyclisch antidepressivum, maar alleen onder voorwaarde van regelmatige controle van de concentratie van het tricyclische geneesmiddel in het bloed. Tegelijkertijd moeten combinaties van SSRI's met MAO-remmers worden vermeden vanwege het risico op ernstige bijwerkingen, zoals het serotoninesyndroom. In ieder geval moet u, voordat u SSRI's voorschrijft, de relevante publicaties raadplegen over mogelijke interacties met andere medicijnen die de patiënt gebruikt.

SSRI's veroorzaken geen ernstige complicaties, zelfs niet als de dosering vijf of tien keer hoger is dan de therapeutische dosis. Hoewel agitatie, braken en soms epileptische aanvallen bij volwassenen mogelijk zijn, is er geen fatale afloop gemeld bij een overdosis van slechts één SSRI. Tegelijkertijd zijn er twee fatale afloop beschreven na het gebruik van hoge doses fluoxetine (minstens 1800 mg) in combinatie met andere geneesmiddelen.

Azapironen

Azapironen zijn een klasse geneesmiddelen met een hoge affiniteit voor serotonine 5-HT1A-receptoren, die zich in het lichaam en in de uiteinden van serotonerge neuronen bevinden, evenals in de dendrieten van postsynaptische neuronen waarmee serotonerge uiteinden in contact komen. Deze groep omvat drie geneesmiddelen: buspiron, gepirone en ipsapiron. In laboratoriummodellen voor angst bij dieren werken azapironen als benzodiazepinen, hoewel hun effect minder uitgesproken is. Dit effect wordt blijkbaar verklaard door het feit dat ze partiële agonisten zijn van presynaptische 5-HT1A-receptoren. De effectiviteit van azapironen is ook aangetoond in diermodellen voor depressie.

Buspirone is geregistreerd voor de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis. Net als bij SSRI's treedt het effect van buspiron bij gegeneraliseerde angststoornis pas op na enkele dagen continu gebruik. Buspirone is even effectief als benzodiazepinen bij deze stoornis, hoewel het minder snel werkt (Rickels et al., 1988). Een gerandomiseerde klinische studie heeft de effectiviteit van buspiron aangetoond bij ernstige depressie, vooral in combinatie met ernstige angst; de validiteit van deze resultaten wordt echter in twijfel getrokken vanwege het grote aantal uitvallers. Een gerandomiseerde studie toonde ook aan dat buspiron angst vermindert bij alcoholisten met een comorbide gegeneraliseerde angststoornis na detoxificatie.

Tegelijkertijd is uit verschillende studies gebleken dat azapironen, in tegenstelling tot SSRI's, niet effectief zijn bij paniekstoornissen. Hoewel er aanwijzingen zijn dat azapironen effectief kunnen zijn bij sociale fobie, is dit niet bewezen in een gecontroleerde studie. Bestaande gegevens wijzen er dus op dat azapironen alleen effectief zijn bij gegeneraliseerde angststoornissen. Tegelijkertijd doen azapironen het goed in vergelijking met benzodiazepinen, het belangrijkste therapeutische middel voor deze stoornis, gezien de afwezigheid van tolerantie en het risico op het ontwikkelen van drugsverslaving.

Hoewel de werkingsplaats van azapironen bekend is, blijft het onduidelijk hoe dit mechanisme tot het therapeutische effect leidt. Azapironen kunnen als partiële agonisten werken op postsynaptische serotonine 5-HT1A-receptoren in de hippocampus en de prefrontale cortex, evenals op presynaptische autoreceptoren op de cellichamen van serotonerge neuronen. Omdat het effect van azapironen zich over meerdere dagen ontwikkelt, lijkt het niet te berusten op een directe werking op receptoren. Dierstudies suggereren dat het anxiolytische effect van deze geneesmiddelen te danken is aan hun werking op presynaptische receptoren, en het antidepressieve effect aan hun werking op postsynaptische receptoren.

Azapironen veroorzaken zelden bijwerkingen. Wat vooral belangrijk is, is dat het gebruik ervan geen tolerantie, afhankelijkheid, psychomotorische en cognitieve bijwerkingen veroorzaakt die typisch zijn voor benzodiazepinen, en dat er geen ontwenningsverschijnselen optreden na stopzetting van het gebruik. In tegenstelling tot tricyclische antidepressiva hebben azapironen geen nadelige effecten op het cardiovasculaire systeem. Gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, soms angst, prikkelbaarheid en slaapstoornissen zijn echter mogelijk bij gebruik ervan. Deze bijwerkingen zijn zelden zo ernstig dat stopzetting van het geneesmiddel noodzakelijk is. Er zijn verschillende meldingen van extrapiramidale stoornissen die zich ontwikkelen bij het gebruik van azapironen, maar deze zijn casuïstisch van aard.

Azapironen moeten met voorzichtigheid worden gecombineerd met MAO-remmers vanwege het risico op verhoogde bloeddruk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tricyclische antidepressiva

Zoals met de meeste andere geneesmiddelen die langdurig worden gebruikt, werden de therapeutische effecten van tricyclische antidepressiva bij depressie en angststoornissen bij toeval ontdekt. Het vermogen van deze geneesmiddelen om depressie te verminderen werd opgemerkt in klinische studies naar psychose, en hun gunstige effecten bij angststoornissen waren het resultaat van een empirisch onderzoek met verschillende geneesmiddelen in een poging om dergelijke patiënten te helpen (Carlsson, 1987).

De term "tricyclische antidepressiva" verwijst naar de algemene chemische structuur van de geneesmiddelen. Ze bestaan allemaal uit twee benzeenringen die verbonden zijn door een zevenring. Afhankelijk van de chemische structuur worden tricyclische antidepressiva onderverdeeld in verschillende groepen. Zo omvat een van de groepen tertiaire aminen (imipramine, amitriptyline, clomipramine en doxepine), en een andere secundaire aminen (desipramine, nortriptyline, protriptyline en amoxapine). Twee secundaire aminen (desipramine en nortriptyline) zijn gedemethyleerde derivaten van tertiaire aminen (respectievelijk imipramine en amitriptyline). Omdat tertiaire aminen gedeeltelijk worden gemetaboliseerd door demethylering, circuleren zowel tertiaire als secundaire aminen in het bloed van patiënten die amitriptyline en imipramine gebruiken. Tricyclische antidepressiva werden ooit beschouwd als de eerste keus bij diverse angststoornissen, maar worden tegenwoordig minder vaak gebruikt. Hun afnemende populariteit komt niet doordat ze minder effectief zijn dan nieuwere medicijnen, maar doordat de nieuwere medicijnen veiliger zijn. Tricyclische antidepressiva worden nog steeds als zeer effectief beschouwd bij de behandeling van diverse angststoornissen.

Tricyclische antidepressiva worden vooral vaak gebruikt bij paniekstoornissen. De geschiedenis van hun gebruik begon met een klinische observatie: patiënten die tricyclische middelen gebruikten, vertoonden een afname van paniekaanvallen. Vervolgens merkten een aantal onderzoekers de effectiviteit van deze middelen op bij paniekstoornissen met en zonder agorafobie. Aanvankelijk werd imipramine voornamelijk gebruikt voor de behandeling van paniekaanvallen, maar latere gecontroleerde studies toonden ook de effectiviteit aan van clomipramine, nortriptyline en andere middelen in deze groep. Een onderzoek naar de effectiviteit van serotonineheropnameremmers suggereert dat het therapeutische effect afhangt van het effect op het serotonerge systeem, dat – van de tricyclische antidepressiva – vooral uitgesproken is bij clomipramine. Dit is echter waarschijnlijk een te simplistische aanname. SSRI's kunnen ook indirect het noradrenerge systeem beïnvloeden. Het feit dat desipramine, dat voornamelijk de noradrenerge transmissie beïnvloedt, effectief is bij paniekstoornissen, bevestigt dat een therapeutisch effect bij deze aandoening kan worden bereikt door in te werken op zowel het serotonerge als het noradrenerge systeem.

In Kleins eerste studies benadrukte hij de farmacologische verschillen tussen paniekstoornis, die wel reageert op tricyclische antidepressiva maar niet op benzodiazepinen, en gegeneraliseerde angststoornis, die wel reageert op benzodiazepinen maar niet op tricyclische antidepressiva. Deze conclusie is echter recentelijk in twijfel getrokken, omdat een gecontroleerde studie de werkzaamheid van tricyclische antidepressiva ook bij gegeneraliseerde angststoornis heeft aangetoond. Tricyclische antidepressiva kunnen dus ook nuttig zijn bij de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis, vooral wanneer er bezorgdheid bestaat over de mogelijke afhankelijkheid van benzodiazepinen.

Hoewel er relatief weinig gecontroleerde onderzoeken naar de werkzaamheid van geneesmiddelen bij PTSS zijn uitgevoerd, hebben ten minste vier onderzoeken de werkzaamheid van tricyclische antidepressiva bij PTSS geëvalueerd, maar de resultaten zijn wisselend. Eén onderzoek vond enige werkzaamheid van amitriptyline, een ander vond imipramine ineffectief en een derde vond imipramine inferieur aan fenelzine. Bij gebrek aan sluitende klinische onderzoeken is het momenteel onmogelijk om de rol van tricyclische antidepressiva bij de behandeling van PTSS definitief vast te stellen. Omdat SSRI's veiliger en beter verdragen worden, en omdat er enig bewijs is voor hun werkzaamheid bij PTSS, worden tricyclische antidepressiva voor deze categorie patiënten alleen aanbevolen als SSRI's niet hebben gewerkt. Bovendien worden tricyclische antidepressiva niet beschouwd als de eerste keus voor de behandeling van sociale fobie, specifiek noch gegeneraliseerd, omdat er sterk bewijs is voor de werkzaamheid van MAO-remmers en SSRI's bij deze stoornis.

Het werkingsmechanisme van tricyclische antidepressiva is niet volledig begrepen. De meeste geneesmiddelen hebben een direct effect op verschillende neurotransmittersystemen, waaronder catecholaminerge, indolaminerge en cholinerge. Preklinische studies hebben aangetoond dat ze de heropname van serotonine en noradrenaline in de hersenen beïnvloeden. Geneesmiddelen in deze groep blokkeren de transporters die verschillende neurotransmitters heropnemen in verschillende mate. Desipramine is bijvoorbeeld relatief selectief in de heropname van noradrenaline en clomipramine is selectief in de heropname van serotonine; andere geneesmiddelen beïnvloeden beide typen transporters in meer of mindere mate. Net als bij SSRI's kan het directe effect van tricyclische antidepressiva op de heropname van neurotransmitters het therapeutische effect van de geneesmiddelen, dat zich over enkele dagen of weken ontwikkelt, niet volledig verklaren. Het vertraagde karakter van het therapeutische effect suggereert dat het verband houdt met trage processen in de hersenen. Aangenomen kan worden dat het positieve effect van tricyclische antidepressiva op angst verklaard wordt door geleidelijke veranderingen in de serotonerge en catecholaminerge transmissie, veranderingen in het tweede boodschappersysteem en veranderingen in de activiteit van het genetisch apparaat.

Het gebruik van tricyclische antidepressiva wordt beperkt door hun bijwerkingen. De belangrijkste hiervan houdt verband met het effect op de intracardiale geleiding, dat dosisafhankelijk is en leidt tot veranderingen in het ECG. Bij gebruik van deze geneesmiddelen zijn tachycardie, een verlenging van het QT-interval, bundeltakblokkade, veranderingen in het ST-interval en de T-golf mogelijk. Volgens sommige gegevens komen deze veranderingen vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen. Daarom is speciale voorzichtigheid geboden bij het voorschrijven van tricyclische antidepressiva aan kinderen. Tricyclische antidepressiva kunnen ook orthostatische hypotensie veroorzaken door postsynaptische alfa1-adrenerge receptoren te blokkeren. Deze bijwerkingen compliceren het gebruik van tricyclische antidepressiva en maken ze veel gevaarlijker in geval van overdosering dan SSRI's.

Andere bijwerkingen van tricyclische antidepressiva zijn minder gevaarlijk, maar kunnen een reden zijn waarom de patiënt het medicijn weigert in te nemen. Deze omvatten anticholinerge effecten: slaperigheid, urineretentie, droge mond, constipatie en andere gastro-intestinale aandoeningen, accommodatiestoornissen; deze komen vooral vaak voor bij gebruik van tertiaire aminen. Daarnaast kunnen cognitieve stoornissen optreden die verband houden met de blokkade van histaminereceptoren en seksuele disfunctie (anorgasmie, vertraagde ejaculatie, verminderd libido). Net als SSRI's kunnen tricyclische antidepressiva manische episodes uitlokken - het is nog onbekend of alle geneesmiddelen deze eigenschap in dezelfde mate hebben. Er zijn echter aanwijzingen dat het vermogen om manische episodes uit te lokken kenmerkend is voor alle geneesmiddelen in deze klasse.

De belangrijkste contra-indicaties voor het gebruik van tricyclische antidepressiva zijn hartaandoeningen of een ernstig risico op overdosering. Geslotenkamerhoekglaucoom is een minder vaak voorkomende, maar daarom niet minder ernstige contra-indicatie. Het anticholinerge effect leidt tot mydriasis, wat bijdraagt aan een verhoogde intraoculaire druk bij deze patiënten. Hoewel tricyclische antidepressiva gebruikt kunnen worden bij openkamerhoekglaucoom, is het raadzaam om vooraf een oogarts te raadplegen. Tricyclische antidepressiva dienen met bijzondere voorzichtigheid te worden voorgeschreven aan ouderen, zelfs als zij geen bijkomende aandoeningen hebben - zij hebben een hoog risico op vallen als gevolg van orthostatische hypotensie. Deze geneesmiddelen worden ook met voorzichtigheid voorgeschreven aan kinderen, vanwege het mogelijke cardiotoxische effect, en aan adolescenten vanwege het relatief hoge risico op overdosering in deze leeftijdsgroep.

Bij gebruik van tricyclische antidepressiva moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties. In combinatie met geneesmiddelen die de activiteit van cytochroom P450 remmen (bijv. SSRI's), kan de concentratie van tricyclische antidepressiva zelfs bij lage doses toxische niveaus bereiken. Combinatie met andere geneesmiddelen met een anticholinerge werking kan delirium en urineretentie veroorzaken. In combinatie met geneesmiddelen met een sedatieve en hypnotische werking (bijv. benzodiazepinen of antihistaminica) is depressie van het centrale zenuwstelsel mogelijk, en in combinatie met neuroleptica of bètablokkers is een cardiotoxisch effect (zelfs bij lage doses) mogelijk.

Bij intoxicatie met tricyclische antidepressiva is het grootste gevaar verbonden aan hartgeleidingsstoornissen en het ontstaan van levensbedreigende aritmieën. Het verschil tussen de therapeutische en toxische dosering is vrij klein (smalle therapeutische breedte) en een dodelijke afloop is mogelijk bij inname van 1 gram. Deze dosering is lager dan de hoeveelheid van het geneesmiddel die een patiënt gewoonlijk per week inneemt. Intoxicatie kan ook orthostatische hypotensie en cholinolytische en antihistaminische effecten veroorzaken. Het risico op een toxisch effect neemt toe wanneer tricyclische antidepressiva worden gecombineerd met geneesmiddelen die de bloeddruk verlagen, de cholinerge transmissie blokkeren en een sedatief effect hebben.

Monoamineoxidaseremmers

Het therapeutische effect van monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) werd in 1950 bij toeval ontdekt in het anti-tuberculosemiddel iproniazide. Sindsdien worden MAO-remmers met succes gebruikt bij de behandeling van depressies en angststoornissen. Door hun hoge effectiviteit, zelfs bij patiënten die resistent zijn tegen andere groepen geneesmiddelen, zijn ze een vaste plaats in het arsenaal van geneesmiddelen voor de behandeling van angststoornissen ingenomen. Hun gebruik wordt echter beperkt door relatief zeldzame, maar potentieel fatale bijwerkingen.

Monoamineoxidase is een van de belangrijkste enzymen die betrokken zijn bij de metabole afbraak van catecholamines en indolamines. Een van de isovormen, MAO-A, wordt aangetroffen in het maag-darmkanaal, de hersenen en de lever en metaboliseert voornamelijk noradrenaline en serotonine. Een andere isovorm, MAO-B, wordt aangetroffen in de hersenen, de lever en bloedplaatjes (maar niet in het maag-darmkanaal) en metaboliseert voornamelijk dopamine, fenylethylamine en benzylamine. Fenelzine en tranylcypromine zijn niet-selectieve MAO-remmers die de activiteit van zowel MAO-A als MAO-B remmen. Remming van MAO-A wordt beschouwd als belangrijk bij de behandeling van angststoornissen en depressieve stoornissen, terwijl remming van MAO-B wordt gebruikt bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. Selegiline remt in kleine doses selectief de activiteit van MAO-B en in grote doses beide vormen van het enzym. Daarom wordt het meestal gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Parkinson, maar niet voor angststoornissen of depressies. Omdat deze geneesmiddelen onomkeerbaar binden aan MAO-remmers, kan de enzymactiviteit pas na het stoppen van de behandeling worden hersteld door nieuwe moleculen te synthetiseren – dit duurt meestal 1-2 maanden. Het nieuwe geneesmiddel moclobemide is een reversibele, selectieve MAO-A-remmer. Omdat er na het staken van de behandeling niet hoeft te worden gewacht tot er nieuwe enzymmoleculen zijn aangemaakt, biedt dit geneesmiddel een grotere mate van vrijheid bij de keuze van de behandeling bij resistente patiënten. Hoewel de meeste studies gericht zijn op het beoordelen van de werkzaamheid van "oude", niet-selectieve MAO-remmers bij angststoornissen en depressie, is recenter onderzoek gericht op het bestuderen van de klinische mogelijkheden van nieuwe, reversibele MAO-remmers.

MAO-remmers zijn effectief bij de behandeling van paniekstoornissen, sociale fobieën en PTSS. In sommige gevallen zijn MAO-remmers bijzonder effectief, bijvoorbeeld bij bepaalde vormen van depressie die gepaard gaan met paniekaanvallen, waaronder atypische depressie. Daarnaast zijn MAO-remmers effectief bij de behandeling van sociale fobieën. Ten minste vier grote studies hebben aangetoond dat ze bijzonder effectief zijn bij de gegeneraliseerde vorm van deze stoornis.

Omdat MAO in de hersenen biogene aminen afbreekt, remmen MAO-remmers het metabolisme van monoamine neurotransmitters, waardoor hun biologische beschikbaarheid toeneemt en hun werkingsduur wordt verlengd. De relatie tussen het onmiddellijke effect en het therapeutische effect bij angststoornissen blijft onduidelijk. Net als bij SSRI's of tricyclische antidepressiva treedt het klinische effect van MAO-remmers pas na enkele dagen of weken op, terwijl het enzym al bij de eerste dosis van het medicijn wordt geblokkeerd. Er bestaan verschillende theorieën die het therapeutische effect van MAO-remmers verklaren. Hun belangrijkste kern is dat onmiddellijke veranderingen in de beschikbaarheid van neurotransmitters leiden tot adaptieve veranderingen in genexpressie. Dit veroorzaakt op zijn beurt een verandering in het aantal of de gevoeligheid van receptoren, de toestand van postreceptor signaleringssystemen.

De ernstigste bijwerking van MAO-remmers is hypertensie als gevolg van de consumptie van tyraminebevattende voedingsmiddelen of dranken (de "kaasreactie"). Normaal gesproken zorgen MAO-remmers in het maag-darmkanaal voor de metabole afbraak van tyramine, wat een bloeddrukverhoging kan veroorzaken en de afgifte van endogene catecholamines kan bevorderen. Tyramine is aanwezig in veel voedingsmiddelen en dranken, waaronder vlees, kaas en wijn. De inname van tyramine tegen de achtergrond van een MAO-blokkade veroorzaakt een ernstige hypertensieve crisis met tekenen van sympathische hyperactiviteit: koorts, tremoren, hevig zweten en een mogelijke levensbedreiging. Levensbedreigende hartritmestoornissen kunnen tijdens de crisis optreden. Patiënten die MAO-remmers gebruiken, dienen onmiddellijk op de intensive care te worden opgenomen als er tekenen van een hypertensieve crisis optreden.

Naast deze zeldzame maar gevaarlijke bijwerking kunnen MAO-remmers andere complicaties veroorzaken die het gebruik ervan beperken, waaronder orthostatische hypotensie, agitatie, slaperigheid, gewichtstoename en seksuele disfunctie. Net als andere antidepressiva kunnen MAO-remmers een manische episode uitlokken bij een patiënt met een aanleg ervoor.

MAO-remmers mogen alleen worden voorgeschreven aan patiënten die de aanbevelingen van de arts met betrekking tot dieetbeperkingen strikt opvolgen, wat essentieel is voor de veiligheid van de behandeling. Deze geneesmiddelen worden bijvoorbeeld meestal niet aanbevolen voor patiënten met ernstige cognitieve beperkingen en een gebrekkige gedragscontrole. Een hypertensieve crisis bij patiënten die MAO-remmers gebruiken, kan niet alleen worden veroorzaakt door producten die tyramine bevatten, maar ook door geneesmiddelen met sympathicomimetische werking. Geneesmiddelinteracties van MAO-remmers met narcotische analgetica, orale hypoglycemische middelen en levodopa kunnen gevaarlijke gevolgen hebben. Net als tricyclische antidepressiva moeten MAO-remmers met voorzichtigheid worden voorgeschreven aan oudere patiënten vanwege het risico op orthostatische hypotensie.

MAO-remmers zijn extreem giftig bij overdosering en de symptomen van toxiciteit treden niet noodzakelijkerwijs onmiddellijk op. Deze omvatten toevallen, hartritmestoornissen, rhabdomyolyse en coagulopathie.

Benzodiazepinen

De opkomst van benzodiazepinen in de jaren zestig bracht een revolutie teweeg in de psychofarmacologie. Deze klasse geneesmiddelen dankt zijn naam aan hun gemeenschappelijke chemische structuur, die bestaat uit een benzeenring verbonden met een zevenringige diazepinering. De individuele farmacologische eigenschappen van benzodiazepinen zijn afhankelijk van de substituties in de ringen. Vóór de opkomst van benzodiazepinen werden barbituraten meestal gebruikt als sedativa en hypnotica. Benzodiazepinen vervingen echter al snel barbituraten, omdat deze laatste ernstige ademhalingsdepressie en, na langdurig gebruik, een gevaarlijk ontwenningssyndroom konden veroorzaken. Omdat benzodiazepinen veiliger zijn, worden barbituraten tegenwoordig zelden gebruikt bij de routinebehandeling van angst en slapeloosheid.

Artsen schrijven benzodiazepinen meestal voor vanwege hun anxiolytische effect, dat al bij relatief lage doses optreedt, en als slaapmiddel. Benzodiazepinen worden vaak op basis van hun anxiolytische potentie geclassificeerd als hoog (clonazepam en alprazolam) of laag (chloordiazepoxide, diazepam en de meeste andere orale middelen). De potentie van het anxiolytische effect moet niet worden verward met de distributie of halfwaardetijd van het geneesmiddel. De potentie van het geneesmiddel wordt bepaald door de dosis die nodig is om een bepaald effect te veroorzaken; de halfwaardetijd is de tijd die nodig is om het geneesmiddel te metaboliseren en uit te scheiden. De distributiehalfwaardetijd is de tijd die nodig is voor distributie in lipiderijke weefsels zoals de hersenen, en de eliminatiehalfwaardetijd is de tijd die nodig is voor metabolisme. Opgemerkt moet worden dat veel benzodiazepinen klinisch actieve metabolieten vormen. Hoog-potente benzodiazepinen hebben doorgaans een relatief korte halfwaardetijd, hoewel sommige laag-potente benzodiazepinen deze eigenschap ook hebben. De sterkte van de medicijnen heeft belangrijke klinische implicaties. Zo worden hooggedoseerde benzodiazepinen het vaakst gebruikt voor de behandeling van paniekstoornissen. De halfwaardetijd bepaalt de kans op het ontwikkelen van tolerantie, afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen: medicijnen met een snellere distributie en eliminatie hebben een grotere kans op het ontwikkelen van afhankelijkheid.

Een aantal gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben de werkzaamheid van laaggedoseerde benzodiazepinen bij gegeneraliseerde angststoornis aangetoond. Veel van deze publicaties zijn echter moeilijk te interpreteren omdat ze dateren van vóór de introductie van DSM-IV. Omdat de definitie van gegeneraliseerde angststoornis belangrijke veranderingen heeft ondergaan, is het onduidelijk in hoeverre de resultaten van eerdere onderzoeken van toepassing zijn op de aandoening zoals gedefinieerd volgens de huidige criteria. Desondanks worden benzodiazepinen als effectief beschouwd bij gegeneraliseerde angststoornis, ongeacht de criteria op basis waarvan deze wordt gediagnosticeerd. Voor de behandeling van paniekstoornis zijn de meest uitgebreide gegevens beschikbaar voor de twee hooggedoseerde benzodiazepinen, alprazolam en clonazepam. Drie gecontroleerde onderzoeken met hooggedoseerde benzodiazepinen zijn uitgevoerd bij sociale fobie. In één van deze onderzoeken had clonazepam een voordeel ten opzichte van placebo, in andere onderzoeken kon de effectiviteit niet worden aangetoond, onder meer vanwege methodologische tekortkomingen die het bereiken van een definitieve conclusie onmogelijk maakten. In een gecontroleerd onderzoek naar alprazolam bij PTSS kon de effectiviteit van het medicijn niet worden aangetoond.

Gamma-aminoboterzuur (GABA) is de belangrijkste remmende neurotransmitter in de hersenen. Er zijn ten minste twee soorten receptoren: GABA en GABA. Benzodiazepinen werken alleen op GABA-receptoren. De GABA-receptor is een macromoleculair complex dat een benzodiazepine-bindingsplaats (benzodiazepine-receptor) en een ligandafhankelijk chloridekanaal omvat. De binding van GABA aan de receptor leidt tot de opening van het kanaal, waardoor chloride-ionen de cel binnenstromen, wat leidt tot hyperpolarisatie en een verhoging van de cellulaire excitatiedrempel. Veel stoffen werken via de activering van GABA-receptoren, waaronder barbituraten, alcohol en benzodiazepinen. Benzodiazepinen en andere geneesmiddelen werken op verschillende delen van het GABA-complex. Daarom is het gelijktijdig gebruik van bijvoorbeeld alcohol en benzodiazepinen een samentrekking van hun werking, wat kan leiden tot een dodelijke afloop. In tegenstelling tot tricyclische antidepressiva en SSRI's treedt het therapeutische effect van benzodiazepinen al na de eerste dosis op. Het is daarom de interactie van benzodiazepinen met GABA-receptoren die het klinische effect bepaalt. Omdat benzodiazepinereceptoren zich overal in de hersenen bevinden, is het niet mogelijk geweest om specifieke neuronale systemen te identificeren die een anxiolytisch effect hebben. Recente studies wijzen erop dat de ontwikkeling van geconditioneerde reflexangst wordt aangestuurd door limbische structuren, waaronder het septo-hippocampale complex en de amygdala.

In tegenstelling tot tricyclische antidepressiva en MAO-remmers hebben benzodiazepinen geen ernstige effecten op het cardiovasculaire systeem, waardoor ze onmisbaar zijn voor een breed scala aan somatische aandoeningen die gepaard gaan met angst. Hoewel benzodiazepinen in gemiddelde doses ademhalingsdepressie kunnen veroorzaken, is dit effect niet zo dramatisch als dat van andere sedativa en hypnotica. De meest voorkomende bijwerkingen van benzodiazepinen houden verband met een dempende werking op het centrale zenuwstelsel. Deze omvatten snelle vermoeidheid, slaperigheid en concentratiestoornissen, vooral bij hoge doses. Benzodiazepinen verslechteren ook cognitieve functies (waaronder geheugen en leervermogen) en kunnen ataxie veroorzaken. Hoewel benzodiazepinen depressie kunnen verergeren, zijn hooggedoseerde vertegenwoordigers van deze groep in staat de ernst van depressieve symptomen te verminderen. Bij kinderen en patiënten met organische hersenschade kunnen benzodiazepinen ontremming veroorzaken, gekenmerkt door woede-uitbarstingen, agitatie en impulsiviteit. Maar de belangrijkste beperking van benzodiazepinengebruik lijkt het risico op fysieke afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen te zijn. Net als andere geneesmiddelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken, kunnen benzodiazepinen afhankelijkheid veroorzaken.

Benzodiazepinen dienen te worden vermeden bij patiënten met een voorgeschiedenis van drugsmisbruik of -afhankelijkheid. Indien nodig dienen ze met uiterste voorzichtigheid te worden gebruikt bij deze categorie patiënten. Organische hersenschade met cognitieve stoornissen is ook een relatieve contra-indicatie voor benzodiazepinen, omdat ze ongeremd gedrag kunnen veroorzaken en de cognitieve stoornissen kunnen verergeren. Aangezien actieve metabolieten van benzodiazepinen zich kunnen ophopen bij patiënten met een verminderde leverfunctie, dienen deze geneesmiddelen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij ouderen, zelfs als ze geen cognitieve stoornissen hebben. Soortgelijke voorzorgsmaatregelen dienen te worden genomen bij patiënten met longziekten, rekening houdend met het vermogen van benzodiazepinen om de ademhaling te onderdrukken. Het is gevaarlijk om benzodiazepinen te combineren met andere CZS-dempende middelen zoals alcohol of barbituraten, aangezien dit kan leiden tot ernstige ademhalingsdepressie met fatale afloop, zelfs als elk van deze middelen in kleine doses wordt toegediend.

Vergeleken met tricyclische antidepressiva en MAO-remmers zijn benzodiazepinen relatief veilig bij overdosering (wanneer ze alleen worden ingenomen), maar in combinatie met andere CZS-depressiva kunnen ze levensbedreigend zijn.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Andere medicijnen

De hierboven beschreven medicijnen vormen de basisbehandeling voor angststoornissen. Soms worden voor deze aandoeningen echter ook andere medicijnen gebruikt.

Bètablokkers

Hoewel bètablokkers worden gebruikt bij verschillende psychische stoornissen, is hun effectiviteit bij dergelijke aandoeningen niet bewezen. Medicijnen in deze groep zijn niet effectief bij zowel paniekstoornissen als gegeneraliseerde angststoornissen. Van bijzonder belang zijn de gegevens over het gebruik van bètablokkers bij PTSS, maar zelfs in dit geval zijn er geen overtuigende gegevens die hun effectiviteit bevestigen. De enige vastgestelde indicatie voor bètablokkers is misschien wel "faalangst", die bijvoorbeeld optreedt tijdens een examen of een openbare toespraak en een specifieke vorm van sociale fobie is. Het belangrijkste voordeel van deze medicijnen ten opzichte van benzodiazepinen is hun minimale effect op cognitieve functies. Bij "faalangst" worden bètablokkers eenmalig voorgeschreven, maar herhaalde toediening is indien nodig mogelijk. Meestal wordt propranolol gebruikt in een dosis van 10 tot 40 mg - dit moet een uur voor de voorstelling worden ingenomen. Opgemerkt moet worden dat deze medicijnen niet effectief zijn bij de gegeneraliseerde vorm van sociale fobie.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Alfa-allergische receptoragonisten

Volgens één theorie speelt hyperactiviteit van de locus coeruleus-neuronen een belangrijke rol in de pathogenese van paniekstoornissen en gerelateerde angststoornissen. Omdat de alfa-2-adrenerge receptoragonist clonidine de prikkelbaarheid van de locus coeruleus-neuronen vermindert, zou het effectief kunnen zijn bij deze aandoeningen. Deze aanname werd bevestigd in een onderzoek naar ontwenningsverschijnselen bij drugsverslaafden, die gepaard gaan met angst en verhoogde activiteit van de locus coeruleus-neuronen. Het bleek dat clonidine een positief effect heeft bij deze aandoening en als hulpmiddel kan worden gebruikt. Gecontroleerde klinische studies wijzen erop dat clonidine ook een matig effect kan hebben bij paniekstoornissen, maar bijwerkingen beperken het gebruik ervan.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Anticonvulsiva

Er is een groeiende belangstelling voor het gebruik van anticonvulsiva bij diverse psychische stoornissen. Het effect van carbamazepine en valproïnezuur bij een bipolaire stoornis is het best onderzocht. Het gebruik van anticonvulsiva bij patiënten met een bipolaire stoornis werd ingegeven door experimentele gegevens. Studies met een laboratoriummodel van epilepsie bij dieren hebben neurobiologische verschijnselen aan het licht gebracht die kenmerkend zijn voor een bipolaire stoornis. Voorlopige gegevens wijzen erop dat valproïnezuur effectief kan zijn bij paniekstoornissen, maar dit resultaat moet worden bevestigd in gerandomiseerde klinische studies. Er zijn ook gegevens over het succesvolle gebruik van valproïnezuur bij PTSS. Momenteel wordt valproïnezuur beschouwd als een derdelijnsmedicijn bij de behandeling van angststoornissen. Het is geïndiceerd bij ineffectiviteit van andere geneesmiddelen in aanwezigheid van mogelijke tekenen van een bipolaire stoornis.

Andere antidepressiva die inwerken op de serotonerge en noradrenerge transmissie. Trazodon is een antidepressivum dat het serotonerge systeem activeert, mogelijk via zijn metaboliet, meta-chloorfenylpiperazine. Hoewel trazodon geen eerstelijnsgeneesmiddel is voor de meeste angststoornissen, is in een gerandomiseerde klinische studie aangetoond dat het effectief is bij gegeneraliseerde angststoornissen. Trazodon heeft geen significant effect op de hartgeleiding, maar kan orthostatische hypotensie veroorzaken. Priapisme is een zeldzame maar significante bijwerking van het geneesmiddel.

Er zijn een aantal nieuwe geneesmiddelen op de markt gekomen die enkele eigenschappen bezitten van traditionele middelen die worden gebruikt voor de behandeling van angststoornissen. Venlafaxine is bijvoorbeeld een van de geneesmiddelen die de heropname van zowel serotonine als noradrenaline blokkeert. Het kan effectief zijn bij paniekstoornissen, maar de ervaring met het gebruik ervan is beperkt. Nefazodon, dat qua structuur verwant is aan trazodon en net als trazodon wordt gemetaboliseerd tot chloorfenylpiperazine, kan ook een gunstig effect hebben bij sommige angststoornissen. Voorlopige gegevens wijzen erop dat ritanserine, een 5-HT₂-receptorantagonist, niet effectief is bij angststoornissen. Andere serotonerge geneesmiddelen die mogelijk een gunstig effect hebben bij angststoornissen zijn onder andere odansetron, een 5-HT₂-receptorantagonist. Voorlopige gegevens suggereren dat het wel effectief is bij gegeneraliseerde angststoornissen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Experimentele behandelingen

Fundamenteel onderzoek naar paniekstoornis biedt nieuwe behandelingsmogelijkheden voor deze aandoening en andere angststoornissen. Gebaseerd op de hypothese van een mogelijke rol van calciumafhankelijke mechanismen in het tweede-messengersysteem bij psychische stoornissen, hebben wetenschappers de werkzaamheid van inositol onderzocht bij paniekstoornis, obsessief-compulsieve stoornis en ernstige depressie. Hoewel één kleine gecontroleerde klinische studie positieve resultaten liet zien bij de behandeling van paniekstoornis, wordt deze therapie nog steeds als experimenteel beschouwd. Op basis van de gegevens over het verband tussen hyperventilatie en de cerebrale bloedstroom bij paniekstoornis werd een onderzoek naar calciumantagonisten uitgevoerd, dat een positief effect aantoonde. Aangezien cholecystokinine-infusie paniekaanvallen kan uitlokken bij personen die daarvoor vatbaar zijn, worden cholecystokinine-receptorantagonisten momenteel ontwikkeld als potentiële antipanische en anxiolytische middelen.

[ 48 ], [ 49 ]