Depressie

Een ernstige depressie is een van de meest voorkomende stemmingsstoornissen en kan leiden tot zelfmoord. Zelfmoord is de negende doodsoorzaak in de Verenigde Staten.

Het is vastgesteld dat ongeveer 15% van de patiënten met een ernstige depressie, waaronder patiënten met een ernstige depressie en depressie binnen het kader van een bipolaire stoornis, zelfmoord pleegt. Depressie is ook een onafhankelijke risicofactor voor invaliditeit bij patiënten die een hartinfarct of beroerte hebben gehad. De kwaliteit van leven van patiënten met een ernstige depressie of depressieve symptomen die niet voldoen aan de criteria voor een ernstige depressie (subsyndromale depressie), is aanzienlijk lager dan die van gezonde personen en patiënten met andere chronische aandoeningen.

Affectieve stoornissen zijn een van de belangrijkste bronnen van menselijk leed en invaliditeit en vormen een ernstig medisch en maatschappelijk probleem. Alleen al een ernstige depressie veroorzaakt jaarlijks een economische schade van meer dan $ 43 miljard, waarvan $ 12 miljard wordt uitgegeven aan behandeling, $ 23 miljard aan verliezen door absenteïsme en productieverlies, en $ 8 miljard aan verliezen door vroegtijdig overlijden door zelfmoord. We mogen de verliezen die gepaard gaan met een afname van de levenskwaliteit van deze patiënten niet vergeten, die niet kunnen worden ingeschat. Affectieve stoornissen omvatten een ernstige depressie, dysthymie, bipolaire stoornis (manisch-depressieve psychose), cyclothymie en affectieve stoornissen veroorzaakt door somatische en neurologische aandoeningen. De relatief hoge prevalentie van affectieve stoornissen maakt ze een urgent probleem voor alle praktiserende artsen.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptomen van depressie

De kernsymptomen van een ernstige depressie zijn onder meer een sombere stemming, anhedonie, veranderingen in eetlust, slaapstoornissen, psychomotorische agitatie of inhibitie, vermoeidheid, concentratieproblemen, besluiteloosheid en terugkerende gedachten aan de dood en zelfmoord. De diagnose depressie kan worden gesteld als ten minste vijf van deze symptomen twee of meer weken aanwezig zijn. Daarnaast moeten andere mogelijke oorzaken van deze symptomen, zoals rouw, medicatiegebruik of een andere medische aandoening die een depressie kan veroorzaken, worden uitgesloten. In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, is suïcidaal gedrag geen verplicht teken van depressie.

De afgelopen jaren is de cumulatieve prevalentie van depressie (dat wil zeggen het percentage mensen dat er tijdens hun leven mee wordt gediagnosticeerd) gestabiliseerd, maar de gemiddelde leeftijd waarop de depressie zich manifesteert, is aanzienlijk gedaald. Depressie is chronisch bij ongeveer 50-55% van de mensen, en bij het begin van de ziekte is het onmogelijk om te bepalen of dit de enige depressieve episode zal zijn. Als er een tweede episode is ontstaan, is de kans op een derde 65-75%, en na de derde episode is de kans op een vierde 85-95%. Meestal na de derde episode, en soms na de tweede episode als deze bijzonder ernstig was, achten de meeste artsen het noodzakelijk om langdurige onderhoudstherapie voor te schrijven.

Diagnostische criteria voor een ernstige depressieve episode

• Vijf (of meer) van de volgende symptomen, die worden gekenmerkt door een afwijking van de gebruikelijke toestand, zijn gedurende ten minste twee weken gelijktijdig aanwezig; één van deze symptomen moet:

1. depressieve stemming, of
2. verlies van interesse of gevoel van plezier

Let op: Symptomen die duidelijk het gevolg zijn van somatische of neurologische ziekten of van wanen en hallucinaties die niet gepaard gaan met een stemmingsstoornis, dienen niet te worden opgenomen.

• Een depressieve stemming die de patiënt zelf ervaart gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag, of dit nu door hemzelf wordt waargenomen (bijvoorbeeld door een gevoel van verdriet of leegte) of door de omgeving (bijvoorbeeld door zijn verdrietige uiterlijk).

Let op: Kinderen en adolescenten kunnen prikkelbaar zijn.

• Duidelijk verlies van interesse en plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag (zoals gerapporteerd of waargenomen door anderen)
• Duidelijk gewichtsverlies (niet veroorzaakt door diëten) of gewichtstoename (bijvoorbeeld een gewichtsverandering van meer dan 596 in één maand), of een bijna dagelijkse afname of toename van de eetlust.

Opmerking:

Bij kinderen moet men rekening houden met een afname van de gewichtstoename ten opzichte van de verwachte gewichtstoename.

• Slapeloosheid of slapeloosheid bijna dagelijks. Psychomotorische agitatie of vertraging bijna dagelijks (zoals waargenomen door anderen, niet alleen subjectieve gevoelens van rusteloosheid of traagheid).
• Vermoeidheid of energieverlies bijna dagelijks
• Verminderd vermogen om te denken of te concentreren, of besluiteloosheid bijna dagelijks (zoals waargenomen door subjectieve gevoelens of observaties van anderen)
• Terugkerende gedachten aan de dood (niet beperkt tot angst voor de dood), terugkerende suïcidale gedachten zonder specifieke plannen voor zelfmoord, of een zelfmoordpoging of specifiek plan om deze uit te voeren
• Symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode
• Symptomen veroorzaken klinisch significant ongemak of verstoren het leven van de patiënt op sociaal, professioneel of ander belangrijk gebied.
• Symptomen worden niet veroorzaakt door directe fysiologische effecten van exogene stoffen (bijvoorbeeld verslavende stoffen of drugs) of een algemene ziekte (bijvoorbeeld hypothyreoïdie).
• De symptomen kunnen niet worden verklaard door een reactie op een ernstig verlies. Bijvoorbeeld wanneer de symptomen langer dan twee maanden aanhouden na het verlies van een dierbare of wanneer de symptomen worden gekenmerkt door een duidelijke functionele beperking, een ziekelijke overtuiging in de eigen waardeloosheid, suïcidale gedachten, psychotische symptomen of psychomotorische retardatie.

Veel patiënten, met name in de huisartsenpraktijk, klagen niet over een depressie zelf of over een sombere stemming, maar over een of ander symptoom, vaak geassocieerd met lichamelijk onwelbevinden. In dit verband moet depressie altijd in gedachten worden gehouden bij het onderzoeken van een patiënt met lichamelijke klachten. Depressieve symptomen ontwikkelen zich geleidelijk, over vele dagen of weken, waardoor het onmogelijk is om het exacte tijdstip van aanvang vast te stellen. Vaak merken vrienden, familieleden en familieleden de symptomen van onwelbevinden eerder op dan de patiënt zelf.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostische criteria voor melancholie

Diagnostische criteria voor melancholie binnen een ernstige depressieve episode bij een ernstige depressie of een recente depressieve episode bij een bipolaire stoornis type I of II

• Aanwezigheid van ten minste één van de volgende symptomen op het hoogtepunt van de huidige episode:
• Gebrek aan plezier in alle of bijna alle activiteiten
• Onverschilligheid voor alles wat normaal gesproken aangenaam is (de patiënt voelt zich niet merkbaar beter, zelfs niet tijdelijk, als hem iets goeds overkomt)
• Aanwezigheid van ten minste drie van de volgende symptomen:
• Een depressieve stemming heeft een speciaal karakter (zo wordt een depressieve stemming als iets anders ervaren dan de gevoelens die men ervaart bij het verlies van een dierbare)
• Depressiesymptomen verergeren regelmatig in de ochtend
• Vroeg in de ochtend wakker worden (minimaal 2 uur voor de gebruikelijke tijd)
• Ernstige psychomotorische retardatie of omgekeerd agitatie
• Ernstige anorexia of gewichtsverlies
• Overmatige of ongepaste schuldgevoelens

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostische criteria voor katatonie

Diagnostische criteria voor katatonie bij een ernstige depressieve episode, een manische episode of een gemengde episode bij een ernstige depressie en een bipolaire stoornis type I of II

• Overheersing van ten minste twee van de volgende symptomen in het klinische beeld:
• Motorische immobiliteit, gemanifesteerd door catalepsie (met de ontwikkeling van wasachtige flexibiliteit) of stupor
• Overmatige motorische activiteit (dat wil zeggen schijnbaar doelloze bewegingen die niet veranderen in reactie op externe stimuli)
• Extreem negativisme (duidelijk ongemotiveerde weerstand tegen welke instructies dan ook, het handhaven van een rigide houding ondanks ieders pogingen om deze te veranderen) of mutiem
• Bijzonderheid van vrijwillige bewegingen, gemanifesteerd in houding (vrijwillig aannemen van een ongepaste of bizarre houding), stereotiepe bewegingen, uitgesproken maniertjes of grimassen
• Echolalie of echopraxie

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostische criteria voor atypische depressie

• Stemmingsreactiviteit (d.w.z. verbeteringen in stemming als reactie op echte of waargenomen positieve gebeurtenissen)
• Twee of meer van de volgende symptomen:
• Duidelijke toename van de lichaamsmassa of toegenomen eetlust
• Hypersomnie
• Een gevoel van zwaarte of onhandelbaarheid in de armen en benen
• Kwetsbaarheid voor afwijzing door andere mensen (niet beperkt tot episodes van stemmingsstoornissen), wat leidt tot verstoring van het leven van de patiënt op sociaal of professioneel vlak.
• De aandoening voldoet niet aan de criteria voor melancholie of katatone symptomen tijdens dezelfde episode

Deze criteria zijn van toepassing indien de gespecificeerde symptomen overheersend zijn geweest in de laatste 2 weken van een ernstige depressieve episode bij ernstige depressie of de meest recente ernstige depressieve episode bij bipolaire stoornis type I of type II, of indien de gespecificeerde symptomen overheersend zijn geweest in de laatste 2 jaar bij dysthymie.

[ 14 ], [ 15 ]

Hoe informeer je een patiënt over de diagnose depressie?

Wanneer bij een patiënt voor het eerst een depressie wordt vastgesteld, zijn er een aantal zaken die met hem besproken moeten worden. Veel patiënten die nog nooit eerder een psychiater hebben geraadpleegd, vermoeden niet eens dat ze een ernstige psychische stoornis hebben. Ze begrijpen dat ze niet in goede gezondheid verkeren, maar zien het niet als een ziekte en klagen vaak over individuele symptomen. Om optimale omstandigheden voor de patiënt te creëren, is het belangrijk om te begrijpen welke impact stemmingsstoornissen kunnen hebben op de relaties van de patiënt met zijn familie en dierbaren. De patiënt, en indien mogelijk zijn familieleden en dierbaren, moeten worden geïnformeerd dat depressie een ziekte is en geen uiting van karakterzwakte. Veel families begrijpen niet wat de oorzaak is van zulke angstaanjagende veranderingen bij hun dierbare en verwachten dat hij beter zal worden zodra hij zich inspant. Daarom is het belangrijk om de patiënt en zijn familie te informeren over de specifieke kenmerken van de ziekte. Bovendien is het, zonder de patiënt bang te maken, noodzakelijk om met hem de mogelijke bijwerkingen van de voorgeschreven medicijnen te bespreken en de maatregelen die moeten worden genomen als deze zich voordoen.

Belangrijke vragen om met een patiënt te bespreken bij het diagnosticeren van een ernstige depressie

• Kenmerken van de symptomen van de ziekte
• Depressie als veelvoorkomende ziekte
• Depressie is een ziekte, geen karakterzwakte
• Neurovegetatieve stoornissen zijn een voorbode van de hoge effectiviteit van antidepressiva
• Kenmerken van de belangrijkste bijwerkingen van de behandeling

Differentiële diagnose van depressie

De differentiële diagnose van een ernstige depressie dient te worden gesteld met andere affectieve stoornissen, met name dysthymie en, belangrijker nog, met een bipolaire affectieve stoornis (BAD). Ongeveer 10% van de patiënten met een ernstige depressie ontwikkelt later een BAD; de prevalentie van BAD is dan ook ongeveer 1/10 van de prevalentie van een ernstige depressie. De differentiële diagnose van een ernstige depressie met BAD is vooral relevant bij jonge patiënten. Daarnaast dient een differentiële diagnose te worden gesteld met een schizoaffectieve stoornis, schizofrenie, dementie, afhankelijkheid van psychotrope middelen (zowel voorgeschreven als illegaal), en aandoeningen die voortkomen uit somatische of neurologische aandoeningen.

Als psychotische symptomen samengaan met de symptomen van een ernstige depressie, dienen neuroleptica of elektroconvulsietherapie (ECT) aan de antidepressiva te worden toegevoegd. Atypische verschijnselen zoals een verhoogde eetlust, vaak met een sterke hunkering naar koolhydraatrijk voedsel en zoetigheid, slaperigheid, zwaarte in de ledematen, angst, paradoxale stemmingswisselingen overdag en intolerantie voor weigeringen, vereisen het voorschrijven van medicijnen die de serotonerge activiteit versterken of monoamineoxidaseremmers. Melancholie manifesteert zich in het feit dat iemand stopt met genieten van de meeste activiteiten en onverschillig wordt voor wat voorheen vreugde bracht. Patiënten met symptomen van melancholie kunnen zich zelfs niet voor korte tijd "opvrolijken". Andere verschijnselen van melancholie bij een ernstige depressie zijn een gevoel van beklemming, stemmingswisselingen overdag met ochtendverergering van de depressieve symptomen, vroeg ontwaken, psychomotorische retardatie of agitatie, anorexia of gewichtsverlies, en buitensporige schuldgevoelens. Bij depressie met psychotische symptomen kunnen wanen en hallucinaties inhoudelijk congruent zijn met affectieve symptomen of, omgekeerd, incongruent (niet samenvallend met depressieve motieven). Katatone symptomen worden gekenmerkt door psychomotorische stoornissen, negativisme, echolalie en echopraxie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

De link tussen criminaliteit en depressie

De relatie tussen depressie en criminaliteit is minder goed begrepen dan de relatie tussen schizofrenie en criminaliteit. Volgens een onderzoek van het Office for National Statistics naar psychische stoornissen in gevangenissen komen schizofrenie en waanstoornissen vaker voor dan affectieve stoornissen.

Depressie en manie kunnen direct leiden tot criminaliteit. Hoewel elke vorm van criminaliteit het gevolg kan zijn van een stemmingsstoornis, zijn er een aantal bekende verbanden:

Depressie en moord

Ernstige depressie kan ertoe leiden dat iemand nadenkt over de hopeloosheid van het bestaan, het gebrek aan zingeving in het leven en dat de enige uitweg de dood is. In sommige gevallen kan moord gevolgd worden door zelfmoord. In verschillende studies lopen de zelfmoordcijfers na moord uiteen. Volgens West houdt een aanzienlijk deel van de zelfmoorden verband met een abnormale mentale toestand van de proefpersonen, en depressie speelt hierbij een belangrijke rol.

[ 19 ], [ 20 ]

Depressie en kindermoord

In dergelijke gevallen kan de moord op een kind direct verband houden met wanen of hallucinaties. Aan de andere kant kan de gewelddadige daad het gevolg zijn van prikkelbaarheid als gevolg van een stemmingsstoornis.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Depressie en diefstal

Bij een ernstige depressie zijn er verschillende mogelijke verbanden met diefstal:

• Stelen kan een regressieve daad zijn, een daad die troost biedt;
• diefstal kan een poging zijn om de aandacht te vestigen op het ongeluk van de betrokkene;
• Mogelijk is er bij deze daad geen sprake van echte diefstal, maar eerder van een uiting van verstrooidheid en een gedesorganiseerde geestesgesteldheid.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Depressie en brandstichting

In deze context kan brandstichting een poging zijn om iets te vernietigen vanuit een gevoel van hopeloosheid en wanhoop. Brandstichting kan ook, door het vernietigende effect ervan, de staat van spanning en dysforie van de betrokkene verlichten.

[ 28 ]

Depressie, alcoholisme en criminaliteit

Langdurig alcoholmisbruik kan leiden tot depressie, of depressie kan leiden tot alcoholmisbruik. De ontremmende combinatie van alcohol en depressie kan vervolgens leiden tot criminaliteit, waaronder seksuele criminaliteit.

[ 29 ], [ 30 ]

Depressie en explosieve persoonlijkheid

Mensen met persoonlijkheidsstoornissen kunnen vaak minder goed omgaan met hun depressieve gevoelens. De spanning die ontstaat door het ongemak van een depressie kan gepaard gaan met gewelddadige uitbarstingen of destructief gedrag.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Depressie en tienercriminelen

In deze context kan depressie gemaskeerd zijn. Extern kunnen er theatrale gedragskenmerken zijn, evenals uitingen van een gedragsstoornis, die zich bijvoorbeeld uiten in voortdurende diefstal. In het verleden is er meestal sprake van normaal gedrag en de afwezigheid van persoonlijkheidsafwijkingen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Depressie verlicht door criminaliteit

Sommige auteurs vestigen de aandacht op het fenomeen van depressie en spanning die verlicht worden door het plegen van een geweldsdaad. De geschiedenis van depressie wordt herleid tot het gepleegde strafbare feit, waarna de depressie van de betrokkene verdwijnt. Vanuit klinisch oogpunt wordt dit het vaakst opgemerkt bij personen met persoonlijkheidsstoornissen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Manische toestanden en misdaden

Bij manie kan de patiënt een toestand van extase ervaren met hallucinaties of grootheidswaanzin, die kan leiden tot het plegen van een misdaad. De combinatie van zwakke kritiek op de eigen toestand en middelenmisbruik kan leiden tot gedrag dat in strijd is met de sociale normen bij manie.

Medische en juridische aspecten van depressie

Ernstige stemmingsstoornissen vormen een grond voor het verweer van een psychiatrische aandoening en psychiatrische aanbevelingen. In ernstige gevallen, met name manie, kan de stoornis zo ernstig zijn dat de betrokkene niet aan het proces kan deelnemen. In moordzaken is een beroep op verminderde toerekeningsvatbaarheid gepast, en als er sprake is van wanen en hallucinaties, kan de betrokkene onder de McNaughten-regels vallen. Welk ziekenhuis de patiënt accepteert, hangt af van de mate van geweld, de bereidheid om met therapeuten samen te werken en de vastberadenheid om het eerdere delict te herhalen.