Aplasie van het beenmerg

Beenmergaplasie (aplasie of hematopoietische) - een beenmergtransplantatie syndromen, waarin een groep aandoeningen waarbij sterk onderdrukte hematopoietische functie van het beenmerg omvatten. Het gevolg van deze stoornis is de ontwikkeling van pancytopenie (er is een tekort aan alle bloedcellen: leukocyten, erytrocyten en ook bloedplaatjes). Diepe pancytopenie is een levensbedreigende aandoening.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Aplasie van het beenmerg treedt op bij mensen met een frequentie van 2,0 / 1.000.000 mensen per jaar. Deze indicator varieert afhankelijk van het land, dus er kan een spreiding zijn tussen 0,6-3,0 + / 1 000 000 mensen per jaar.

[4], [5], [6], [7], [8]

Oorzaken aplasie van het beenmerg

Onder de oorzaken van beenmergaplasie zijn de volgende:

• Chemotherapie en bestraling.
• Auto-immuunziekten.
• Milieurisico's voor arbeidsomstandigheden.
• Verschillende virale infecties.
• Contact met herbiciden en insecticiden.
• Sommige geneesmiddelen, bijvoorbeeld geneesmiddelen die reumatoïde artritis behandelen, of antibiotica.
• Nachtelijke hemoglobinurie.
• Hemolytische anemie.
• Ziekten van bindweefsel.
• Zwangerschap - het beenmerg wordt beïnvloed door de perverse reactie van het immuunsysteem.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Risicofactoren

Tot de risicofactoren voor beenmergaplasie behoren die hieronder worden beschreven.

• chemische verbindingen: cytostatica - ze dragen bij tot de stopzetting van de celdeling, ze worden meestal gebruikt voor de behandeling van tumoren. Een bepaalde dosering van dergelijke geneesmiddelen kan het beenmerg beschadigen en de vorming van bloedcellen schenden; immunosuppressiva - onderdruk het immuunsysteem van het lichaam, ze worden gebruikt wanneer er sprake is van overmatige activering van de immuniteit, waarbij hun eigen gezonde weefsels worden beschadigd. Als de ontvangst wordt geannuleerd, wordt vaak een hemopoëse hersteld;
• stoffen die het lichaam aantasten, als de patiënt een individuele overgevoeligheid voor hen heeft. Dit zijn antibiotica (antibacteriële geneesmiddelen), benzine, kwik, verschillende kleurstoffen, chlooramfenicol en ook gouden preparaten. Dergelijke stoffen kunnen zowel een reversibele als een onomkeerbare vernietiging van de beenmergfunctie veroorzaken. Ze kunnen via de huid in het lichaam binnendringen, door aërosol ademhalend, oraal - samen met water en voedsel;
• bestraling met ionische deeltjes (straling) - bijvoorbeeld als veiligheidsregels worden overtreden in kerncentrales of in medische instellingen waar tumoren worden behandeld met radiotherapie;
• virale infecties - zoals influenza, hepatitis-virus, etc.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Pathogenese

De pathogenese van beenmergaplasie is nog niet volledig bestudeerd. Tegenwoordig worden verschillende ontwikkelingsmechanismen overwogen:

• Het beenmerg wordt aangetast door een polypotente stamcel;
• Het hematopoietische proces wordt onderdrukt vanwege de invloed van humorale of cellulaire immuunmechanismen daarop;
• Componenten van de micro-omgeving beginnen verkeerd te functioneren;
• Ontwikkeling van een tekort aan factoren die bijdragen aan het hematopoietische proces.
• Mutaties in genen die erfelijke beenmergdeficiëntiesyndromen veroorzaken.

Bij deze ziekte neemt het gehalte aan componenten (vitamine B12, ijzer en protoporfyrine) dat direct deelneemt aan hematopoëse niet af, maar tegelijkertijd kan het hematopoietische weefsel deze niet gebruiken.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symptomen aplasie van het beenmerg

Aplasie van het beenmerg manifesteert zich afhankelijk van welk cellulair element van het bloed werd beïnvloed:

• Als er een afname van het aantal erytrocyten optreedt, verschijnen dyspneu en algemene zwakte en andere symptomen van bloedarmoede;
• Als het niveau van leukocyten afneemt, treedt koorts op en neemt de gevoeligheid van het organisme voor infecties toe;
• Als het niveau van bloedplaatjes wordt verlaagd, is er een neiging tot het ontwikkelen van hemorragisch syndroom, het verschijnen van petechiën en bloedingen.

Met gedeeltelijke rode cel aplasie van het beenmerg, worden een scherpe afname van de productie van erytrocyten, diepe reticulocytopenie en ook geïsoleerde normochrome bloedarmoede waargenomen.

Er is een aangeboren en verworven vorm van de ziekte. De tweede weergave wordt getoond aan het verkregen primaire eritroblastoftiza en een syndroom, dat optreedt wanneer andere aandoeningen (die longkanker, hepatitis, leukemie, mononucleosis infectiosa of longontsteking, alsmede sikkelcelanemie, bof of colitis ulcerosa, etc. Zijn).

[30], [31]

Complicaties en gevolgen

Onder de complicaties van beenmergaplasie:

• Een bloedarmoede coma, waarbij bewustzijnsverlies optreedt, de ontwikkeling van een coma. Er is geen reactie op externe stimuli, omdat zuurstof de hersenen niet in de juiste hoeveelheid binnenkomt - dit komt door het feit dat het niveau van erytrocyten in het bloed snel en aanzienlijk afneemt;
• Verschillende bloedingen beginnen (hemorragische complicaties). De slechtste optie in dit geval is een hemorragische beroerte (een deel van de hersenen is doordrenkt van bloed en sterft dus);
• Infecties - micro-organismen (verschillende schimmels, bacteriën of virussen) veroorzaken infectieziekten;
• Verstoring van de functionele toestand van sommige inwendige organen (zoals de nier of het hart), in het bijzonder met bijbehorende chronische pathologie.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostics aplasie van het beenmerg

Bij de diagnose beenmergaplasie wordt een voorgeschiedenis van de ziekte bestudeerd, evenals de klachten van de patiënt: hoe lang de symptomen van de ziekte zijn verschenen en wat de patiënt associeert met hun uiterlijk.

Verder wordt een anamnese van het leven onthuld:

• Aanwezigheid van gelijktijdige chronische ziekten bij de patiënt.
• Aanwezigheid van erfelijke ziekten.
• Heeft de patiënt slechte gewoonten.
• Er wordt gespecificeerd of een recent langdurig gebruik van enig medicijn is uitgevoerd.
• Aanwezigheid van tumoren bij de patiënt.
• Was in contact met verschillende toxische elementen.
• Was de patiënt blootgesteld aan blootstelling aan straling of andere stralingsfactoren?  

Hierna wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. De kleur van de huid wordt bepaald (met aplasie van het merg, bleekheid wordt waargenomen), de polsslag wordt bepaald (meestal komt deze frequent voor) en de indexen van de bloeddruk (deze wordt verlaagd). De slijmvliezen en de huid worden onderzocht op bloedingen en etterende blaasjes, enz. 

[37], [38]

Analyseert

Tijdens de diagnose van de ziekte worden ook enkele laboratoriumtesten uitgevoerd.

Een bloedtest wordt uitgevoerd - als de patiënt beenmergaplasie heeft, zal een afname van het hemoglobinegehalte en het aantal rode bloedcellen worden onthuld. De kleurindex van het bloed blijft in deze staat. Het aantal bloedplaatjes met leukocyten neemt af en bovendien wordt de juiste verhouding van witte bloedcellen geschonden, omdat het gehalte aan granulocyten afneemt.

Er wordt ook een urinetest op de aanwezigheid van rode bloedcellen in de urine te bepalen - dat is een teken van een hemorragisch syndroom, of de aanwezigheid van witte bloedcellen en micro-organismen, die een symptoom van infectie van het lichaam.

Er wordt ook een biochemische bloedtest uitgevoerd. Dankzij hem worden de parameters glucose, cholesterol, urinezuur (om de gelijktijdige nederlaag van organen te identificeren), creatinine, evenals elektrolyten (natrium, kalium en calcium) opgehelderd. 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentele diagnostiek

Bij instrumentele diagnostiek worden de volgende procedures uitgevoerd.

Voor het onderzoeken van het beenmerg wordt een punctie uitgevoerd (piercing, waarbij de inwendige inhoud wordt geëxtraheerd) van enig bot, gewoonlijk een sternum of een heupbot. Met behulp van microscopisch onderzoek wordt de vervanging van het hematopoëtische weefsel door cicatricial of vet bepaald.

Trepanobiopsy, dat het beenmerg onderzoekt, evenals de relatie met de nabijgelegen weefsels. Tijdens deze procedure wordt een speciaal hulpmiddel, trepan genoemd, gebruikt - hiermee wordt het beenmerg, samen met het periosteum en het bot, uit het darmbeen gehaald.

Elektrocardiografie, waarmee u problemen met de voeding van de hartspier, hartritme, kunt identificeren.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnose wordt uitgevoerd met dergelijke ziekten:

• Nacht paroxysmale hemoglobinurie;
• Hypoplastische anemie  (en voorbijgaande erytroblastopenie bij kinderen);
• Hyperplenisme;
• Myelodysplastisch syndroom;
• Acute en harige celleukemie;
• SCR;
• DIC-syndroom;
• Ontwikkeld als een resultaat van hypopituïtarisme, hypothyreoïdie of bloedarmoede in de leverziekte.

Behandeling aplasie van het beenmerg

Het is bijna onmogelijk om de ziekte te elimineren met etiotropische behandeling (die de oorzaak ervan beïnvloedt). Kan helpen elimineren oorzakelijk verband (bijvoorbeeld een ontvangen annulering medicament verlaat de zone van straling enz.), Maar in dit geval alleen remde de beenmerg vernietigen, maar stabiel hematopoiese deze methode niet te herstellen.

Immunosuppressieve behandeling wordt uitgevoerd als transplantatie niet kan worden uitgevoerd (er is geen geschikte donor voor de patiënt). In dit geval worden geneesmiddelen uit de groepen cyclosporine A of antilymfocytisch globuline gebruikt. Soms worden ze samen gebruikt.

Het gebruik van GM-CSF (geneesmiddelen die de productie van leukocyten stimuleren). Deze behandeling wordt gebruikt als het aantal witte bloedcellen daalt tot minder dan 2 x 109 g / l. Ook in dit geval kunnen corticosteroïden worden gebruikt.

Anabole steroïden worden gebruikt die de eiwitproductie stimuleren.

Tijdens het behandelen van beenmergaplasie worden de volgende methoden gebruikt:

• Transfusie van bloedelementen.

De transfusie wordt uitgevoerd door gewassen rode bloedcellen (dit zijn donor rode bloedcellen die vrijkomen uit eiwitten) - deze methode vermindert de ernst en het aantal negatieve reacties op de transfusieprocedure. Voer een dergelijke transfusie alleen uit als er een bedreiging is voor het leven van de patiënt. Dit zijn de volgende staten:

• de patiënt valt in anemisch coma;
• Bloedarmoede met ernstige ernst (in dit geval daalt het hemoglobinegehalte tot minder dan 70 g / l).

Transfusie van donorplaatjes wordt uitgevoerd als de patiënt bloedt en een duidelijke afname van het aantal bloedplaatjes optreedt.

Hemostatische therapie wordt uitgevoerd afhankelijk van het gebied waar het bloeden begon.

In het geval van infectieuze complicaties worden de volgende behandelingsmethoden uitgevoerd:

• antibacteriële behandeling. Het wordt uitgevoerd na het nemen van swabs uit de nasopharynx, evenals urine en bloed bij het zaaien, om te bepalen welk micro-organisme de oorzaak van de infectie was, en om de gevoeligheid voor antibiotica te onthullen;
• noodzakelijkerwijs uitgevoerde systemische schimmelwerende behandeling;
• lokale behandeling met antiseptische plaatsen die toegangspoorten van infectie kunnen worden (dit zijn de plaatsen waar bacteriën, schimmels of virussen het lichaam binnendringen). Onder dergelijke procedures is het meestal bedoeld om de mond met behulp van verschillende medicijnen om de beurt te spoelen.

Geneeskunde

Wanneer aplasie van het beenmerg noodzakelijkerwijs wordt gebruikt als medicamenteuze behandeling. Het meest gebruikt geneesmiddelen die behoren tot de drie drug groepen: zij cytostatica (6-merkaptopuril, cyclofosfamide, methotrexaat, cyclosporine A en azathioprine), immunosuppressiva (dexamethason en methylprednisolon) en antibiotica (macroliden, cefalosporines, hlorhinolony en azalides ). Soms kunnen geneesmiddelen worden gebruikt die intestinale microflora-aandoeningen en problemen met bloeddruk, enzymmedicijnen enz. Corrigeren.

Methylprednisolon wordt oraal voorgeschreven. Bij het transplanteren van organen - in een dosering van niet meer dan 0,007 g / dag.

Bijwerkingen van het medicijn: water, evenals natrium kan in het lichaam blijven, verhoogt de bloeddruk, kan worden waargenomen verlies van kalium, osteoporose, spierzwakte, medicamenteuze gastritis; de weerstand tegen verschillende infecties kan afnemen; onderdrukking van de bijnieren, enkele psychische stoornissen, problemen met de menstruatiecyclus.

Het medicijn is gecontra-indiceerd in het ernstige stadium van hypertensie; in stadium 3 van het falen van de bloedsomloop, en ook in de zwangerschap en acute endocarditis, evenals nefritis, verschillende psychosen, osteoporose, ulcera van de twaalfvingerige darm of maag; na een recente operatie; met de actieve fase van tuberculose, syfilis; ouderen, en ook kinderen onder de 12 jaar oud.

Methylprednisolon met voorzichtigheid voorgeschreven in aanwezigheid van diabetes, alleen als er absolute indicaties zijn, of voor behandeling bij patiënten met insulineresistentie, met hoge titers van anti-insulineantistoffen. Met tuberculose of infectieziekten kun je het medicijn gebruiken, alleen in combinatie met antibiotica of medicijnen tegen tuberculose.

Azathioprine - op de eerste dag toegestaan een dosis niet groter dan 5 mg per 1 kg lichaamsgewicht per dag toe te passen (in 2-3 uur geconsumeerd), maar de dosering hangt doorgaans af van de wijze van immunosuppressie. De onderhoudsdosis is 1-4 mg / kg lichaamsgewicht per dag. Het wordt vastgesteld afhankelijk van de tolerantie van het organisme van de patiënt en zijn klinische toestand. Studies tonen aan dat de behandeling met Imuran lang moet worden uitgevoerd, zelfs door kleine doses toe te dienen.

In geval van een overdosis kunnen zweren in de keel, bloedingen en blauwe plekken en infecties optreden. Dergelijke symptomen zijn meer typisch voor een chronische overdosis.

Bijwerkingen - na beenmergtransplantatie bij de behandeling van azathioprine in combinatie met andere immunosuppressoren, worden bacteriële, schimmel- of virale infecties vaak waargenomen bij patiënten. Naast andere bijwerkingen zijn aritmie, tekenen van meningisme, hoofdpijn, laesies van de lippen en mond, paresthesie, enz.

Cyclosporine A wordt intraveneus gebruikt - de dagelijkse dosis wordt verdeeld over 2 doses en gedurende 2-6 uur geïnjecteerd.Voor de initiële dagelijkse dosis is 3-5 mg / kg voldoende. Intraveneuze toediening is optimaal bij de behandeling van patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Voor transplantatie (4-12 uur een keer vóór de operatie) krijgt de patiënt een dosis van 10-15 mg / kg, en dan wordt dezelfde dagelijkse dosis gebruikt voor de volgende 1-2 weken. Later wordt de dosis verlaagd tot de gebruikelijke onderhoudsdosis (ongeveer 2-6 mg / kg).

Symptomen van overdosering zijn slaperigheid, ernstig braken, tachycardie, hoofdpijn, de ontwikkeling van ernstig nierfalen.

Bij gebruik van Cyclosporine moeten de volgende voorzorgsmaatregelen worden gevolgd. De therapie moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis door artsen die uitgebreide ervaring hebben met de behandeling van patiënten met immunosuppressiva. Er dient aan te worden herinnerd dat als gevolg van het gebruik van cyclosporine de aanleg voor de ontwikkeling van kwaadaardige lymfoproliferatieve tumoren toeneemt. Daarom moet u vóór het begin van de procedure beslissen of alle risico's die ermee gepaard gaan, het positieve effect van de behandeling rechtvaardigen. Bij zwangerschap is het preparaat alleen toegestaan met het oog op strikte indicaties. Aangezien er een risico op anafylactische reacties ten gevolge van intraveneuze ontvangst moet worden genomen om antihistaminica voorkomen en zo snel mogelijk aan de patiënt over te dragen aan de orale toedieningsroute.

Vitaminen

Als de patiënt bloeden, moet je naast gemmotherapie ook 10% calciumchlorideoplossing (binnenin) gebruiken, evenals vitamine K (15-20 mg per dag). Bovendien wordt ascorbinezuur in grote hoeveelheden (0,5-1 g / dag) en vitamine P (in een dosering van 0,15-0,3 g / dag) toegediend. Het wordt aanbevolen om foliumzuur in hoge doses (maximaal 200 mg / dag) te gebruiken, evenals vitamine B6, bij voorkeur in de vorm van injecties (dagelijks 50 mg pyridoxine).

Fysiotherapeutische behandeling

Om het werk van het beenmerg te activeren, wordt de fysiotherapeutische behandeling gebruikt - de diathermie van buisvormige botten in het gebied van de schenen of het borstbeen. De procedure moet elke dag gedurende 20 minuten worden uitgevoerd. Opgemerkt moet worden dat deze optie alleen mogelijk is als er geen duidelijke bloeding is.

Operatieve behandeling

Beenmergtransplantatie wordt uitgevoerd in het geval van een ernstige fase van aplasie. De effectiviteit van een dergelijke operatie neemt toe als de patiënt al op jonge leeftijd is, en hij heeft ook een klein aantal transfusies met elementen van donorbloed uitgevoerd (niet meer dan 10).

Met een dergelijke behandeling wordt het beenmerg geëxtraheerd uit de donor en verder getransplanteerd naar de ontvanger. Voordat de suspensie van stamcellen wordt geïntroduceerd, worden ze behandeld met cytostatica.

Na de transplantatie zal de patiënt een lange weg van immunosuppressieve behandeling volgen, wat noodzakelijk is om mogelijke afstoting van het transplantaat door het lichaam te voorkomen, en om andere negatieve immuunreacties te voorkomen.

Het voorkomen

De primaire preventieve maatregelen voor beenmergaplasie zijn als volgt: de externe negatieve factoren moeten worden voorkomen. Om dit te doen, moet u veiligheidstechnieken volgen bij het werken met kleurstoffen of objecten die bronnen van ioniserende straling kunnen zijn, evenals de toepassing van geneesmiddelen controleren.

Secundaire preventie, die nodig is om een mogelijke verslechtering van een persoon met een reeds ontwikkelde ziekte te voorkomen of om terugval te voorkomen, is in dergelijke maatregelen:

• Apotheekrecords. De observatie zou moeten doorgaan, ook al zijn er tekenen van herstel;
• Langdurige ondersteunende lekartsvennaya-therapie.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognose

Aplasie van het beenmerg heeft meestal een ongunstige prognose - als de behandeling niet op tijd komt, sterft de patiënt in 90% van de gevallen.

Dankzij transplantatie van het donorbeenmerg kunnen 9 van de 10 patiënten meer dan 5 jaar oud zijn. Daarom wordt deze methode als de meest effectieve behandelmethode beschouwd.

Soms is het niet mogelijk om een transplantatie uit te voeren, maar moderne medicamenteuze therapie kan ook resultaten geven. Ongeveer de helft van de patiënten kan dankzij haar meer dan 5 jaar leven. Maar in dit geval, overleven in de meeste gevallen patiënten die ziek zijn op de leeftijd van niet meer dan 40 jaar.

[53], [54], [55], [56],