Appendiculair infiltraat: acuut, dicht, brokkelig

De differentiële diagnose van appendiculair infiltraat en purulente tubo-ovariële vorming van rechtszijdige lokalisatie brengt aanzienlijke moeilijkheden met zich mee vanwege de langere duur van het proces.

[ 1 ]

Oorzaken appendiculair infiltraat

Een ontijdige chirurgische behandeling van acute appendicitis leidt tot de vorming van een conglomeraat van organen in de rechter iliacale regio als gevolg van het purulent-infiltratieve proces (beperkte peritonitis), waaronder het caecum, andere delen van de dikke darm, de lissen van de dunne darm, het omentum en het pariëtale peritoneum.

Volgens R. Varela et al. werd bij 15% van de patiënten die werden geopereerd vanwege gynaecologische aandoeningen een appendiculair abces aangetroffen.

In de afgelopen 10 jaar bedroeg dit 2,1%; secundaire betrokkenheid van de appendix bij het purulent-infiltratieve proces bij gynaecologische pathologie komt volgens onze gegevens veel vaker voor - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomen appendiculair infiltraat

De afwezigheid van een kenmerkend verband tussen de ziekte en provocerende en genitale risicofactoren voor de ontwikkeling van ontstekingsprocessen van de inwendige geslachtsorganen (spiraaltje, intra-uteriene ingrepen, menstruatie); de plotselinge aard van de ziekte, het paroxysmale karakter van de pijn, aanvankelijk gelokaliseerd in de bovenbuik of navelstreek, maken het nog steeds mogelijk om, met een zorgvuldige verzameling van anamnese, in eerste instantie chirurgische pathologie te vermoeden.

Een appendiculair infiltraat kan zich al 3-4 dagen na het begin van een acute aanval vormen, maar dit treedt meestal later op, vooral bij gebruik van antibacteriële en ontstekingsremmende middelen. Tegen die tijd neemt de pijnintensiteit af, maar blijft de endogene intoxicatie bestaan. Kenmerkend zijn aanhoudende temperatuurstijgingen - vaak tot 37,5-37,8 graden Celsius - matige tachycardie en leukocytose.

Palpatie in de rechter iliacale regio toont een infiltraat van overwegend dichte consistentie met vrij duidelijke grenzen. Het infiltraat kan binnen 4-6 weken "oplossen", maar vaker treedt er ettervorming op, waarbij de toestand van de patiënt sterk verslechtert en alle kenmerkende tekenen van ettervorming optreden: hoge temperatuur, koude rillingen, vergroting en scherpe pijn van het infiltraat, onregelmatige consistentie en soms lokale fluctuatie.

Complicaties en gevolgen

• perforatie van het appendiculaire abces in het caecum, dunne darm met tijdelijke verbetering van de toestand en daaropvolgende vorming van purulente fistels;
• microperforatie van het abces met vorming van beperkte vormen van peritonitis - rechtszijdig subphrenisch abces of abces van de Douglas-pouch;
• perforatie van het abces in de ‘vrije’ buikholte met daaropvolgende ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis (een ernstiger complicatie);
• perforatie van het abces in de blaas met daaropvolgende ontwikkeling van opstijgende urineweginfectie en urosepsis;
• tromboflebitis en trombose van de bekkenaderen;
• bloedvergiftiging.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostics appendiculair infiltraat

Echografie: in de rechter iliacale regio worden infiltraten bepaald, dit zijn onregelmatig gevormde, echopositieve formaties zonder helder kapsel, met verminderde echogeniciteit in verhouding tot de omliggende weefsels; vaste darmlissen worden in de infiltraten geïdentificeerd; bij abcesvorming worden in de structuur van de infiltraten één of meerdere cysteuze formaties met een helder kapsel en heterogene vloeibare inhoud bepaald, wat wijst op de accumulatie van purulent exsudaat.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandeling appendiculair infiltraat

Bij een vastgesteld appendiculair infiltraat is chirurgische behandeling raadzaam in het stadium van remissie van het ontstekingsproces. De operatie omvat het losmaken van uitgebreide verklevingen, appendectomie, sanering en aspiratie-spoeldrainage van de buikholte met aansluitend intensieve therapie.

Indicaties voor een spoedoperatie zijn:

• perforatie van een abces in de buikholte;
• perforatie van een abces in de blaas;
• septische shock.

Een spoedoperatie bij een geactiveerd purulent proces brengt aanzienlijke technische moeilijkheden met zich mee en kan leiden tot septische shock. De reikwijdte van de operatie is hetzelfde. Bij een bijzonder ernstige toestand van de patiënt is palliatieve interventie geïndiceerd: drainage van het abces of verwijdering van het stoma van het blindedarmkanaal, gevolgd door een reconstructieve operatie in de periode van remissie.

Zoals eerder vermeld is een appendiculair infiltraat of abces voor een gynaecoloog vaak een onaangename ontdekking tijdens een operatie.

Een grondige anamnese laat toe om vóór de operatie de aanwezigheid van een chirurgische aandoening te vermoeden. In gevorderde gevallen is het echter, zelfs met laparotomie, moeilijk om de onderliggende oorzaak vast te stellen (rechtszijdige tubo-ovariële formatie met secundaire appendicitis of vice versa). Dit is niet van fundamenteel belang voor de tactiek, aangezien het adequate operatievolume in beide gevallen een appendectomie is en het bijbehorende gynaecologische volume van de chirurgische ingreep met daaropvolgende drainage van de buikholte.

Techniek van chirurgische interventie

1. Herstel van anatomische relaties (scheiding van verklevingen tussen darmlissen, omentum, mobilisatie van de blindedarmkoepel) - alle manipulaties worden uitsluitend uitgevoerd met scherpe middelen - met behulp van een dissectieschaar.
2. Mobilisatie van de appendix in geïnfiltreerd weefsel. Dit is zeer moeilijk en mag alleen met een acute methode worden uitgevoerd. Fouten: ruwe verwijdering van de blindedarm, losmaken van verklevingen met een wattenstaafje.
3. Het mesenterium van de appendix wordt afgesneden en met hechtingen afgebonden. Voordat het mesenterium wordt afgesneden, is het raadzaam om er eerst klemmen op aan te brengen. Bind niet een groot deel van het mesenterium af; het is beter om 2-3 ligaturen aan te brengen. Hechtmateriaal: catgut of vicryl nr. 00.
4. Zorgvuldige selectie van de basis van het proces.
5. Het doorsnijden van de appendix: de basis van de appendix wordt met een klem "verpletterd", afgebonden, de appendix wordt afgesneden en de stomp wordt ingesmeerd met jodium. Peritonisatie van de stomp wordt uitgevoerd met een beursband-vicryl (nr. 00) hechting, die moet worden aangevuld met een Z-vormige vicryl hechting.
6. Sanering van de buikholte, aspiratie en irrigatiedrainage.

Bij purulent-infiltratieve ontsteking treedt vaak aanzienlijke vernietiging of zelfs zelfamputatie van de appendix op. In dit geval worden alle necrotische, niet-levensvatbare weefsels verwijderd, worden vicrylhechtingen aangebracht op de blindedarmkoepel, afhankelijk van de mate van vernietiging, waarna de buikholte wordt ontsmet en drainage naar het operatiegebied wordt gebracht.

[ 8 ]

Het voorkomen

Preventie van appendiculair infiltraat vereist tijdige herkenning van acute appendicitis en snelle behandeling ervan binnen de eerste twee dagen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]