Enkelartroscopie

Volgens binnen- en buitenlandse literatuur vormen enkelblessures 6 tot 21% van alle musculoskeletale letsels. Ondanks het uitgebreide arsenaal aan instrumenten dat moderne traumatologen tot hun beschikking hebben, is de frequentie van onbevredigende behandelresultaten voor deze pathologie met conservatieve behandeling 17%, met chirurgische behandeling 11%.

Schade aan bot- en zachte weefselformaties leidt tot de ontwikkeling van secundaire veranderingen in het gewricht, degeneratieve-dystrofische processen, structurele reorganisatie van zowel beschadigde als intacte weefsels van het enkelgewricht, wat uiteindelijk leidt tot functionele insufficiëntie en contractuur.

Het röntgenbeeld van botschade is goed onderzocht. Een aantal intra-articulaire aandoeningen kan echter niet alleen met radiografische methoden worden vastgesteld. Deze omvatten bandverstuikingen, gewrichtskraakbeenletsels bij acuut trauma en chondromalacie, cysten en intra-articulaire corpora bij chronisch trauma.

Bij een open interventie is het risico op progressie van gewrichtspathologie toegenomen: het optreden van een ontstekingsproces, postoperatieve instabiliteit in het enkelgewricht, toenemende bewegingsbeperking, pijn in de enkel, synovitis, contractuur en soms de ontwikkeling van ankylose. Patiënten met diverse enkelblessures hebben doorgaans een loopstoornis, ervaren pijn bij langdurig staan en kunnen geen gewone schoenen dragen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indicaties en contra-indicaties voor enkelartroscopie

Indicaties voor enkelarthroscopie zijn als volgt:

• pijn van onbekende oorzaak;
• synovitis, hemarthrose;
• gewrichtsblokkades (intra-articulaire lichamen);
• transchondrale fracturen en kraakbeenloslatingen;
• eerste symptomen van misvormende artrose;
• osteochondritis dissecans;
• veranderingen in het kraakbeen bij impingementsyndroom;
• chondromatose;
• artritis;
• enkelfracturen;
• gewrichtsinstabiliteit;
• artrodese.

Relatieve contra-indicaties:

• huidinfectie;
• ontstekingsziekten in para-articulaire weefsels;
• ernstige stadia van misvormende artrose;
• gecompliceerde somatische toestand van de patiënt.

Arthroscopische benaderingen

Bij diagnostische en operatieve artroscopie van het enkelgewricht worden drie anterieure en twee posterieure benaderingen gebruikt, die in verschillende combinaties worden gebruikt om de artroscoop en instrumenten in te brengen. De anterieure benaderingen bevinden zich langs de voorste gewrichtsruimte.

De anteromediale (anterieure interne) benadering bevindt zich 0,5 cm onder de gewrichtsspleet, enigszins mediaal van de pees van de voorste tibialisspier, lateraal van de mediale malleolus, proximaal van de mediale rand van de taluskoepel. Er bestaat een risico op beschadiging van de terminale tak van de musculus saphenus en de musculus saphenus.

De anterolaterale (voor-buiten) benadering dient als hoofdingang voor artroscopie. Deze bevindt zich 0,5 cm distaal van de gewrichtsspleet, iets lateraal van de pees van de pink, mediaal van de laterale malleolus en proximaal van het laterale deel van de taluskoepel. Beschadiging van de uitwendige cutane tak van de nervus peroneus is mogelijk.

De anterocentrale benadering bevindt zich 0,5 cm distaal van de gewrichtsspleet, tussen de lange extensor van de grote vinger en de pees van de voorste tibiale spier. Er bestaat een risico op beschadiging van de diepe peroneale zenuw en de voorste tibiale arterie.

De posterolaterale (posterolaterale) benadering is de enige aanbevolen posterieure portaal. Deze bevindt zich 1 cm onder de anterieure benaderingen en 0,5 cm distaal van de gewrichtsspleet, grenzend aan de achillespees. Schade aan de vena saphena en de vena surah is mogelijk.

De posteromediale (achter-interne) benadering bevindt zich 0,5 cm distaal van de gewrichtsspleet, iets mediaal van de rand van de achillespees op dit niveau. Deze benadering wordt niet aanbevolen vanwege de ineffectiviteit en het hoge risico op beschadiging van de tarsale kanaalstructuren (nervus tibialis posterior en arteria tibialis posterior).

Een redelijk volledig beeld van het enkelgewricht is mogelijk via twee anterolaterale benaderingen met behulp van een artroscoop met een diameter van 4,5 mm en een kijkhoek van 30°.

Met behulp van de genoemde benaderingen is het mogelijk om 95% van de gewrichtsruimte te onderzoeken: de gewrichtsvlakken van de tibia en talus, beide enkels, talomaxillaire gewrichten, deltoïde ligament, talofibulaire ligamenten en synoviale pockets.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Techniek voor het uitvoeren van een enkelartroscopie

De procedure wordt uitgevoerd onder spinale of geleidingsanesthesie. De patiënt ligt in rugligging op de operatietafel. Het te opereren ledemaat wordt ter hoogte van het middelste derde deel van het scheenbeen gefixeerd en op een hoogte van 20 cm met een speciale steun aan de operatietafel vastgezet. Nadat het operatiegebied is behandeld, wordt artroscopie van het enkelgewricht vanuit twee benaderingen uitgevoerd: anteromediaal en anterolateraal. Tegelijkertijd rekt de assistent de gewrichtsruimte van het enkelgewricht op door tractie aan de voet (manuele distractiemethode). Andere distractiemethoden kunnen ook worden gebruikt: distractie door middel van tractie met een manchet (met behulp van een gewicht) en met behulp van hulpmiddelen en accessoires (bijvoorbeeld een staafdistractor). De optimale distractiewaarde is 7-8 mm.

Eerst wordt het voorste en vervolgens het achterste deel van het gewricht onderzocht. Nadat de arthroscoop in de enkelholte is ingebracht, worden de gewrichtsvlakken van de tibia en talus, beide malleoli, het talomaxillaire gewricht, het deltoïde ligament, de talofibulaire ligamenten en de synoviale pockets onderzocht. Bij eerste tekenen van deformerende artrose wordt hoogfrequente ablatie en schaven van het gewrichtsvlak uitgevoerd; indien er intra-articulaire lichamen aanwezig zijn, worden deze verwijderd. Bij dissectieve osteochondritis van de talus wordt hoogfrequente ablatie van het kraakbeen van de talus toegepast.