Behandeling van achalasie van de cardia

De behandeling van achalasia cardia heeft verschillende doelen:

Het opheffen van de functionele barrière bij de doorgang van voedsel in de vorm van een niet-ontspannen onderste slokdarmsluitspier en het voorkomen van de ontwikkeling van complicaties van de ziekte.

De meest effectieve zijn pneumocardiodilatatie en cardiomyotomie. Medicamenteuze therapie is van secundair belang.

Indicaties voor ziekenhuisopname

De behandeling van achalasie van de cardia vindt plaats in een ziekenhuisomgeving.

Dringende ziekenhuisopname is noodzakelijk

• als het onmogelijk is om voedsel via de mond naar binnen te brengen;
• bij de ontwikkeling van aspiratiepneumonie en de noodzaak van intraveneuze toediening van antibiotica of kunstmatige beademing van de longen (ALV).

Indicaties voor specialistisch consult

Treedt op wanneer chirurgische behandeling noodzakelijk is: achalasie zelf - chirurg; complicaties in de vorm van een slokdarmtumor - oncoloog. Indien parenterale voeding noodzakelijk is, is het raadzaam een specialist in voedingstherapie te raadplegen.

Niet-medicamenteuze behandeling van achalasia cardia

Modus

Beperk stress: fysiek, vooral op de buikspieren, psychisch (slaap minstens 8 uur per dag).

Dieet

Patiënten met achalasia cardia moeten een bepaald dieet volgen en speciale aanbevelingen krijgen met betrekking tot voedselinname.

Direct na het eten moet een horizontale lichaamshouding worden vermeden; tijdens de slaap is een strikt horizontale lichaamshouding ook af te raden, omdat voedsel tot enkele uren in de slokdarm kan blijven hangen en de bovenste slokdarmsfincter zich tijdens de slaap ontspant, wat de voorwaarden schept voor aspiratie. Eet langzaam en kauw goed.

Het eten mag niet te koud of te warm zijn en het dieet moet voedingsmiddelen uitsluiten die de dysfagie bij specifieke patiënten kunnen verergeren.

Er moet rekening mee worden gehouden dat de hoeveelheid voedsel niet te groot mag zijn, aangezien overeten leidt tot een verslechtering van de toestand van de patiënt. Het is aan te raden om een dieet van vier of vijf maaltijden te volgen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cardiodilatatie

De meest voorkomende en effectieve methode voor de behandeling van achalasia cardia. De essentie van de methode is het geforceerd uitzetten van de onderste slokdarmsfincter met een ballonnetje, waarin onder hoge druk lucht of water wordt gepompt.

Indicaties voor cardiodilatatie:

• nieuw gediagnosticeerde achalasie van de cardia typen I en II; terugval van de ziekte na eerder uitgevoerde cardiodilatatie.

In de volgende situaties is hartdilatatie bij achalasie niet geïndiceerd.

• Onherstelbare bloedingsstoornis. Geassocieerde slokdarmvarices of -strictuur.
• Ineffectiviteit van drievoudige cardiodilatatie. Voorgeschiedenis van slokdarmperforatie na cardiodilatatie.
• De aanwezigheid van gelijktijdig optredende ziekten die het risico op een chirurgische behandeling aanzienlijk verhogen (cardiodilatatie kan leiden tot perforatie van de slokdarm, waarvoor een chirurgische behandeling noodzakelijk is).
• De kans op perforatie van de slokdarm tijdens pneumocardiodilatatie bedraagt ongeveer 3%.
• Bij een sterke kromming van de slokdarm wordt de techniek van endoscopische cardiodilatatie voorgesteld.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Toepassing van botulinetoxine

Andere methoden om de tonus van de onderste slokdarmsfincter te verlagen, zijn onder meer intramurale toediening van botulinetoxine of sclerosantia (bijv. 1% natriumtetradecylsulfaat, 5% ethanolamineoleaat, 5% natriummoruaat, 1% ethosysclerol) in de onderste slokdarmsfincter met behulp van een endoscopische naald. Botulinetoxine wordt in een dosis van 50-100 E rechtstreeks in de onderste slokdarmsfincter toegediend. Herhaalde toedieningsprocedures zijn noodzakelijk. Toediening van botulinetoxine heeft een beperkte waarde: slechts 30% van de patiënten ervaart geen dysfagie na endoscopische behandeling. Endoscopische methoden voor de behandeling van achalasie zijn geïndiceerd voor patiënten die geen cardiodilatatie of cardiomyotomie kunnen ondergaan.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Medicamenteuze behandeling van achalasia cardia

De meest effectieve medicijnen zijn calciumantagonisten en nitraten. De indicaties voor gebruik ervan zijn als volgt:

• Het is nodig om symptomen te verlichten voordat cardiodilatatie of cardiomyotomie wordt uitgevoerd.
• Ineffectiviteit of gedeeltelijk effect van andere behandelmethoden.
• De aanwezigheid van ernstige, gelijktijdig optredende ziekten die de mogelijkheid van cardiodilatatie of cardiomyotomie uitsluiten.

Gebruikte medicijnen:

Nitrendipine in een dosis van 10-30 mg, 30 minuten vóór de maaltijd, sublinguaal. Isosorbidedinitraat in een dosis van 5 mg, 30 minuten vóór de maaltijd, sublinguaal of in een dosis van 10 mg oraal.

Chirurgische behandeling van achalasia cardia

Cardiomyotomie

Myotomie van de onderste slokdarmsfincter wordt uitgevoerd - cardiomyotomie. Indicaties voor de uitvoering ervan: recent gediagnosticeerde achalasie van de cardia van type I en II; recidief van de ziekte na eerder uitgevoerde cardiodilatatie.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Contra-indicaties

• De aanwezigheid van bijkomende ziekten die het risico van een chirurgische behandeling aanzienlijk verhogen.
• Ongeneeslijke bloedingsstoornis.
• Aanwezigheid van spataderen in de slokdarm.

Cardiomyotomie wordt meestal uitgevoerd via een open benadering, maar de laatste jaren is de endoscopische benadering voor cardiomyotomie wijdverbreid geworden. Zowel laparoscopische als thoracoscopische technieken worden gebruikt. Het wordt aanbevolen om cardiomyotomie te combineren met fundoplicatie om pathologische gastro-oesofageale reflux te voorkomen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Gastrostomie

Wanneer niet-chirurgische behandeling niet effectief is en het risico van een chirurgische ingreep groot is, moet worden overwogen om een gastrostomiesonde te plaatsen om de patiënt te voeden.

Slokdarmresectie

Slokdarmresectie dient te worden overwogen wanneer andere behandelingen voor achalasia cardia hebben gefaald of wanneer er sprake is van operabele slokdarmkanker. Slokdarmresectie gevolgd door oesofagoplastiek is geïndiceerd in de volgende situaties.

Ineffectiviteit van het opvolgen van dieetadviezen, medicamenteuze behandeling, cardiodilatatie en chirurgische behandeling bij een onacceptabele levenskwaliteit van de patiënt als gevolg van ernstige manifestaties van achalasie van de cardia.

De ontwikkeling van aanhoudende manifestaties van gastro-oesofageale refluxziekte of de complicaties daarvan, bij de behandeling waarvan medicamenteuze en chirurgische methoden ineffectief zijn gebleken en de kwaliteit van leven van de patiënt onaanvaardbaar laag is. De ontwikkeling van slokdarmkanker, mits deze operatief kan worden uitgevoerd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandeling van complicaties van achalasia cardia

Indien het onmogelijk is om voedsel via de mond in te nemen, zijn de volgende maatregelen aangewezen:

• Intraveneuze vloeistoffen om uitdroging en elektrolytstoornissen te corrigeren die vaak bij deze patiënten voorkomen.
• Intraveneuze toediening van geneesmiddelen die niet oraal kunnen worden ingenomen.
• Aspiratie van slokdarminhoud via een neus-slokdarmbuis om regurgitatie en braken van ingeslikt speeksel te voorkomen.
• Volledige parenterale voeding indien radicale behandeling enkele dagen moet worden uitgesteld. Bij slokdarmperforatie door cardiodilatatie zijn de volgende maatregelen noodzakelijk.
• Spoedconsult bij een chirurg (meestal is een open operatie geïndiceerd, hoewel er verslagen zijn van succesvolle laparoscopische behandeling).
• Aspiratie van slokdarminhoud via een neus-slokdarmbuis om regurgitatie en braken van ingeslikt speeksel te voorkomen.
• Intraveneuze vloeistoffen om uitdroging en elektrolytstoornissen te corrigeren die vaak bij deze patiënten voorkomen.
• Parenterale toediening van breedspectrumantibiotica, primair gericht tegen de microflora in de mondholte.
• Parenterale toediening van narcotische analgetica bij ernstig pijnsyndroom.

Verdere behandeling van de patiënt

De monitoring van patiënten met achalasie van de cardia vindt plaats in een gespecialiseerd ziekenhuis.

Evenementen

De patiënt ondervragen: beoordeling van de ziekteprogressie en de snelheid ervan. Frequentie: eens per 6-12 maanden.

Lichamelijk onderzoek: detectie van tekenen van complicaties van achalasie - aspiratiepneumonie, slokdarmkanker. Frequentie: eens per 6-12 maanden.

Laboratoriumonderzoek: volledig bloedbeeld, volledige urineanalyse, bloedalbuminegehalte. Frequentie indien nodig bij vermoeden van onvoldoende voedingsinname als gevolg van achalasie.

Instrumenteel onderzoek (FEGDS, radiografie): beoordeling van de ziekteprogressie en de snelheid ervan, tijdige detectie van complicaties van de ziekte. Frequentie: eens per 6-12 maanden of indien nodig bij aanwezigheid van karakteristieke klinische manifestaties.

Daarnaast is het noodzakelijk om specifieke bijwerkingen van de gebruikte medicijnen te benoemen, indien langdurig gebruik noodzakelijk is.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Criteria voor de evaluatie van therapie

• Herstel - de criteria voor de effectiviteit van de behandeling van achalasie van de cardia zijn het volledig verdwijnen van de dysfagie en normalisatie van de doorgang van het contrastmiddel door de slokdarm naar de maag tijdens het röntgenonderzoek.
• Verbetering- aanzienlijke vermindering van de tekenen van dysfagie, lichte vertraging in de doorgang van het contrastmiddel door de slokdarm naar de maag tijdens het röntgenonderzoek.
• Onveranderd - aanhoudende dysfagie, eerdere röntgenfoto, afwezigheid van reflex voor het openen van de onderste slokdarmsfincter tijdens intra-oesofageale manometrie.
• Verslechtering- toenemende dysfagie, het optreden van tekenen van uitdroging, ketonurie, het optreden van longcomplicaties (pneumonie).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patiënteneducatie

De patiënt moet volledig worden geïnformeerd over de komende behandelingen.

De patiënt moet erop worden gewezen dat niet alle patiënten een positief effect van de behandeling ondervinden. Dat wil zeggen dat er een situatie kan ontstaan waarin de genomen maatregelen niet tot een verbetering van de toestand van de patiënt leiden.

De patiënt moet begrijpen dat het verdwijnen van de ziekteverschijnselen onder invloed van de therapie niet betekent dat er sprake is van volledige genezing. Daarom is het noodzakelijk om de aanbevelingen van de arts te blijven opvolgen.

De patiënt moet worden gewaarschuwd tegen het gebruik van tabletvormen die stoffen bevatten die een schadelijk effect kunnen hebben op het slokdarmslijmvlies:

• acetylsalicylzuur (inclusief kleine doses die nodig zijn ter voorkoming van vasculaire ongevallen);
• niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), zelfs de maagsapresistente;
• ascorbinezuur;
• ijzersulfaat;
• kaliumchloride;
• alendronaat;
• doxycycline;
• kinidine in de vorm van tabletten met vertraagde afgifte.

Indien het onmogelijk is om bovenstaande medicijnen te weigeren, dienen ze met een glas water te worden doorgespoeld en staand te worden ingenomen. De patiënt dient te worden geïnformeerd over de mogelijke complicaties van achalasia cardia, zodat hij tijdig medische hulp kan zoeken als deze zich voordoen.

Werkcapaciteit

Het werkvermogen is niet aangetast zolang de dysfagie slechts tijdelijk is of optreedt bij bepaalde voedingsmiddelen en kan worden verholpen door een passende aanpassing van de voeding of het drinken, zolang de voeding niet wordt verminderd, de slokdarm niet verwijd is en de oesofagitis niet te intens is. Het is belangrijk om de rol van psychogene factoren bij deze letsels te onthouden. Indien er tekenen van neurose zijn, wordt de conclusie getrokken op basis daarvan; dit geldt ook voor periodieke slokdarmspasmen, die bijna altijd een neuropathische aandoening zijn.

Voor mensen met achalasie is werk met mentale stress en nachtdiensten, enz. niet geschikt. Een conservatieve behandeling van achalasia cardia dient te beginnen met het staken van het werk, waarbij de patiënt rust moet nemen, moet wennen aan de juiste manier van eten, d.w.z. in een staat van volledige rust, zonder fysieke en mentale stress, en moet worden behandeld met sedatieve en krampstillende middelen.

Bij ernstigere dysfagie, aanhoudende dysfagie voor alle vaste voedingsmiddelen, gewichtsverlies, slokdarmverwijding, meer uitgesproken gelijktijdige oesofagitis met congestie of longcomplicaties, is het raadzaam om invaliditeit vast te stellen voor de duur van de behandeling, die dilaterend of operatief kan zijn. Bij een negatief resultaat of de onmogelijkheid van actieve behandeling, wordt de patiënt overgezet naar invaliditeit (volledig), ongeacht het type werk.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]