Behandeling van diabetische nefropathie

De basis voor de effectieve behandeling van diabetische nefropathie is de vroege diagnose en behandeling uitgevoerd in overeenstemming met het stadium van de ziekte. Primaire preventie van diabetische nefropathie is gericht op het voorkomen van het verschijnen van mycoalbumiurie, d.w.z. Invloed hebben op de beïnvloedbare risicofactoren (het compensatieniveau van koolhydraatmetabolisme, de staat van intramurale hemodynamiek, lipidemetabolismestoornis, roken).

Basisprincipes van de behandeling van diabetische nefropathie

De belangrijkste principes voor de preventie en behandeling van diabetische nefropathie in de stadia I-III zijn onder meer:

• glycemische controle;
• controle van de bloeddruk (bloeddruk moet <135/85 mm Hg. V. Bij diabetici bij afwezigheid mikoralbuminurii <130/80 mm Hg., en in aanwezigheid van microalbuminurie <120/75 mm Hg. Art bij patiënten met proteïnurie) ;
• controle van dyslipidemie.

Hyperglycemie is de triggerfactor voor structurele en functionele veranderingen in de nieren. Twee van de grootste studies - DCCT (Diabetes Control and Complicatie Study , 1993) en UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - hebben aangetoond dat de tactiek van intensieve glykemische controle leidt tot een significante vermindering van de frequentie van microalbuminurie en albuminurie bij patiënten met diabetes 1 en 2 het type. Optimale compensatie van koolhydraatmetabolisme, waardoor de ontwikkeling van vasculaire complicaties te voorkomen, stelt normale of vrijwel normale bloedglucosewaarden en het niveau van HbA _1c <7%.

Beheersing van de bloeddruk bij diabetes mellitus biedt preventie van nefropathie en vertraagt de snelheid van de progressie.

Niet-medicamenteuze behandeling van hypertensie omvat:

• beperking van de consumptie met natriumvoeding tot 100 mmol / dag;
• verhoogde fysieke activiteit;
• behoud van een optimaal lichaamsgewicht,
• beperking van de alcoholinname (minder dan 30 g per dag);
• weigering van roken,
• vermindering van de inname van verzadigd vet uit voedsel;
• vermindering van mentale stress.

[1], [2], [3], [4],

Hypotensieve therapie voor diabetische nefropathie

Bij het kiezen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen voor de behandeling van diabetische patiënten moeten rekening houden met hun impact op de koolhydraat- en vetstofwisseling, aan de andere afwijkingen voor diabetes en beveiliging met nierfunctiestoornissen, de aanwezigheid van renale bescherming en cardioprotectieve eigenschappen.

ACE-remmers renoprotectieve eigenschappen uitgesproken vermindering van de ernst intraglomerulaire hypertensie en microalbuminurie (volgens BRILLIANT studies, Euclid Rein et al.). Daarom worden ACE-remmers getoond in microalbuminurie, niet alleen bij verhoogde, maar ook bij normale arteriële druk:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 keer per dag, continu of
• Perindopril binnen 2-8 mg eenmaal daags, constant of
• Ramipril binnen 1,25-5 mg eenmaal daags, constant of
• Trandolapril 0,5-4 mg eenmaal daags, constant of
• Fosinopril 10-20 mg eenmaal daags, constant of
• Hinapril 2,5-10 mg eenmaal daags, constant of
• Enalapril 2,5-10 mg 2 maal per dag, constant.

Naast ACE-remmers zijn nefroprotectieve en cardioprotectieve effecten bezield door calciumantagonisten uit de verapamil-groep.

Een belangrijke rol bij de behandeling van hypertensie wordt gespeeld door angiotensine II-receptorantagonisten. Hun nefroprotectieve activiteit bij diabetes type 2 en diabetische nefropathie wordt aangetoond in drie grote onderzoeken: IRMA 2, IDNT, RENAAL. Dit medicijn wordt voorgeschreven in geval van bijwerkingen van ACE-remmers (vooral bij patiënten met type 2-diabetes):

• Valsartan binnen 8O-160 mg eenmaal daags, continu of
• Irbesartan binnen 150-300 mg eenmaal daags, constant of
• Condesartan tsileksetil binnen 4-16 mg eenmaal daags, constant of
• Losartan binnen 25-100 mg eenmaal daags, constant of
• Telmisatran binnen 20-80 mg eenmaal daags, constant.

Doelmatig is een ACE-remmer (of angiotensine II receptor blokkers) in combinatie met sulodexide nefroprotektorom waarmee verminderde doorlaatbaarheid nieren glomerulaire basale membranen herstelt en vermindert het verlies van eiwit in de urine.

• Sulodexide 600 LE intramusculair eenmaal per dag 5 dagen per week met een 2-daagse pauze, 3 weken, daarna binnen 250 LE eenmaal daags, 2 maanden.

Deze behandeling wordt 2 keer per jaar aanbevolen.

Bij hoge arteriële druk is het raadzaam om combinatietherapie te gebruiken.

Dyslipidemieën bij de therapie bij diabetische nefropathieën

70% van de patiënten met diabetes mellitus met diabetische nefropathie van stadium IV en hoger hebben dyslipidemie. Bij het identificeren van aandoeningen van het vetmetabolisme (LDL-cholesterol> 2,6 mmol / l, triglyceriden> 1,7 mmol / l) is vereist correctie hyperlipidemie (lipide-verlagend dieet), het gebrek aan effectiviteit - gipolidemicheskie drugs.

Wanneer LDL> 3 mmol / l een constante ontvangst van statines vertoont:

• Atorvastatine - binnen 5-20 mg eenmaal daags, wordt de duur van de therapie individueel bepaald of
• Lovastatine 10-40 mg eenmaal daags, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald of
• Simvastatine binnen 10-20 mg eenmaal daags, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald.
• Doses van statines worden gecorrigeerd om het beoogde LDL-niveau <2,6 mmol / l, TG - <1,7 mmol / l te bereiken.
• Met geïsoleerde hypertriglyceridemie (> 6,8 mmol / L) en normale GFR worden fibraten getoond:
• Fenofibraat binnen 200 mg eenmaal daags, de duur wordt individueel bepaald of
• Ciprofibraat binnen 100-200 mg / dag, de duur van de behandeling wordt individueel bepaald.

Herstel van verminderde intraclinale hemodynamiek in het stadium van microalbuminurie kan worden bereikt door de inname van dierlijk eiwit tot 1 g / kg / dag te beperken.

Behandeling van ernstige diabetische nefropathie

De doelen van de behandeling blijven hetzelfde. Er is echter een noodzaak om rekening te houden met de afname van de nierfunctie en ernstige, moeilijk te controleren hypertensie.

Hypoglycemische therapie

In het stadium van tot expressie gebrachte diabetische nefropathie, blijft het uiterst belangrijk om een optimale compensatie van koolhydraatmetabolisme te bereiken (HLA _1c <7%). Bij patiënten met type 2 diabetes mellitus die MTCT kregen, introduceert het verschijnen van proteïnurie een aantal beperkingen in de keuze van medicijnen, omdat het risico van hun nefrotoxische werking toeneemt. De veiligste in dit opzicht zijn geneesmiddelen met een laag percentage renale excretie, met name sommige tweede generatie PSM (glycidon, glycazide) en meglitiniden (repaglinide):

• Glikvidon binnen 15-60 mg 1-2 maal daags of
• Gliklazid binnen 30-120 mg eenmaal daags of
• Repaglinide binnen 0,5-3,5 mg 3-4 keer per dag.

Het gebruik van deze geneesmiddelen is mogelijk, zelfs in het beginstadium van chronisch nierfalen (serumcreatininegehalte tot 250 μmol / l) mits adequate controle van glycemie. Met GFR <30 ml / min moeten patiënten worden overgezet op insulinetoediening.

Hypotensieve therapie

Bij onvoldoende effectiviteit van antihypertensieve monotherapie wordt een combinatietherapie voorgeschreven:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 keer per dag, continu of
• Perindopril binnen 2-8 mg eenmaal daags, constant of
• Ramipril binnen 1,25-5 mg eenmaal daags, constant of
• Trandolapril 0,5-4 mg eenmaal daags, constant of
• Fosinopril 10-20 mg eenmaal daags, constant of
• Hinapril binnen 2,5-40 mg eenmaal daags, constant
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 maal per dag, constant.

+

• Amlodipine binnen 5-10 mg eenmaal daags, constant of
• Atenolol binnen 25-50 mg 2 maal per dag, constant of
• Bisoprolol wordt oraal toegediend 5-10 mg eenmaal daags, continu of
• Verapamil binnen 40-80 mg 3-4 keer per dag, constant of
• Diltiazem binnen 60-180 mg 1-2 keer in het kloppen, constant of
• Indapamide binnen 2,5 mg eenmaal daags (ochtend op een lege maag), constant of
• Metoprolal binnen 50-100 mg 2 keer per dag, constant of
• Moxonidine binnen 200 mcg eenmaal daags, constant of
• Nebivolol oraal 5 mg eenmaal daags, continu of
• Furosemide binnen 40-160 mg 's morgens op een lege maag 2-3 maal per week, constant.

Combinaties van verschillende medicijnen zijn ook mogelijk, bijvoorbeeld:

• Captopril oraal 12,5-25 mg 3 keer per dag, continu of
• Perindopril binnen 2-8 mg eenmaal daags, continu of
• Ramipril binnen 1,25-5 mg eenmaal daags, constant of
• Trandolapril 0,5-4 mg eenmaal daags, constant of
• Fosinopril 10-20 mg eenmaal daags, constant of
• Hinapril binnen 2,5-40 mg eenmaal daags, constant of
• Enalapril binnen 2,5-10 mg tweemaal daags, constant

+

• Amlodipine binnen 5-10 mg eenmaal daags, constant of
• Indapamide binnen 2,5 mg eenmaal daags (ochtend op een lege maag), constant of
• Furosemide binnen 40-160 mg 2-3 keer per week op een lege maag, constant

+

• Atenolol binnen 25-50 mg 2 maal per dag, constant of
• Bisoprolol wordt oraal toegediend 5-10 mg eenmaal daags, continu of
• Metoprolol binnen 50-100 mg 2 keer per dag, constant of
• Moxonidine binnen 200 mcg eenmaal daags, constant of
• Nebivolol binnen 5 mg eenmaal daags, constant.

Wanneer het niveau van serumcreatinine <300 micromol / l dosis ACE remmer verminderd met 2 keer, maar ook als GFR afname en toename van bloed creatinine en BUN herzien ontvangst meeste andere antihypertensiva. Op een creatininiveau> 300 μmol / L worden ACE-remmers geannuleerd vóór dialyse.

Correctie van metabole en elektrolytenstoornissen bij chronisch nierfalen

Proteïnurie bij lage zout laag eiwitdieet, dierlijke eiwitten luchtinlaatrestrictie tot 0,6-0,7 g / kg lichaamsgewicht (gemiddeld 40 g eiwit) met voldoende warmteopname toegewezen (35-50 kcal / kg / dag) zoutbeperking tot 3-5 g / dag.

Wanneer het niveau van creatinine in bloed 120-500 pmol / l zijn symptomatische therapie van chronisch nierfalen, waaronder de behandeling van renale anemie, osteodystrofie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypocalcemie, etc. Met de ontwikkeling van chronisch nierfalen zijn er problemen bekend bij het beheersen van koolhydraatmetabolisme geassocieerd met veranderingen in insulinebehoeften. Deze besturing is vrij complex en moet in een individuele modus worden uitgevoerd.

Bij hyperkaliëmie (> 5,5 meq / L) worden patiënten voorgeschreven:

• Hydrochloorthiazide binnen 25-50 mg 's ochtends op een lege maag of
• Furosemide binnen 40-160 mg 's morgens op een lege maag 2-3 maal per week.

+

• Polysterolsulfonaatnatrium binnen 15 g 4 keer per dag om een kaliumgehalte in het bloed van niet meer dan 5,3 meq / l te bereiken en te behouden .

Nadat het kaliumgehalte in het bloed van 14 meq / L is bereikt, kan het medicijn worden gestopt.

Indien de concentratie aan kalium in het bloed van meer dan 14 meq / l en / of symptomen van ernstige hyperkalemie het ECG (PQ interval verlenging, uitbreiding van het QRS complex, gladheid golven P) onder de controle van de ECG-monitor extra toegediend:

• Calciumgluconaat, 10% oplossing, 10 ml intraveneus struined gedurende 2-5 minuten eenmaal, in afwezigheid van veranderingen in het ECG, is herhaling van de injectie mogelijk.
• Oplosbare insuline (humaan of varkens) kortwerkend 10-20 glucose-eenheden in oplossing (25-50 g glucose) intraveneus (bij normoglycemia) wordt hyperglycemie insuline toegediend overeenkomstig een niveau van glycemie.
• Natriumbicarbonaat, 7,5% oplossing, 50 ml intraveneus struino, gedurende 5 minuten (in geval van gelijktijdige acidose), bij afwezigheid van effect na 10-15 minuten, herhaal de introductie.

Als deze maatregelen niet effectief zijn, wordt hemodialyse uitgevoerd.

Bij patiënten met azotemie worden enterosorbents gebruikt:

• Geactiveerde kool binnen 1-2 g 3-4 dagen, de duur van de therapie wordt individueel bepaald of
• Povidon, poeder, binnen 5 g (opgelost in 100 ml water) 3 maal daags, de behandelingsduur wordt individueel bepaald.

Bij overtreding van fosfor-calciumuitwisselingssnelheid (normaal hypocalcémie en hyperfosfatemie) voorgeschreven dieet, dieetbeperking fosfaat tot 0,6-0,9 g / d bij de inefficiëntie behulp calciumsupplementen. Het doelniveau van fosfor in het bloed is 4,5 - 6 mg%, calcium - 10,5 - 11 mg%. Het risico op ectopische calcificatie is minimaal. Het gebruik van aluminiumgels die fosfaat binden, moet worden beperkt met het oog op het hoge risico van intoxicatie. Remming van endogene synthese van 1,25-dihydroxyvitamine D en botweefsel parathyroïd hormoon resistentie verergeren hypocalcemie, voor het besturen van een voorgeschreven metabolieten van vitamine D. In ernstige hyperparathyroïdie getoonde chirurgische verwijdering van hyperplastische bijschildklieren.

Patiënten met hyperfosfatemie en hypocalciëmie worden voorgeschreven:

• Calciumcarbonaat, bij een initiële dosis van 0,5-1 g elementair calcium oraal 3 maal per dag tijdens de maaltijd, verhoog indien nodig de dosis om de 2-4 weken (tot 3 g driemaal per dag) tot het niveau van fosfor in het bloed 4, 5-6 mg%, calcium 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0,25-2 μg oraal eenmaal per dag onder controle van calcium in het serum, tweemaal per week. In aanwezigheid van renale anemie met klinische manifestaties of bijkomende cardiovasculaire pathologie.
• Epoëtine-bèta subcutaan 100-150 eenheden / kg eenmaal per week tot de hematocrietwaarde 33-36% bereikt, is het hemoglobinegehalte 110-120 g / l.
• IJzersulfaat binnen 100 mg (uitgedrukt in ijzerijzer) 1-2 keer per dag gedurende 1 uur voedsel, lang of
• Ijzer (III) hydroxide sucrose complex (oplossing van 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) vóór infusie verdund in 0,9% natriumchlorideoplossing (1 ml per 20 ml van de geneesmiddeloplossing) intraveneus geïnjecteerd met een snelheid van 100 ml gedurende 15 minuten 2-3 maal per week, wordt de duur van de therapie individueel bepaald of
• Ijzer (III) hydroxide-saccharosecomplex (oplossing 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intraveneus struino met een snelheid van 1 ml / min 2-3 maal per week, de duur van de therapie wordt individueel bepaald.

Indicaties voor extracorporale behandeling van chronisch nierfalen bij diabetes mellitus eerder gedefinieerd, dan bij patiënten met andere renale pathologie, zoals bij diabetes vochtretentie, verstoring van electrolytenbalans stikstof en ontwikkeling bij hogere GFR. Door het verminderen van de GFR lager dan 15 ml / min en het verhogen van creatinine 600 umol / l nodig indicaties en contra-indicaties voor substitutietherapie methoden geëvalueerd: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Behandeling van uremie

Toename van serumcreatininespiegels in het bereik van 120 tot 500 μmol / l kenmerkt het conservatieve stadium van chronisch nierfalen. In deze stap, symptomatische behandeling gericht op het elimineren van de toxische cupping hypertensieve syndroom, correctievloeistof en elektrolytenverstoringen. Hogere waarden van serumcreatinine (500 mmol / l en hoger) en hyperkalemie (meer dan 6,5-7,0 mmol / l) geven het optreden van eindstadium chronisch nierinsufficiëntie die dialyse extracorporaal bloed zuiveringswerkwijzen vereist.

De behandeling van patiënten met diabetes in deze fase wordt gezamenlijk uitgevoerd door endocrinologen en nefrologen. Patiënten in het terminale stadium van chronisch nierfalen worden opgenomen in gespecialiseerde nefrologische eenheden die zijn uitgerust met dialyse-apparaten.

Behandeling van diabetische nefropathie in het conservatieve stadium van chronisch nierfalen

Diabetespatiënten van de 1e en 2e soort, met insuline, worden de progressie van chronisch nierfalen vaak gekenmerkt door de ontwikkeling van hypoglycemische omstandigheden vereisen vermindering van exogeen insuline (Zabrody fenomeen) dosis. De ontwikkeling van dit syndroom is te wijten aan het feit dat wanneer uitgedrukt beschadigd nierparenchym verminderde renale insulinase activiteit betrokken bij insuline degradatie. Daarom wordt exogeen ingebrachte insuline langzaam gemetaboliseerd, circuleert lang in het bloed en veroorzaakt hypoglykemie. In sommige gevallen is de behoefte aan insuline zo sterk verminderd dat artsen een tijdlang worden gedwongen insuline-injecties te annuleren. Alle veranderingen in de dosis insuline moeten alleen worden aangebracht met de verplichte controle van het niveau van glycemie. Patiënten met diabetes type 2 diabetes behandeld met orale antidiabetica, bij patiënten met chronisch nierfalen moet worden vertaald in de ontwikkeling van insuline. Dit komt door het feit dat tijdens de ontwikkeling van chronische nierinsufficiëntie verwijderen van nagenoeg al sulfonylurea (behalve gliclazide en gliquidon) en preparaten van biguanidegroepen wordt sterk verminderd, hetgeen leidt tot een verhoging van hun concentratie in het bloed en een verhoogd risico van toxische effecten.

Correctie van bloeddruk wordt de belangrijkste behandelingsmethode van progressieve nierpathologie, die het begin van terminaal nierfalen kan vertragen. Het doel van antihypertensieve therapie proteïnurie stadium diabetische nefropathie, - handhaven van de bloeddruk tot een niveau van ten hoogste 130/85 mmHg De eerste keuze, zoals in andere stadia van diabetische nefropathie, wordt beschouwd als ACE-remmers. Tegelijkertijd bewust van de noodzaak zorgvuldige toepassing van deze geneesmiddelen in ernstige stadium van chronisch nierfalen (serumcreatinineniveau meer dan 300 mmol / l) vanwege de mogelijke verslechtering van de tijdelijke filter nierfunctie en de ontwikkeling van hyperkalemie. In chronisch nierfalen, meestal monotherapie niet leidt tot een stabilisatie van de bloeddruk echter aanbevolen combinatietherapie met antihypertensiva die tot verschillende groepen (ACE-remmers + lisdiuretica + calciumantagonisten + selectieve beta-blokkers + centraal werkende middelen) . Vaak laat alleen een 4-componentenschema voor de behandeling van hypertensie bij chronisch nierfalen u toe om het gewenste niveau van de bloeddruk te bereiken.

Het belangrijkste principe van de behandeling van het nefrotisch syndroom is het elimineren van hypoalbuminemie. Wanneer de albumine-concentratie in het bloedserum lager is dan 25 g / l, wordt aanbevolen om een infusie van albumine-oplossingen te gebruiken. Tegelijkertijd worden lisdiuretica gebruikt en de dosis geïnjecteerd furosemide (bijvoorbeeld lasix) kan 600-800 en zelfs 1000 mg / dag bereiken. Kaliumsparende diuretica (spironolacton, triamterene) in het stadium van chronisch nierfalen worden niet gebruikt vanwege het risico op het ontwikkelen van hyperkaliëmie. Thiazidediuretica zijn ook gecontraïndiceerd bij nierfalen, omdat ze bijdragen aan een afname van de filtratiefunctie van de nieren. Ondanks het massale verlies van eiwit in de urine met nefrotisch syndroom, is het noodzakelijk om het principe van een eiwitrijk dieet voort te zetten waarin het eiwitgehalte van dierlijke oorsprong niet hoger mag zijn dan 0,8 g per 1 kg lichaamsgewicht. Nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door hypercholesterolemie, dus het behandelingsregime omvat noodzakelijkerwijs lipideverlagende geneesmiddelen (de meest effectieve geneesmiddelen uit de groep van statines). De prognose van patiënten met diabetes mellitus met diabetische nefropathie in het stadium van chronisch nierfalen en met nefrotisch syndroom is uiterst ongunstig. Dergelijke patiënten moeten zonder uitstel worden voorbereid op extracorporele methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen.

Patiënten met chronisch nierfalen, wanneer het serumcreatinine 300 μmol / L overschrijdt, is het noodzakelijk het dierlijke eiwit tot het maximum te beperken (tot 0,6 g per 1 kg lichaamsgewicht). Alleen in het geval van een combinatie van chronisch nierfalen en nefrotisch syndroom is het mogelijk om eiwit te consumeren in een volume van 0,8 g per kg lichaamsgewicht.

Als u een levenslange naleving van een eiwitarm dieet nodig heeft bij patiënten met verminderde voeding, kunnen deze problemen hebben die verband houden met het katabolisme van hun eigen eiwitten. Om deze reden wordt het aanbevolen om ketonanalogen van aminozuren te gebruiken (bijvoorbeeld ketosterilbereiding). Bij de behandeling van dit medicijn, is het noodzakelijk om de hoeveelheid calcium in het bloed te controleren, aangezien zich vaak hypercalciëmie ontwikkelt.

Bloedarmoede, die vaak voorkomt bij patiënten met chronisch nierfalen, gaat meestal gepaard met een verminderde synthese van renale erytropoëtine, een hormoon dat erytropoëse veroorzaakt. Voor de vervangingstherapie wordt recombinant humaan erytropoëtine (epoëtine alfa, epoëtine beta) gebruikt. Tegen de achtergrond van de behandeling is ijzertekort vaak verhoogd, daarom is het raadzaam om de behandeling met erythropoëtine te combineren voor een effectievere behandeling met ijzerbevattende geneesmiddelen. Tot de complicaties van de behandeling met erytropoëtine behoren de ontwikkeling van ernstige arteriële hypertensie, hyperkaliëmie en een hoog risico op trombusvorming. Al deze complicaties zijn gemakkelijker te beheersen als de patiënt een hemodialysebehandeling ondergaat. Daarom krijgt slechts 7-10% van de patiënten een behandeling met erytropoëtine in de pre-dialyse fase van chronisch nierfalen en ongeveer 80% start deze behandeling wanneer dialyse wordt geschakeld. Bij ongecontroleerde arteriële hypertensie en ernstige coronaire hartziekte is de behandeling met erytropoëtine gecontraïndiceerd.

De ontwikkeling van chronisch nierfalen wordt gekenmerkt door hyperkaliëmie (meer dan 5,3 mmol / l) als gevolg van een verminderde renale excretie van kalium. Om deze reden wordt patiënten aangeraden uit te sluiten van voedingsmiddelen die rijk zijn aan kalium (bananen, gedroogde abrikozen, citrusvruchten, rozijnen, aardappelen). In die gevallen waarin hyperkaliëmie waarden bereikt die hartstilstand bedreigen (meer dan 7,0 mmol / L), wordt een fysiologische kaliumantagonist - 10% calciumgluconaatoplossing intraveneus toegediend. Om kalium uit het lichaam te verwijderen, worden ionenwisselaarsharsen ook gebruikt.

Verstoringen van het fosfor-calciummetabolisme bij chronisch nierfalen worden gekenmerkt door de ontwikkeling van hyperfosfatemie en hypocalciëmie. Voor correctie van hyperfosfatemie toepassing beperking van de consumptie van voedsel rijk aan fosfor (vis, harde en smeltkaas, boekweit et al.), En het inbrengen van geneesmiddelen die fosfor in de darm (calciumcarbonaat of calciumacetaat) binden. Voor het corrigeren van hypocalciëmie calciumcalciumpreparaten, colcalciferol, voorschrijven. Voer indien nodig operatieve verwijdering van hyperplastische bijschildklieren uit.

Enterosorbents - stoffen die giftige producten kunnen binden in de darmen en deze uit het lichaam kunnen verwijderen. De werking van enterosorbenten bij chronische nierinsufficiëntie is enerzijds gericht op het veroorzaken van de omgekeerde absorptie van uremische toxines uit het bloed in de darm; aan de andere kant, verminderen de stroom van intestinale toxines uit de darm in de bloedbaan. Als enterosorbents kunnen actieve koolstof, povidon (bijvoorbeeld enterodesis), minisorb, ionenuitwisselingsharsen worden gebruikt. Enterosorbents moeten in de intervallen tussen de maaltijden worden ingenomen, 1,5 - 2 uur na inname van de belangrijkste geneesmiddelen. Bij de behandeling met sorptiemiddelen is het belangrijk om de regelmatigheid van de darmwerking te controleren, indien nodig laxeermiddelen voor te schrijven of reinigingsklysma's uit te voeren.

Behandeling van diabetische nefropathie in het terminale stadium van chronisch nierfalen

In de Verenigde Staten en een aantal Europese landen (Zweden, Finland, Noorwegen) kwam diabetes mellitus op de eerste plaats in de algemene structuur van nierziekten waarvoor extracorporale therapie nodig was. Tegelijkertijd nam ook het overlevingspercentage van dergelijke patiënten aanzienlijk toe. Algemene indicaties voor het uitvoeren van extracorporeale methoden voor de behandeling van chronisch nierfalen bij diabetes mellitus komen eerder naar voren dan bij patiënten met andere nierziekten. Indicaties voor dialyse bij patiënten met diabetes mellitus zijn een afname van de GFR tot 15 ml / min en een serumcreatininegehalte van meer dan 600 μmol / l.

Momenteel worden drie methoden voor substitutietherapie gebruikt voor patiënten met terminale fase van chronisch nierfalen - hemodialyse, peritoneale hemodialyse en niertransplantatie -.

Voordelen van permanente dialyse:

• De apparaatmethode van bloedzuivering wordt 3 keer per week (niet dagelijks) uitgevoerd;
• regelmatigheid van het toezicht door medisch personeel (3 keer per week);
• Beschikbaarheid van de methode voor patiënten die het gezichtsvermogen hebben verloren (niet in staat tot onafhankelijk onderhoud).

Nadelen van permanente dialyse:

• moeilijkheden bij het verschaffen van vasculaire toegang (vanwege de kwetsbaarheid van beschadigde vaten);
• verergering van hemodynamische stoornissen;
• problemen bij het beheersen van systemische arteriële druk;
• snelle progressie van cardiovasculaire pathologie;
• progressie van retinopathie;
• problemen bij het beheersen van glycemie;
• permanente hechting aan het ziekenhuis.

Overleven van patiënten met diabetes door hemodialyse na 1 jaar is 82%, na 3 jaar - 48%, na 5 jaar - 28%.

Voordelen van peritoneale dialyse:

• vereist geen behandeling door een patiënt (aangepast aan de omstandigheden in het huishouden);
• biedt meer stabiele indicatoren van systemische en renale hemodynamica;
• zorgt voor een grote klaring van toxische mediummoleculen;
• stelt u in staat om intraperitoneaal insuline te injecteren;
• geen vasculaire toegang vereist;
• 2-3 keer goedkoper dan hemodialyse.

Nadelen van peritoneale dialyse:

• dagelijkse routine (4-5 keer per dag);
• onmogelijkheid van zelf-vervulling van procedures in geval van verlies van gezichtsvermogen;
• risico op recidiverende peritonitis;
• progressie van retinopathie.

Volgens de Verenigde Staten en Europa, de overleving van patiënten met diabetes die peritoneale dialyse ondergaan is niet inferieur aan die van hemodialyse en bij patiënten met diabetes is zelfs hoger dan bij hemodialyse. Overleven van patiënten met diabetes mellitus op permanente ambulante peritoneale dialyse (CAPD) gedurende het eerste jaar is 92%, 2 jaar - 76%, 5 jaar - 44%.

Voordelen van niertransplantatie:

• volledige genezing van nierfalen gedurende de periode van transplantaatfunctie;
• stabilisatie retinopathieën;
• omgekeerde ontwikkeling van polyneuropathie;
• goede revalidatie;
• bevredigende overleving.

Nadelen van niertransplantatie:

• de noodzaak van snelle interventie;
• risico van transplantaatafstoting;
• problemen bij het leveren van metabole controle bij het gebruik van steroïde geneesmiddelen;
• hoog risico op infectieuze complicaties door het gebruik van cytotoxische geneesmiddelen;
• herontwikkeling van diabetische glomerulosclerose in de getransplanteerde nier.

Overleving van patiënten met een niertransplantatie gedurende 1 jaar is 94%, 5 jaar - 79%, 10 jaar - 50%.

Gecombineerde nier- en pancreastransplantatie

Het idee van een dergelijke gecombineerde operatie wordt gerechtvaardigd door de mogelijkheid van volledige klinische rehabilitatie van de patiënt, aangezien succesvolle orgaantransplantatie de eliminatie van manifestaties van nierinsufficiëntie en de diabetes zelf omvat, die nierpathologie veroorzaakte. Tegelijkertijd is het overlevingspercentage van patiënten met diabetes en transplantaat na dergelijke operaties lager dan bij een geïsoleerde niertransplantatie. Dit komt door grote technische problemen bij het uitvoeren van de bewerking. Eind 2000 waren echter meer dan 1.000 gecombineerde nier- en alvleeskliertransplantaties uitgevoerd in de Verenigde Staten van Amerika. De 3-jaarsoverleving van patiënten was 97%. Een significante verbetering in de kwaliteit van leven van patiënten, een opschorting van de progressie van doelorgaanschade bij diabetes mellitus, insulineafhankelijkheid werd gedetecteerd bij 60-92% van de patiënten. Met de ontwikkeling van nieuwe technologieën in de geneeskunde is het mogelijk dat dit type substitutietherapie de komende jaren het voortouw zal nemen.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Nieuw bij de behandeling van diabetische nefropathie

Momenteel is de zoektocht naar nieuwe manieren om diabetische nefropathie te voorkomen en te behandelen aan de gang. De meest veelbelovende hiervan zijn het gebruik van geneesmiddelen die de biochemische en structurele veranderingen in het basale membraan van de glomeruli van de nieren beïnvloeden.

Restauratie van selectiviteit van het glomerulaire basismembraan

Het is bekend dat een belangrijke rol bij de ontwikkeling van diabetische nefropathie, verminderde synthese speelt glycosaminoglycan heparansulfaat, een component van basaalmembraan van de glomeruli en renale verschaffen zaryadoselektivnost filter. Aanvulling van de voorraad van deze verbinding in de vasculaire membranen zou de verstoorde permeabiliteit van het membraan kunnen herstellen en het verlies van eiwit in de urine kunnen verminderen. De eerste pogingen om glycosaminoglycanen te gebruiken voor de behandeling van diabetische nefropathie werden ondernomen door G. Gambaro et al. (1992) op het model van ratten met streptozotocine diabetes. Het staat vast dat zijn vroege aanstelling - bij het ontstaan van diabetes mellitus - de ontwikkeling van morfologische veranderingen in nierweefsel en het verschijnen van albuminurie voorkomt. Succesvolle experimentele studies hebben het mogelijk gemaakt om door te gaan naar klinische proeven met preparaten die glycosaminoglycanen bevatten voor de preventie en behandeling van diabetische nefropathie. Meer recent verscheen het farmaceutische glycosoaminoglycaanbedrijf Alfa Wassermann (Italië) op de Russische farmaceutische markt: Vesel Duet F (INN - sulodexide). Het medicijn bevat twee glycosaminoglycanen - heparine met laag molecuulgewicht (80%) en dermataan (20%).

Wetenschappers hebben de nefroprotectieve activiteit van dit medicijn onderzocht bij patiënten met type 1 diabetes mellitus met verschillende stadia van diabetische nefropathie. Bij patiënten met microalbuminurie nam de uitscheiding van albumine in de urine significant af na slechts 1 week na het begin van de behandeling en werd het op het behaalde niveau gehandhaafd binnen 3 tot 9 maanden nadat het geneesmiddel werd stopgezet. Bij patiënten met proteïnurie nam de uitscheiding van eiwit in de urine significant af na 3-4 weken na het begin van de behandeling. Het behaalde effect werd ook behouden nadat het medicijn was stopgezet. Er waren geen complicaties van de behandeling.

Aldus kunnen geneesmiddelen uit de groep van glycosaminoglycanen (vooral sulodexide) zo effectief, zonder bijwerkingen van heparine, gebruiksvriendelijk beschouwen middelen pathogenetische behandeling van diabetische nefropathie.

Effecten op niet-enzym-geglycosyleerde eiwitten

Niet-enzym geglycosyleerde structurele eiwitten van het gliale basaalmembraan bij hyperglycemie-omstandigheden leiden tot een verstoring van hun configuratie en verlies van normale selectieve permeabiliteit voor eiwitten. Een veelbelovende richting in de behandeling van vasculaire complicaties van diabetes mellitus is de zoektocht naar geneesmiddelen die de reactie van niet-enzymatische glycosylatie kunnen onderbreken. Een interessante experimentele bevinding was het gedetecteerde vermogen van acetylsalicylzuur om geglycosyleerde eiwitten te verminderen. Het doel ervan als glycosyleringsremmer heeft echter geen brede klinische spreiding gevonden, aangezien de dosis waarin het geneesmiddel een effect heeft tamelijk groot moet zijn, wat gepaard gaat met de ontwikkeling van bijwerkingen.

De niet-enzymatische glycosylering reactie in experimentele studie onderbreken omdat de late 80-er jaren van de twintigste eeuw met succes de drug aminoguanidine, dat onomkeerbaar reageert met de carboxylgroepen van reversibele glycosyleringsproducten, stopt het proces. Meer recent is een meer specifieke remmer van de vorming van de eindproducten van glycosylatie, pyridoxamine, gesynthetiseerd.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Effecten op de polyol-glucose-uitwisselingsroute

Verhoogde glucosemetabolisme polyol baan onder invloed van het enzym aldose reductase leidt tot de accumulatie van sorbitol (osmotisch actieve stof) in een niet-insuline-afhankelijke weefsels, hetgeen ook bijdraagt aan de ontwikkeling van late complicaties van diabetes. Om dit proces te onderbreken, gebruiken klinieken geneesmiddelen uit de groep van aldosereductaseremmers (tolestat, statil). Een aantal studies hebben een afname van albuminurie aangetoond bij patiënten met type 1 diabetes mellitus die aldosereductaseremmers ontvingen. Echter, de klinische werkzaamheid van deze geneesmiddelen is meer uitgesproken bij de behandeling van diabetische retinopathie en neuropathie of minder - voor de behandeling van diabetische nefropathie. Misschien is dit te wijten aan het feit dat de polyol pathway van het glucosemetabolisme speelt een ondergeschikte rol in de pathogenese van diabetische nierschade, dan de andere vaartuigen van niet-insuline-afhankelijke weefsels.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Effecten op de activiteit van endotheelcellen

In experimentele en klinische studies was de rol van endotheline-1 als een bemiddelaar voor de progressie van diabetische nefropathie duidelijk vastgesteld. Daarom is de aandacht van veel farmaceutische bedrijven gericht op de synthese van geneesmiddelen die de verhoogde productie van deze factor kunnen blokkeren. Op dit moment worden geneesmiddelen die receptoren voor endotheline-1 blokkeren experimenteel getest. De eerste resultaten wijzen op een lagere effectiviteit van deze geneesmiddelen in vergelijking met ACE-remmers.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

Criteria voor de preventie en behandeling van diabetische nefropathie omvatten algemene criteria voor de effectieve behandeling van diabetes mellitus en het voorkomen van symptomatische stadia van diabetische nefropathie en trager tempo van de verlaging van de renale filtratie functie en de progressie van chronisch nierfalen.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

De meeste complicaties en bijwerkingen van de therapie voor diabetische nefropathie ontstaan als gevolg van het feit dat medicijnen worden voorgeschreven zonder rekening te houden met contra-indicaties en dosisaanpassing afhankelijk van de nierfunctie.

[45], [46], [47], [48],

Fouten en onredelijke afspraken

De meest voorkomende fouten bij de behandeling van diabetische nefropathie zijn uiterlijk de benoeming atigipertenzivnyh middelen en verlagen van de bloeddruk tot een optimaal niveau, het falen van ACE-remmers bij patiënten met normale bloeddruk, het gebruik van kalium-sparende diuretica en toewijzen zogenaamde angioprotectors (Trental, komplamin) .

[49], [50], [51]

Vooruitzicht

Sterfte door uremie bij diabetes type 2 is ongeveer 5-10%. Intensieve insulinetherapie te bereiken compensatie van koolhydraat metabolisme vermindert het risico van de ontwikkeling van diabetische nefropathie met 60%, en voor het vertragen progradiently kunnen voorkomen of ten minste aanzienlijk vertragen het ontstaan van nierfalen. Vroegtijdige start van de behandeling met ACE-remmers vermindert de progressiesnelheid aanzienlijk, evenals de percentages van totale en cardiovasculaire mortaliteit.

In het afgelopen decennium is de kwaliteit van leven van patiënten met diabetische nefropathie verbeterd. Door de vertraging van de afname van de GFR konden we de pre-dialyseperiode verlengen. Het belang van diabetes bij hemodialyse gedurende 5 jaar is meer dan 60%, overleving na niertransplantatie gedurende 10 jaar is meer dan 50%. Het probleem van het verstrekken van extracorporale behandelingen voor diabetes patiënten met eindstadium nierfalen is acuut, dat het mogelijk maakt om de inspanningen op de vroege diagnose van diabetische nefropathie en tijdige benoeming van adequate pathogene therapie richten.

[52], [53], [54], [55]