Obstetrische bloeding

Obstetrische bloedingen zijn bloedingen in de tweede helft van de zwangerschap, tijdens en na de bevalling. Vroeg postpartum bloedingen zijn bloedingen die in de eerste twee uur optreden, en late bloedingen zijn bloedingen die meer dan twee uur na de bevalling optreden.

ICD-10-code

• O44.1 Placenta praevia met bloeding
• O45.0 Premature placenta-abruptie met bloedingsstoornis
  • O45.8 Andere vroegtijdige loslating van de placenta
  • O45.9 Voortijdige scheiding van de placenta, niet gespecificeerd
• O46.0 Prepartumbloeding met stollingsstoornis
  • O46.8 Andere antepartumbloeding
  • O46.9 Antepartumbloeding, niet gespecificeerd
• O67.0 Intrapartumbloeding met stollingsstoornis
  • O67.8 Andere intrapartumbloeding
  • O67.9 Bloeding tijdens de bevalling, niet gespecificeerd
• O69.4 Bevalling gecompliceerd door vasa praevia
  • O71.0 Uterusruptuur vóór het begin van de bevalling
  • O71.1 Uterusruptuur tijdens de bevalling
  • O71.2 Postpartum eversie van de baarmoeder
  • O71.3 Obstetrische ruptuur van de cervix
  • O71.4 Obstetrische ruptuur van alleen de bovenste vagina
  • O71.7 Obstetrisch bekkenhematoom
• O72.0 Bloedingen in de derde fase van de bevalling
  • O72.1 Andere bloedingen in de vroege postpartumperiode
  • O72.2 Late of secundaire postpartumbloeding
• O75.1 Shock tijdens of na de bevalling

Oorzaken verloskundige bloeding

De oorzaken van bloedingen tijdens de zwangerschap en bevalling zijn onder meer premature loslating van een normaal en laagliggende placenta, placenta praevia, baarmoederruptuur en velamenteuze aanhechting van de navelstreng. De oorzaken van bloedingen tijdens de derde fase van de bevalling en de vroege postpartumperiode zijn hypotensie en atonie van de baarmoeder, placentadefecten, strakke aanhechting en rotatie van de placenta, trauma aan het geboortekanaal, eversie van de baarmoeder en bloedstollingsstoornissen. Er wordt voorgesteld de oorzaken van postpartumbloedingen te definiëren als 4 "T":

• toon,
• textiel,
• blessure,
• trombine.

Wereldwijd sterven jaarlijks ongeveer 125.000 vrouwen aan bevallingsgerelateerde bloedingen. De moedersterfte door obstetrische bloedingen in de Russische Federatie varieerde tussen 2001 en 2005 van 63 tot 107 per 100.000 levendgeborenen, oftewel 15,8-23,1% van de totale moedersterfte.

Fysiologisch bloedverlies wordt beschouwd als bloedverlies tijdens de bevalling binnen 300-500 ml of 0,5% van het lichaamsgewicht. Bloedverlies tijdens een keizersnede is 750-1000 ml, tijdens een geplande keizersnede met hysterectomie - 1500 ml, tijdens een spoedhysterectomie - tot 3500 ml.

Een massale obstetrische bloeding wordt gedefinieerd als een verlies van meer dan 1000 ml bloed, of meer dan 15% van het BCC, of meer dan 1,5% van het lichaamsgewicht. Ernstige, levensbedreigende bloedingen worden beschouwd als:

• verlies van 100% van de BCC binnen 24 uur, of 50% van de BCC binnen 3 uur,
• bloedverlies met een snelheid van 150 ml/min, of 1,5 ml/(kg x min) (gedurende een periode van meer dan 20 minuten),
• eenmalig bloedverlies van meer dan 1500-2000 ml, of 25-35% van het BCC.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenese

Bloedverlies van meer dan 15% van het BCC leidt tot een aantal compenserende reacties, waaronder stimulatie van het sympathische zenuwstelsel door reflexen van de baroreceptoren van het carotis sinusgebied, grote intrathoracale arteriën, activering van het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem met de afgifte van catecholamines, angiotensine, vasopressine en ADH. Dit leidt tot spasmen van arteriolen, verhoogde tonus van veneuze bloedvaten (verhoogde veneuze return en preload), verhoogde hartslag en -kracht, verminderde uitscheiding van natrium en water in de nieren. Doordat de hydrostatische druk in de haarvaten sterker is verlaagd dan in het interstitium, vindt er vanaf het eerste uur en tot 40 uur na bloedverlies een langzame verplaatsing van intercellulaire vloeistof naar het vaatbed (transcapillaire aanvulling) plaats. Verminderde bloedtoevoer naar organen en weefsels leidt tot veranderingen in de zuur-basebalans van het arteriële bloed - een toename van de lactaatconcentratie en een toename van het basetekort (BE). Om de normale pH te handhaven, neemt de minuutventilatie toe wanneer acidemie de chemoreceptoren van het ademhalingscentrum in de hersenstam aantast, wat leidt tot een afname van de paCO2.

Bij bloedverlies van meer dan 30% van het BCC treedt decompensatie op, uitgedrukt in arteriële hypotensie, d.w.z. een daling van de systolische bloeddruk tot minder dan 90 mm Hg. Tegelijkertijd kan dit niveau bij eerdere hypertensie 100 mm Hg bedragen, en bij ernstige gestosis zelfs normale systolische bloeddrukwaarden. Verdere afgifte van stresshormonen veroorzaakt glycogenolyse, lipolyse met matige hyperglykemie en hypokaliëmie. Hyperventilatie zorgt niet langer voor een normale pH van het arteriële bloed, waardoor acidose ontstaat. Verdere vermindering van de weefseldoorbloeding leidt tot een verhoogd anaëroob metabolisme met verhoogde melkzuursecretie. Als gevolg van progressieve metabole lactaatacidose daalt de pH in de weefsels en wordt de vasoconstrictie geblokkeerd. Arteriolen verwijden zich en bloed vult de microcirculatie. Er treedt een verslechtering van het hartminuutvolume op en er kan schade aan de endotheelcellen ontstaan, gevolgd door het DIC-syndroom.

Bij een bloedverlies van meer dan 40% van het BCC en een daling van de systolische bloeddruk tot minder dan 50 mm Hg als gevolg van CZS-ischemie, treedt er extra stimulatie van het sympathische zenuwstelsel op, met de vorming van het zogenaamde tweede bloeddrukplateau gedurende enige tijd. Zonder krachtige, intensieve therapie gaat de shock over in een onomkeerbaar stadium, gekenmerkt door uitgebreide celschade, multipel myocardinfarct, verslechtering van de myocardcontractiliteit tot aan een hartstilstand. Aangenomen wordt dat na een stijging van de bloeddruk en herstel van de bloedstroom meer uitgesproken orgaanschade wordt waargenomen dan tijdens de periode van hypotensie. Door de activering van neutrofielen, hun afgifte van zuurstofradicalen en de afgifte van ontstekingsmediatoren uit ischemisch weefsel, treedt beschadiging van celmembranen op, een toename van de permeabiliteit van het pulmonale endotheel met de mogelijke ontwikkeling van ARDS, mozaïek intralobulaire leverschade met een onmiddellijke stijging van de transaminasenspiegel in het plasma. Spasme van de afferente arteriolen van de nierglomeruli met de ontwikkeling van acute tubulaire necrose en acuut nierfalen is mogelijk. De toevoer van energiesubstraten naar het hart en de hersenen kan verstoord raken door een verminderde glucosesecretie door de lever, verstoring van de leverketonproductie en remming van de perifere lipolyse.

Fysiologische veranderingen in de late zwangerschap

Compensatoire veranderingen in de hemodynamiek, het ademhalingsstelsel en de gasuitwisseling die aan het einde van de zwangerschap optreden, beïnvloeden de diagnose en de implementatie van intensieve therapie bij hevige bloedingen.

Tijdens de zwangerschap neemt het BCC met 30-50% toe. Het plasmavolume en het aantal erytrocyten nemen disproportioneel toe, waardoor fysiologische hemodilutie ontstaat. De CO2-concentratie neemt met 30-50% toe, voornamelijk in het eerste en tweede trimester als gevolg van het slagvolume en in mindere mate in het derde trimester als gevolg van een toename van de hartslag met 15-20%. De CVP en PCWP veranderen niet significant, ondanks een significante toename van het intravasculaire volume. Dit gebeurt als gevolg van een afname van de totale perifere en pulmonale vaatweerstand. In de grootste mate is er sprake van een afname van de vaatweerstand en een toename van de bloedstroom in de bloedvaten van de baarmoeder en de nieren.

De oncotische druk daalt gemiddeld tot 18 mm Hg (met 14%). Het risico op OL tijdens infusietherapie neemt toe door een afname van de oncotische druk/PCWP-gradiënt.

Tijdens de zwangerschap worden alle vier de hartkamers groter en wordt de wand van de linker hartkamer dikker. Er is een risico op het ontstaan van ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen. Meer dan 90% van de gezonde zwangere vrouwen vertoont tekenen van tricuspidalisklepinsufficiëntie en een derde van hen heeft een lichte mitralisklepinsufficiëntie. De grootte van de kamers van de linkerboezem en de linker hartkamer keert geleidelijk terug naar normale waarden 2 weken na de bevalling, en de dikte van de wand van de linker hartkamer - 24 weken.

Veranderingen treden ook op in het ademhalingsstelsel. Een toename van het zuurstofverbruik met 20% is het gevolg van verhoogde metabole behoeften van moeder en foetus. Een toename van de minuutventilatie en het ademvolume met 40% leidt tot gecompenseerde respiratoire alkalose met een afname van paCO2 tot 27-32 mm Hg. Er is geen significante verandering in pH als gevolg van een afname van de plasma-bicarbonaatconcentratie door de nieren tot 18-21 mmol/l. Een afname van de plasma-bicarbonaatconcentratie kan de buffercapaciteit tijdens de zwangerschap beperken. Met deze veranderingen moet rekening worden gehouden bij het interpreteren van gegevens over de zuur-basebalans in het bloed bij een patiënt met shock. Er wordt aangenomen dat fysiologische hyperventilatie tijdens de zwangerschap het gevolg is van een stijging van de progesteronspiegels in het bloed, waarvan de concentratie na de bevalling snel afneemt.

Symptomen verloskundige bloeding

Tekenen van hypovolemische shock buiten de zwangerschap treden op bij een bloedverlies van 15-20% van het BCC. De praktische toepassing van de ernst van hypovolemische shock tijdens de zwangerschap en in de vroege postpartumperiode kan lastig zijn, aangezien patiënten, vanwege een verhoogd BCC en CO, een jonge leeftijd en een goede fysieke conditie, aanzienlijk bloedverlies met minimale veranderingen in de hemodynamiek tot in een zeer laat stadium kunnen verdragen. Daarom zijn, naast het bloedverlies, indirecte tekenen van hypovolemie van bijzonder belang.

Het belangrijkste teken van verminderde perifere bloeddoorstroming is de capillaire vullingstest, ook wel het "witte vlekje" genoemd. Deze test wordt uitgevoerd door 3 seconden op het nagelbed, de duim of een ander lichaamsdeel te drukken totdat er een witte kleur verschijnt, wat aangeeft dat de capillaire bloeddoorstroming is gestopt. Nadat de druk is gestopt, zou de roze kleur in minder dan 2 seconden moeten herstellen. Bij een verminderde microcirculatie wordt een verlenging van de tijd die nodig is om de roze kleur van het nagelbed met meer dan 2 seconden te herstellen, opgemerkt.

Een daling van de polsdruk is een eerder teken van hypovolemie dan de systolische en diastolische bloeddruk, die afzonderlijk worden beoordeeld.

De schokindex is de verhouding tussen hartslag en systolische bloeddruk. Normaalwaarden liggen tussen 0,5 en 0,7.

Hemoglobine- en hematocrietconcentraties worden vaak gebruikt om de hoeveelheid bloedverlies te bepalen. Een significante daling van de hemoglobine- en hematocrietconcentraties wijst op ernstig bloedverlies en vereist onmiddellijke actie om de bron te vinden en de bloeding te stoppen. Na een bloeding van 1000 ml, oftewel 15% van de bloedcirculatie (CBV), of 1,5% van het lichaamsgewicht, is er gedurende ten minste 4 uur geen significante verandering in deze waarden. Veranderingen in de hemoglobine- en hematocrietconcentraties die na deze tijd optreden, vereisen maximaal 48 uur. Intraveneuze infusie kan leiden tot een eerdere daling van de hemoglobine- en hematocrietconcentraties.

Een afname van de diurese met hypovolemie gaat vaak vooraf aan andere tekenen van circulatiestoornissen. Adequate diurese bij een patiënt die geen diuretica krijgt, wijst op voldoende bloeddoorstroming in de inwendige organen. Om de diuresesnelheid te meten, is 30 minuten voldoende.

• Onvoldoende diurese (oligurie) - minder dan 0,5 ml/(kg h).
• Verminderde diurese - 0,5-1 ml/(kg h).
• De normale diurese bedraagt meer dan 1 ml/(kg h).

Obstetrische bloedingen worden gewoonlijk ingedeeld in vier klassen, afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies. Het is noodzakelijk om de klinische symptomen van het bloedverlies te volgen om het globaal te beoordelen en de benodigde hoeveelheid infusie te bepalen.

Patiënten met een graad 1-bloeding hebben zelden een volumetekort. Een graad 2-bloeding presenteert zich vaak met klachten van onverklaarbare rusteloosheid, een koud gevoel, kortademigheid of malaise. De eerste symptomen zijn milde tachycardie en/of tachypneu.

Een versnelde ademhaling is een aspecifieke reactie op een verminderd circulerend bloedvolume en een relatief vroeg teken van een licht tekort, dat vaak onopgemerkt blijft. Patiënten met een graad 2 bloeding kunnen orthostatische veranderingen in de bloeddruk en perifere circulatiestoornissen vertonen in de vorm van een positieve capillaire refilltest. Een ander teken van een graad 2 bloeding is een daling van de polsdruk tot 30 mm Hg of minder.

Bloedingen van graad 3 worden gekenmerkt door tekenen van hypovolemische shock: ernstige hypotensie, tachycardie en tachypneu. Perifere circulatiestoornissen zijn meer uitgesproken. De huid kan koud en vochtig aanvoelen.

Bij een bloeding van graad 4 verkeren patiënten in diepe shock, is er mogelijk geen pulsatie in de perifere arteriën, is de bloeddruk onmeetbaar, is er oligurie of anurie. Bij gebrek aan adequate volumevervangende infusietherapie kunnen circulatoire collaps en een hartstilstand worden verwacht.

Diagnostics verloskundige bloeding

Er worden verschillende methoden gebruikt om de hoeveelheid bloedverlies te schatten. De veelgebruikte visuele beoordeling is subjectief en leidt tot een onderschatting van het gemiddelde, veelvoorkomende bloedverlies met 30-50%. Tegelijkertijd wordt een volume dat lager is dan gemiddeld overschat en een groot volume bloedverlies aanzienlijk onderschat. Kwantitatieve methoden zijn geavanceerder, maar ze hebben ook hun tekortkomingen. Het gebruik van een maatbeker maakt het mogelijk om rekening te houden met het gemorste bloed, maar niet om de hoeveelheid bloed die in de placenta achterblijft (ongeveer 153 ml) te meten. Onnauwkeurigheid is mogelijk bij het mengen van bloed met vruchtwater en urine.

Gravimetrische methode - het bepalen van het gewichtsverschil tussen het materiaal voor en na gebruik. Servetten, ballen en luiers moeten een standaardmaat hebben. De methode is niet foutloos in aanwezigheid van vruchtwater.

Het nauwkeurigst is de zuur-hematinemethode, waarbij het plasmavolume wordt bepaald met behulp van radioactieve isotopen en gelabelde erytrocyten. Deze methode is echter complexer en vereist aanvullende apparatuur.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandeling verloskundige bloeding

Een zware obstetrische bloeding is een complex probleem dat gecoördineerde, snelle en, indien mogelijk, gelijktijdige acties vereist. Intensieve zorg (reanimatie) wordt uitgevoerd volgens het ABC-schema: luchtweg, ademhaling en bloedsomloop.

Na beoordeling van de ademhaling van de patiënt en het starten van de zuurstofinhalatie, vindt er een melding en mobilisatie plaats voor de komende gezamenlijke inzet van gynaecologen, verloskundigen, operatieassistenten, anesthesiologen-reanimeerders, anesthesiemedewerkers, spoedlaboranten en bloedtransfusiedienst. Indien nodig worden een vaatchirurg en angiografiespecialisten opgeroepen.

De belangrijkste stap is het garanderen van een betrouwbare veneuze toegang. Het is aan te raden om twee perifere katheters te gebruiken: 14G (315 ml/min) of 16G (210 ml/min). Zelfs een werkende 20G-katheter (65 ml/min) biedt echter nog meer ondersteuning. Bij ingestorte perifere aderen is venesectie of centrale veneuze katheterisatie geïndiceerd.

Bij het plaatsen van een veneuze katheter is het noodzakelijk om voldoende bloed af te nemen om de beginparameters van het coagulogram te bepalen: hemoglobineconcentratie, hematocriet, aantal bloedplaatjes en om compatibiliteitstesten uit te voeren voor een eventuele bloedtransfusie.

Blaaskatheterisatie dient te worden uitgevoerd en minimale hemodynamische monitoring (ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmeting) dient te worden uitgevoerd. Alle veranderingen dienen te worden gedocumenteerd. Er dient rekening te worden gehouden met bloedverlies.

Methoden om obstetrische bloedingen te stoppen

Wanneer de bloeding tijdens de zwangerschap stopt, zijn een spoedbevalling en het gebruik van medicijnen die de tonus van het myometrium verhogen geïndiceerd. Indien dit niet effectief is, kunt u de volgende maatregelen nemen:

• selectieve embolisatie van de baarmoederslagaders (indien mogelijk),
• hemostatische hechting volgens B-Lynch, of hemostatische “vierkante” hechting volgens Cho, en/of ligatuur van de baarmoederslagaders,
• afbinden van de hoofdvaten (hypogastnca),
• hysterectomie.

Om bloedingen na de bevalling te stoppen, moet u de volgende middelen in de aangegeven volgorde gebruiken:

• uitwendige massage van de baarmoeder,
• uterotonica,
• handmatig onderzoek van de baarmoeder,
• het hechten van breuken in het geboortekanaal.

Na handmatig onderzoek kan intra-uteriene ballontamponade (tamponadetest) worden toegepast. Indien dit geen effect heeft, zijn alle bovengenoemde chirurgische (inclusief angiografische) methoden om de bloeding te stoppen geïndiceerd.

Kunstmatige beademing van de longen

De indicatie voor kunstmatige beademing is meestal het begin van algehele anesthesie bij het operatief stoppen van de bloeding. In een kritieke situatie - met symptomen van acuut nierfalen en verminderd bewustzijn - is kunstmatige beademing geïndiceerd.

• Gebruik van kunstmatige ventilatie:
• voorkomt aspiratie bij verminderd bewustzijn,
• verbetert de zuurstofvoorziening,
• is een therapeutische maatregel bij acuut ademhalingsfalen,
• helpt metabole acidose te corrigeren,
• vermindert de ademhalingsarbeid, verhoogt het zuurstofverbruik met 50-100% en vermindert de bloedstroom naar de hersenen met 50%.

Algehele anesthesie omvat antacidumprofylaxe (omeprazol 20 mg en metoclopramide 10 mg intraveneus), preoxygenatie, snelle inductie met cricoïddruk en tracheale intubatie. Anesthesie wordt gegeven met ketamine in een verlaagde dosis van 0,5-1 mg/kg of etomidaat 0,3 mg/kg, relaxatie wordt gegeven met suxamethoniumchloride 1-1,5 mg/kg, gevolgd door het gebruik van niet-depolariserende spierverslappers. Bij patiënten in een ernstige shocktoestand, met maximale stimulatie van het sympathische zenuwstelsel, kan ketamine een dempende werking hebben op het myocard. In deze situatie is etomidaat het middel van keuze, dat hemodynamische stabiliteit garandeert. Totdat voldoende BCC is hersteld, dienen geneesmiddelen die perifere vasodilatatie veroorzaken te worden vermeden. De anesthesiekuur wordt gewoonlijk in stand gehouden door fractionele toediening van kleine doses ketamine en narcotische analgetica.

Bij het uitvoeren van mechanische beademing bij een patiënt met shock is de PEEP-instelling noodzakelijk om alveolaire collaps, wat kan leiden tot ventilatie-perfusiestoornissen en hypoxemie, te voorkomen.

Indien regionale anesthesie wordt gestart vóór een ernstige bloeding, kan deze worden voortgezet totdat de bloeding succesvol is gestopt en de hemodynamische stabiliteit is bereikt. In onstabiele situaties is een snelle overschakeling naar algehele anesthesie geïndiceerd.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kenmerken van infusietherapie

Bij infuustherapie wordt prioriteit gegeven aan het herstel en behoud van:

• BCC,
• voldoende zuurstoftransport en weefseloxygenatie,
• hemostasesystemen,
• lichaamstemperatuur, zuur-base- en elektrolytenbalans.

Bij volumeaanvulling is het voordeel van colloïden of kristalloïden niet vastgesteld. Kristalloïden vervangen, vergeleken met colloïden, het extracellulaire water effectiever, terwijl 80% naar de interstitiële ruimte stroomt. Colloïdale oplossingen behouden het intravasculaire volume en de microcirculatie effectiever, verhogen CO2, zuurstofafgifte en bloeddruk bij ongeveer 3 keer kleinere infusievolumes dan kristalloïden. Alle synthetische colloïden in in-vitrostudies, klinisch bevestigd, beïnvloeden de hemostase en veroorzaken een neiging tot hypocoagulatie in afnemende volgorde: dextranen, hydroxyethylzetmeel 200/0,5, hydroxyethylzetmeel 130/0,42, 4% gemodificeerde gelatine. Dextranen worden momenteel niet aanbevolen voor gebruik. Bij volumeaanvulling tegen de achtergrond van bloeding hebben hydroxyethylzetmeel 130/0,42 en 4% gemodificeerde gelatine de voorkeur.

Albumine heeft een beperkt gebruik bij hemorragische shock en is geïndiceerd:

• als aanvullend middel bij het bereiken van de maximale dosis synthetische colloïden,
• met hypoalbuminemie van minder dan 20-25 g/l.

Een rationele benadering is een evenwichtige therapie met kristalloïden en colloïden. Bij bloedverlies tot 30% van het BCC (bloedingsklasse 1 of 2) en een gestopte bloeding, is vervanging met kristalloïden in een volume dat drie keer zo groot is als het bloedverlies voldoende. Als de bloeding aanhoudt of het bloedverlies 30% of meer van het BCC bedraagt (bloedingsklasse 3 of 4), is een combinatie van kristalloïden en colloïden met een minimaal effect op de hemostase noodzakelijk. Een mogelijke optie voor initiële BCC-vervanging bij bloedingen van klasse 3-4 met een bloedverlies van 30-40% van het BCC is een infuus van 2 liter kristalloïden en 1-2 liter colloïden. Speciale hulpmiddelen kunnen nodig zijn om de infusie te versnellen.

De eerste aanvulling van het circulerende bloedvolume wordt uitgevoerd met een snelheid van 3 l gedurende 5-15 minuten onder controle van ECG, bloeddruk, saturatie, capillaire vullingstest, bloedzuur-base-evenwicht en diurese. Er moet worden gestreefd naar systolische bloeddrukwaarden van meer dan 90 mm Hg of, in geval van eerdere hypertensie, meer dan 100 mm Hg. Bij verminderde perifere bloedstroom en hypotensie kan niet-invasieve bloeddrukmeting onnauwkeurig of foutief zijn (tot 25% van de waarnemingen). De meest nauwkeurige methode is invasieve bloeddrukmeting, die ook de bestudering van arteriële bloedgassen en zuur-base-evenwicht mogelijk maakt. Hartslag en bloeddruk weerspiegelen niet de toestand van de weefselbloedstroom, waarvan het herstel het uiteindelijke doel is van infusietherapie. Normaalwaarden voor pulsoximetrie, capillaire vullingstest en diurese geven de adequaatheid van de infusietherapie aan. Basetekort minder dan 5 mmol/l, lactaatconcentratie minder dan 4 mmol/l zijn tekenen van shock; hun normalisatie duidt op herstel van weefselperfusie. Een diuresewaarde per uur van minder dan 0,5 ml/(kg x uur) of minder dan 30 ml/uur na initiële aanvulling van het circulerende bloedvolume kan wijzen op onvoldoende weefseldoorbloeding. Een natriumconcentratie in de urine van minder dan 20 mmol/l, een urine/plasma-osmolaliteitsverhouding van meer dan 2, een urine-osmolaliteit van meer dan 500 mOsm/kg duiden op een verminderde nierdoorbloeding en prerenaal nierfalen. Het herstel van de diuresesnelheid kan echter traag zijn in verhouding tot het herstel van de bloeddruk en weefselperfusie bij ernstige gestosis en de ontwikkeling van acuut nierfalen. Diurese is een relatieve weerspiegeling van de weefseldoorbloeding; de beoordeling van de toestand ervan moet worden bevestigd door andere tekenen (capillaire vullingstest, pulsoximetrie, zuur-base-evenwicht van het bloed).

Bij een hemorragische shock of een bloedverlies van meer dan 40% van het circulerende bloedvolume is een centrale veneuze katheterisatie geïndiceerd, die zorgt voor:

• extra intraveneuze toegang voor infusie,
• controle van de centrale hemodynamiek tijdens infusietherapie Een katheter (bij voorkeur multi-lumen) kan in een van de centrale aderen worden ingebracht

De voorkeursmethode is katheterisatie van de vena jugularis interna, maar bij hypovolemie kan de identificatie ervan moeilijk zijn. Bij een verstoorde bloedstolling verdient toegang via de vena cubitalis de voorkeur.

Negatieve CVP-waarden duiden op hypovolemie. Dit laatste is ook mogelijk bij positieve CVP-waarden, waardoor de respons op volumebelasting informatiever is. Deze wordt bereikt door middel van infusie met een snelheid van 10-20 ml/min gedurende 10-15 minuten. Een stijging van de CVP boven 5 cm H₂O of PCWP boven 7 mm Hg duidt op hartfalen of hypervolemie, een lichte stijging van de CVP, PCWP of de afwezigheid daarvan duidt op hypovolemie.

Bij hemorragische shock is de veneuze tonus verhoogd en de veneuze capaciteit verminderd, waardoor het compenseren van het verlies aan circulerend bloedvolume een lastige opgave kan zijn. Snelle intraveneuze infusie van de eerste 2-3 liter (gedurende 5-10 minuten) wordt als veilig beschouwd. Verdere therapie kan worden uitgevoerd, hetzij discreet met 250-500 ml gedurende 10-20 minuten met een beoordeling van de hemodynamische parameters, hetzij met continue monitoring van de CVP. Vrij hoge CVP-waarden (10 cm H₂O en hoger) kunnen nodig zijn om voldoende vuldruk van de linkerhartkamers te verkrijgen om de weefselperfusie te herstellen. In zeldzame gevallen, wanneer de lage weefselbloedstroom aanhoudt met positieve CVP-waarden, dient de contractiliteit van het linkerventrikel te worden beoordeeld. In andere medische disciplines wordt pulmonalisslagaderkatheterisatie, die zeer zelden wordt toegepast in de verloskunde en een aantal ernstige complicaties met zich meebrengt, als standaardtechniek voor dit doel gebruikt. Alternatieven zijn onder meer pulscontouranalyse tijdens radiale arteriekatheterisatie, beoordeling van centrale hemodynamische parameters en intrathoracale volume-indices tijdens transpulmonale thermodilutie (RICCO-methode) en transoesofageale echocardiografie.

Lactaatklaring en gemengde veneuze bloedsaturatie worden gebruikt om de weefselperfusie te beoordelen. Lactaatklaring vereist dat de zuur-basebalans van het bloed twee of meer keer wordt bepaald. Als de lactaatconcentratie niet binnen het eerste uur van de intensieve therapie met 50% daalt, dienen extra inspanningen te worden geleverd om de systemische bloeddoorstroming te verbeteren. Intensieve therapie dient te worden voortgezet totdat de lactaatconcentratie daalt tot minder dan 2 mmol/l. Als de lactaatconcentratie niet binnen 24 uur normaliseert, is de prognose twijfelachtig.

De gemengde veneuze zuurstofsaturatie weerspiegelt de balans tussen zuurstofafgifte en -verbruik en correleert met de hartindex. Er moet worden gestreefd naar waarden van de gemengde veneuze zuurstofsaturatie (centraal veneuze zuurstofsaturatie) van 70% of meer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kenmerken van de behandeling van bloedverlies bij ernstige gestosis

Bij patiënten met ernstige gestosis treedt er tijdens de zwangerschap vaak geen beschermende toename van het circulerende bloedvolume op. Antihypertensiva die voor de behandeling worden gebruikt, kunnen het vermogen tot compensatoire vasculaire spasmen bij bloedingen beïnvloeden. Er is ook een hogere kans op het ontwikkelen van OL tijdens infusietherapie vanwege verhoogde capillaire permeabiliteit, hypoalbuminemie en linkerventrikeldisfunctie.

Herstel van de zuurstoftransportfunctie van het bloed

Zuurstoftransport is het product van CO en het zuurstofgehalte in arterieel bloed. Normaal gesproken overschrijdt het zuurstoftransport de VO₂ in rust met een factor 3-4. Er is een kritisch niveau van zuurstoftransport, waaronder er geen VO₂ wordt geleverd en weefselhypoxie optreedt. Het zuurstofgehalte in arterieel bloed bestaat uit zuurstof gebonden aan hemoglobine en opgelost in plasma. Daarom kunnen het zuurstofgehalte in arterieel bloed en het transport ervan toenemen:

• toename van SV,
• het verhogen van de verzadiging van hemoglobine met zuurstof,
• door de concentratie van hemoglobine te verhogen.

Transfusie van rode bloedcellen kan het zuurstofgehalte van arterieel bloed aanzienlijk verhogen en wordt meestal uitgevoerd wanneer de hemoglobineconcentratie lager is dan 60-70 g/l. Transfusie van rode bloedcellen is ook geïndiceerd wanneer het bloedverlies meer dan 40% van de bloedcirculatie bedraagt of wanneer de hemodynamische instabiliteit aanhoudt ondanks aanhoudende bloeding en de infusie van 2 liter kristalloïden en 1-2 liter colloïden. In deze situaties kan een daling van de hemoglobineconcentratie tot minder dan 60 g/l of lager worden verwacht.

Bij een patiënt van 70 kg verhoogt één dosis rode bloedcelmassa de hemoglobineconcentratie met ongeveer 10 g/l en de hematocriet met 3%. Om het benodigde aantal doses rode bloedcelmassa (p) te bepalen bij aanhoudende bloedingen en een hemoglobineconcentratie van minder dan 60-70 g/l, is een benaderende berekening met behulp van de volgende formule handig:

P = (100- [Hb])/15,

Waarbij n het benodigde aantal doses rode bloedcellen is en [Hb] de hemoglobineconcentratie.

Bij transfusies is het raadzaam om een systeem met een leukocytenfilter te gebruiken, wat de kans op immuunreacties als gevolg van leukocytentransfusie helpt verkleinen.

Alternatieven voor rode bloedceltransfusie. De volgende methoden zijn voorgesteld als alternatieven voor rode bloedceltransfusie: autodonatie, acute normo- en hypervolemische hemodilutie.

Een andere optie is intraoperatieve hardwarematige bloedreïnfusie, waarbij bloed wordt afgenomen tijdens de operatie, de rode bloedcellen worden gewassen en vervolgens de autologe rode bloedcelsuspensie wordt toegediend. Een relatieve contra-indicatie voor het gebruik hiervan is de aanwezigheid van vruchtwater. Om dit te verwijderen, wordt een apart chirurgisch zuigapparaat gebruikt om het vocht te verwijderen, de rode bloedcellen te wassen met een dubbele hoeveelheid oplossing en een leukocytenfilter te gebruiken bij het terugplaatsen van de rode bloedcellen. In tegenstelling tot vruchtwater kunnen foetale rode bloedcellen in de autologe rode bloedcelsuspensie terechtkomen. Daarom moet een Rh-negatieve moeder, als een pasgeborene Rh-positief is, een verhoogde dosis humaan immunoglobuline anti-Rho [D] krijgen.

Onderhoud van het bloedstollingssysteem

Tijdens de behandeling van een patiënt met een bloeding kunnen de functies van het hemostasesysteem meestal verstoord raken als gevolg van:

• invloed van infuusmedicijnen,
• verdunningscoagulopathie,
• DIC-syndroom.

Verdunningscoagulopathie is klinisch significant wanneer meer dan 100% van het circulerende bloedvolume wordt vervangen en manifesteert zich voornamelijk door een daling van de concentratie plasmastollingsfactoren. In de praktijk is het moeilijk te onderscheiden van het DIC-syndroom, waarvan de ontwikkeling mogelijk is:

• bij placentaire abruptie, vooral in combinatie met intra-uteriene foetale dood,
• vruchtwaterembolie,
• hemorragische shock met acidose, hypothermie.

De hypocoagulatiefase van het DIC-syndroom manifesteert zich door een snelle daling van de concentratie stollingsfactoren en het aantal bloedplaatjes (de stollingsfactoren zijn minder dan 30% van de norm, de protrombinetijd en APTT zijn meer dan anderhalf keer zo hoog als de beginwaarde). Klinisch wordt de diagnose bevestigd door de afwezigheid van stolsels in het gemorste bloed bij aanhoudende bloedingen.

De hemostase kan in eerste instantie worden beoordeeld met behulp van de Lee-White-stollingstijd. Hierbij wordt 1 ml veneus bloed in een klein reageerbuisje met een diameter van 8-10 mm gebracht. Elke 30 seconden wordt het reageerbuisje 50° gekanteld.

Het moment waarop de bloedspiegel niet langer horizontaal staat, wordt bepaald. De test wordt het beste uitgevoerd bij 37 °C. De norm is 4-10 minuten. Nadat het stolsel zich heeft gevormd, kan het terugtrekken of lysis ervan worden waargenomen. Vervolgens dienen de diagnose en behandeling van het DIC-syndroom te worden uitgevoerd met laboratoriummonitoring van de coagulogramparameters en bepaling van de activiteit van stollingsfactoren, waaronder antitrombine III, trombo-elastogram, concentratie en aggregatie van bloedplaatjes.

Vers bevroren plasma (FFP)

De indicatie voor transfusie van FFP is vervanging van plasmastollingsfactoren in de volgende situaties:

• de protrombinetijd en APTT stegen met meer dan anderhalf maal ten opzichte van het basisniveau, met aanhoudende bloedingen,
• Bij bloedingen van graad 3-4 kan het nodig zijn om met een transfusie van FFP te beginnen voordat er coagulogramwaarden zijn verkregen.

Houd er rekening mee dat het ontdooien ongeveer 20 minuten duurt. De initiële dosis is 12-15 ml/kg, of 4 verpakkingen FFP (ongeveer 1000 ml), herhaaldoses zijn 5-10 ml/kg. Er zijn gegevens die aantonen dat in de hypocoagulatiefase van het DIC-syndroom FFP-doses van meer dan 30 ml/kg effectief zijn. De FFP-transfusiesnelheid moet minimaal 1000-1500 ml/u zijn; bij stabilisatie van de stollingsparameters wordt de snelheid verlaagd tot 300-500 ml/u. Het doel van FFP is om de protrombinetijd en APTT te normaliseren. Het is raadzaam om FFP te gebruiken dat leukoreductie heeft ondergaan.

Cryoprecipitaat met fibrinogeen en stollingsfactor VIII is geïndiceerd als aanvullende behandeling bij hemostasestoornissen met fibrinogeenspiegels hoger dan 1 g/l. De gebruikelijke dosering is 1-1,5 eenheid per 10 kg lichaamsgewicht (8-10 zakjes). Het doel is om de fibrinogeenconcentratie te verhogen tot meer dan 1 g/l.

Tromboconcentraat

De mogelijkheid van een bloedplaatjestransfusie moet worden overwogen als er klinische verschijnselen van trombocytopenie/trombocytopathie (petechiën) aanwezig zijn, evenals het aantal bloedplaatjes:

• minder dan 50x10 ⁹ /l tegen de achtergrond van bloedingen,
• minder dan 20-30x10 ⁹ /l zonder bloedingen.

Eén dosis bloedplaatjesconcentraat verhoogt het aantal bloedplaatjes met ongeveer 5x109 ^/ l. Doorgaans wordt 1 eenheid per 10 kilogram lichaamsgewicht gebruikt (5-8 sachets).

Antifibrinolytica

Tranexaminezuur en aprotinine remmen de activering van plasminogeen en plasmineactiviteit. De indicatie voor het gebruik van antifibrinolytica is pathologische primaire activering van fibrinolyse. Om deze aandoening te diagnosticeren, wordt een euglobuline stolsellysistest met streptokinaseactivering of een 30-minuten lysistest met trombo-elastografie gebruikt.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Antitrombine III concentraat

Indien de activiteit van antitrombine III daalt tot minder dan 70%, is herstel van het anticoagulatiesysteem geïndiceerd door transfusie van FFP of antitrombine III-concentraat. De activiteit moet op een niveau van 80-100% worden gehandhaafd.

Recombinant factor VIla werd ontwikkeld voor de behandeling van bloedingen bij patiënten met hemofilie A en B. Als empirisch hemostatisch middel werd het echter effectief gebruikt bij diverse aandoeningen die gepaard gaan met ernstige, ongecontroleerde bloedingen. Vanwege een onvoldoende aantal observaties is de rol van recombinant factor VIla bij de behandeling van obstetrische bloedingen nog niet definitief vastgesteld. Het geneesmiddel kan worden gebruikt na standaard chirurgische en medische methoden om bloedingen te stoppen. Gebruiksvoorwaarden:

• hemoglobineconcentratie - meer dan 70 g/l, fibrinogeen - meer dan 1 g/l, bloedplaatjesaantal - meer dan 50x10 ⁹ /l,
• pH - meer dan 7,2 (correctie van acidose),
• het verwarmen van de patiënt (wenselijk, maar niet noodzakelijk).

Mogelijk toepassingsprotocol:

• initiële dosis - 40-60 mcg/kg intraveneus,
• Als de bloeding aanhoudt, herhaal dan de doses van 40-60 mcg/kg 3-4 keer, elke 15-30 minuten,
• Als de dosis 200 mcg/kg bereikt en er geen effect is, controleer dan de gebruiksvoorwaarden en pas indien nodig de dosering aan,
• Pas na correctie kan de volgende dosis (100 mcg/kg) worden toegediend.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Het handhaven van de temperatuur, het zuur-base-evenwicht en het elektrolytenevenwicht

Bij elke patiënt met een hemorragische shock moet de kerntemperatuur worden gemeten met een slokdarm- of faryngeale sensor. Bij een kerntemperatuur van 34 °C kunnen atriumaritmie, waaronder atriumfibrilleren, ontstaan en bij een temperatuur van 32 °C is ventriculaire fibrillatie (VF) waarschijnlijk. Hypothermie verstoort de bloedplaatjesfunctie en vermindert de snelheid van bloedstollingscascadereacties met 10% voor elke 1 °C daling van de lichaamstemperatuur. Bovendien verslechteren het cardiovasculaire systeem, het zuurstoftransport (verschuiving in de oxyhemoglobine-dissociatiecurve naar links) en de eliminatie van geneesmiddelen in de lever. Daarom is het uiterst belangrijk om zowel de intraveneuze oplossingen als de patiënt te verwarmen. De kerntemperatuur moet boven de 35 °C worden gehouden.

Extracellulair kalium kan worden toegediend via een transfusie van rode bloedcellen. De lage pH van geconserveerde rode bloedcellen kan de metabole acidose verergeren. De gevolgen van acidemie zijn onder andere een verschuiving naar rechts in de oxyhemoglobine-dissociatiecurve, een verminderde gevoeligheid van adrenerge receptoren en een verdere verstoring van de bloedstolling. Acidose corrigeert meestal met een verbeterde perfusie van organen en weefsels. Ernstige acidose met een pH lager dan 7,2 kan echter worden gecorrigeerd met natriumbicarbonaat.

Tijdens massale transfusie komt een aanzienlijke hoeveelheid citraat in het plasma en de erytrocytenmassa terecht, die geïoniseerd calcium absorberen. Preventie van voorbijgaande hypocalciëmie dient te worden uitgevoerd door intraveneuze toediening van 5 ml calciumgluconaat na elke verpakking FFP of erytrocytenmassa.

Op de intensive care moeten hypercapnie, hypokaliëmie, vochtophoping en overmatige correctie van acidose met natriumbicarbonaat worden vermeden.

Positie van de operatietafel

Bij hemorragische shock is de horizontale positie van de tafel optimaal. De omgekeerde Trendelenburg-positie is gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van een orthostatische reactie en een afname van de MC, en in de Trendelenburg-positie is de toename van de CO van korte duur en wordt deze vervangen door een afname door een toename van de afterload.

Adrenerge agonisten

Adrenerge agonisten worden gebruikt bij shock, bij bloedingen tijdens regionale anesthesie en sympathische blokkade, wanneer er tijd nodig is om aanvullende intraveneuze lijnen aan te leggen en bij hypodynamische hypovolemische shock.

Humorale factoren die vrijkomen tijdens weefselischemie kunnen een negatief inotroop effect hebben bij ernstige shock. De voorwaarde voor het gebruik van adrenomimetica bij hypodynamische shock is adequate vervanging van het BCC.

Parallel aan de aanvulling van het BCC kan intraveneuze toediening van 5-50 mg efedrine geïndiceerd zijn, indien nodig herhaald. Het is ook mogelijk om 50-200 mcg fenylefrine of 10-100 mcg adrenaline te gebruiken. Het is beter om het effect van adrenomimetica te titreren door intraveneuze infusie van dopamine - 2-10 mcg / (kg x min) of meer, dobutamine - 2-10 mcg / (kg x min), fenylefrine - 1-5 mcg / (kg x min), adrenaline - 1-8 mcg / (kg x min). Het gebruik van geneesmiddelen brengt een risico met zich mee van verergering van vasculaire spasmen en orgaanischemie, maar kan in een kritieke situatie gerechtvaardigd zijn.

[ 26 ]

Diuretica

Lis- of osmotische diuretica mogen niet worden gebruikt in de acute fase op de intensive care. De verhoogde urineproductie die door het gebruik ervan wordt veroorzaakt, vermindert de waarde van het monitoren van de diurese tijdens volumerepletie. Bovendien verhoogt stimulatie van diurese de kans op het ontwikkelen van acuut nierfalen. Om dezelfde reden is het gebruik van glucosehoudende oplossingen ongewenst, aangezien significante hyperglykemie vervolgens osmotische diurese kan veroorzaken. Furosemide (5-10 mg intraveneus) is alleen geïndiceerd om de aanvang van de vochtmobilisatie uit de interstitiële ruimte te versnellen, die ongeveer 24 uur na de bloeding en de operatie zou moeten plaatsvinden.

Postoperatieve behandeling van obstetrische bloedingen

Nadat de bloeding is gestopt, wordt de intensieve therapie voortgezet totdat de weefselperfusie is hersteld. De doelen van de therapie zijn:

• het handhaven van de systolische bloeddruk boven 100 mm Hg (bij eerdere hypertensie boven 110 mm Hg),
• het handhaven van de hemoglobine- en hematocrietconcentraties op niveaus die voldoende zijn voor zuurstoftransport,
• normalisatie van de hemostase, elektrolytenbalans, lichaamstemperatuur (meer dan 36 °C),
• diurese meer dan 1 ml/(kg h),
• toename van SV,
• omkering van acidose, verlaging van de lactaatconcentratie tot normaal.

Zij houden zich bezig met preventie, diagnose en behandeling van mogelijke verschijnselen van PON.

Criteria voor het stoppen van de mechanische beademing en het overzetten van de patiënt naar onafhankelijke ademhaling:

• het probleem dat de kunstmatige beademing veroorzaakte is opgelost (de bloeding is gestopt en de bloedstroom naar de weefsels en organen is hersteld),
• de zuurstofvoorziening is adequaat (pO2 boven 300 met PEEP 5 cm H2O en FiO2 0,3-0,4),
• de hemodynamiek is stabiel, d.w.z. er is geen arteriële hypotensie, de infusie van adrenerge middelen is stopgezet,
• de patiënt is bij bewustzijn, volgt de bevelen op, de toediening van kalmeringsmiddelen is stopgezet,
• spierspanning is hersteld,
• Er wordt geprobeerd te inhaleren.

Tracheale extubatie wordt uitgevoerd nadat de adequaatheid van de onafhankelijke ademhaling van de patiënt gedurende 30-120 minuten is gecontroleerd.

Bij verdere verbetering van de toestand tot matige ernst, kan de adequaatheid van de BCC-aanvulling worden gecontroleerd met behulp van de orthostatische test. De patiënt ligt 2-3 minuten rustig, waarna de bloeddruk en hartslag worden genoteerd. De patiënt wordt gevraagd op te staan (de optie met staan is nauwkeuriger dan met rechtop zitten op het bed). Als er symptomen van cerebrale hypoperfusie optreden, d.w.z. duizeligheid of pre-syncope, moet de test worden gestopt en moet de patiënt worden neergelegd. Als er geen dergelijke symptomen zijn, worden de bloeddruk en hartslag na een minuut genoteerd. De test wordt als positief beschouwd als de hartslag met meer dan 30% stijgt of als er symptomen van cerebrale hypoperfusie zijn. Vanwege de aanzienlijke variabiliteit worden veranderingen in bloeddruk niet in aanmerking genomen. De orthostatische test kan een BCC-tekort van 15-20% detecteren. Het is onnodig en gevaarlijk om deze test uit te voeren in geval van hypotensie in een horizontale positie of tekenen van shock.