Obstetrische bloeding

Obstetrische bloeding - bloeding in de tweede helft van de zwangerschap, tijdens en na de bevalling. Vroege postpartum bloeding - bloeding die zich in de eerste 2 uur, laat - meer dan 2 uur na de bevalling heeft voorgedaan.

ICD-10 code

• O44.1 Placenta previa met bloeding
• O45.0 Premature placentaire abruptie met bloedingsstoornissen
  • O45.8 Andere voortijdige placentaire abruptie
  • O45.9 Voortijdige placentaire abruptie, niet gespecificeerd
• О46.0 Prenatale bloeding met gestoorde bloedstolling
  • О46.8 Andere prenatale bloedingen
  • О46.9 Prenatale bloeding, niet gespecificeerd
• O67.0 Bloeding tijdens de bevalling met bloedstollingsstoornis
  • Andere bloeding tijdens de bevalling
  • O67.9 Bloeding tijdens bevalling, niet gespecificeerd
• O69.4 Geboorten gecompliceerd door de presentatie van het schip (vasa praevia)
  • О71.0 Breuk van de baarmoeder vóór het begin van de bevalling
  • O71.1 Scheuring van de baarmoeder tijdens de bevalling
  • O71.2 Postpartum baarmoederevacuatie
  • Obstetrische ruptuur van de baarmoeder baarmoeder.
  • Obstetrische ruptuur van het bovenste deel van de vagina alleen.
  • A71.7 Verloskundig bekkenhematoom
• O72.0 Bloeden in de derde fase van de bevalling
  • O72.1 Andere bloedingen in de vroege postpartumperiode
  • O72.2 Late of secundaire postpartum bloeding
• O75.1 Schok tijdens of na de bevalling en bevalling

Oorzaken Obstetrische bloeding

Oorzaken van obstetrische bloedingen

De oorzaken van bloeden tijdens de zwangerschap en bevalling wordt beschouwd voortijdig losraken normaal en laagliggende placenta, moederkoekprevia, uterusruptuur de mantel bevestiging van de navelstreng. De oorzaken van bloedingen in het III ontsluitingsfase en net bevallen - hypotensie en atonie van de baarmoeder, placenta defecten strakke bevestiging en rotatie van de placenta, geboortekanaal verwonding, inversie van de uterus, bloedziekte. Er werd voorgesteld om de oorzaken van postpartumbloeding te bepalen als 4 "T":

• toon
• doek
• letsel
• trombine.

Elk jaar sterven ongeveer 125.000 vrouwen aan bloedingen in verband met de bevalling. Moedersterfte door obstetrische bloedingen in de Russische Federatie in 2001-2005 was 63 tot 107 per 100 duizend levendgeborenen, of 15,8-23,1% in de structuur van maternale mortaliteit.

Fysiologisch bloedverlies bij de bevalling wordt beschouwd als 300-500 ml of 0,5% van het lichaamsgewicht. Het bloedverlies tijdens de keizersnede is 750-1000 ml, met de geplande keizersnede met een hysterectomie - 1500 ml, met een noodhyperectomie - tot 3500 ml.

Massale obstetrische bloeding wordt gedefinieerd als het verlies van meer dan 1000 ml bloed, of meer dan 15% van BCC, of meer dan 1,5% van het lichaamsgewicht. Ernstige, levensbedreigende bloedingen worden overwogen:

• verlies van 100% BCC gedurende 24 uur, of 50% BCC gedurende 3 uur,
• bloedverlies met een snelheid van 150 ml / min, of 1,5 ml / (kghmin) (over een periode van meer dan 20 minuten),
• bloedverlies in één stap van meer dan 1500-2000 ml of 25-35% BCC.

[1], [2]

Pathogenese

Fysiologische veranderingen tijdens de late zwangerschap

Compensatoire veranderingen in hemodynamiek, ademhalingssysteem, gasuitwisseling, die optreden aan het einde van de zwangerschap, zijn van invloed op de diagnose en de intensive care met enorme bloedingen.

Tijdens de zwangerschap treedt er een toename van BCC met 30-50% op. Het volume plasma en erythrocytentelling toeneemt onevenredig, waardoor fysiologische hemodilutie NE stijgt met 30-50%, bij voorkeur I en II trimester vanwege slagvolume en in mindere mate - in het III trimester gevolg van de verhoging van de hartfrequentie met 15-20% HPC en PCWP niet wezenlijk variëren, ondanks een significante toename in intravasculair volume. Dit gebeurt als gevolg van een afname van de totale perifere en pulmonale vasculaire weerstand. De grootste afname vindt plaats in vaatweerstand en een toename van de bloedstroom in de bloedvaten van de baarmoeder en de nieren.

De oncotische druk neemt gemiddeld af tot 18 mm Hg (met 14%). Het risico op OL in de loop van de infusietherapie wordt verhoogd vanwege een afname van de oncotische druk / DZLK-gradiënt.

Tijdens de zwangerschap is er een toename in alle vier kamers van het hart, een verdikking van de wand van de linker hartkamer. Er is een aanleg voor de ontwikkeling van ventriculaire en supraventriculaire ritmestoornissen. Meer dan 90% van de gezonde zwangere vrouwen hebben tekenen van tricuspidalis regurgitatie, een derde noot minder mitralisregurgitatie. De afmetingen van de linker atriale en ventriculaire kamers keren geleidelijk terug naar de normale waarden 2 weken na levering en de wanddikte van de linker ventrikel is 24 weken later.

Er treden ook veranderingen in het systeem van het ademhalingssysteem op. Het verhogen van het zuurstofverbruik met 20% is het resultaat van verhoogde metabolische behoeften van de moeder en de foetus. Een toename in minuutventilatie en ademhalingsvolume met 40% leidt tot gecompenseerde respiratoire alkalose met een afname van pCOO2 tot 27-32 mm. Hg. Art. Een significante pH-verandering treedt niet op vanwege een daling van de nierconcentratie van bicarbonaat in het plasma tot 18-21 mmol / l. Het verlagen van de plasmaconcentraties van bicarbonaat kan de buffercapaciteit tijdens de zwangerschap beperken. Deze veranderingen moeten in gedachten worden gehouden bij het interpreteren van bloed-COC-gegevens van een patiënt met een shock. Er wordt gesuggereerd dat fysiologische hyperventilatie tijdens de zwangerschap wordt veroorzaakt door een toename van het gehalte aan progesteron in het bloed, waarvan de concentratie na levering snel afneemt.

Pathogenese

Bloedverlies van meer dan 15% van de bcc leidt tot een aantal compenserende reacties die stimulering van het sympathische zenuwstelsel als gevolg van reflecties van de carotis baroreceptors zone grote thoracale slagaders, activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-systeem om de catecholamine, angiotensine, vasopressine, ADH los. Dit leidt tot spasmen van de arteriolen, verhogen de toon van de aderen (veneuze circulatie en verhoogde preload), de frequentie en sterkte van hartcontracties, verminderde uitscheiding van natrium en water door de nieren. Omdat de hydrostatische druk in het capillaire grotere mate verminderd dan in het interstitium, vanaf het eerste uur en 40 uur na bloedverlies, er een langzame beweging van de interstitiële vloeistof in het bloed (transcapillaire replenishment). Verminderde bloedstroom in organen en weefsels leidt tot veranderingen CBS arterieel bloed - verhoogde concentraties lactaat en verhoogde deficit base (BE). Om een normale pH bij blootstellen acidemie chemoreceptoren handhaven het ademhalingscentrum in de hersenstam verhoogde minuutventilatie, wat leidt tot een afname PaCO2.

Bij bloedverlies van meer dan 30% van bcc is er sprake van decompensatie, uitgedrukt in arteriële hypotensie, dat wil zeggen een verlaging van de systolische bloeddruk van minder dan 90 mm. Hg. Art. Tegelijkertijd, bij eerdere hypertensie, kan dit niveau 100 mm Hg zijn, en met ernstige gestosis - zelfs normale systolische BP. Verdere afgifte van stresshormonen veroorzaakt glycogenolyse, lipolyse met matige hyperglycemie en hypokaliëmie. Hyperventilatie levert niet langer een normale pH van het slagaderlijke bloed op, als gevolg hiervan ontwikkelt zich acidose. Verdere afname in weefselbloedstroming leidt tot een toename van het anaerobe metabolisme met een toename van de melkzuurproductie. Als gevolg van progressieve metabole melkzuuracidose treedt een afname van de pH in weefsels op en is vasoconstrictie geblokkeerd. Arterioles verwijden zich en het bloed vult het microcirculerende bed. Er is een verslechtering van CB, beschadiging van endotheelcellen met daaropvolgend DVS-syndroom kan zich ontwikkelen.

Wanneer bloedverlies van meer dan 40% BCC en verminderen systolische bloeddruk lager dan 50 mm Hg als gevolg van CNS ischemie optreedt extra stimulering van het sympathische zenuwstelsel vormen enige tijd zogenaamde tweede plateau AD. Zonder krachtige intensieve therapieschok onomkeerbaar stadium, gekenmerkt door wijdverspreide schade aan cellen, OPA, beter myocardcontractiliteit tot hartstilstand. Aangenomen wordt dat na de stijging van de bloeddruk en het herstel van de bloedstroom meer ernstige orgaanschade wordt waargenomen dan in de periode van hypotensie. Vanwege activering van neutrofielen, afgifte van zuurstofradicalen en het vrijkomen van ontstekingsmediatoren uit ischemische weefsels optreedt, schade aan celmembranen, verhoogde pulmonaire endotheliale permeabiliteit mogelijke ontwikkeling van ARDS, mozaïek intralobulaire leverschade een onmiddellijke stijging van de plasmaspiegel van transaminasen. Mogelijke spasmen van arteriolaire producerende renale glomeruli met de ontwikkeling van acute tubulaire necrose en artritis. Kan worden verstoord energiestroom substraten naar het hart en de hersenen als gevolg van verminderde glucose-afgifte door de lever, verstoring van de lever productie van ketonen en remming van perifere lipolyse.

Symptomen Obstetrische bloeding

Symptomen van obstetrische bloedingen

Tekenen van zwangerschap hypovolemische shock komt tot uiting in bloedverlies 15-20% van BCC. Praktische toepassing ernst circuit hypovolemische shock tijdens de zwangerschap en de vroege postpartum periode kan moeilijk zijn omdat de patiënt als gevolg van de stijging van de bcc en CB, een jonge leeftijd en een goede lichamelijke conditie kunnen weerstaan aanzienlijk bloedverlies met minimale hemodynamische veranderingen tot een zeer laat stadium. Daarom, in aanvulling op, rekening houdend met bloed verloren zijn bijzonder belangrijke indirecte tekenen van hypovolemie.

Het belangrijkste teken van een afname van de perifere bloedstroom is een capillaire vullingstest of een "witte vlek" -symptoom. Voer het uit door op het nagelbed te drukken, door de duim of een ander deel van het lichaam gedurende 3 seconden op te steken voordat witte vlekken verschijnen, waarmee de afsluiting van de capillaire bloedstroom wordt aangegeven. Na het einde van de druk moet de roze kleur in minder dan 2 seconden worden hersteld. De toename van de hersteltijd van de roze kleur van het nagelbed wordt langer dan 2 seconden genoteerd als de microcirculatie wordt verstoord.

Een verlaging van de polsdruk is een eerder teken van hypovolemie dan de systolische en diastolische bloeddruk, afzonderlijk beoordeeld.

Schokindex - de verhouding van de hartslag tot de waarde van de systolische bloeddruk. De normale waarden zijn 0.5-0.7.

Waarden van de hemoglobineconcentratie en hematocriet worden vaak gebruikt om de omvang van het bloedverlies te bepalen. Een duidelijke afname van de concentratie van hemoglobine en hematocriet betekent veel bloedverlies en vereist onmiddellijke actie om de bron te vinden en het bloeden te stoppen. Na bloeding in een volume van 1000 ml of 15% van BCC, of 1,5% van het lichaamsgewicht, er geen significante hun oscillaties ten minste 4 uur. Aan deze optreedt na verandering van het hemoglobinegehalte en hematocriet tot 48 uur noodzakelijk is. Intraveneuze infusie kan leiden tot een eerdere daling van de concentratie van hemoglobine en hematocriet.

Verminderde diurese met hypovolemie gaat vaak vooraf aan andere tekenen van stoornissen in de bloedsomloop. Adequate diurese bij een patiënt die geen diuretica krijgt, spreekt over voldoende bloedtoevoer naar de inwendige organen. Om de tempo diurese te meten, is 30 minuten voldoende.

• Onvoldoende diurese (oligurie) - minder dan 0,5 ml / (kghh).
• Verminderde diurese - 0,5-1 ml / (kghh).
• Normale diurese - meer dan 1 ml / (kghh).

Obstetrische bloeding is verdeeld in 4 klassen, afhankelijk van de omvang van het bloedverlies. Het is noodzakelijk om te worden georiënteerd in klinische symptomen die overeenkomen met bloedverlies, voor een schatting bij benadering en om het volume van de benodigde infusie te bepalen.

Patiënten met een bloedingsklasse 1 voldoen zelden aan het tekort van BCC. Bij bloeden klasse 2, zijn er vaak klachten van onverklaarde angst, een gevoel van kou, gebrek aan lucht of slechte gezondheid. De vroegste symptomen zijn milde tachycardie en / of tachypnea.

Het verhogen van de ademfrequentie - een niet-specifieke reactie op een afname van BCC en een relatief vroeg teken van een gemakkelijk tekort - blijft vaak onopgemerkt. Patiënten met bloeding van de 2e klasse hebben orthostatische veranderingen in bloeddruk, perifere bloedsomloopstoornissen in de vorm van een positieve capillaire vultest. Een ander teken van bloeden van de 2e klasse is een afname van de puls BP tot 30 mm. Hg. Art. En minder.

Bloeding van de 3e klas wordt gekenmerkt door tekenen van hypovolemische shock tot expressie gebracht door hypotensie, tachycardie en tachypneu. Overtredingen van de perifere bloedsomloop zijn meer uitgesproken. De huid kan koud en nat zijn.

Bij bloeding in de 4e klas zijn de patiënten diep geschokt, er kan geen pulsatie zijn in de perifere bloedvaten, niet bepaald door bloeddruk, oligurie of anurie. Bij gebrek aan adequate volumetrisch substituterende infusietherapie, kan men de ontwikkeling van circulatoire collaps en hartstilstand verwachten.

Diagnostics Obstetrische bloeding

Bepaling van het volume van bloedverlies

Verschillende methoden worden gebruikt om de omvang van bloedverlies te schatten. De veel gebruikte visuele beoordeling is subjectief en leidt tot een onderschatting van het gemiddelde, vaak voorkomende bloedverlies met 30-50%. Tegelijkertijd wordt de hoeveelheid minder dan het gemiddelde overschat en wordt een grote hoeveelheid bloedverlies aanzienlijk onderschat. Kwantitatieve methoden zijn meer perfect, maar ze zijn niet vrij van tekortkomingen. Het gebruik van een meetreservoir maakt het mogelijk om rekening te houden met gemorst bloed, maar laat niet toe om het resterende in de placenta te meten (ongeveer 153 ml). Onnauwkeurigheid is mogelijk bij het mengen van bloed met vruchtwater en urine.

Gravimetrische methode - bepaling van het verschil in het gewicht van het materiaal voor en na gebruik. Servetten, ballen en luiers moeten de standaardafmetingen hebben. De methode is niet vrij van fouten in de aanwezigheid van vruchtwater.

De meest nauwkeurige acid-hematin methode is de bepaling van het plasmavolume met behulp van radioactieve isotopen, het gebruik van gelabelde erythrocyten, maar het is gecompliceerder en vereist extra apparatuur.

[3], [4], [5], [6]

Behandeling Obstetrische bloeding

Intensieve zorg met massale obstetrische bloeding

Massale obstetrische bloeding is een complex probleem dat gecoördineerde acties vereist, die snel en, indien mogelijk, gelijktijdig moeten zijn. Intensieve therapie (reanimatiehulp) wordt uitgevoerd volgens de ABC-regeling luchtwegen (luchtweg), ademhaling (ademhaling) en bloedcirculatie (circulatie).

Na beoordeling van de ademhaling van de patiënt en begon te zuurstofinhalatie alert te produceren en te mobiliseren voor de komende samenwerking verloskundige-gynaecologen, verloskundigen, werken verpleegkundigen, anesthesist, verpleegkundigen, anestezistok, noodsituatie laboratorium, de bloedtransfusie service. Veroorzaak zonodig een vaatchirurg en specialisten in angiografie.

De belangrijkste stap is om te zorgen voor betrouwbare veneuze toegang. Bij voorkeur worden twee perifere katheters gebruikt - 14G (315 ml / min) of 16G (210 ml / min). Zelfs een werkende 20G-katheter (65 ml / min) maakt echter verdere assistentie mogelijk. Met de slapende perifere aders is Venezolaans zicht of katheterisatie van de centrale ader aangegeven.

Wanneer u een veneuze katheter installeert, moet u voldoende bloed nemen om de beginparameters van de coagulogram, hemoglobineconcentratie, hematocriet, aantal bloedplaatjes en compatibiliteitstests voor mogelijke bloedtransfusie te bepalen.

Het is noodzakelijk om een katheterisatie van de blaas uit te voeren en om minimale monitoring van hemodynamische parameters van ECG, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddrukmeting te verschaffen. Alle wijzigingen moeten worden gedocumenteerd. Het is noodzakelijk om bloedverlies te overwegen.

Methoden van verloskundige verloskunde

Wanneer het bloeden stopt tijdens de zwangerschap, worden de noodlevering en het gebruik van geneesmiddelen die de myometriumtonus versterken, weergegeven. Als inefficiëntie gaat naar de volgende maatregelen:

• selectieve embolisatie van uteriene arteriën (indien mogelijk),
• hemostatische hechting door B-Lynch, of hemostatische "vierkante" naad volgens Cho, en / of ligatie van uteriene aderen,
• ligatie van de hoofdvaten (een hypogastnca),
• hysterectomie.

Om te stoppen met bloeden na de bevalling moet worden toegepast in de aangegeven volgorde:

• uitwendige massage van de baarmoeder,
• uterotonica,
• manueel onderzoek van de baarmoeder,
• het hechten van breuken van het geboortekanaal.

Na een handmatig onderzoek is het mogelijk om een intra-uteriene ballon tamponnade te gebruiken (tamponnade test). Als er geen effect is, wordt de toepassing van alle bovengenoemde operatieve (inclusief angiografische) methoden om bloeding te stoppen aangegeven.

Kunstmatige ventilatie

Als een getuigenis van ventilatie begint de algehele anesthesie gewoonlijk wanneer het bloeden operatief stopt. In een kritieke situatie - wanneer ODN-verschijnselen optreden, wordt het bewustzijn verstoord door ventilatie.

• Toepassing van ventilatie:
• voorkomt aspiratie in de onderdrukking van het bewustzijn,
• verbetert de oxygenatie,
• is een genezende maatregel voor ODN,
• draagt bij aan de correctie van metabole acidose,
• vermindert het ademhalingswerk, verhoogt het zuurstofverbruik met 50-100% en vermindert de cerebrale doorbloeding met 50%.

Algehele anesthesie antacidum omvat profylaxe (20 mg omeprazol en metoclopramide 10 mg intraveneus), preoxygenatie snelle inductie overeenstemming met de druk op de ringkraakbeen en de luchtpijp intubatie. Anesthesie wordt verschaft met ketamine in een verlaagde dosis van 0,5-1 mg / kg of etomidaat 0,3 mg / kg, relaxatie met suxamethoniumchloride van 1-1,5 mg / kg gevolgd door het gebruik van niet-depolariserende spierverslappers. Bij patiënten met ernstige shock, met maximale stimulatie van het sympathische zenuwstelsel, kan ketamine een depressief effect hebben op het myocardium. In deze situatie is het favoriete medicijn etimidaat, dat de stabiliteit van de hemodynamiek garandeert. Totdat er voldoende compensatie wordt betaald voor BCC, moeten geneesmiddelen die perifere vasodilatatie veroorzaken, worden vermeden. Het verloop van de anesthesie wordt meestal ondersteund door de fractionele toediening van kleine doses ketamine en narcotische analgetica.

Wanneer ventilatie wordt uitgevoerd, moet een patiënt met een shock om alveolaire collaps te voorkomen die leiden tot ventilatie-perfusiestoornissen en hypoxemie, de PEER aanpassen.

Als regionale anesthesie wordt geïnitieerd vóór massale bloedingen, kan deze worden voortgezet totdat de bloeding stopt, de hemodynamische stabiliteit. In een onstabiele situatie is een vroege overgang naar algemene anesthesie aangegeven.

[7], [8], [9], [10], [11]

Kenmerken van infusietherapie

Bij de infuustherapie is prioriteit het herstellen en onderhouden van:

• OCK,
• voldoende zuurstoftransport en oxygenatie van weefsels,
• systeem van hemostase,
• lichaamstemperatuur, zuur-base en elektrolytenbalans.

Bij het aanvullen van BCC worden de voordelen van colloïden of kristalloïden niet bepaald. Crystalloïden compenseren, in vergelijking met colloïden, efficiënter extracellulair water, terwijl ze tegelijkertijd met 80% in de tussenruimte bewegen. Colloïdale oplossingen handhaven intravasculaire volume en microcirculatie NE, zuurstoflevering en bloeddruk in ongeveer 3 maal kleinere volumina infusie dan kristalloïden meer effectief te verhogen. Alle synthetische colloïden in de in vitro studies klinisch bevestigd handelen hemostase, waardoor een neiging tot hypocoagulation in aflopende volgorde van dextranen, hydroxyethylzetmeel 200 / 0,5, HES 130 / 0,42, 4% gemodificeerde gelatine. Dextranen worden momenteel niet aanbevolen voor gebruik. Bij het aanvullen van het BCC tegen de achtergrond van de bloeding hebben hydroxyethylzetmeel 130 / 0,42 en 4% gemodificeerd gelatine de voorkeur.

Albumine met hemorragische shock heeft beperkte toepassing, weergegeven:

• als extra hulpmiddel bij het bereiken van een maximale dosis synthetische colloïden,
• met hypoalbuminemie minder dan 20-25 g / l.

Een rationele benadering is een uitgebalanceerde therapie met kristalloïden en colloïden. Bij bloedverlies tot 30% BCC (bloeding van de 1e of 2e klasse) en gestopt met bloeden, zal de vervanging van kristalloïden in triplo met betrekking tot bloedverlies voldoende zijn. Als het bloeden voortduurt of bloedverlies 30% van BCC en meer is (bloeden van de 3e of 4e graad), is een combinatie van kristalloïden en colloïden met minimaal effect op hemostase noodzakelijk. Een mogelijke optie voor initiële compensatie voor BCC bij bloeden van de 3e-4e klas met een bloedverlies van 30-40% BCC kan een infusie zijn van 2 liter kristalloïden en 1-2 liter colloïden. Voor het versnellen van de infusie zijn mogelijk speciale apparaten nodig.

Eerst compensatie bcc uitgevoerd met een snelheid van 3 l 5-15 minuten onder besturing van ECG, bloeddruk, zuurstofverzadiging, capillaire vulling test, bloed en urine-output CBS moet worden gezocht systolische bloeddruk boven 90 mm Hg of eerdere hypertensie van meer dan 100 mm. Hg. Art. De omstandigheden voor de verlaging van de perifere bloedstroming en hypotensie invasieve bloeddrukmeting kunnen onnauwkeurig of verkeerd (tot 25% van de gevallen) zijn. De meest nauwkeurige methode - invasieve meting van de bloeddruk, maar kunt u ook een studie van gassen en CBS hartslag en arteriële bloeddruk uit te voeren, komen niet overeen met de toestand van het weefsel doorbloeding, die de restauratie - het uiteindelijke doel van vloeistof therapie. Normale parameters voor pulsoximetrie, capillaire vultest en diurese getuigen van de geschiktheid van de infusietherapie die wordt uitgevoerd. Tekort aan basen minder dan 5 mmol / l, lactaatconcentratie minder dan 4 mmol / l - tekenen van shock, hun normalisatie duidt op herstel van weefselperfusie. De urineafvoer per uur van minder dan 0,5 ml / (kghh) of minder dan 30 ml / uur, na de aanvankelijke compensatie van BCC kan spreken over onvoldoende weefselstroom. De concentratie van natrium in de urine van minder dan 20 mmol / L-verhouding urine osmolariteit / bloedplasma groter is dan 2, meer urine osmolaliteit van 500 mOsm / kg vertoonde een afname van de renale bloedstroom en renale prerenaal falen. Maar herstel van de snelheid van urineproductie kan langzamer zijn in relatie tot herstel van bloeddruk en weefselperfusie bij ernstige gestosis, de ontwikkeling van arteriële hypertensie. Diurese - reflectie relatieve weefselexpressieverdeling bloedstroom evaluatie daarvan moet worden bevestigd door andere tekens (capillaire vulling test, pulsoximetrie, bloed CBS).

Met hemorragische shock of bloedverlies wordt meer dan 40% van bcc de katheterisatie van de centrale ader getoond, die het volgende biedt:

• extra intraveneuze infusie,
• controle van centrale hemodynamica tijdens infusietherapie Een katheter (beter multi-lumen) kan in één van de centrale aders worden ingebracht

De voorkeursmethode is de katheterisatie van de interne halsader, maar met hypovolemie kan de identificatie moeilijk zijn. Onder omstandigheden van verstoring van de bloedstolling heeft toegang via de cubital ader de voorkeur.

Negatieve waarden van CVP spreken van hypovolemie. Dit laatste is mogelijk en met positieve waarden van CVP is daarom de respons op de volumebelasting, die wordt uitgevoerd door infusie met een snelheid van 10-20 ml / min gedurende 10-15 min, informatiever. Verhoging van CVP met meer dan 5 cm H2O of DZLK van meer dan 7 mmHg duidt op hartfalen of hypervolemie, een lichte toename in de waarden van CVP, DZLK of de afwezigheid ervan duidt op hypovolemie.

Met hemorragische shock neemt de veneuze tint toe en wordt de capaciteit van het veneuze bed verminderd, dus het vervangen van het verlies van BCC kan een moeilijke taak zijn. Een snelle intraveneuze infusie van de eerste 2-3 liter (binnen 5-10 minuten) wordt als veilig beschouwd. Verdere therapie kan discreet worden uitgevoerd voor 250-500 ml gedurende 10-20 minuten met een beoordeling van hemodynamische parameters of met constante monitoring van CVP. Om voldoende druk te krijgen om weefselperfusie te herstellen, kan het vullen van de linker delen van het hart nogal hoge waarden van CVP vereisen (10 cm water en hoger). In zeldzame gevallen, terwijl een lage weefselbloedstroom met positieve waarden van CVP wordt gehandhaafd, moet de samentrekbaarheid van de linker hartkamer worden geëvalueerd. In andere gebieden van de geneeskunde wordt voor dit doel katheterisatie van de longslagader, die uitzonderlijk zelden wordt gebruikt in de verloskunde en een aantal ernstige complicaties heeft, als een standaardtechniek gebruikt. Alternatieven - pulscontouranalyse analyse op de radiale slagader catheterisatie, evaluatieparameters centrale hemodynamica en intrathoracale volemic indicatoren transpulmonaire thermodilutie (procedure RІSSO), transoesofageale echocardiografie.

Voor het bepalen van weefselperfusie worden lactaatklaring en verzadiging van gemengd veneus bloed gebruikt. De klaring van lactaat vereist de bepaling van CBS-bloed twee of meer keren. Als er tijdens het eerste uur van de intensieve zorg geen afname van de lactaatconcentratie met 50% is, moeten extra inspanningen worden geleverd om de systemische bloedstroom te verbeteren. De intensieve therapie moet worden voortgezet totdat het lactaat is teruggebracht tot minder dan 2 mmol / l. Als de lactaatconcentratie binnen 24 uur niet wordt genormaliseerd, is de prognose twijfelachtig.

Verzadiging van gemengd veneus bloed weerspiegelt de balans tussen levering en consumptie van zuurstof en correleert met de hartindex. Het is noodzakelijk om te streven naar de waarden van verzadiging van gemengd veneus bloed (bloedverzadiging uit de centrale ader) gelijk aan 70% of meer.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Eigenaardigheden van therapie van gebarsten verlies bij ernstige gestosis

Bij patiënten met ernstige gestosis, tijdens de zwangerschap, is er vaak geen beschermende toename in BCC. Antihypertensiva die voor de behandeling worden gebruikt, kunnen het vermogen tot compensatoire vasculaire spasmen in het geval van een bloeding beïnvloeden. Ook is de waarschijnlijkheid van AL-ontwikkeling tijdens de infusietherapie hoger als gevolg van verhoogde capillaire permeabiliteit, hypoalbuminemie en linkerventrikeldisfunctie.

Herstel van de zuurstoftransportfunctie van bloed

Zuurstoftransport is een product van CB en zuurstofgehalte in het arteriële bloed. Normaal gesproken overschrijdt het zuurstoftransport 3-4 keer de VO2 in rusttoestand Het kritische niveau van zuurstoftransport is lager dan waar VO2 niet wordt verschaft en weefselhypoxie optreedt. Het zuurstofgehalte in het arteriële bloed bestaat uit zuurstof gebonden aan hemoglobine en opgelost in het plasma. Daarom kan het verhogen van het zuurstofgehalte in het slagaderlijke bloed en het transport ervan zijn:

• een toename van CB,
• een toename van de verzadiging van hemoglobine met zuurstof,
• door de concentratie van hemoglobine te verhogen.

Transfusie van de erytrocytenmassa maakt een significante toename van het zuurstofgehalte in het slagaderlijke bloed mogelijk, en wordt gewoonlijk uitgevoerd bij een hemoglobineconcentratie van minder dan 60-70 g / l. Transfusie van rode bloedcellen wordt ook weergegeven als meer dan 40% bloedverlies of bcc handhaven hemodynamische instabiliteit als gevolg van de aanhoudende bloeden en 2 liter kristalloïde infusie en 1-2 l colloïden. In deze situaties kan een verlaging van de hemoglobineconcentratie van minder dan 60 g / L of lager worden verwacht.

Bij een patiënt die 70 kg weegt, verhoogt een enkele dosis erytrocytenmassa de hemoglobineconcentratie met ongeveer 10 g / l, hematocriet - met 3%. Om het vereiste aantal doses erythrocytische massa (n) met aanhoudende bloeding en hemoglobineconcentratie van minder dan 60-70 g / l te bepalen, is een berekening bij benadering met de formule handig:

N = (100 - [Hb]) / 15,

Waar n het vereiste aantal doses erytromaas is, is [Hb] de concentratie van hemoglobine.

Voor transfusie is het wenselijk om een systeem met een leukocytenfilter te gebruiken, wat helpt om de kans op immuunreacties veroorzaakt door de transfusie van leukocyten te verminderen.

Alternatieven voor Erythrocyte massatransfusie. Als alternatief voor transfusie van erytrocytenmassa worden de volgende methoden voorgesteld: autodonoraliteit, acute normo- en hypervolemische hemodilutie.

Een andere mogelijkheid is intra-operatieve hardware bloedreïnfusie, die bestaat uit het verzamelen van bloed tijdens een operatie, het uitwassen van rode bloedcellen en vervolgens het transfuseren van de autologe rode bloedcelsuspensie. Relatieve contra-indicatie voor het gebruik ervan is de aanwezigheid van vruchtwater. Voor hun verwijdering wordt een afzonderlijke werkende zuiging gebruikt om water te verwijderen, rode bloedcellen te wassen met tweemaal het volume van de oplossing, het gebruik van een leukocytenfilter voor de terugkeer van erytrocyten. In tegenstelling tot vruchtwater is de invoer van foetale erytrocyten in de samenstelling van een autologe suspensie van rode bloedcellen mogelijk. Daarom vereist het Rh-positieve puerperium bij het bepalen van de Rh-positieve bloedfactor bij de pasgeborene de introductie van een verhoogde dosis menselijk immunoglobuline, de Rhre [D] antiresus.

Onderhoud van het stollingssysteem van bloed

Tijdens de behandeling van patiënten met bloeding kunnen de functies van het hemostatische systeem het vaakst worden geschonden als gevolg van:

• effecten van geneesmiddelen voor infusie,
• coagulopathie van verdunning,
• DIC.

Coagulopathie van verdunning is van klinisch belang bij het vervangen van meer dan 100% van BCC en manifesteert zich allereerst door de concentratie van plasmastollingsfactoren te verminderen. In de praktijk is het moeilijk om het te onderscheiden van het DVS-syndroom, waarvan de ontwikkeling mogelijk is:

• met afbraak van de placenta, vooral in combinatie met intra-uteriene foetale dood,
• embolie met vruchtwater,
• hemorragische shock met acidose, hypothermie.

Fase hypocoagulation DIC manifesteert een snelle daling van de concentratie van stollingsfactoren en stollingsfactoren in het aantal bloedplaatjes van minder dan 30% van de normale, protrombinetijd, APTT steeg met meer dan de helft van het oorspronkelijke niveau. Klinisch wordt de diagnose bevestigd door de afwezigheid van stolselvorming in het bloedende bloed met voortdurende bloeding.

Aanvankelijk kan de toestand van de hemostase worden geschat met behulp van de Lee-White-coagulatietijd, waarbij 1 ml veneus bloed in een kleine buis met een diameter van 8-10 mm wordt geplaatst. Elke 30 seconden moet de reageerbuis 50 ° worden gekanteld.

Bepaal het moment waarop het bloedniveau ophoudt een horizontale positie in te nemen. Het is beter om te proeven bij 37 ° C. De norm is 4-10 minuten. Na de vorming van het stolsel kan men de terugtrekking of lysis waarnemen. In de daaropvolgende diagnose en behandeling van DIC dient met laboratoriumcontrole stollingsparameters en bepalen van de activiteit van stollingsfactoren, zoals uitgevoerd antitrombine III, thromboelastogram, concentratie en plaatjesaggregatie.

Vers bevroren plasma (FFP)

Indicatie voor transfusie FFP - substitutie van plasmafactoren voor bloedcoagulatie in de volgende situaties:

• protrombinetijd en APTT namen meer dan anderhalve keer toe vanaf het initiële niveau met voortgaande bloeding,
• bij bloeding van de 3e graad kan het nodig zijn om met de transfusie van de FFP te beginnen totdat de coagulogramwaarden zijn verkregen.

Houd er rekening mee dat het ontdooien ongeveer 20 minuten duurt. De aanvangsdosis is 12-15 ml / kg of 4 pak FFP (ongeveer 1000 ml), herhaalde doses - 5-10 ml / kg. Er zijn aanwijzingen dat doses FFP van meer dan 30 ml / kg effectief zijn in de hypocoagulatiefase van het DIC-syndroom. De transfusiesnelheid van FFP moet minstens 1000-1500 ml / h zijn, met de stabilisatie van de coagulatie-indicatoren wordt de snelheid teruggebracht tot 300-500 ml / uur. Het doel van het gebruik van FFP is de normalisatie van protrombinetijd en APTTV Het is wenselijk om FFP te gebruiken dat leukoremedia heeft ondergaan.

Een cryoprecipitaat dat fibrinogeen en coagulatiefactor VIII bevat, wordt getoond als een aanvullende behandeling voor hemostasestoornissen met een fibrinogeenniveau van meer dan 1 g / L. De gebruikelijke dosis is 1-1,5 eenheden per 10 kg lichaamsgewicht (8-10 pakketten). Het doel is om de concentratie van fibrinogeen meer dan 1 g / l te verhogen.

Thrombose concentraat

De mogelijkheid van bloedplaatjestransfusie moet worden overwogen wanneer klinische manifestaties van trombocytopenie / trombocytopathie (petechiale uitslag), evenals het aantal bloedplaatjes:

• minder dan 50х10 ⁹ / l tegen bloeden,
• minder dan 20-30х10 ⁹ / l zonder bloeden.

Eén dosis van bloedplaatjes verhoogt bloedplaatjes van ongeveer 5x10 ⁹ / l. Gebruik meestal 1 eenheid per 10 kilogram lichaamsgewicht (5-8 pakketten).

Antifibrinolytica

Tranexaminezuur en aprotinine remmen de activering van plasminogeen en de plasmine-activiteit. Indicatie voor het gebruik van antifibrinolytische middelen is een pathologische primaire activering van fibrinolyse. Om deze aandoening te diagnosticeren, wordt een test voor lysis van het euglobulinestolsel met activering van streptokinase of een lysis van 30 minuten met trombo-elastomografie gebruikt.

[19], [20], [21], [22], [23]

Antitrombine III concentraat

Met een afname in antithrombin III-activiteit van minder dan 70% is herstel van het anti-inverterende systeem door transfusie van FFP of een antitrombine III-concentraat geïndiceerd. De activiteit moet worden gehandhaafd op 80-100%.

De recombinante factor VIla werd ontwikkeld om bloedingen bij patiënten met hemofilie A en B te behandelen. Als een empirische hemostaat werd het medicijn echter effectief gebruikt in verschillende omstandigheden geassocieerd met ernstige, ongecontroleerde bloeding. Vanwege het onvoldoende aantal waarnemingen is de rol van de recombinante factor VIla bij de behandeling van obstetrische bloedingen nog niet definitief bepaald. Het medicijn kan worden gebruikt na standaard chirurgische en medicamenteuze middelen om bloedingen te stoppen. Voorwaarden voor gebruik:

• de concentratie van hemoglobine is meer dan 70 g / l, fibrinogeen is meer dan 1 g / l, het aantal bloedplaatjes is meer dan 50х10 ⁹ / l,
• pH - meer dan 7,2 (correctie van acidose),
• De patiënt opwarmen (bij voorkeur, maar niet noodzakelijkerwijs).

Mogelijk toepassingsprotocol:

• de aanvangsdosis is 40-60 μg / kg intraveneus,
• met de voortzetting van het bloeden, herhaalde doses van 40-60 μg / kg 3-4 maal gedurende 15-30 minuten,
• wanneer de dosis 200 mcg / kg bereikt en er is geen effect, controleer dan de gebruiksvoorwaarden en voer zo nodig een correctie uit
• pas na de correctie kan de volgende dosis (100 μg / kg) worden toegediend.

[24], [25], [26]

Onderhoud van temperatuur, zuur-base en elektrolytenbalans

Elke patiënt met een hemorragische shock moet de centrale temperatuur meten met een oesofageale of faryngeale sensor. Bij een centrale temperatuur van 34 ° C zijn atriale ritmestoornissen, inclusief atriale fibrillatie, mogelijk en bij 32 ° C verschijnt de kans op FH. Hypothermie verstoort de bloedplaatjesfunctie en vermindert de reactiesnelheid van de bloedstollingscascade met 10% voor elke verlaging van de lichaamstemperatuur met 1 ° C. Daarnaast is er een verslechtering van de toestand van het cardiovasculaire systeem, zuurstoftransport (verplaatsing van de curve van dissociatie van oxyhemoglobine naar links), eliminatie van geneesmiddelen door de lever. Daarom is het uiterst belangrijk om zowel intraveneuze oplossingen als de patiënt te verwarmen. De centrale temperatuur moet op een niveau van meer dan 35 ° C worden gehouden.

Bij de transfusie van erytromass kan de toevoer van extracellulair kalium worden geassocieerd. Ook kan de lage pH van ingeblikte rode bloedcellen metabole acidose verergeren. De gevolgen van acidemie omvatten verplaatsing van de curve van dissociatie van oxyhemoglobine naar rechts, een afname van de gevoeligheid van adrenoreceptoren, een extra overtreding van bloedcoagulatie. Gewoonlijk treedt correctie van acidose op met verbetering van perfusie van organen en weefsels. Niettemin kan ernstige acidose met een pH van minder dan 7,2 worden gecorrigeerd met natriumbicarbonaat.

Bij massale transfusie met plasma en erytromass wordt een aanzienlijke hoeveelheid citraat ontvangen, die geïoniseerd calcium absorbeert. Preventie van tijdelijke hypocalciëmie moet worden uitgevoerd door intraveneuze injectie van 5 ml calciumgluconaat na elk pakket FFP of erytrocytenmassa.

Bij intensieve zorg dienen hypercapnia, hypokaliëmie, vochtoverbelasting en overmatige correctie van acidose van natrium met koolwaterstof te worden vermeden.

Positie van de operatietafel

Bij hemorragische shock is de horizontale positie van de tafel optimaal. De omgekeerde Trendelenburg-positie is gevaarlijk vanwege de mogelijkheid van een orthostatische reactie en een afname van de MK, terwijl in de Trendelenburg-positie de toename in SW van korte duur is en wordt vervangen door de afname als gevolg van een toename van de afterload.

Adrenoimiterend

Adrenomimetica worden gebruikt voor shock, bloeding tijdens de werking van regionale anesthesie en sympathische blokkade, wanneer tijd nodig is om extra intraveneuze lijnen te installeren, met hypodynamische hypovolemische shock.

De humorale factoren die vrijkomen tijdens weefselischemie kunnen een negatief inotroop effect hebben bij ernstige shock. De voorwaarde voor het gebruik van adrenomimetica bij hypodynamische shock is een adequate vervanging voor bcc.

Gelijktijdig met het aanvullen van BCC, intraveneuze toediening van efedrine 5-50 mg, indien nodig, opnieuw. Het is ook mogelijk om 50-200 μg fenylefrine, 10-100 μg adrenaline te gebruiken. Titreer agonisten beter effect door intraveneuze infusie van dopamine - 2-10 mcg / (kghmin) of meer, dobutamine - 2-10 mcg / (kghmin) fenylefrine - 5,1 g / (kghmin), adrenaline - 1-8 g / ( kghmin). Het gebruik van drugs draagt het risico op verslechtering van vasospasme en ischemie van de organen, maar kan dat in noodgevallen passend zijn.

[27],

Diureticum

Lus of osmotische diuretica mogen niet worden gebruikt in een acute periode tijdens de intensive care. Verhoogde plassen als gevolg van het gebruik ervan, zal de waarde van het monitoren van diurese bij het aanvullen van de BCC verminderen. Bovendien verhoogt stimulatie van diurese de kans op het ontwikkelen van arteriële hypertensie. Om dezelfde reden is het gebruik van glucose-bevattende oplossingen ongewenst, omdat merkbare hyperglycemie vervolgens osmotische diurese kan veroorzaken. Furosemide (intraveneus 5-10 mg) is alleen geïndiceerd om het begin van fluïdummobilisatie uit de intercellulaire ruimte te versnellen, wat ongeveer 24 uur na bloeding en operatie zou moeten plaatsvinden.

Postoperatieve therapie van obstetrische bloedingen

Na het stoppen van het bloeden, wordt de intensieve therapie voortgezet totdat voldoende weefselperfusie is hersteld. Doelen van de therapie:

• behoud van de systolische bloeddruk meer dan 100 mm Hg (bij eerdere hypertensie meer dan 110 mm Hg),
• de concentratie van hemoglobine en hematocriet op een voldoende niveau houden voor het transport van zuurstof,
• normalisatie van de hemostase, elektrolytbalans, lichaamstemperatuur (meer dan 36 ° C),
• diurese meer dan 1 ml / (kghh),
• toename van CB,
• de ontwikkeling van acidose omkeren, de concentratie van lactaat tot normaal verlagen.

Profylaxe, diagnose en behandeling van mogelijke manifestaties van PNS worden uitgevoerd.

Criteria voor stopzetting van de beademing en overdracht van de patiënt naar onafhankelijke ademhaling:

• loste het probleem op dat de beademing veroorzaakte (bloeden stopte en herstelde de bloedstroom in weefsels en organen),
• de oxygenatie is voldoende (p O2 is meer dan 300 voor PEEP 5 cm H2O en FiO2 0,3-0,4),
• de hemodynamiek is stabiel, er is geen arteriële hypotensie, de infusie van adrenomimetica wordt gestaakt,
• patiënt in bewustzijn, voert commando's uit, beëindigde sedatie,
• herstelde spierspanning,
• er is een inspiratiepoging.

Extubatie van de luchtpijp wordt uitgevoerd na observatie van de adequaatheid van zelfademhaling van de patiënt gedurende 30-120 minuten.

Met verdere verbetering van de aandoening tot matig, kan de geschiktheid van BCC-suppletie worden gecontroleerd met een orthostatische test. De patiënt ligt rustig gedurende 2-3 minuten, daarna worden de indicatoren van bloeddruk en hartslag genoteerd. De patiënt wordt aangeboden om op te staan (de optie om op te staan is nauwkeuriger dan op het bed te zitten). Wanneer symptomen van cerebrale hypoperfusie, te duizeligheid of pre-occlusieve toestand optreden, stopt u de test en plaatst u de patiënt. Als deze symptomen niet aanwezig zijn, een minuut later, de indicatoren van de bloeddruk en de hartslag. De test wordt als positief beschouwd met een verhoging van de hartfrequentie van meer dan 30 of de aanwezigheid van symptomen van cerebrale hypoperfusie. Vanwege significante variabiliteit worden veranderingen in bloeddruk niet in aanmerking genomen. Orthostatische test maakt het mogelijk om het tekort van BCC 15-20% te onthullen. Het is onnodig en gevaarlijk voor hypotensie in de horizontale positie of tekenen van shock.