Chemische oogverbrandingen

Chemische oogverbrandingen variëren van licht tot verblindend. De meeste zijn ongevallen, minder vaak het gevolg van geweld. Tweederde van de accidentele brandwonden vindt plaats op het werk, de rest thuis. Alkalische brandwonden komen twee keer zo vaak voor als zuurbrandwonden, omdat alkaliën zowel thuis als in de industrie vaker worden gebruikt. De meest voorkomende alkaliën zijn ammoniak, natriumhydroxide en kalk. De meest voorkomende zuren zijn zwavelzuur, zwaveligzuur, fluorwaterstofzuur, azijnzuur, chroomzuur en zoutzuur.

De ernst van een chemische brandwond hangt af van de aard van de chemische stoffen, het werkingsgebied op het oogoppervlak, de werkingsduur (het vasthouden van de chemische stof op het oogoppervlak) en de bijbehorende effecten zoals thermische werking. Basen dringen vaak dieper door dan zuren, die de oppervlakte-eiwitten die de beschermende barrière vormen, coaguleren. Ammoniak en natriumhydroxide veroorzaken ernstige schade door snelle penetratie. Waterstoffluoride, gebruikt bij graveren en glasreiniging, dringt ook snel door in het oogweefsel, terwijl de effecten van zwavelzuur kunnen worden gecompliceerd door thermische en hoogenergetische effecten van explosies van autoaccu's.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathofysiologie van chemische brandwonden in het oog

Oogschade door ernstige blootstelling aan chemicaliën verloopt volgens het volgende mechanisme:

• Necrose van het conjunctiva- en cornea-epitheel met vernietiging en afsluiting van de limbale vascularisatie. Verlies van limbale stamcellen kan vervolgens leiden tot conjunctivavergroting en corneavascularisatie of tot de vorming van epitheeldefecten met ulceratie en perforatie. Andere late gevolgen zijn onder andere verminderde bevochtiging van het oogoppervlak, symblefaronvorming en littekenvorming entropion.
• Diepere penetratie veroorzaakt de vrijgave en afzetting van glycosaminoglycanen, waardoor het hoornvliesstroma vertroebelt.
• Als de chemische stof in de voorste oogkamer binnendringt, raken de iris en de lens beschadigd.
• Schade aan het ciliaire epitheel verstoort de productie van ascorbaat, wat nodig is voor de collageensynthese en de regeneratie van het hoornvlies.
• Er kan hypotonie en tering van de oogbol ontstaan.

Genezing van hoornvliesepitheel en stroma:

• Het epitheel geneest door migratie van epitheelcellen, die gevormd worden uit limbale stamcellen.
• Er vindt fagocytose van beschadigd collageen door keratocyten plaats en vervolgens de synthese van nieuw collageen.

Evaluatie van de ernst van chemische oogverbrandingen

Acute chemische brandwonden worden geclassificeerd op basis van ernst om een passende behandeling en uiteindelijke prognose te bepalen. De ernst wordt beoordeeld op basis van het behoud van de transparantie van het hoornvlies en de ernst van de limbale ischemie. Later wordt de vulling van de diepe en oppervlakkige limbale vaten beoordeeld.

1. Graad I: transparant hoornvlies en afwezigheid van limbale ischemie (uitstekende prognose).
2. Graad II: hoornvliesvertroebeling, maar met zichtbare details van de iris, ischemie van minder dan 1/3 (120) van de limbus (goede prognose).
3. Graad III: volledig verlies van het hoornvliesepitheel, stromale opaciteit waardoor details van de iris onzichtbaar zijn, ischemie van 1/3 tot de helft (120 tot 180) van de limbus (gereserveerde prognose).
4. Graad IV: volledig troebel hoornvlies en ischemie van meer dan de helft (>180) van de limbus (zeer slechte prognose).

Andere veranderingen waar u tijdens de eerste evaluatie op moet letten, zijn de mate van verlies van hoornvlies- en bindvliesepitheel, veranderingen in de iris, lensstatus en intraoculaire druk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Eerste hulp bij chemische oogbrandwonden

Een chemische brandwond is het enige oogletsel dat onmiddellijke behandeling vereist, zonder anamnese en grondig onderzoek. Spoedeisende hulp omvat de volgende stappen.

1. Overvloedige irrigatie is noodzakelijk om de contacttijd met het chemische middel te minimaliseren en de pH in de conjunctivaholte zo snel mogelijk te normaliseren. Zoutoplossing (of een equivalent daarvan) wordt gebruikt om het oog gedurende 15-30 minuten te irrigeren, of totdat de pH volledig is genormaliseerd.
2. Er moet een dubbele eversie van de oogleden worden uitgevoerd, zodat eventuele restanten van materiaal in de conjunctiva fornix, zoals kalk of cement, kunnen worden verwijderd.
3. Bij chirurgische behandeling van necrotische gebieden van het hoornvliesepitheel moet rekening worden gehouden met daaropvolgende re-epithelialisatie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Medicamenteuze behandeling van chemische oogbrandwonden

Matige verwondingen (graad I-II) worden behandeld met een korte kuur met lokale steroïden, cycloplegie en profylactische antibiotica gedurende ongeveer 7 dagen. De belangrijkste doelen van de behandeling van ernstigere brandwonden zijn het verminderen van ontstekingen, het bevorderen van epitheelregeneratie en het voorkomen van hoornvliesulceratie.

1. Steroïden verminderen ontstekingen en neutrofieleninfiltratie, maar vertragen de genezing van het stroma door de collageensynthese te verminderen en de migratie van fibroblasten te remmen. Om deze reden kunnen topische steroïden nuttig zijn aan het begin van de behandeling en dienen ze na 7-10 dagen te worden stopgezet, wanneer de kans op hoornvliesulceratie het grootst is. Ze kunnen worden vervangen door niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) die de keratocytenfunctie niet beïnvloeden.
2. Ascorbinezuur verandert de toestand van beschadigd weefsel en verbetert de wondgenezing door de aanmaak van volwassen collageen door corneale fibroblasten te bevorderen. Lokaal wordt natriumascorbaat 10% om de 2 uur toegediend, naast de systemische dosis van 2 g 4 keer per dag.
3. Citroenzuur is een krachtige remmer van neutrofielenactiviteit en vermindert de intensiteit van de ontstekingsreactie. De vorming van een extracellulair calciumcomplex met citraten (chelacine) remt ook collageenase. Lokaal wordt gedurende 14 dagen om de 2 uur 10% natriumcitraat toegediend. Het doel van deze behandeling is het elimineren van de tweede golf fagocyten, die meestal 7 dagen na de brandwond optreedt.
4. Tetracyclines zijn collageenaseremmers en remmen ook de activiteit van neutrofielen, waardoor de ulceratiereactie afneemt. Ze worden zowel lokaal als systemisch gebruikt (bijvoorbeeld doxycycline 100 mg tweemaal daags).

Chirurgische behandeling van chemische oogbrandwonden

Vroegtijdige chirurgische behandeling kan nodig zijn om de limbus te revasculariseren en de limbale celpopulatie en fornices te herstellen. Een of meer van de volgende ingrepen kunnen worden uitgevoerd:

• Mobilisatie van het kapsel van Tenon en het vasthechten ervan aan de limbus om de limbale vascularisatie te herstellen en ulcusvorming op het hoornvlies te voorkomen.
• Transplantatie van limbale stamcellen uit het andere oog van de patiënt (autotransplantaat) of van een donor (allograft) om de normale epithelisatie van het hoornvlies te herstellen.
• Transplantatie van het amnionmembraan om epithelialisatie te bewerkstelligen en fibrose te verminderen.

Chirurgische behandeling op de lange termijn kan de volgende ingrepen omvatten:

• Verwijdering van conjunctivale verklevingen en symblefaron.
• Transplantatie van conjunctiva- of slijmvliezen.
• Correctie van ooglidafwijkingen.
• Om een zo groot mogelijke genezing van de ontstekingsreactie te garanderen, moet de keratoplastiek minimaal 6 maanden of langer worden uitgesteld.
• Keratoprothesen kunnen worden toegepast bij de ogen die het meest beschadigd zijn, aangezien de resultaten van traditionele transplantaties onvoldoende zijn.