Chlamydia-infectie (chlamydia)

Genitale chlamydia-infectie komt veel voor bij adolescenten en jongvolwassenen in de Verenigde Staten. Asymptomatische infectie komt voor bij zowel mannen als vrouwen. Zelfs bij afwezigheid van symptomen dienen seksueel actieve adolescente meisjes jaarlijks te worden gescreend op chlamydia-infectie tijdens een routinematig inwendig onderzoek.

Ook wordt voorgesteld om jonge vrouwen van 20 tot 24 jaar te screenen op chlamydia-infectie, vooral degenen met nieuwe of meerdere seksuele partners en die niet consequent barrière-anticonceptie gebruiken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chlamydia-infecties bij adolescenten en volwassenen

Een chlamydia-infectie bij vrouwen kan leiden tot een aantal complicaties, waarvan PID, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en onvruchtbaarheid de ernstigste zijn. Sommige vrouwen met een ongecompliceerde baarmoederhalsinfectie hebben waarschijnlijk een subklinische aandoening van de bovenste voortplantingsorganen. Recente klinische studies hebben aangetoond dat screening en behandeling van baarmoederhalsinfectie de incidentie van PID kunnen verminderen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chlamydia-infectie bij zuigelingen

Prenatale screening van zwangere vrouwen kan een chlamydia-infectie bij kinderen voorkomen. Screening wordt met name aanbevolen voor zwangere vrouwen jonger dan 25 jaar met een nieuwe of wisselende partner. Periodieke prevalentiestudies naar chlamydia zijn nodig om de validiteit van deze aanbevelingen in specifieke klinische settings te bevestigen.

Infectie met C. trachomatis bij pasgeborenen is het gevolg van perinatale overdracht via de baarmoederhals van de moeder. De prevalentie van chlamydia-infectie bij zwangere vrouwen is over het algemeen hoger dan 5%, ongeacht ras, etnische achtergrond of sociaaleconomische status. Zilvernitraatoplossingen of antibiotische zalven zijn niet effectief in het voorkomen van neonatale conjunctivitis veroorzaakt door perinatale overdracht van chlamydia-infectie van moeder op kind. Deze maatregelen voorkomen echter wel de ontwikkeling van gonokokkenoftalmie en dienen te worden toegepast (zie Preventie van Ophthalmia Neonatalis).

Chlamydia-infecties tasten aanvankelijk de slijmvliezen van de ogen, orofarynx, urogenitale tractus en rectum aan. Een infectie met C. trachomatis bij pasgeborenen wordt vaak herkend aan de symptomen van conjunctivitis die zich 5 tot 12 dagen na de geboorte ontwikkelt. Chlamydia is de meest voorkomende oorzaak van ophthalmia neonatorum. C. trachomatis is ook de meest voorkomende oorzaak van subacute, koortsvrije longontsteking die zich ontwikkelt in de eerste tot derde levensmaand. Pasgeborenen kunnen ook asymptomatische infecties van de orofarynx, het genitale tractus en het rectum hebben.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis

Alle baby's jonger dan 30 dagen met conjunctivitis moeten getest worden op chlamydia.

Aantekeningen over de diagnose van chlamydia

Gevoelige en specifieke methoden voor de diagnose van chlamydiale ophthalmia neonatorum zijn onder andere: isolatie van C. trachomatis met behulp van weefselkweek- en niet-kweektesten - PIF en immunoassays. Giemsa-kleuring van uitstrijkjes is een specifieke, maar niet-gevoelige methode voor de identificatie van C. trachomatis. Monsters voor analyse moeten niet alleen conjunctiva-exsudaat bevatten, maar ook conjunctivacellen. Monsters voor cultuur- en niet-kweekstudies moeten van het naar buiten gekeerde ooglid worden afgenomen met een wattenstaafje met een Dacron-tip of een wattenstaafje uit een commerciële kit. Een specifieke diagnose van een chlamydia-infectie bevestigt de noodzaak van antichlamydia-behandeling, niet alleen voor pasgeborenen, maar ook voor moeders en hun seksuele partners. Oculair exsudaat van kinderen, dat wordt getest op C. trachomatis, moet ook worden getest op N. gonorrhoeae.

Aanbevolen schema

Erythromycine 50 mg/kg/dag oraal, verdeeld over 4 doses, gedurende 10-14 dagen.

Lokale antibiotica zijn op zichzelf niet voldoende voor de behandeling van een chlamydia-infectie en zijn niet nodig als er een systemische behandeling wordt voorgeschreven.

Vervolgobservatie

De genezingskans van een behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; een tweede behandeling kan nodig zijn. Nazorg van kinderen tot ze genezen zijn, wordt aanbevolen. Houd rekening met de mogelijkheid van chlamydia-pneumonie.

Management van moeders en hun seksuele partners

Moeders van kinderen met een chlamydia-infectie en hun sekspartners moeten onderzocht en behandeld worden (zie Chlamydia-infectie bij adolescenten en volwassenen).

[ 18 ], [ 19 ]

Longontsteking bij zuigelingen veroorzaakt door C. trachomatis

Kenmerkende kenmerken van chlamydiale pneumonie bij kinderen zijn onder meer frequente aanvallen van kuchhoest, longexpansie en bilaterale diffuse infiltraten op de thoraxfoto. Piepende ademhaling is zeldzaam en koorts is meestal afwezig. Kinderen met chlamydiale pneumonie hebben soms eosinofilie in het perifere bloed. Omdat de klinische verschijnselen bij deze ziekte vaak afwijken van de hierboven beschreven symptomen, dienen alle baby's met pneumonie tussen 1 en 3 maanden oud een eerste behandeling en diagnostisch onderzoek te ondergaan, inclusief mogelijke infectie met C. trachomatis.

Diagnostische notities

Voor chlamydia-testen is een neus-keelholte-uitstrijkje nodig. Weefselkweek blijft de standaardmethode voor de diagnose van chlamydia-pneumonie; andere tests kunnen ook worden gebruikt, maar hun sensitiviteit en specificiteit zijn lager voor neus-keelholtemonsters dan voor conjunctivamonsters. Tracheaspiraten en longbiopten die worden afgenomen, dienen te worden getest op C. trachomatis.

Micro-immunofluorescentie voor de detectie van antilichamen tegen C. trachomatis is een nuttige, maar voor de meeste laboratoria onbeschikbare methode. Een stijging van de IgM-titer >1:32 wijst duidelijk op de aanwezigheid van chlamydiapneumonie.

Vanwege de vertraging bij het verkrijgen van de resultaten van chlamydiatests, moet de opname van antichlamydiamedicijnen in het behandelplan vaak worden bepaald op basis van klinische en radiologische gegevens. Testresultaten helpen bij de behandeling van het zieke kind en geven aan of de moeder en haar sekspartner behandeling nodig hebben.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Aanbevolen behandelingsregime

Erythromycine base 50 mg/kg/dag oraal, verdeeld over 4 doses, gedurende 10-14 dagen.

Vervolgobservatie

Erytromycine is ongeveer 80% effectief; een tweede behandeling kan nodig zijn. Nacontrole is nodig om er zeker van te zijn dat de longontstekingssymptomen verdwenen zijn. Bij sommige kinderen die een chlamydiapneumonie hebben gehad, treden er daarna veranderingen op in de longfunctietesten.

Management van moeders en hun seksuele partners

Moeders van kinderen met een chlamydia-infectie en hun seksuele partners moeten worden onderzocht en behandeld volgens de richtlijnen die voor volwassenen worden aanbevolen (zie Chlamydia-infectie bij adolescenten en volwassenen).

[ 27 ], [ 28 ]

Baby's geboren uit moeders met een chlamydia-infectie

Baby's van moeders met een onbehandelde chlamydia-infectie worden beschouwd als een risicogroep voor de ziekte. Preventieve behandeling dient echter niet te worden gegeven omdat de effectiviteit ervan onbekend is. Als er symptomen van infectie optreden, moeten baby's worden onderzocht en behandeld.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Chlamydia-infectie bij kinderen

Seksueel misbruik moet worden beschouwd als oorzaak van een chlamydia-infectie bij prepuberale kinderen, hoewel C. trachomatis langer dan een jaar na een perinatale infectie in de neuskeelholte, het urogenitale kanaal en het rectum kan persisteren (zie Seksueel misbruik en verkrachting van kinderen). Vanwege de kans op vervolging en vervolging van seksueel misbruik is een zeer specifieke kweekmethode nodig om een chlamydia-infectie bij prepuberale kinderen te diagnosticeren. Kweekresultaten moeten worden bevestigd door microscopische identificatie van karakteristieke cytoplasmatische insluitsels, bij voorkeur met fluoresceïne-geconjugeerde monoklonale antilichamen tegen C. trachomatis.

Diagnostische notities

Niet-kweektests voor chlamydia mogen niet worden gebruikt vanwege de kans op vals-positieve resultaten. Bij het testen van monsters van de luchtwegen kunnen vals-positieve resultaten het gevolg zijn van kruisreacties met C. pneumoniae; bij het testen van genitale en rectale monsters kunnen vals-positieve resultaten het gevolg zijn van kruisreacties met fecale flora.

[ 35 ]

Aanbevolen behandelingsregimes

Kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg

Erythromycine base 50 mg/kg/dag oraal, verdeeld over 4 doses gedurende 10-14 dagen.

LET OP: De behandeling met erytromycine is voor ongeveer 80% effectief. Mogelijk is een tweede behandelingskuur nodig.

Kinderen met een gewicht van 45 kg of meer en jonger dan 8 jaar

Azitromycine 1 g oraal eenmaal Kinderen van 8 jaar en ouder

Azitromycine 1 g oraal eenmalig of

Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 7 dagen

Andere overwegingen voor patiëntenzorg

Zie Seksueel misbruik en verkrachting van kinderen.

Vervolgobservatie

Nazorg is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de behandeling effectief is.

[ 36 ]

Behandeling van chlamydia-infectie (chlamydia)

Behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt het risico van overdracht op seksuele partners en, bij geïnfecteerde zwangere vrouwen, van infectie van de foetus met C. trachomatis tijdens de bevalling. Behandeling van seksuele partners helpt herinfectie bij de indexpatiënt en infectie van andere partners te voorkomen.

Vanwege de hoge prevalentie van gemengde infecties met C. trachomatis en N. gonorrhoeae moet een preventieve behandeling voor chlamydia worden gegeven aan patiënten die een behandeling voor gonorroe ondergaan.

Een volledige genezing en het verdwijnen van de symptomen wordt gewoonlijk bereikt na toediening van de volgende aanbevolen of alternatieve behandelregimes.

Aanbevolen schema's

Azitromycine 1 g oraal in een enkele dosis,

Of Doxycycline 100 mg oraal 2 maal daags gedurende 7 dagen,

Alternatieve regelingen

Erythromycine base 500 mg oraal 4 maal daags gedurende 7 dagen

Of Erythromycine-ethylsuccinaat 800 mg oraal 4 maal daags gedurende 7 dagen

Of Ofloxacine 300 mg oraal 2 maal daags gedurende 7 dagen

Studies hebben aangetoond dat doxycycline en azitromycine even effectief zijn. Klinische studies werden aanvankelijk uitgevoerd bij populaties waar follow-up monitoring van de genezing na een behandeling van 7 dagen sterk werd aanbevolen. Azitromycine dient in ieder geval te worden gegeven aan patiënten bij wie de therapietrouw twijfelachtig is.

Bij populaties met een laag zorggebruik, slechte therapietrouw of slechte follow-up is azitromycine mogelijk geschikter, omdat het als een enkele dosis kan worden toegediend onder toezicht van een arts. Azitromycine is goedgekeurd voor gebruik bij personen jonger dan 15 jaar. Doxycycline wordt al langer intensief gebruikt en heeft als voordeel dat het goedkoper is. Erytromycine is minder effectief dan azitromycine of doxycycline, en de gastro-intestinale bijwerkingen verhinderen vaak dat patiënten het middel gebruiken. Ofloxacine is qua werkzaamheid vergelijkbaar met doxycycline en azitromycine, maar is duurder en heeft geen doseringsvoordelen. Andere chinolonen hebben geen betrouwbare werkzaamheid tegen chlamydia-infecties of hun gebruik bij de behandeling van chlamydia is niet voldoende onderzocht.

Om de aanbevolen behandeling te garanderen, moeten medicijnen tegen chlamydia-infectie in de kliniek worden toegediend en moet de eerste dosis onder toezicht van een zorgverlener worden toegediend. Om het risico op verdere overdracht te verminderen, moeten patiënten die voor chlamydia worden behandeld, worden geïnstrueerd om gedurende 7 dagen na een eenmalige dosis of na het voltooien van een 7-daagse kuur geen geslachtsgemeenschap te hebben. Patiënten moeten ook worden geadviseerd om geen geslachtsgemeenschap te hebben totdat alle partners genezen zijn, om het risico op herinfectie te verminderen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Vervolgobservatie

Omdat deze geneesmiddelen zeer effectief zijn, hoeven patiënten na een volledige kuur met doxycycline of azitromycine niet opnieuw op chlamydia getest te worden, tenzij de symptomen aanhouden of er een vermoeden bestaat van een herinfectie. Een test op genezing kan 3 weken na voltooiing van de erytromycinetherapie worden aanbevolen. De betrouwbaarheid van chlamydiakweken die eerder dan 3 weken na voltooiing van de therapie zijn afgenomen, is niet vastgesteld. Vals-negatieve resultaten kunnen voorkomen omdat het aantal chlamydia's klein kan zijn en mogelijk niet kan worden gedetecteerd. Bovendien kunnen niet-kweken die eerder dan 3 weken na voltooiing van de therapie zijn afgenomen bij succesvol behandelde patiënten vals-positieve resultaten opleveren vanwege de aanhoudende uitscheiding van dode bacteriën.

Verschillende studies hebben een hoog infectiepercentage bij vrouwen aangetoond, enkele maanden na de behandeling, vermoedelijk als gevolg van herinfectie. Het opnieuw screenen van vrouwen enkele maanden na de behandeling kan een effectieve strategie zijn om de ziekte op te sporen bij sommige bevolkingsgroepen, zoals adolescenten.

[ 44 ], [ 45 ]

Management van seksuele partners

Patiënten moeten worden geïnstrueerd om hun sekspartners te laten onderzoeken en behandelen. Omdat gegevens over het tijdstip van infectie beperkt zijn, zijn verdere aanbevelingen controversieel. Sekspartners van wie het laatste seksuele contact met de patiënt plaatsvond binnen 60 dagen na het begin van de symptomen of de diagnose, moeten worden onderzocht en behandeld. Als het laatste seksuele contact vóór dit tijdstip plaatsvond, moet de sekspartner worden behandeld.

Patiënten moeten worden geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap totdat zij en hun partners volledig genezen zijn. Omdat microbiologische controle van genezing over het algemeen niet wordt aanbevolen, dient onthouding te worden aangemoedigd totdat de behandeling is voltooid (d.w.z. 7 dagen na een eenmalige dosis of na voltooiing van een 7-daagse kuur). Snelle behandeling van partners is essentieel om het risico op herinfectie van de indexpatiënt te verminderen.

Speciale opmerkingen

Zwangerschap

Doxycycline en ofloxacine zijn gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. De veiligheid en werkzaamheid van azitromycine bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, zijn niet vastgesteld. Herhaald onderzoek, bij voorkeur door middel van kweek, wordt aanbevolen 3 weken na voltooiing van de behandeling met de hieronder beschreven regimes, aangezien geen van deze regimes bijzonder effectief is en de frequente gastro-intestinale bijwerkingen van erytromycine de patiënt kunnen dwingen de behandeling te staken.

Aanbevolen regimes voor zwangere vrouwen

Erythromycine base 500 mg oraal, 4 maal per dag gedurende 7 dagen.

Of Amoxicilline 500 mg oraal 3 maal daags gedurende 7-10 dagen.

Alternatieve regimes voor zwangere vrouwen

Erythromycine base 250 mg oraal 4 maal daags gedurende 14 dagen,

Of Erythromycine-ethylsuccinaat 800 mg oraal 4 maal daags gedurende 7 dagen,

Of Erythromycine-ethylsuccinaat 400 mg oraal 4 maal daags gedurende 14 dagen,

Of Azitromycine 1 g oraal in een enkele dosis

OPMERKING: Erytromycine-estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege de hepatotoxiciteit. Voorlopige gegevens suggereren dat azitromycine veilig en effectief kan zijn. Er zijn echter onvoldoende gegevens om routinematig gebruik bij zwangere vrouwen aan te bevelen.

HIV-infectie

Patiënten met een HIV-infectie en een chlamydia-infectie moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten zonder HIV-infectie.