Laryngeale littekenstenose: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Cicatriciale stenose van het strottenhoofd is een van de frequente complicaties van niet-specifieke en specifieke infectieziekten van het strottenhoofd (abcessen, flegmon, gumma, tuberculoïden, lupus, enz.), maar ook van de verwondingen ervan (wonden, stomp trauma, brandwonden), die leiden tot cicatriciale obstructie van het strottenhoofd en de ontwikkeling van het chronisch respiratoir falensyndroom van het strottenhoofd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wat veroorzaakt cicatriciële stenose van het strottenhoofd?

De oorzaken van cicatriciële stenose van het strottenhoofd kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën:

1. posttraumatisch, als gevolg van een ongeval, en postoperatief (iatrogeen);
2. chronische inflammatoire ulceratieve-necrotische processen;
3. acute ontstekingsprocessen.

Cicatriciale stenose van het strottenhoofd kan optreden als gevolg van trauma en letsel, met name wanneer het strottenhoofdkraakbeen en de fragmenten die het skelet vormen beschadigd en verplaatst zijn. Secundaire perichondritis en chondritis die optreden bij open wonden van het strottenhoofd, of bijtende vloeistoffen, leiden vaak tot necrose, instorting van de strottenhoofdwanden en de bijbehorende cicatriciale stenose. Zoals de klinische praktijk aantoont, voorkomt zelfs tijdige toepassing van complexe behandelingen, waaronder de modernste antibiotica, posttraumatische complicaties die leiden tot cicatriciale stenose van het strottenhoofd niet altijd.

Een andere, niet minder vaak voorkomende oorzaak van littekenstenose van het strottenhoofd is een chirurgische ingreep. Zo kan een thyrotomie (laryngofissuur), uitgevoerd voor een cordectomie in geval van verlamming van de recurrenszenuw of kanker in situ van de stemband, of een gedeeltelijke laryngectomie, eindigen met littekenstenose van het strottenhoofd, vooral als de patiënt vatbaar is voor de vorming van keloïde littekens.

Chirurgische ingrepen die als spoedeisende hulp bij asfyxie worden uitgevoerd (tracheotomie, conicotomie, enz.) kunnen leiden tot ernstige stenose van het strottenhoofd en de luchtpijp, waardoor decanulatie onmogelijk wordt. Volgens C. Jackson ontstaat 75% van de stenoses van het strottenhoofd en de luchtpijp op deze manier als gevolg van spoedeisende chirurgische ingrepen aan het strottenhoofd en de luchtpijp. Cicatriciële stenose van het strottenhoofd kan ook worden veroorzaakt door schade die optreedt tijdens tracheale intubatie, als de intubatiebuis langer dan 24-48 uur in het strottenhoofd en de luchtpijp zit. Acute infectieziekten die schade aan het strottenhoofd veroorzaken (difterie, mazelen, roodvonk, herpangina, enz.) dragen bij aan dergelijke stenose, waarbij vooral in een vroeg stadium diepe doorligwonden in het strottenhoofd met schade aan het perichondrium ontstaan. Deze complicaties komen vooral vaak voor bij kinderen, omdat hun strottenhoofd zo nauw is dat er langdurig een intubatiebuis in kan.

Vaak kan een tracheotomietube, zelfs als de tracheotomie lege artis is uitgevoerd, de vorming van doorligwonden, ulcera, granulaties, vooral de zogenaamde supracraniale uitstulping veroorzaken, die ontstaat als gevolg van de druk van de tube op de voorste wand van de luchtpijp, die, door de nadering van de achterste wand van de luchtpijp, een vernauwing van het lumen van de laatste veroorzaakt.

In sommige gevallen vormen zich in dit gebied granulaties, waardoor het lumen van de trachea boven de tracheotomiebuis volledig wordt geblokkeerd. Het ontstaan van deze granulaties is vaak de oorzaak van onvoldoende verzorging van de tracheostoma en canule, die niet tijdig worden vervangen en niet systematisch worden gereinigd. Het gebruik van een verlengde canule kan ankylose van de cricoarytenoidale gewrichten en bij kinderen een vertraagde ontwikkeling van het strottenhoofd veroorzaken.

Cicatriciale stenose van het strottenhoofd kan optreden als gevolg van geplande chirurgische ingrepen aan het strottenhoofd of het gebruik van chemische of diathermische cauterisatie. Deze stenose komt vooral vaak voor na extirpatie van laryngeale papillomen bij jonge kinderen. Er is opgemerkt dat het gebruik van endolaryngeale laserchirurgie een gunstiger effect heeft op het postoperatieve wondproces. Het gebruik van massieve doses bestraling van het strottenhoofd bij maligne tumoren, die radiatie-epitheliitis veroorzaken, wordt vaak gecompliceerd door de vorming van cicatriciale stenose van het strottenhoofd. Chronische ulceratieve-proliferatieve processen in het strottenhoofd zijn momenteel zeldzaam en veroorzaken niet zo vaak cicatriciale stenose van het strottenhoofd. Als deze processen echter optreden, laten ze diepe laesies achter met massieve littekenvorming van het strottenhoofd en het optreden van uitgebreide stenose. De belangrijkste factor bij het ontstaan van cicatriciële stenose van het strottenhoofd is het gummateuze proces in de tertiaire periode van syfilis. Ulcererende gummas laten na genezing diepe littekens achter die zich vormen in de vestibule van het strottenhoofd of in de subglottische ruimte. Soortgelijke veranderingen worden veroorzaakt door zowel productieve als ulceratief-proliferatieve vormen van laryngeale tuberculose. Lupus van het strottenhoofd laat echter voornamelijk littekens achter in het epiglottisgebied, terwijl stenose van de strottenhoofdholte zeer zelden voorkomt. De oorzaak van cicatriciële stenose van het strottenhoofd is scleroma.

Een veelvoorkomende oorzaak van cicatriciële stenose van het strottenhoofd zijn banale ontstekingsprocessen die gepaard gaan met schade aan de submucosale laag en het perichondrium.

In zeldzame gevallen treedt cicatriciële stenose van het strottenhoofd op als complicatie van strottenhoofdverschijnselen bij bepaalde infectieziekten (difterie, tyfus en tyfus, griep, roodvonk, enz.), die veel vaker werden waargenomen in de periode vóór toediening van antibiotica.

Pathologische anatomie van cicatriciële stenose van het strottenhoofd

Meestal treedt cicatriciële stenose van het strottenhoofd op in de nauwste delen van dit orgaan, met name ter hoogte van de stembanden en in de subglottische ruimte, en het vaakst bij kinderen. Meestal ontstaat cicatriciële stenose van het strottenhoofd als gevolg van proliferatieve processen, resulterend in de ontwikkeling van bindweefsel dat transformeert in fibreus weefsel, dat tijdens zijn ontwikkeling de neiging heeft tot samentrekking van vezels en samentrekking van omliggende anatomische structuren. Als het veranderingsproces ook het kraakbeen van het strottenhoofd aantast, dan vervormen ze en storten ze in het lumen van het strottenhoofd in, met de vorming van bijzonder sterke en massieve littekens. Bij mildere vormen van cicatriciële stenose van het strottenhoofd ter hoogte van de stembanden worden deze geïmmobiliseerd, en in gevallen van schade aan de gewrichten van het strottenhoofd treedt ankylose op, terwijl de ademhalingsfunctie in een bevredigende toestand kan blijven, maar de stemvorming ernstig wordt beïnvloed.

Nadat het ontstekingsproces (ulceratie, granulatie, specifieke granulomen) is afgenomen, vinden er herstelprocessen plaats op de plaats van de ontsteking, veroorzaakt door het verschijnen van fibroblasten en de vorming van dicht littekenweefsel. De ernst van het littekenproces is direct afhankelijk van de diepte van de larynxlaesie. Bijzonder uitgesproken cicatriciële stenose van de larynx treedt op na chondroperichondritis. In sommige gevallen kunnen chronische ontstekingsprocessen in de larynx leiden tot de ontwikkeling van cicatriciële stenose zonder voorafgaande ulceratie. Een typisch voorbeeld hiervan is laryngeaal scleroom, waarvan de infiltraten zich voornamelijk in de subglottische ruimte bevinden. In zeldzame gevallen kan totale stenose van de larynx optreden met de vorming van een eeltprop die het lumen van de larynx en het eerste deel van de trachea volledig vult.

Symptomen van cicatriciële stenose van het strottenhoofd

Kleine littekenvormingen in de epiglottis of het voorste gedeelte van het strottenhoofd kunnen symptomen van littekenvernauwing van het strottenhoofd veroorzaken, zoals periodieke heesheid, verstikking, soms een gevoel van irritatie en paresthesie, met paroxysmaal hoesten tot gevolg. Als er een beperking is van de mobiliteit van de stembanden met enige adductie, dan kan de insufficiëntie van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd zich manifesteren tijdens fysieke inspanning (dyspnoe). Bij significante littekenvernauwing van het strottenhoofd treedt een toestand van voortdurende insufficiëntie van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd op, waarvan de ernst wordt bepaald door de mate van stenose en de snelheid waarmee deze zich ontwikkelt. Hoe langzamer de stenose van het strottenhoofd zich ontwikkelt, hoe beter de patiënt zich aanpast aan het resulterende zuurstoftekort, en vice versa. Als een patiënt die een tracheotomie heeft ondergaan tekenen van respiratoire insufficiëntie ontwikkelt, is dit in de overgrote meerderheid van de gevallen te wijten aan een vernauwing van het lumen van de inbrengbuis door opdrogend secreet. Er dient rekening mee te worden gehouden dat bij gecompenseerde littekenstenose van het strottenhoofd het optreden van acute banale laryngitis kan leiden tot acute strottenhoofdstenose met onvoorspelbare gevolgen.

Endoscopisch onderzoek van het strottenhoofd onthult meestal verschillende aspecten van cicatriciale stenose van het strottenhoofd; spiegellaryngoscopie laat vaak het lumen waardoor de ademhaling plaatsvindt niet zien. Naast de aantasting van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd, wordt vaak ook een aantasting van de klankfunctie in verschillende mate waargenomen - van periodiek optredende heesheid tot het volledig onvermogen om een klank in welke toonsoort dan ook uit te spreken. In deze gevallen is alleen gefluister mogelijk.

Diagnose van cicatriciële stenose van het strottenhoofd

De diagnose van cicatriciële stenose van het strottenhoofd als zodanig levert geen problemen op (anamnese, laryngoscopie - indirect en direct). Problemen kunnen zich alleen voordoen bij het vaststellen van de oorzaak ervan, bij gebrek aan duidelijke anamnestische gegevens. Indien dezelfde veranderingen als in het strottenhoofd in de neus-keelholte en keelholte worden vastgesteld, moet worden aangenomen dat de geïdentificeerde cicatriciële verschijnselen het gevolg zijn van een syfilitisch, lupus- of scleromaproces. In dit geval worden serologische diagnostische methoden en biopsie gebruikt.

Bij aanwezigheid van cicatriciële stenose van het strottenhoofd, ongeacht de oorzaak, worden in alle gevallen een röntgenfoto van de borstorganen, een röntgenfoto van het strottenhoofd, een directe laryngoscopie en een tracheoscopie uitgevoerd. Onder bepaalde indicaties wordt ook de slokdarm onderzocht om aandoeningen uit te sluiten die een nadelig effect op het strottenhoofd kunnen hebben. Als de patiënt al een tracheotomie heeft ondergaan, veroorzaakt endoscopisch onderzoek van het strottenhoofd geen complicaties. Als laryngoscopie wordt uitgevoerd tegen een achtergrond van ademhalingsfalen, moet dezelfde ruimte de mogelijkheid bieden om een spoedtracheotomie uit te voeren, aangezien bij gedecompenseerde stenose van het strottenhoofd endoscopische manipulaties razendsnel ontwikkelende laryngeale obstructie (spasme, oedeem, vastlopen van de endoscoopbuis) en acute asfyxie kunnen veroorzaken. Bij patiënten met een tracheotomie kan retrograde laryngoscopie worden uitgevoerd via een tracheostoma met behulp van een neus-keelspiegel of een fibrolaryngoscoop. Deze methode kan worden gebruikt om de aard van het stenotische weefsel, de omvang ervan, de aanwezigheid van een zwevende "uitloper", enz. vast te stellen. Cicatriciale stenose van de subglottische ruimte is het moeilijkst te visualiseren. In dit geval worden tomografisch onderzoek en CT gebruikt.

De differentiële diagnose van cicatriciële stenose van het strottenhoofd berust op anamnesegegevens, laryngoscopie en aanvullende onderzoeksmethoden, waaronder laboratoriumonderzoek indien er een vermoeden bestaat van de aanwezigheid van specifieke ziekten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van cicatriciële stenose van het strottenhoofd

De behandeling van cicatriciale stenose van het strottenhoofd is een van de moeilijkste taken in de keel-neus-oorheelkunde, vanwege de sterke neiging van strottenhoofdweefsel om zelfs bij de meest milde reconstructieve ingrepen cicatriciale stenose te vormen. Tot op zekere hoogte kan de vorming van cicatriciale stenose van het strottenhoofd worden voorkomen of verminderd door corticosteroïden, tijdige verlichting van lokale inflammatoire en necrotische processen van zowel vulgaire als specifieke aard, en effectieve behandeling van gegeneraliseerde infectieziekten die zich manifesteren door beschadiging van het strottenhoofd. Indien, als onderdeel van de spoedeisende hulp, een conicotomie of bovenste tracheotomie bij een patiënt is uitgevoerd, is het in de nabije toekomst noodzakelijk om een onderste tracheotomie uit te voeren, om een ongecompliceerde genezing van de "intercricothyreoïde" wond (conicotomie) of bovenste tracheostomie te garanderen. Bij alle behandelingen voor cicatriciële stenose van het strottenhoofd is het noodzakelijk om zo snel mogelijk een natuurlijke ademhaling te bereiken. Dit voorkomt niet alleen de vorming van littekens, maar zorgt ook voor een normale ontwikkeling van het strottenhoofd en de spraakfunctie bij kinderen.

Preventieve tracheotomie is acceptabel voor patiënten met chronische littekenstenose van de larynx en een onbevredigende ademhalingsfunctie, aangezien deze chirurgische ingreep vroeg of laat niet aan deze patiënt voorbij zal gaan, maar met spoed zal worden uitgevoerd voor vitale indicaties. Aangezien dergelijke stenosen echter vaak een geplande chirurgische ingreep vereisen om het lumen van de larynx te herstellen, is de aanwezigheid van een tracheotomie een verplichte voorwaarde voor deze ingreep.

Verklevingen of littekens tussen de stembanden worden diathermocoagulatie of verwijdering met een chirurgische laser uitgevoerd. In de meeste gevallen is het na deze operatie noodzakelijk om de stembanden direct te scheiden met een speciale dilatator, bijvoorbeeld een Ilyachenko-dilatator. Deze dilatator bestaat uit een tracheacanule en een daaraan bevestigde opblaasbare ballon, die gedurende enkele dagen in het strottenhoofd tussen de stembanden wordt ingebracht.

Laryngeale bougies zijn massief en hol. Sommige ervan worden gebruikt in combinatie met tracheotomiecanules. Het eenvoudigste type laryngeale bougies, gebruikt zonder tracheotomiecanule, is een tampon van katoengaas in de vorm van een cilinder met de juiste diameter en lengte; de tampon wordt ingebracht in het vernauwde deel van het strottenhoofd boven de tracheostoma. Holle rubberen Schroetter-bougies of metalen bougies met verschillende diameters worden gebruikt om het strottenhoofd te verwijden zonder voorafgaande laryngofissuur of tracheotomie. Door hun lengte en vorm zijn deze bougies gemakkelijk in te brengen en kunnen ze 2 tot 60 minuten in het lumen van het strottenhoofd blijven, waarbij de patiënt ze zelf met zijn vingers bij de ingang van de mond vasthoudt. Tijdens een laryngostomie wordt het gebruik van AF Ivanov rubber T-stukken aanbevolen om het lumen van het strottenhoofd te verwijden of te vormen, waardoor er zowel via de neus en mond als via een buis kan worden beademd.

Massieve bougiebuizen die verbonden zijn met een tracheotomiebuis (Tost, Bruggemann, enz.) dienen slechts als dilatator, terwijl holle bougiebuizen (de "rookbuizen" van N.A. Pautov), vergelijkbaar met een kachelpijp, of de composietrubberen canules van I.Yu. Laskov, enz., ook zorgen voor ademhaling via mond en neus. Bij littekenstenose die zich uitstrekt tot de bovenste delen van de luchtpijp, worden verlengde tracheotomiebuizen gebruikt. Bij het blokkeren van het strottenhoofd is anesthesie alleen verplicht tijdens de eerste sessies van deze procedure; daarna, naarmate de patiënt aan de blokkade gewend raakt, kan anesthesie achterwege blijven.

Bij uitgebreide littekenstenose van het strottenhoofd wordt een laryngotomie uitgevoerd met daaropvolgende verwijdering van het littekenweefsel. De bloedende oppervlakken worden afgedekt met vrije epidermale flappen die in het strottenhoofd worden gefixeerd met geschikte rubberen fixatoren (modellen). BS Krylov (1965) stelde voor om laryngeale plastische chirurgie uit te voeren met een niet-vrije flap van slijmvlies, gemobiliseerd uit het laryngofarynxgebied, die wordt gefixeerd met een opblaasbare rubberen ballon, waarvan de druk wordt geregeld met een manometer (ter voorkoming van flapnecrose door overdruk).

De behandeling van cicatriciële stenose van het strottenhoofd is buitengewoon moeilijk, ondankbaar en langdurig en vereist veel geduld van zowel de arts als de patiënt. Vaak zijn er vele maanden, en soms zelfs jaren, nodig om ten minste een bevredigend resultaat te bereiken. Het doel is om de patiënt laryngeale ademhaling te geven en de tracheostoma te sluiten. Hiervoor zijn niet alleen filigrane endolaryngeale microchirurgische chirurgische technieken nodig, maar ook moderne endoscopische middelen en endoscopische chirurgische instrumenten. De chirurgische behandeling moet worden aangevuld met zorgvuldige postoperatieve zorg, preventie van purulente complicaties en, na genezing van de wondoppervlakken en epithelisatie van de binnenoppervlakken van het strottenhoofd, en passende foniatrische revalidatiemaatregelen.

Wat is de prognose bij cicatriciële stenose van het strottenhoofd?

Cicatriciale stenose van het strottenhoofd heeft een andere prognose. Deze hangt af van de mate van stenose, de snelheid waarmee deze zich ontwikkelt, de leeftijd van de patiënt en uiteraard van de oorzaak. Als cicatriciale stenose van het strottenhoofd wordt veroorzaakt door een specifiek infectieus proces of een zwaar trauma aan het strottenhoofd, dan wordt de prognose voor het herstel van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd bepaald door de onderliggende ziekte en de effectiviteit van de behandeling. Wat betreft het herstel van de ademhalingsfunctie van het strottenhoofd, is de meest ernstige prognose totale, tubulaire stenose en cicatriciale stenose van het strottenhoofd veroorzaakt door uitgebreide chondroperichondiritis van het strottenhoofd. Vaak zijn patiënten met dergelijke stenosen gedoemd tot een levenslange tracheostoma. De prognose bij kinderen wordt gecompliceerd door de moeilijkheden van de behandeling, en als deze lang genoeg duurt, door vertragingen in de ontwikkeling van het strottenhoofd en de spraakfunctie.