Convergent strabisme

Convergente strabisme (esotropie, manifeste convergente strabisme) kan gelijktijdig of paralytisch zijn. Bij gelijktijdige convergente strabisme worden verschillen in de afwijkingshoek binnen 5° waargenomen in verschillende horizontale blikposities. Bij paralytische convergente strabisme is de afwijkingshoek in verschillende blikposities verschillend als gevolg van een verminderde innervatie of beperking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Soorten convergente scheelzien

Accommodatief convergent scheelzien

• Refractief convergent scheelzien
  • volledig accommoderend
  • gedeeltelijk accommoderend
• Niet-refractieve convergente scheelzien
  • met overmatige convergentie
  • met een zwakte van accommodatie
• Gemengd convergent scheelzien

Niet-accommodatieve convergente scheelzien

• essentieel infantiel
• microtropie
• voornaamst
• overmaat aan convergentie
• convergentie spasme
• divergentie-insufficiëntie
• divergentieverlamming
• sensorisch
• secundair
• met een acuut begin
• cyclisch

Accommodatief convergent scheelzien

Bij het zien op korte afstand zijn beide processen betrokken: accommodatie en convergentie. Accommodatie is het proces waarbij het oog zich richt op een object dichtbij, wat gepaard gaat met een verandering in de kromming van de lenzen. Tegelijkertijd convergeren de ogen om bifoveale fixatie van het object te bereiken. Beide processen (accommodatie en convergentie) zijn kwantitatief gerelateerd aan de afstand tot het object en worden gekenmerkt door een relatief constante verhouding tussen beide. Veranderingen in de AC/A-index zijn de belangrijkste oorzaak van sommige vormen van convergent strabisme.

Refractieve accommodatieve convergente scheelzien

De AC/A-index is onveranderd; convergent strabisme is een fysiologische reactie op overmatige hyperopie. Meestal tussen +4,0 en +7,0 D. In dit geval gaat de accommodatiespanning die nodig is om zelfs een object op afstand te focussen gepaard met een verhoogde convergentie, waardoor de negatieve fusiereserves van de patiënt worden overschreden. De controle is verloren en er treedt een manifeste vorm van convergent strabisme op. Het verschil in de hoek van strabisme bij fixatie van dichtbij en veraf is klein (meestal <10 D). Strabisme treedt op op de leeftijd van 2,5 jaar (van 6 maanden tot 7 jaar).

1. Door optische correctie van verziendheid wordt een volledig accommodatief convergent scheelzien volledig geëlimineerd.
2. Gedeeltelijk accommodatief convergent scheelzien kan door optische correctie van hypermetropie verminderd, maar niet volledig verdwenen zijn.

Niet-refractieve accommodatieve convergente scheelzien

Veroorzaakt door een hoge AC/L-index, waarbij een verhoogde accommodatie gepaard gaat met een onevenredig grote toename van de convergentie bij afwezigheid van significante hyperopie. Er zijn twee typen:

Overmatige convergentie. Dit wordt gekenmerkt door:

Hoge AC/A-index vanwege verhoogde AC (accommodatie is normaal, convergentie is verbeterd).

• Normale accommodatie in de buurt.
• Correcte positie van de ogen bij het fixeren van een voorwerp ver weg, convergent scheelzien bij het fixeren van een voorwerp dichtbij.

Met verminderde accommodatie (hypoaccommodatie). Het wordt gekenmerkt door:

• Hoge AC/A-index als gevolg van een afgenomen A (zwakke accommodatie vereist extra inspanningen, die gepaard gaan met een toegenomen convergentie).
• Afstand tot de dichtstbijzijnde accommodatie.
• Bij het fixeren van een dichtbijzijnd object is een extra accommodatieve inspanning nodig, wat leidt tot overmatige convergentie.

Gemengde accommodatieve convergente scheelzien

Hyperopie en een hoge AC/A-index kunnen samengaan, wat leidt tot convergent strabisme bij het fixeren van een voorwerp in de verte en een significante toename van de afwijkingshoek (>10°) bij het fixeren van een voorwerp dichtbij. Afwijking bij het fixeren van een voorwerp in de verte wordt meestal gecorrigeerd met een bril, convergent strabisme bij het fixeren van een voorwerp dichtbij blijft bestaan als het niet wordt gecorrigeerd met een bifocale bril.

Behandeling van accommodatief convergent scheelzien

Refractieafwijkingen dienen te worden gecorrigeerd zoals hierboven beschreven. Voor kinderen jonger dan 6 jaar wordt volledige refractiecorrectie aanbevolen, zoals vastgesteld door retinoscopie bij cycloplegie. Bij accommodatief refractief convergent scheelzien elimineert een dergelijke correctie de hoek bij fixatie van objecten dichtbij en veraf. Na 8 jaar dient retinoscopie te worden uitgevoerd zonder cycloplegie (manifeste hyperopie) en dient de maximaal getolereerde pluscorrectie te worden voorgeschreven.

Bifocale lenzen worden voorgeschreven bij accommodatief convergent scheelzien (hoge AC/A-index). Ze vergemakkelijken de accommodatie (en daarmee de accommodatieve convergentie), waardoor het kind de bifoveale fixatie en de juiste oogpositie kan behouden bij het fixeren op een voorwerp dichtbij. Dit wordt bereikt met minimale pluscorrectie. De meest geschikte vorm van bifocale lenzen is wanneer de scheidingsgroef langs de onderrand van de pupil loopt. De sterkte van de onderste lenzen moet geleidelijk worden verminderd met de leeftijd: in de vroege adolescentie is het raadzaam om over te stappen op monofocale glazen. De uiteindelijke prognose met betrekking tot het beëindigen van de brilcorrectie hangt af van de AC/A-index, evenals van de mate van hypermetropie en astigmatisme. Een bril kan alleen nodig zijn bij het werken met voorwerpen dichtbij.

Behandeling met een miotisch middel kan kortdurend zijn bij kinderen met accommodatief convergent strabisme vanwege een hoge AC/A-index die geen bril willen dragen. De initiële dosis is 0,125% ecothiopaatjodide of 4% pilocarpine, 4 keer per dag gedurende 6 weken. Indien de behandeling effectief is, worden de sterkte en frequentie geleidelijk verlaagd tot de minimaal effectieve dosis. De vorming van iriscysten veroorzaakt door ecothiopaat kan worden voorkomen door gelijktijdige toediening van 2,5% fenylefrine, 2 keer per dag. Het werkingsmechanisme van een miotisch middel is stimulatie van de "perifere" accommodatie (d.w.z. stimulatie van de ciliairspier in sterkere mate dan de werking van het derde paar hersenzenuwen). Er is minder accommodatiespanning nodig en de accommodatieve convergentie wordt in mindere mate geïnduceerd. Een mogelijke bijwerking is wazig zien bij fixatie op een object in de verte.

Behandeling van amblyopie is uiterst belangrijk en moet voorafgaan aan een chirurgische correctie.

Chirurgische correctie is geïndiceerd na behandeling van amblyopie indien een bril de afwijking niet volledig wegneemt. Het principe van chirurgische ingreep is het verzwakken van de interne rechte oogspieren, d.w.z. de spieren die verantwoordelijk zijn voor de convergentie.

• Bilaterale recessie van de intrinsieke spieren wordt uitgevoerd bij patiënten met een symmetrische gezichtsscherpte in beide ogen, wanneer de afwijking bij fixatie op een dichtbijzijnd object groter is dan bij fixatie op een verafgelegen object.
• Als er geen significant verschil is tussen de fixatiehoeken voor dichtbij en veraf en het zicht in beide ogen gelijk is, voeren sommige chirurgen een gecombineerde procedure uit met resectie van de mediale en laterale rechte oogspieren, terwijl anderen de voorkeur geven aan bilaterale recessie van de mediale rechte oogspieren.
• Recessie-resectie van het amblyope oog wordt uitgevoerd bij patiënten met resterende amblyopie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essentiële infantiele convergente scheelzien

Essentieel convergent scheelzien bij zuigelingen is idiopathisch en ontwikkelt zich tijdens de eerste zes maanden van het leven van gezonde zuigelingen, zonder dat er sprake is van refractiefouten en beperkingen in de oogmobiliteit.

Symptomen

• De hoek is meestal groot (>30 D) en constant.
• Bij de meeste patiënten is er sprake van afwisselende fixatie in de primaire positie en gekruiste fixatie van het rechteroog bij het kijken naar links (Fig. 16.63b) en van het linkeroog bij het kijken naar rechts (Fig. 16.63a). Dit kan de valse indruk wekken van bilaterale abductie-insufficiëntie, zoals bij bilaterale verlamming van de zesde hersenzenuw. Abductie kan echter meestal worden aangetoond met de "poppenkop"-manoeuvre of door het kind te draaien. Als dit moeilijk is, zal unilaterale occlusie gedurende enkele uren het abductievermogen van het andere oog aan het licht brengen.
• Manifeste nystagmus is meestal horizontaal van aard. Als het manifest is, kan het latent of manifest-latent zijn.
• De refractieafwijking komt overeen met de leeftijd van het kind (ongeveer +1,5 D).
• Asymmetrie van optokinetische nystagmus.
• Hyperfunctie van de musculus obliquus inferior kan aanvankelijk aanwezig zijn of zich later ontwikkelen.
• Bij 80% van de patiënten treedt vóór de leeftijd van 3 jaar een gedissocieerde verticale deviatie op.
• Gering potentieel voor ontwikkeling van binoculair zicht.

Differentiële diagnostiek

• Aangeboren bilaterale verlamming van het zesde paar hersenzenuwen, welke op basis van de eerder genoemde methoden kan worden uitgesloten.
• Sensorisch convergent scheelzien als gevolg van een organische pathologie van het visuele orgaan.
• Nystagmusbloksyndroom, waarbij horizontale nystagmus wordt onderdrukt door convergentie.
• Duane-syndroom type I en III.
• Mobius-syndroom.
• Vaste scheelzien.

De eerste fasen van de behandeling

Idealiter zou de juiste positie van de oogbollen operatief bereikt moeten worden vóór de leeftijd van 12 maanden, of iets later, vóór de leeftijd van 2 jaar, en pas nadat amblyopie of significante refractieafwijkingen zijn gecorrigeerd. Eerst wordt een bilaterale recessie van de interne rechte oogspieren uitgevoerd. Bij grote hoeken kan de recessie 6,5 mm of meer bedragen. Er moet ook rekening worden gehouden met gecombineerde hyperfunctie van de onderste schuine oogspier. Een acceptabel resultaat is een resterende convergente scheelzien van 10 D, geassocieerd met perifere fusie (tegen diplopie) en centrale suppressie (tegen verwardheid). Zo'n resterende kleine hoek is vrij stabiel, zelfs wanneer het kind geen bifoveale fusie heeft.

Vervolgbehandeling

1. Bij ondercorrectie kan het nodig zijn de mediale rechte buikspier opnieuw te reconstrueren of een of beide laterale rechte buikspierdelen te resectieren.
2. Hyperfunctie van de musculus obliquus inferior kan zich later ontwikkelen, meestal rond de leeftijd van 2 jaar. Ouders moeten daarom gewaarschuwd worden dat een volgende chirurgische behandeling nodig kan zijn, ondanks een aanvankelijk gunstig resultaat. Aanvankelijk is de chirurgische behandeling unilateraal, maar vaak is binnen 6 maanden ook een operatie aan het tweede oog nodig. Ingrepen gericht op het verzwakken van de musculus obliquus inferior zijn onder andere myotomie, myectomie en resectie.
3. Gedissocieerde verticale deviatie kan enkele jaren na de initiële chirurgische correctie optreden, vooral bij kinderen met nystagmus. Het wordt gekenmerkt door het volgende:
   • Omhoog bewegend oog met excyclodeviatie onder een luik of bij verminderde aandacht.
   • Wanneer het flapje wordt verwijderd, zal het aangedane oog naar beneden bewegen, zonder dat het andere oog naar beneden beweegt.

VDD volgt dus niet de wet van Hering. De afwijking is meestal bilateraal en kan asymmetrisch zijn. Chirurgische behandeling is geïndiceerd om cosmetische redenen. Recessie van de bovenste rechte spier met of zonder Faden-operatie en/of repositie van de onderste schuine spier zijn veelgebruikte ingrepen voor VDD, hoewel volledige correctie zelden wordt bereikt.

Amblyopie ontstaat in 50% van de gevallen geleidelijk.

Een accommodatieve component kan worden vermoed als na de operatie de oogpositie correct of bijna correct is en er vervolgens reconvergentie optreedt. Om de opkomende accommodatieve component te corrigeren, is het daarom noodzakelijk om de refractie bij alle kinderen opnieuw te onderzoeken.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Basis convergente scheelzien

Symptomen

• Er zijn geen significante refractieafwijkingen.
• Dezelfde hoek bij het fixeren van dichtbij- en verafgelegen objecten.

De behandeling is chirurgisch.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Overmatige convergentie

Symptomen

• Er zijn geen significante refractieafwijkingen.
• Orthoforie of lichte esoforie bij fixatie op een verafgelegen voorwerp.
• Oesoforie bij fixatie van een dichtbijzijnd voorwerp met een normale of lage AC/A-index.
• Normaal dichtstbijzijnde accommodatiepunt.

Behandeling: bilaterale recessie van de interne rechte buikspieren.

Cyclische oculomotorische spasmen

Het is een periodiek verschijnsel, meestal hysterisch, maar kan ook een organische oorzaak hebben (trauma of tumor van de achterste schedelgroeve).

Symptomen tijdens een aanval:

• Esotropie vanwege ondersteunde convergentie.
• Valse bijziendheid als gevolg van accommodatiekramp.
• Bilaterale miosis.

Behandeling met cycloplegische medicijnen en bifocale glazen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Onvoldoende divergentie

Treft gezonde jonge mensen.

Symptomen

• Intermitterende of constante esotropie bij fixatie op een verafgelegen object.
• Minimale of geen afwijking bij het fixeren van een dichtbijzijnd object.
• Volledige bilaterale abductie.
• Vermindering van negatieve fusiereserves.
• Afwezigheid van neurologische ziekte.

Behandeling: prismatische correctie tot spontaan herstel en, indien dit niet lukt, bilaterale resectie van de buitenste rechte buikspieren.

Divergentieverlamming

Kan zich op elke leeftijd manifesteren. Differentiële diagnose met unilaterale of bilaterale verlamming van het zesde paar hersenzenuwen is noodzakelijk. Divergentieverlamming wordt gekenmerkt door:

• Convergerend scheelzien, dat niet verandert of kan afnemen bij het kijken naar buiten, in tegenstelling tot een verlamming van het zesde paar hersenzenuwen.
• Negatieve fusiereserves zijn aanzienlijk verminderd of geheel afwezig.
• Kan gepaard gaan met neurologische aandoeningen zoals hoofdletsel, intracraniale ruimte-innemende letsels en cerebrovasculaire accidenten.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorisch convergent scheelzien

Sensorisch convergent scheelzien wordt veroorzaakt door een eenzijdige afname van de gezichtsscherpte die de fusie verstoort of onmogelijk maakt, zoals bij cataract, optische atrofie of hypoplasie, toxoplasmatische retinochoroiditis of retinoblastoom.

Bij kinderen met scheelzien is een onderzoek van de fundus onder de mydriasis noodzakelijk.

Secundair convergent scheelzien

Secundair convergent strabisme volgt op overmatige correctie van exodeviatie. Als de afwijking niet erg groot is, dient chirurgische correctie enkele maanden te worden uitgesteld, aangezien spontane verbetering kan optreden.

Acuut convergent scheelzien

Acuut convergent strabisme treedt op met plotselinge decompensatie van convergent strabisme of microtropie. De patiënt klaagt over dubbelzien. Het is belangrijk om verlamming van het zesde paar hersenzenuwen of divergentieverlamming uit te sluiten.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cyclisch convergent scheelzien

Cyclisch convergent strabisme (CEOS) is een zeer zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door afwisselend manifest convergent strabisme en orthoforie die 24 uur aanhouden. De aandoening kan maanden of jaren aanhouden en uiteindelijk leiden tot permanent convergent strabisme, waarvoor chirurgische behandeling noodzakelijk is.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]