Door het ziekenhuis verworven longontsteking

Intra-pneumonie ontwikkelt zich ten minste 48 uur na opname in het ziekenhuis. De meest voorkomende pathogenen zijn gram-negatieve bacillen en Staphylococcus aureus; geneesmiddelresistente micro-organismen zijn een significant probleem. De oorzaken zijn hetzelfde als voor in de gemeenschap verworven pneumonie, maar longontsteking bij geventileerde patiënten kan ook gepaard gaan met een verslechtering van de oxygenatie en een toename van de tracheale secretie. De diagnose wordt vermoed op basis van klinische manifestaties en röntgenfoto van de thorax en wordt bevestigd door bacteriologisch onderzoek van bloed of monsters genomen uit de onderste luchtwegen met bronchoscopie. De behandeling gebeurt met antibiotica. Ziekenhuisnosocomiale pneumonie heeft een ongunstige prognose, deels vanwege de bijkomende pathologie.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken nosocomiale pneumonie

De meest voorkomende oorzaak van nosocomiale pneumonie is de microaspiratie van bacteriën die de orofarynx en de bovenste luchtwegen bij kritisch zieke patiënten koloniseerden.

Ziekteverwekkers en het bereik van hun resistentie tegen antibiotica variëren in verschillende instellingen en kunnen binnen eenzelfde instelling in een korte periode (bijvoorbeeld maandelijks) variëren. In het algemeen zijn de belangrijkste ziekteverwekker is Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), die meestal pneumonieën in intensieve therapie optreedt verworven, en bij patiënten met cystic fibrosis, neutropenie, vroeg AIDS en bronchiëctasieën. Andere belangrijke organismen - Gram-negatieve darmflora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) en gevoelige en methicilline-resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae komen vaker voor bij longontsteking ontwikkelt zich binnen 4-7 dagen na de hospitalisatie en intestinale gram-negatieve organismen door het verhogen van de duur van intubatie.

Voorafgaand aan antibioticatherapie verhoogt de kans op polymicrobiële infecties, infecties met resistente organismen, met name methicilline-resistente Staphylococcus aureus en Pseudomonas-infecties aanzienlijk. Infectie met resistente organismen verhoogt de letaliteit aanzienlijk en compliceert het verloop van de ziekte.

Glucocorticoïden in hoge doses verhogen het risico op Legionella- en Pseudomonas-infectie.

[5], [6], [7], [8], [9]

Risicofactoren

Luchtpijpintubatie met mechanische ventilatie is de grootste algemene risico; pneumonie geassocieerd met mechanische ventilatie meer dan 85% van alle gevallen van longontsteking optreden bij 17-23% van patiënten die mechanische ventilatie. Endotracheale intubatie biedt bescherming luchtwegen, hoest, slechter mucociliaire klaring en vergemakkelijkt afscheiding microaspiration inseminatie bacteriën die accumuleert boven het opgeblazen manchet van de endotracheale tube. Bovendien, de bacteriën vormen een biofilm op de endotracheale buis die hen beschermt tegen antibiotica en gastheer immuniteit.

Bij niet-geïntubeerde patiënten risicofactoren omvatten voorgaande antibiotica, hoge maag-pH (vanwege de profylactische behandeling van stress ulcus) en gelijktijdige hart-, long-, lever- en nierfalen. De belangrijkste risicofactoren voor postoperatieve pneumonie zijn ouderdom dan 70 jaar, chirurgische ingreep in de buik- of borstholte en afhankelijke functionele status.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symptomen nosocomiale pneumonie

Over het algemeen zijn de symptomen van nosocomiale pneumonie bij niet-geïntubeerde patiënten hetzelfde als bij in de gemeenschap verworven pneumonie. Nosocomiale pneumonie in kritisch zwaar, mechanisch geventileerde patiënten veroorzaakt vaker koorts en versnelde ademhaling en / of hartslag of ademhaling indicatoren iz¬menenie zoomtype etterige of verslechtering van hypoxemie. Niet-infectieuze oorzaken van verergering van de longfunctie, bijvoorbeeld acute respiratory distress syndrome (ARDS), pneumothorax en longoedeem, moeten worden uitgesloten.

Vormen

Ziekenhuis-verworven pneumonie omvat longontsteking geassocieerd met ventila- tie, postoperatieve pneumonie en pneumonie, die zich ontwikkelt bij patiënten zonder mechanische ventilatie, maar die in ziekenhuizen in een gemiddelde of ernstige toestand worden opgenomen.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Complicaties en gevolgen

Sterfte in verband met nosocomiale pneumonie veroorzaakt door Gram-negatieve infectie, ongeveer 25-50%, ondanks de beschikbaarheid van effectieve antibiotica. Het is onduidelijk of de dood het gevolg is van een ernstige ziekte of pneumonie zelf. Het risico op overlijden bij vrouwen is hoger. Sterfte door pneumonie veroorzaakt door Staphylococcus aureus, 10-40%, mede vanwege de ernst van comorbiditeit (bijvoorbeeld de behoefte aan ventilatie, ouderen, kankerchemotherapie, chronische longziekte).

[22], [23], [24], [25]

Diagnostics nosocomiale pneumonie

Diagnose is onvolmaakt. Bijna verworven longontsteking wordt vaak verdacht gebaseerd op de verschijning van een nieuw infiltraat op de thoraxfoto of leukocytose. Echter, geen symptomen van nosocomiale pneumonie, tekens of radiologische bevindingen zijn niet gevoelig of specifiek voor de diagnose, omdat de symptomen kunnen worden veroorzaakt door atelectase, longembolie of longoedeem en kan deel uitmaken van het klinische beeld van ARDS zijn. Expediency Gramkleuring, sputum en biologische studies van endotracheale aspiraten is twijfelachtig, omdat de monsters zijn vaak besmet met bacteriën die worden of koloniseren of pathogene, zodat de positieve cultuur een etiologische rol van de geïsoleerde micro-organisme niet noodzakelijkerwijs aan te geven. Bronchoscopic afscheidingen hek van de onderste luchtwegen, levert waarschijnlijk een meer robuuste monster, maar de effectiviteit van deze aanpak is omstreden. De studie van mediatoren van ontsteking in bronchoalveolaire spoelvloeistof kan in de toekomst een rol spelen bij de diagnose; bijvoorbeeld de concentratie van oplosbare triggering receptor tot expressie myeloïde cellen (dit eiwit wordt door immune cellen tot expressie tijdens infectie) van meer dan 5 pg / ml kan helpen onderscheiden bacteriële en fungale pneumonie van niet-infectieuze oorzaken van klinische en radiologische veranderingen bij patiënten die mechanische ventilatie. Echter, deze aanpak moet verder worden onderzocht, en de enige bevinding dat op betrouwbare wijze identificeert en longontsteking, en ervoor zorgen dat het aan het micro-organisme cultuur is een respiratoire pathogeen geïsoleerd uit bloed of pleurale vloeistof.

[26], [27]

Behandeling nosocomiale pneumonie

Sommige patiënten hebben mogelijk een longontstekingsrisico-index die zo laag is dat een alternatieve diagnose moet worden gezocht. Desondanks wordt de behandeling van nosocomiale pneumonie uitgevoerd met antibiotica die empirisch worden gekozen, op basis van de aard van de perceptie van bepaalde risicofactoren bij de patiënt en de omstandigheden.

Ongecontroleerd gebruik van antibiotica is de belangrijkste reden voor de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie. Daarom kan de behandeling beginnen met de benoeming van een breed scala aan geneesmiddelen die worden vervangen door het meest specifieke geneesmiddel dat effectief is tegen micro-organismen die in de kweek worden geïdentificeerd. Alternatieve strategieën ter weerstand, waarvan niet is bewezen prestaties omvatten de stopzetting van antibiotica na 72 uur bij patiënten waarvan de parameters van longinfecties zijn gedaald tot minder dan 6, en regelmatige afwisseling van empirisch voorgeschreven antibiotica (bijvoorbeeld 3-6 maanden) te beperken.

Inociale antibiotica

Er zijn veel regimes, maar ze moeten allemaal antibiotica bevatten die resistente gramnegatieve en grampositieve micro-organismen bevatten. Keuzes omvatten carbapenems (imipenem-cilastatine vnugrivenno 500 mg om de 6 uur of 1-2 g meropenem intraveneus iedere 8 uur), monobactamen (aztreonam 1-2 g intraveneus iedere 8 uur) of antipsevdomonadnye beta-lactam (3 g ticarcilline intraveneus met ofwel zonder clavulaanzuur elke 4 uur, 3 g piperacilline intraveneus met of zonder tazobactam elke 4-6 uur, 2 g ceftazidim intraveneus om de 8 uur of 1-2 g cefepime per 12 uur), afzonderlijk of tezamen toegewezen aan een aminoglycoside (gentamicine of tobramycine 1,7 mg / kg intraveneus om de 8 uur of 5-6 mg / kg eenmaal daags en en amikacine 15 mg / kg elke 24 uur) en / of vancomycine 1 g per 12 uur. Linezolid kan worden gebruikt voor bepaalde longinfecties, waaronder methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vooral bij patiënten die niet tegen vancomycine worden toegewezen. Daptomycine mag niet worden gebruikt om longinfecties te behandelen.

Het voorkomen

Niet-invasieve beademing met continue positieve luchtwegdruk (CPAP) of biurovnevoe positive airway pressure (BiPAP) voorkomt verstoring in de bescherming van de luchtwegen die optreedt wanneer endotracheale intubatie en elimineert de noodzaak van intubatie bij sommige patiënten. Een semi-verticale of verticale positie vermindert het risico op aspiratie en pneumonie in vergelijking met de buikligging.

Continue aspiratie van de sublinguale secretie door een speciale intubatiebuis bevestigd aan de aspirator vermindert waarschijnlijk het risico van aspiratie.

Selectieve decontaminatie van de oropharynx (het gebruik van lokale vormen van gentamicine, colistine en Vancomycine crème) of het gehele maagdarmkanaal (via polymyxine, aminoglycoside of chinolon en / of nystatine of amfotericine B), kennelijk ook effectief, hoewel de kans op kolonisatie door resistente organismen verhogen.

Door het ziekenhuis verworven pneumonie wordt voorkomen door het bewaken van de kweek en routinematig vervangbare beademingslussen of endotracheale buizen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]