In het ziekenhuis opgelopen longontsteking

Ziekenhuispneumonie ontwikkelt zich ten minste 48 uur na opname in het ziekenhuis. De meest voorkomende pathogenen zijn gramnegatieve bacillen en Staphylococcus aureus; resistente organismen vormen een aanzienlijk probleem. De oorzaken zijn dezelfde als bij ziekenhuispneumonie, maar bij patiënten die beademd worden, kan pneumonie zich ook presenteren met verminderde zuurstofvoorziening en verhoogde tracheale secreties. De diagnose wordt vermoed op basis van klinische verschijnselen en thoraxfoto's en wordt bevestigd door bacteriologisch onderzoek van bloed of monsters van de onderste luchtwegen, afgenomen tijdens een bronchoscopie. De behandeling bestaat uit antibiotica. Ziekenhuispneumonie heeft een slechte prognose, mede vanwege comorbiditeit.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken ziekenhuisopgelopen longontsteking

De meest voorkomende oorzaak van ziekenhuispneumonie is microaspiratie van bacteriën die zich in de orofarynx en de bovenste luchtwegen van ernstig zieke patiënten hebben genesteld.

Veroorzakende organismen en hun antibioticaresistentiepatronen variëren per instelling en kunnen binnen één instelling in korte tijd veranderen (bijv. maandelijks). Over het algemeen is Pseudomonas aeruginosa de belangrijkste ziekteverwekker. Dit is de meest voorkomende verwekker bij op de intensive care opgelopen pneumonie en bij patiënten met cystische fibrose, neutropenie, vroege aids en bronchiëctasieën. Andere belangrijke organismen zijn enterische gramnegatieve bacteriën (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) en methicilline-gevoelige en -resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus en Haemophilus influenzae komen vaker voor als er binnen 4 tot 7 dagen na ziekenhuisopname een longontsteking ontstaat, en enterische gramnegatieve organismen komen vaker voor bij een langere intubatieduur.

Eerdere antibioticabehandeling verhoogt de kans op polymicrobiële infectie, infectie met resistente organismen, met name methicillineresistente Staphylococcus aureus, en Pseudomonas-infectie aanzienlijk. Infectie met resistente organismen verhoogt de mortaliteit aanzienlijk en compliceert het beloop van de ziekte.

Glucocorticoïden in hoge doseringen verhogen het risico op Legionella- en Pseudomonas-infecties.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risicofactoren

Endotracheale intubatie met mechanische beademing vormt het grootste risico; beademingsgerelateerde pneumonie is verantwoordelijk voor meer dan 85% van alle gevallen en pneumonie treedt op bij 17% tot 23% van de beademde patiënten. Endotracheale intubatie tast de luchtwegverdediging aan, belemmert hoest en mucociliaire klaring, en vergemakkelijkt microaspiratie van bacteriële secreties die zich ophopen boven de opgeblazen cuff van de endotracheale tube. Bovendien vormen bacteriën een biofilm op en in de endotracheale tube die hen beschermt tegen antibiotica en de immuniteit van de gastheer.

Bij niet-geïntubeerde patiënten zijn risicofactoren onder andere eerdere antibiotica, een hoge pH in de maag (als gevolg van de profylactische behandeling van stressulcera) en onderliggende hart-, long-, lever- en nierinsufficiëntie. De belangrijkste risicofactoren voor postoperatieve pneumonie zijn een leeftijd boven de 70 jaar, een abdominale of thoracale operatie en een afhankelijke functionele status.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen ziekenhuisopgelopen longontsteking

Over het algemeen zijn de symptomen van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij niet-geïntubeerde patiënten dezelfde als die van in de thuissituatie opgelopen pneumonie. In het ziekenhuis opgelopen pneumonie bij kritiek zieke, mechanisch beademde patiënten veroorzaakt vaker koorts en een verhoogde ademhalingsfrequentie en/of hartslag, of veranderingen in ademhalingsparameters zoals verhoogde purulente secreties of verergerende hypoxemie. Niet-infectieuze oorzaken van verslechterende longfunctie, zoals acute respiratory distress syndrome (ARDS), pneumothorax en longoedeem, dienen te worden uitgesloten.

Vormen

Onder ziekenhuisopgelopen pneumonie vallen onder meer mechanische beademingspneumonie, postoperatieve pneumonie en pneumonie die ontstaat bij patiënten zonder mechanische beademing, maar die in matige of ernstige toestand in het ziekenhuis zijn opgenomen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicaties en gevolgen

Het sterftecijfer als gevolg van ziekenhuispneumonie door gramnegatieve infecties bedraagt ongeveer 25% tot 50%, ondanks de beschikbaarheid van effectieve antibiotica. Het is onduidelijk of de dood het gevolg is van de onderliggende ziekte of van de pneumonie zelf. Vrouwen hebben een hoger risico op overlijden. De sterfte door Staphylococcus aureus-pneumonie varieert van 10% tot 40%, mede vanwege de ernst van de comorbiditeiten (bijv. de noodzaak van beademing, hogere leeftijd, chemotherapie voor maligniteit, chronische longziekte).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics ziekenhuisopgelopen longontsteking

Diagnose is onvolmaakt. In de praktijk wordt nosocomiale pneumonie vaak vermoed op basis van een nieuw infiltraat op een thoraxfoto of leukocytose. Geen enkel symptoom, teken of radiografische bevinding van nosocomiale pneumonie is echter gevoelig of specifiek voor de diagnose, aangezien alle symptomen kunnen worden veroorzaakt door atelectase, longembolie of longoedeem en deel kunnen uitmaken van het klinische beeld van ARDS. Het nut van gramkleuring, sputumonderzoek en kweek van endotracheale aspiraten is twijfelachtig omdat monsters vaak besmet zijn met bacteriën die ofwel koloniseren ofwel pathogeen zijn, zodat een positieve kweek niet altijd de etiologische rol van het geïsoleerde organisme aangeeft. Bronchoscopische verzameling van secreties uit de onderste luchtwegen levert waarschijnlijk betrouwbaardere monsters op, maar de effectiviteit van deze aanpak is controversieel. Studies naar ontstekingsmediatoren in bronchoalveolaire lavagevloeistof kunnen in de toekomst een rol spelen bij de diagnose; Een concentratie van oplosbare myeloïde cel-geëxprimeerde triggerreceptoren (een eiwit dat door immuuncellen wordt geëxprimeerd tijdens infectie) van meer dan 5 pg/ml kan bijvoorbeeld helpen bij het onderscheiden van bacteriële en schimmelpneumonie van niet-infectieuze oorzaken van klinische en radiologische veranderingen bij mechanisch beademde patiënten. Deze aanpak vereist echter verder onderzoek en de enige bevinding die zowel pneumonie als het veroorzakende organisme betrouwbaar identificeert, is een kweek van een respiratoire pathogeen geïsoleerd uit bloed of pleuravocht.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandeling ziekenhuisopgelopen longontsteking

Sommige patiënten hebben mogelijk een laag risico op longontsteking, wat een alternatieve diagnose vereist. Ziekenhuispneumonie wordt echter behandeld met antibiotica die empirisch worden gekozen op basis van de perceptie van de patiënt van bepaalde risicofactoren en de omgeving.

Ongecontroleerd gebruik van antibiotica is de belangrijkste oorzaak van antimicrobiële resistentie. Daarom kan de behandeling beginnen met breedspectrummedicijnen, die vervangen worden door het meest specifieke middel dat effectief is tegen de in kweek geïdentificeerde organismen. Alternatieve strategieën om resistentie te beperken, waarvan de effectiviteit niet is aangetoond, zijn onder andere het stoppen van antibiotica na 72 uur bij patiënten met een longinfectiescore die is gedaald tot minder dan 6, en het regelmatig rouleren van empirisch voorgeschreven antibiotica (bijvoorbeeld elke 3 tot 6 maanden).

Initiële antibiotica

Er bestaan veel verschillende behandelmethoden, maar ze zouden allemaal antibiotica moeten bevatten die zowel gram-negatieve als gram-positieve organismen bestrijden. Keuzes zijn onder meer carbapenems (imipenem-cilastatine 500 mg IV om de 6 uur of meropenem 1-2 g IV om de 8 uur), monobactams (aztreonam 1-2 g IV om de 8 uur) of antipseudomonale bètalactams (ticarcilline 3 g IV met of zonder clavulaanzuur om de 4 uur, piperacilline 3 g IV met of zonder tazobactam om de 4-6 uur, ceftazidime 2 g IV om de 8 uur of cefepime 1-2 g om de 12 uur) alleen gegeven of in combinatie met een aminoglycoside (gentamicine of tobramycine 1,7 mg/kg IV om de 8 uur of 5-6 mg/kg eenmaal daags of amikacine 15 mg/kg om de 24 uur) en/of vancomycine 1 g om de 12 uur. Linezolid kan worden gebruikt voor sommige longinfecties, waaronder methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), met name bij patiënten die niet met vancomycine kunnen worden behandeld. Daptomycine mag niet worden gebruikt voor de behandeling van longinfecties.

Het voorkomen

Niet-invasieve beademing met behulp van continue positieve luchtwegdruk (CPAP) of bilevel positieve luchtwegdruk (BiPAP) voorkomt de verstoring van de luchtwegbescherming die optreedt bij endotracheale intubatie en maakt intubatie bij sommige patiënten overbodig. De halfrechtopstaande of rechtopstaande positie vermindert het risico op aspiratie en pneumonie in vergelijking met de buikligging.

Continue aspiratie van sublinguale afscheidingen via een speciale endotracheale tube die is aangesloten op een afzuigapparaat, vermindert waarschijnlijk het risico op aspiratie.

Selectieve decontaminatie van de orofarynx (met behulp van plaatselijke gentamicine-, colistine- en vancomycinecrème) of het gehele maag-darmkanaal (met behulp van polymyxine, aminoglycosiden of chinolonen en/of nystatine of amfotericine) lijkt ook effectief te zijn, hoewel het de kans op kolonisatie met resistente organismen kan vergroten.

Ziekenhuispneumonie wordt voorkomen door het monitoren van de kweek en het routinematig vervangen van beademingscircuits of endotracheale tubes.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]