Status epilepticus bij kinderen

Status epilepticus is een convulsieve aanval die bij kinderen 30 minuten duurt, of een serie aanvallen die elkaar zo vaak opvolgen dat de patiënt in de tussenliggende perioden niet de tijd krijgt om weer bij bewustzijn te komen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Risicofactoren voor status epilepticus bij kinderen

Acute processen:

• elektrolytstoornissen, zoals Na+, Ca2+, glucose;
• beroerte, anoxische/hypoxische hersenbeschadiging;
• Infecties van het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis en encefalitis;
• drugsvergiftiging/overdosis;
• bloedvergiftiging;
• acuut nierfalen.

Chronische processen:

• voorgeschiedenis van epilepsie, slecht gecontroleerde behandeling of recente veranderingen in anti-epileptische medicatie;
• hersentumor of andere intracraniële ruimte-innemende letsels.

Hoe manifesteert status epilepticus zich bij kinderen?

Vaak is de epileptische status bij kinderen een signaal voor het begin van epilepsie, maar het komt ook voor dat convulsieve aanvallen pas in latere stadia van de ontwikkeling optreden. Bij pasgeborenen treedt een aanval op met onvolledig bewustzijnsverlies en het behoud ervan ten opzichte van externe prikkels.

Een gegeneraliseerde epileptische status kan zich manifesteren in tonisch-clonische, tonische, clonische en myoclonische aanvallen. Bij patiënten met een epileptische status zonder aanvallen registreert het EEG piekgolfstupor en langzame golven die de toestand van epileptische schemering van bewustzijn (lichte, verlengde epilepsie) weerspiegelen. De partiële epileptische status kan elementair, somatomotorisch of dysfasisch zijn. Een complexe partiële epileptische status (temporaalkwab-epilepsie of verlengde epileptische stupor) wordt gekenmerkt door aanhoudend behoud van epileptische schemering van bewustzijn.

Bij een gegeneraliseerde epileptische status is de belangrijkste eigenschap van een epileptische aanval verminderd: het vermogen om zichzelf te beëindigen. Het aantal aanvallen bij een epileptische status kan oplopen tot enkele tientallen of honderden per dag. Ademhalingsstoornissen en hemodynamische insufficiëntie ontwikkelen zich, cerebrale stofwisselingsstoornissen verergeren en de comateuze toestand verergert tot de dood.

Hoe herken je status epilepticus bij kinderen?

De diagnose epileptische status wordt gesteld wanneer de duur van een aanval de drempelwaarden overschrijdt: van 5-10 minuten tot meer dan 1 uur. Tijdens de periode van epileptische status weerspiegelen EEG-veranderingen verschijnselen van hypoxie en hersenoedeem. Na verlichting van de epileptische status bij kinderen is een toename van de paroxysmale activiteit op het EEG mogelijk, wat geenszins wijst op een verslechtering van de toestand - gedurende deze periode wordt het vermogen van neuronen om elektrische potentialen te genereren hersteld.

Spoedeisende hulp bij status epilepticus

Het wordt afgeraden om een kind met een epileptische aanval stevig vast te houden, omdat dit letsel kan veroorzaken. De patiënt wordt op een vlakke ondergrond gelegd en een kussen of opgerolde deken wordt onder het hoofd geplaatst. Om te voorkomen dat de tong, lippen en wangen worden gebeten, moet er indien mogelijk iets zachts tussen de tanden worden geplaatst. Het is ook belangrijk om te voorkomen dat de tong naar achteren zakt. Het hoofd wordt opzij gedraaid en het lichaam wordt in de Trendelenburg-positie geplaatst.

Indien spontane ademhaling behouden blijft na herhaalde convulsies (en na intraveneuze toediening van anti-epileptica), wordt zuurstoftherapie met 50-100% bevochtigde O₂ _toegepast. Bij neurologische ademhalingsdepressie zijn tracheale intubatie en kunstmatige beademing noodzakelijk. De inhoud van de orofarynx en de luchtwegen wordt geaspireerd.

Het is noodzakelijk om toegang tot de ader te verschaffen en de infusietherapie te starten nadat de aanvallen zijn gestopt. Afhankelijk van de leeftijd wordt aanbevolen om een glucose-oplossing van 20% of 40% toe te dienen. De hoeveelheid vloeistof die bij epilepsie wordt toegediend, moet specifiek worden beperkt, alleen in geval van overbelasting. De patiënt moet regelmatig van lichaamshouding veranderen. Vanwege de vertraagde urine-uitscheiding wordt een permanente katheter in de blaas ingebracht.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Verlichting van status epilepticus

• Luchtwegen - ademhaling - bloedsomloop... 100% O2. Controleer de bloedsuikerspiegel en behandel hypoglykemie.
• Stop aanvallen met intraveneus lorazepam (0,1 mg/kg) of diazepam (0,1 mg/kg) als eerstelijnsbehandeling.
• Als de aanvallen niet binnen 10 minuten stoppen, is de tweede keustherapie:
  • fenytoïne 15-17 mg/kg via langzame intraveneuze infusie (snelheid < 50 mg/min), of fosfenytoïne 22,5 mg/kg (equivalent aan 15 mg/kg fenytoïne) met een snelheid tot 225 mg/min (equivalent aan 150 mg/min fenytoïne).
• Intuberen en beademen om de PaO2 en PaCO2 binnen het normale bereik te houden.
• Volumevervangingstherapie om een adequate systemische bloeddruk en cerebrale perfusiedruk te behouden.
• Inotropen kunnen ook nodig zijn, vooral als algehele anesthesie nodig is om de aanvallen onder controle te houden.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Verdere behandeling van status epilepticus

Zoek en behandel de oorzaak van de aanvallen.

• voorgeschiedenis van epilepsie ± recente veranderingen in de anti-epilepticatherapie;
• stoppen met alcoholgebruik, overdosis drugs;
• Infecties van het centrale zenuwstelsel, intracraniële pathologie zoals beroerte, subarachnoïdale bloeding.

Bij refractaire status epilepticus, als de aanvallen na 30 minuten tweedelijnstherapie niet onder controle zijn, wordt propofol-anesthesie gestart (onder EEG-controle).

Zorg ervoor dat de dosering van langwerkende anti-epileptica binnen het therapeutische bereik ligt.

Overweeg een derdelijnsbehandeling: bijvoorbeeld fenobarbital 20 mg/kg infusie (snelheid <50 mg/min).

Behandeling van complicaties van status epilepticus - hyperthermie, rhabdomyolyse (screening op myoglobinurie en meting van creatinekinase), hartritmestoornissen, longaspiratie en neurogeen longoedeem.

Anticonvulsieve behandeling van status epilepticus

Epileptische aanvallen bij kinderen mogen niet worden behandeld met medicijnen die de behandelend arts niet kent. Momenteel worden diazepam (seduxen, relanium) of midazolam het meest gebruikt. Fenytoïne (difenine) kan het middel van eerste keuze zijn bij epileptische aanvallen. Bij aanhoudende aanvallen worden fenobarbital of natriumthiopental gebruikt. Intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat is mogelijk.

Bij een oncontroleerbare aanval of tijdens langdurig transport dient behandeling van hersenoedeem te worden gestart: dexamethason, mannitol en furosemide (lasix) worden toegediend. Daarnaast is een hyperventilatieregime geïndiceerd; indien nodig wordt inhalatie-anesthesie met halothaan (fluorthaan) toegepast. Nadat de aanvallen zijn gestopt, worden magnesiumsulfaat en acetazolamide (diacarb) gebruikt bij lichte dehydratie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bijzondere overwegingen

• Refractaire status epilepticus bij kinderen wordt behandeld met algehele anesthesie. Deze behandeling dient te worden toegepast op een gespecialiseerde afdeling, met de mogelijkheid van continue EEG-monitoring om de effectiviteit van de behandeling te controleren.
• Thiopental was in het verleden het middel van eerste keus, maar het bijwerkingenprofiel van hoge doses beperkt het gebruik ervan nu ernstig. Bolus 250 mg, vervolgens infuus 2-5 mg/kg/u.
• Propofol heeft krachtige anticonvulsieve eigenschappen en wordt steeds vaker gebruikt voor de behandeling van een refractaire aandoening. De behandeling wordt gestart met een bolus van 1 mg/kg, toegediend gedurende 5 minuten en herhaald indien de aanvalsactiviteit niet wordt onderdrukt. De onderhoudsinfusiesnelheid wordt gekozen binnen het bereik van 2-10 mg/kg, waarbij de laagste snelheid wordt gebruikt die voldoende is om epileptische activiteit op het EEG te onderdrukken.
• Fosfenytoïne is een precursor van fenytoïne - 1,5 mg fosfenytoïne komt overeen met 1 mg fenytoïne. Omdat fosfenytoïne in water oplosbaar is, kan het drie keer sneller intraveneus worden toegediend dan fenytoïne (tot 225 mg/min, overeenkomend met 150 mg/min fenytoïne), waarbij therapeutische concentraties binnen 10 minuten worden bereikt. Doses worden uitgedrukt in fenytoïne-equivalenten (PE).