Exsudatieve otitis media

Otitis media (secretoire of niet-purulente otitis media) is een middenoorontsteking waarbij de slijmvliezen in de middenoorholtes zijn aangetast.

Exsudatieve otitis media wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van exsudaat en gehoorverlies bij afwezigheid van pijn, maar met een intact trommelvlies.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

De ziekte ontwikkelt zich meestal in de voorschoolse leeftijd, minder vaak in de schoolgaande leeftijd. Het treft vooral jongens. Volgens M. Tos had 80% van de gezonde mensen in de kindertijd last van exsudatieve middenoorontsteking. Opgemerkt moet worden dat de ziekte veel vaker voorkomt bij kinderen met een aangeboren schisis.

In de afgelopen tien jaar hebben diverse nationale auteurs een aanzienlijke toename van de morbiditeit opgemerkt. Wellicht is er geen sprake van een daadwerkelijke toename, maar van een verbetering van de diagnostiek als gevolg van de uitrusting van audiologiepraktijken en -centra met surdoakoestische apparatuur en de introductie van objectieve onderzoeksmethoden (impedancemetrie, akoestische reflexometrie) in de praktijk.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oorzaken exsudatieve otitis media

De meest voorkomende theorieën over het ontstaan van exsudatieve otitis media:

• "hydrops ex vacuo", voorgesteld door A. Politzer (1878), volgens welke de ziekte gebaseerd is op oorzaken die bijdragen aan de ontwikkeling van negatieve druk in de holten van het middenoor;
• exsudatief, wat de vorming van secretie in de trommelholte door ontstekingsveranderingen in het slijmvlies van het middenoor verklaart;
• secretoir, gebaseerd op de resultaten van een onderzoek naar de factoren die bijdragen aan hypersecretie van het slijmvlies van het middenoor.

In het beginstadium van de ziekte degenereert het platte epitheel tot een secretoir epitheel. In het secretoire stadium (de periode van ophoping van exsudaat in het middenoor) ontwikkelt zich een pathologisch hoge dichtheid van slijmbekercellen en slijmklieren. In het degeneratieve stadium neemt de secretieproductie af door degeneratie. Het proces verloopt langzaam en gaat gepaard met een geleidelijke afname van de delingsfrequentie van de slijmbekercellen.

De gepresenteerde theorieën over het ontstaan van exsudatieve otitis media zijn in feite schakels in één proces dat verschillende stadia van chronische ontsteking weerspiegelt. Onder de oorzaken die leiden tot het ontstaan van de ziekte, richten de meeste auteurs zich op pathologie van de bovenste luchtwegen van inflammatoire en allergische aard. Een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van exsudatieve otitis media (triggermechanisme) wordt beschouwd als de aanwezigheid van een mechanische obstructie van de faryngeale opening van de gehoorgang.

[ 14 ], [ 15 ]

Pathogenese

Endoscopisch onderzoek bij patiënten met een disfunctie van de gehoorgang toont aan dat de oorzaak van exsudatieve otitis media in de meeste gevallen een verstoring is van de uitstroomwegen van secreet uit de bijholten, voornamelijk vanuit de voorste oogkamers (maxillair, frontaal, anterieur ethmoïdaal) naar de nasopharynx. Normaal gesproken verloopt het transport via de trechter van het ethmoïd en de frontale recessus naar de vrije rand van het achterste deel van de processus uncinatus, vervolgens naar het mediale oppervlak van de onderste neusschelp, waarbij de opening van de gehoorgang aan de voor- en onderkant wordt omzeild; en vanuit de achterste ethmoïdcellen en de sinus wigvormig - achter en boven de tubuli-opening, waar het zich in de orofarynx verenigt onder invloed van de zwaartekracht. Bij vasomotorische aandoeningen en een sterk verhoogde viscositeit van het secreet wordt de mucociliaire klaring vertraagd. In dit geval wordt een samensmelting van stromingen naar de tubulaire opening of pathologische wervelingen met de circulatie van secreet rond de gehoorgang met pathologische terugstroming naar de faryngeale opening waargenomen. Bij hyperplasie van de adenoïde vegetaties verplaatst de achterste slijmstroom zich naar voren, ook naar de gehoorgang. Veranderingen in de natuurlijke uitstroomwegen kunnen ook worden veroorzaakt door veranderingen in de architectuur van de neusholte, met name de middelste neusgang en de laterale wand van de neusholte.

Bij acute purulente sinusitis (met name sinusitis) raken door veranderingen in de viscositeit van de afscheiding ook de natuurlijke afvoerwegen vanuit de bijholten verstoord, waardoor de afscheiding in de mond van de gehoorgang terechtkomt.

Exsudatieve otitis media begint met de vorming van een vacuüm en een trommelholte (hydrops ex vacuo). Door een disfunctie van de gehoorgang wordt zuurstof opgenomen, daalt de druk in de trommelholte en ontstaat er transsudaat. Vervolgens neemt het aantal slijmbekercellen toe en vormen zich slijmklieren in het slijmvlies van de trommelholte, wat leidt tot een toename van het volume van het secreet. Dit laatste kan gemakkelijk uit alle delen worden verwijderd via de trommelvliesstomie. De hoge dichtheid van slijmbekercellen en slijmklieren leidt tot een toename van de viscositeit en dichtheid van het secreet, en tot de overgang naar exsudaat, dat vervolgens moeilijker of onmogelijk via de trommelvliesstomie kan worden afgevoerd. In het fibreuze stadium overheersen degeneratieve processen in het slijmvlies van de trommelholte: bekercellen en secretieklieren degeneratieren, de slijmproductie neemt af en stopt vervolgens volledig, waarna een fibreuze transformatie van het slijmvlies plaatsvindt, waarbij de gehoorbeentjes betrokken zijn. De overheersing van gevormde elementen in het exsudaat leidt tot de ontwikkeling van het adhesieproces, en een toename van vormloze elementen leidt tot de ontwikkeling van tympanosclerose.

Uiteraard beïnvloeden ontstekings- en allergische pathologie van de bovenste luchtwegen en veranderingen in de lokale en algemene immuniteit de ontwikkeling van de ziekte en spelen een grote rol bij de ontwikkeling van de recidiverende vorm van chronische exsudatieve otitis media.

Het triggermechanisme, zoals hierboven vermeld, is een disfunctie van de gehoorgang, die kan worden veroorzaakt door een mechanische obstructie van de faryngeale opening. Dit komt meestal voor bij hypertrofie van de faryngeale tonsil, juveniel angiofibroom. Obstructie treedt ook op bij ontsteking van het slijmvlies van de gehoorgang, veroorzaakt door bacteriële en virale infecties van de bovenste luchtwegen en gepaard gaand met secundair oedeem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomen exsudatieve otitis media

Het symptoomarme beloop van exsudatieve middenoorontsteking is de reden voor late diagnose, vooral bij jonge kinderen. De ziekte wordt vaak voorafgegaan door pathologie van de bovenste luchtwegen (acuut of chronisch). Gehoorverlies is kenmerkend.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vormen

Tegenwoordig wordt exsudatieve otitis media onderverdeeld in drie vormen, afhankelijk van de duur van de ziekte.

• acuut (tot 3 weken);
• subacuut (3-8 weken);
• chronisch (langer dan 8 weken).

Gezien de moeilijkheden bij het vaststellen van het begin van de ziekte bij kleuters, en de identiteit van behandelingsstrategieën voor acute en subacute vormen van exsudatieve otitis media, wordt het passend geacht om slechts twee vormen te onderscheiden: acuut en chronisch.

Afhankelijk van de pathogenese van de ziekte worden verschillende stadia van de ziekte geclassificeerd. M. Tos (1976) onderscheidt drie ontwikkelingsfasen van exsudatieve otitis media:

• primaire of initiële fase van metaplastische veranderingen in het slijmvlies (tegen de achtergrond van functionele occlusie van de gehoorbuis);
• secretoir (verhoogde activiteit van slijmbekercellen en epitheliale metaplasie):
• degeneratief (verminderde secretie en ontwikkeling van een adhesieproces in de trommelholte).

OV Stratieva et al. (1998) onderscheiden vier stadia van exsudatieve otitis media:

• initieel exsudatief (initiële catarrale ontsteking);
• uitgesproken secretoir; naar de aard van de secretie wordt deze onderverdeeld in:
  • sereus;
  • mucosaal (mucoïd):
  • sereus-mucosaal (sereus-mucoïde);
• productieve secretie (met een overwicht van het secretieproces);
• degeneratief-secretoir (met een overwicht van het fibreus-sclerotisch proces);

Volgens de vorm zijn er:

• fibromucoïde;
• fibrocystisch;
• vezelachtig-adhesief (sclerotisch),

Dmitriev NS et al. (1996) stelden een variant voor gebaseerd op vergelijkbare principes (de aard van de inhoud van de trommelholte aan de hand van fysieke parameters - viscositeit, transparantie, kleur, dichtheid), en het verschil zit in het bepalen van de behandelstrategie, afhankelijk van het stadium van de ziekte. Pathogenetisch gezien worden er IV-stadia van het beloop onderscheiden:

• catarre (tot 1 maand);
• secretoir (1-12 maanden);
• mucosaal (12-24 maanden);
• vezelig (meer dan 24 maanden).

Behandelingstactieken voor exsudatieve otitis media stadium I: sanering van de bovenste luchtwegen; bij chirurgische ingrepen worden audiometrie en tympanometrie 1 maand na de operatie uitgevoerd. Indien het gehoorverlies aanhoudt en een type C-tympanogram wordt geregistreerd, worden maatregelen genomen om de disfunctie van de gehoorbuis te verhelpen. Tijdige behandeling in het catarrale stadium leidt tot een snelle genezing van de ziekte, die in dit geval kan worden geïnterpreteerd als tubobootitis. Bij gebrek aan therapie gaat het proces over naar de volgende fase.

Behandelingsmethoden voor stadium II van exsudatieve otitis media: reiniging van de bovenste luchtwegen (indien niet eerder uitgevoerd); myringostomie in de voorste delen van het trommelvlies met het inbrengen van een beademingsbuis. Het stadium van exsudatieve otitis media wordt intraoperatief vastgesteld: in stadium II wordt het exsudaat gemakkelijk en volledig uit de trommelholte verwijderd via de myringostomieopening.

Behandelingstactieken voor exsudatieve otitis media stadium III: gelijktijdige reiniging van de bovenste luchtwegen met shunting (indien niet eerder uitgevoerd); tympanostomie in de voorste delen van het trommelvlies met plaatsing van een beademingsbuis, tympanotomie met revisie van de trommelholte, wassen en verwijderen van dik exsudaat uit alle delen van de trommelholte. Indicaties voor gelijktijdige tympanotomie: onmogelijkheid om dik exsudaat via tympanostomie te verwijderen.

Behandelingsmethoden voor exsudatieve otitis media stadium IV: sanering van de bovenste luchtwegen (indien niet eerder uitgevoerd): tympanotomie in de voorste delen van het trommelvlies met plaatsing van een beademingsbuisje; tympanotomie in één fase met verwijdering van de tympanosclerotische haarden; mobilisatie van de gehoorbeentjesketen.

Deze classificatie is een algoritme voor diagnostische, therapeutische en preventieve maatregelen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostics exsudatieve otitis media

Vroege diagnose is mogelijk bij kinderen ouder dan 6 jaar. Op deze leeftijd (en ouder) zijn klachten van oorcongestie en gehoorschommelingen waarschijnlijk. Pijn is zeldzaam en van korte duur.

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek varieert de kleur van het trommelvlies – van witachtig, roze tot cyanotisch tegen een achtergrond van verhoogde vascularisatie. Luchtbellen of een bepaalde hoeveelheid exsudaat achter het trommelvlies zijn zichtbaar. Het trommelvlies is meestal ingetrokken, de lichtkegel is vervormd en het korte uitsteeksel van de hamer steekt scherp uit in het lumen van de uitwendige gehoorgang. De beweeglijkheid van het ingetrokken trommelvlies bij exsudatieve otitis media is sterk beperkt, wat vrij eenvoudig te bepalen is met behulp van een pneumatische Zigl-trechter. Fysieke gegevens variëren afhankelijk van het stadium van het proces.

Tijdens otoscopie in het catarrale stadium worden intrekking en beperkte beweeglijkheid van het trommelvlies, een kleurverandering (van troebel naar roze) en een verkorting van de lichtkegel waargenomen. Exsudaat achter het trommelvlies is niet zichtbaar, maar langdurige negatieve druk als gevolg van een verminderde beluchting van de holte creëert omstandigheden voor het verschijnen van inhoud in de vorm van transsudaat vanuit de vaten van het neusslijmvlies.

Tijdens otoscopie in de secretoire fase worden verdikking van het trommelvlies, kleurverandering (naar blauw), intrekking in het bovenste deel en uitpuiling in het onderste deel waargenomen, wat wordt beschouwd als een indirect teken van de aanwezigheid van exsudaat in de trommelholte. Metaplastische veranderingen treden op en nemen toe in het slijmvlies in de vorm van een toename van het aantal secretieklieren en bekercellen, wat leidt tot de vorming en ophoping van slijmexsudaat in de trommelholte.

Het muceuze stadium wordt gekenmerkt door aanhoudend gehoorverlies. Otoscopie toont een scherpe terugtrekking van het trommelvlies in het ontspannen deel, volledige immobiliteit, verdikking, cyanose en uitstulping in de onderste kwadranten. De inhoud van de trommelholte wordt dik en viskeus, wat gepaard gaat met een beperkte beweeglijkheid van de gehoorbeentjesketen.

Tijdens otoscopie in het fibreuze stadium is het trommelvlies dunner, atrofisch en bleek. Langdurige exsudatieve otitis media leidt tot littekenvorming en atelectase, foci van myringosclerose.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumenteel onderzoek

De fundamentele diagnostische methode is tympanometrie. Bij het analyseren van tympanogrammen wordt de classificatie van B. Jerger gebruikt. Bij afwezigheid van middenoorpathologie in een normaal functionerende gehoorgang is de druk in de trommelholte gelijk aan de atmosferische druk. De maximale compliantie van het trommelvlies wordt daarom gemeten wanneer in de uitwendige gehoorgang een druk wordt gecreëerd die gelijk is aan de atmosferische druk (aangenomen als de begindruk). De resulterende curve komt overeen met een type A-tympanogram.

Bij een disfunctie van de gehoorgang is de druk in het middenoor negatief. Maximale compliantie van het trommelvlies wordt bereikt door een negatieve druk in de uitwendige gehoorgang te creëren die gelijk is aan die in de trommelholte. In een dergelijke situatie behoudt het tympanogram zijn normale configuratie, maar verschuift de piek naar negatieve druk, wat overeenkomt met een type C-tympanogram. Bij aanwezigheid van exsudaat in de trommelholte leidt een drukverandering in de uitwendige gehoorgang niet tot een significante verandering in compliantie. Het tympanogram wordt weergegeven als een vlakke of horizontaal oplopende lijn naar negatieve druk en komt overeen met type B.

Bij de diagnose van exsudatieve otitis media worden gegevens van tonale drempelaudiometrie in aanmerking genomen. De afname van het gehoorvermogen bij patiënten ontwikkelt zich volgens het inductieve type; de drempels voor geluidswaarneming liggen tussen 15 en 40 dB. Gehoorverlies is fluctuerend van aard, daarom is een herhaalde gehoortest noodzakelijk tijdens dynamische observatie van een patiënt met exsudatieve otitis media. De aard van de luchtgeleidingscurve op het audiogram hangt af van de hoeveelheid exsudaat in de trommelholte, de viscositeit ervan en de waarde van de intratympanische druk.

Bij tonale drempelaudiometrie in het catarrale stadium overschrijden de luchtgeleidingsdrempels de 20 dB niet, de botgeleiding blijft normaal. Een verstoring van de ventilatiefunctie van de gehoorbuis komt overeen met een tympanogram van type C met een piekafwijking naar negatieve druk tot 200 mm H₂O. Bij aanwezigheid van transsudaat wordt een tympanogram van type B bepaald, dat vaker een tussenpositie tussen type C en B inneemt: een positieve knie herhaalt type C, een negatieve knie - type B.

Bij toondrempelaudiometrie in de secretoire fase wordt conductief gehoorverlies van de eerste graad gedetecteerd met een verhoging van de luchtgeleidingsdrempels tot 20-30 dB. De beengeleidingsdrempels blijven normaal. Bij akoestische impedancemetrie kan een type C-tympanogram worden gemaakt met een negatieve druk in de trommelholte van meer dan 200 mm H₂O, maar type B en de afwezigheid van akoestische reflexen worden vaker geregistreerd.

Het mucosale stadium wordt gekenmerkt door een stijging van de luchtgeleidingsdrempels tot 30-45 dB met tonale drempelaudiometrie. In sommige gevallen stijgen de botgeleidingsdrempels tot 10-15 dB in het hoogfrequente bereik, wat wijst op de ontwikkeling van secundaire NST, voornamelijk als gevolg van blokkade van de labyrintvensters door viskeus exsudaat. Akoestische impedancemetrie registreert een type B-tympanogram en de afwezigheid van akoestische reflexen aan de aangedane zijde.

In het fibreuze stadium ontwikkelt zich een gemengde vorm van gehoorverlies: de luchtgeleidingsdrempels stijgen tot 30-50 dB, de botgeleidingsdrempels tot 15-20 dB in het hoogfrequente bereik (4-8 kHz). Impedantieanalyse registreert een type B-tympanogram en de afwezigheid van akoestische reflexen.

Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de mogelijke correlatie tussen otoscopische symptomen en het type tympanogram. Zo wordt bij retractie van het trommelvlies, verkorting van de lichtreflex en verandering van de kleur van het trommelvlies vaker type C vastgesteld. Bij afwezigheid van een lichtreflex, met verdikking en cyanose van het trommelvlies, uitstulpingen in de onderste kwadranten en doorschijnendheid van het exsudaat, wordt type B tympanogram vastgesteld.

Endoscopie van de faryngeale opening van de gehoorgang kan een hypertrofisch granulatieobstructief proces aan het licht brengen, soms in combinatie met hyperplasie van de onderste neusschelpen. Deze studie biedt de meest complete informatie over de oorzaken van exsudatieve otitis media. Endoscopie kan een vrij breed scala aan pathologische veranderingen in de neusholte en nasofarynx aan het licht brengen, die leiden tot disfunctie van de gehoorgang en het beloop van de ziekte in stand houden. Bij een recidief van de ziekte dient een onderzoek van de nasofarynx te worden uitgevoerd om de oorzaak van exsudatieve otitis media te verduidelijken en adequate behandelmethoden te ontwikkelen.

Röntgenonderzoek van de slaapbeenderen in klassieke projecties bij patiënten met exsudatieve otitis media is niet informatief en wordt in de praktijk niet toegepast.

CT van de slaapbeenderen is een zeer informatieve diagnostische methode; deze dient te worden uitgevoerd in geval van recidief van exsudatieve otitis media, evenals in stadium III en IV van de ziekte (volgens de classificatie van NS Dmitriev). CT van de slaapbeenderen maakt het mogelijk om betrouwbare informatie te verkrijgen over de luchtigheid van alle holten van het middenoor, de toestand van het slijmvlies, de vensters van het labyrint, de keten van gehoorbeentjes en het benige deel van de gehoorbuis. Indien pathologische inhoud in de holten van het middenoor aanwezig is, kan de lokalisatie en dichtheid ervan worden onderzocht.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek van exsudatieve otitis media wordt uitgevoerd bij ooraandoeningen die gepaard gaan met geleidingsverlies en een intact trommelvlies. Deze kunnen zijn:

• Afwijkingen in de ontwikkeling van de gehoorbeentjes, waarbij soms een type B-tympanogram wordt gemaakt, een significante verhoging van de luchtgeleidingsdrempels (tot 60 dB) en gehoorverlies vanaf de geboorte. De diagnose wordt uiteindelijk bevestigd na multifrequentietympanometrie;
• otosclerose, waarbij het otoscopische beeld overeenkomt met de norm, en tympanometrie een type A-tympanogram opneemt met een afvlakking van de tympanometriecurve.

Soms is het nodig om exsudatieve otitis media te onderscheiden van een glomustumor van de trommelholte en een ruptuur van de gehoorbeentjesketen. De diagnose van een tumor wordt bevestigd door röntgenfoto's, het verdwijnen van ruis bij compressie van de vaatbundel in de hals en een pulserend tympanogram. Bij een ruptuur van de gehoorbeentjesketen wordt een type E-tympanogram gemaakt.

Behandeling exsudatieve otitis media

Behandelingstactieken voor patiënten met exsudatieve otitis media: eliminatie van de oorzaken die de disfunctie van de gehoorgang hebben veroorzaakt, en vervolgens implementatie van therapeutische maatregelen gericht op het herstel van de gehoorfunctie en het voorkomen van aanhoudende morfologische veranderingen in het middenoor. Bij disfunctie van de gehoorgang veroorzaakt door pathologie van de neus, bijholten en keelholte, dient de eerste stap van de behandeling te bestaan uit het reinigen van de bovenste luchtwegen.

Het doel van de behandeling is het herstellen van het gehoor.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• De noodzaak van een chirurgische ingreep.
• Onmogelijkheid om conservatieve behandeling poliklinisch uit te voeren.

Niet-medicamenteuze behandeling

Opblazen van de gehoorbuis:

• katheterisatie van de gehoorbuis;
• Politzer blaast;
• De manoeuvre van Valsalva.

Bij de behandeling van patiënten met exsudatieve otitis media wordt fysiotherapie veelvuldig toegepast: intra-aurale elektroforese met proteolytische enzymen en steroïde hormonen. Endaurale fonoforese met acetylcysteïne heeft de voorkeur (8-10 behandelingen per behandelkuur in de stadia I-III), evenals op de processus mastoideus met hyaluronidase (8-10 behandelingen per behandelkuur in de stadia II-IV).

Medicamenteuze behandeling

In de tweede helft van de vorige eeuw werd bewezen dat ontstekingen in het middenoor bij exsudatieve otitis media in 50% van de gevallen aseptisch verlopen. De rest betrof patiënten bij wie Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes uit het exsudaat werden geïsoleerd; daarom wordt in de regel antibacteriële therapie toegepast. Antibiotica uit dezelfde serie als bij de behandeling van acute otitis media (amoxicilline + clonulanzuur, macroliden) worden gebruikt. De vraag of antibiotica in het behandelingsregime voor exsudatieve otitis media moeten worden opgenomen, blijft echter discutabel. Hun effect is slechts 15%; inname ervan in combinatie met tabletten glucocorticoïden (gedurende 7-14 dagen) verhoogt het resultaat van de therapie slechts tot 25%. Desondanks beschouwen de meeste buitenlandse onderzoekers het gebruik van antibiotica als gerechtvaardigd. Antihistaminica (difenhydramine, chloropyramine, quifenadine), vooral in combinatie met antibiotica, remmen de vorming van vaccinimmuniteit en onderdrukken niet-specifieke anti-infectieuze resistentie. Veel auteurs bevelen ontstekingsremmende (fenspiride), anti-oedeem, niet-specifieke complexe hyposensibiliserende therapie en het gebruik van vasoconstrictoren aan voor de behandeling van de acute fase. Kinderen met exsudatieve otitis media stadium IV krijgen parallel aan fysiotherapie hyaluronidase in een dosis van 32 E gedurende 10-12 dagen. In de dagelijkse praktijk worden mucolytica in de vorm van poeders, siropen en tabletten (acetylcysteïne, carbocysteïne) veel gebruikt om exsudaat in het middenoor te verdunnen. De behandelingskuur is 10-14 dagen.

Een essentiële voorwaarde voor de conservatieve behandeling van exsudatieve otitis media is de evaluatie van de resultaten van de onmiddellijke behandeling en controle na 1 maand. Hiervoor worden drempelaudiometrie en akoestische impedancemetrie uitgevoerd.

Chirurgische behandeling

Bij ineffectiviteit van conservatieve therapie ondergaan patiënten met chronische exsudatieve otitis media een chirurgische behandeling. Deze behandeling heeft tot doel het exsudaat te verwijderen, het gehoor te herstellen en recidief van de ziekte te voorkomen. Otochirurgische ingrepen worden alleen uitgevoerd na of tijdens het reinigen van de bovenste luchtwegen.

Myringotomie

Voordelen van de methode:

• snelle egalisatie van de trommelvliesdruk;
• snelle evacuatie van exsudaat.

Gebreken:

• onvermogen om dik exsudaat te verwijderen;
• snelle sluiting van de myringotomieopening;
• hoog recidiefpercentage (tot 50%).

In verband met het bovenstaande wordt de methode beschouwd als een tijdelijke behandelprocedure. Indicatie: exsudatieve otitis media in het stadium van een chirurgische ingreep gericht op het ontsmetten van de bovenste luchtwegen. Tympanopunctuur heeft dezelfde nadelen als myringotomie. Het gebruik van deze methoden moet worden gestaakt vanwege hun ineffectiviteit en een hoog risico op complicaties (trauma aan de gehoorbeentjes, labyrintvensters).

Tympakostoma met plaatsing van een beademingsbuis

Het idee van tympanostomie werd voor het eerst naar voren gebracht door P. Politzer en Delby in de 19e eeuw, maar pas in 1954 introduceerde A. Armstrong shunting. Hij gebruikte een rechte, speervormige polyethyleen buis met een diameter van 1,5 mm, die hij 3 weken liet zitten bij een patiënt met exsudatieve otitis media die niet verdween na conservatieve therapie en myringotomie. Later verbeterden otologen het ontwerp van beademingsbuizen door betere materialen te gebruiken voor hun vervaardiging (teflon, siliconen, silastisch, staal, verguld zilver en titanium). Klinische studies lieten echter geen significante verschillen zien in de effectiviteit van de behandeling bij gebruik van verschillende materialen. Het ontwerp van de buizen was afhankelijk van de behandelingsdoelen. In de beginfase werden buizen voor kortdurende beademing (6-12 weken) gebruikt van A. Armstrong, M. Shepard en A. Reiter-Bobbin. Patiënten die met deze buisjes behandeld worden (de zogenaamde 'shot-term'-buisjes) en die geïndiceerd zijn voor herhaalde tympanostomie, komen in aanmerking voor een operatie met behulp van de 'long-term'-buisjes van K. Leopold en V. McCabe. Tot deze groep patiënten behoren ook kinderen met craniofaciale afwijkingen, faryngeale tumoren na palatumresectie of bestraling.

Momenteel worden buisjes voor langdurig gebruik gemaakt van silastisch materiaal met een grote mediale flens en flexibele kielen voor gemakkelijker inbrengen (J. Per-lee, T-vormig, gemaakt van zilver en goud, titanium). Spontaan verlies van buisjes voor langdurig gebruik komt zeer zelden voor (bij de Per-lee-modificatie - in 5% van de gevallen) en de draagduur kan oplopen tot 33-51 weken. De frequentie van verlies hangt af van de migratiesnelheid van het epitheel van het trommelvlies. Veel otochirurgen geven de voorkeur aan tympanostomie in het anterior-inferior kwadrant, terwijl K. Leopold et al. opmerkten dat buisjes van het Shepard-type bij voorkeur in het anterior-inferior kwadrant worden ingebracht, en buisjes van het Renter-Bobbin-type in het anterior-inferior kwadrant. IB Soldatov (1984) stelt voor om de trommelholte te shunten via een incisie in de huid van de uitwendige gehoorgang op een beperkt deel van de posteroinferieure wand, door deze samen met het trommelvlies te scheiden en een polyethyleen buisje door deze toegang te plaatsen. Sommige auteurs in hun vakgebied maken een myringostomieopening in het posteroinferieure kwadrant van het trommelvlies met behulp van koolstofdioxidelaserenergie. Naar hun mening sluit de opening, die geleidelijk in omvang afneemt, zich na 1,5-2 maanden volledig zonder tekenen van ruwe littekenvorming. Laagfrequente echografie wordt ook gebruikt voor myringotomie, waardoor biologische coagulatie van de randen van de incisie plaatsvindt, waardoor er vrijwel geen bloeding optreedt en de kans op infectie afneemt.

Myringotomie met plaatsing van een beademingsbuis in het voorste bovenste kwadrant

Apparatuur: operatiemicroscoop, oortrechters, rechte en gebogen micronaalden, microraspatory, microforcept, microtips voor afzuiging met diameters van 0,6:1,0 en 2,2 mm. De operatie wordt bij kinderen uitgevoerd onder algehele anesthesie, bij volwassenen onder plaatselijke verdoving.

Het operatiegebied (parotisholte, oorschelp en uitwendige gehoorgang) wordt volgens algemeen aanvaarde regels bewerkt. De opperhuid wordt met een gebogen naald vóór de handgreep in het voorste-bovenste kwadrant van het trommelvlies losgemaakt van de middelste laag. De circulaire vezels van het trommelvlies worden losgemaakt en de radiale vezels worden met een micronaald uit elkaar bewogen. Indien aan deze voorwaarden wordt voldaan, krijgt de myringotomieopening een vorm waarvan de afmetingen met een microraspator worden aangepast aan de diameter van de ventilatiebuis.

Na een mningotomie wordt het exsudaat uit de trommelholte verwijderd door middel van afzuiging: het vloeibare deel - zonder problemen volledig; het viskeuze deel - door het vloeibaar te maken door enzym- en mucolytische oplossingen (trypsine/chymotrypsine, acetylcysteïne) in de trommelholte te brengen. Soms is het nodig om deze manipulatie herhaaldelijk uit te voeren totdat het exsudaat volledig uit alle delen van de trommelholte is verwijderd. Bij mucoïde exsudaat dat niet kan worden afgevoerd, wordt een beademingsbuisje geplaatst.

De buis wordt met een microforceps bij de flens vastgepakt, schuin naar de myringotomieopening gebracht en de rand van de tweede flens wordt in het lumen van de myringotomie ingebracht. De microforceps wordt uit de uitwendige gehoorgang verwijderd en een gebogen micronaald, die op het cilindrische deel van de buis drukt aan de rand met de tweede flens die zich buiten het trommelvlies bevindt, fixeert deze in de myringotomieopening. Na de procedure wordt de holte gespoeld met een 0,1% dexamethasonoplossing; 0,5 ml wordt geïnjecteerd met een spuit: de druk in de uitwendige gehoorgang wordt verhoogd met een rubberen ballon. Als de oplossing vrij in de neuskeelholte stroomt, is de operatie voltooid. Als de gehoorgang verstopt is, wordt het medicijn geaspireerd en worden vasoconstrictoren geïnjecteerd; de druk in de uitwendige gehoorgang wordt opnieuw verhoogd met een rubberen ballon. Dergelijke handelingen worden herhaald totdat de gehoorgang open is. Bij deze techniek is er geen sprake van een spontane, voortijdige verwijdering van het buisje, omdat het te strak tussen de flensen van de radiale vezels van de middelste laag van het trommelvlies zit.

Door drainage in het voorste-superieure deel van het trommelvlies aan te brengen, is het niet alleen mogelijk om optimale ventilatie van de trommelholte te bereiken, maar ook om mogelijke schade aan de gehoorbeentjesketen te voorkomen, wat mogelijk is bij bevestiging van de buis in het achterste-superieure kwadrant. Bovendien is bij dit type inbrenging het risico op complicaties in de vorm van atelectase en myringosclerose lager en heeft de buis zelf een minimale invloed op de geluidsgeleiding. De ventilatiebuis wordt op indicatie en op verschillende tijdstippen verwijderd, afhankelijk van het herstel van de doorgankelijkheid van de gehoorbuis volgens de resultaten van tympanometrie.

De lokalisatie van de myringostomie-incisie kan variëren: 53% van de KNO-artsen plaatst de tympanostomie in het postero-inferieure kwadrant, 38% in het antero-inferieure kwadrant, 5% in het antero-superieure kwadrant en 4% in het postero-superieure kwadrant. Deze laatste optie is gecontra-indiceerd vanwege de grote kans op letsel aan de gehoorbeentjes, vorming van een retractiepocket of perforatie in dit gebied, wat leidt tot de ontwikkeling van het meest uitgesproken gehoorverlies. De onderste kwadranten hebben de voorkeur voor het plaatsen van de tympanostomie vanwege het lagere risico op letsel aan de promontoriumwand. Bij gegeneraliseerde atelectase is de antero-superieure kwadrant de enige mogelijke plaats voor het inbrengen van de beademingsbuis.

Het shunten van de trommelholte bij exsudatieve otitis media is zeer effectief in het verwijderen van exsudaat, het verbeteren van het gehoor en het voorkomen van terugval, maar alleen in stadium II (sereus) (volgens de classificatie van NS Dmitriev et al.), onder voorbehoud van observatie in de apotheek gedurende 2 jaar.

Tympanotomie

Nadat tympanostomie is toegepast in het anterosuperieure kwadrant van het trommelvlies, wordt 1% lidocaïne geïnjecteerd aan de rand van de achterste superieure wand van de uitwendige gehoorgang om het losmaken van de meatotympanische flap te vergemakkelijken. Met behulp van een pulveriserend mes onder vergroting van een operatiemicroscoop wordt de huid van de uitwendige gehoorgang doorgesneden, waarbij 2 mm van de trommelvliesring langs de achterste superieure wand wordt teruggetrokken in de richting van 12 tot 6 uur, volgens het patroon van de wijzerplaat. De meatuslap wordt losgemaakt met een microraspator en de trommelvliesring met het trommelvlies wordt geïsoleerd met een gebogen naald. Het gehele resulterende complex wordt naar voren teruggetrokken totdat een goed zicht op de labyrintvensters, de voorste wand en de gehoorbeentjes is verkregen; toegang tot het hypotympanum en de epitympanische recessus. Het exsudaat wordt afgezogen, de trommelholte wordt gewassen met acetylcysteïne (of enzym), waarna de afscheiding weer wordt afgevoerd. Bijzondere aandacht wordt besteed aan de recessus epitympanicus en het daarin gelegen coccoid-malleorale gewricht, aangezien hier vaak een mofvormige afzetting van gevormd exsudaat wordt waargenomen. Aan het einde van de manipulatie wordt de trommelholte gewassen met een dexamethasonoplossing. De meatotympanische flap wordt teruggeplaatst en gefixeerd met een stukje rubber van een chirurgische handschoen.

Verder beheer

Indien een beademingsbuisje wordt geplaatst, wordt de patiënt gewaarschuwd voor de noodzaak om het geopereerde oor te beschermen tegen water. Na verwijdering wordt de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheid van terugkeer van exsudatieve otitis media en de noodzaak om een audioloog-keel-oorarts te raadplegen na een ontstekingsziekte van de neus en de bovenste luchtwegen.

Audiologische monitoring vindt één maand na de chirurgische behandeling plaats (otoscopie, otomicroscopie en, indien geïndiceerd, beoordeling van de doorgankelijkheid van de gehoorbuis). Wanneer de gehoorscherpte en de functie van de gehoorbuis genormaliseerd zijn, wordt de beademingsbuis na 2-3 maanden verwijderd.

Na de behandeling is langdurige, zorgvuldige en deskundige observatie door een KNO-arts en audioloog noodzakelijk, aangezien de aandoening vaak terugkomt. Het lijkt zinvol om de aard van de observatie van patiënten te differentiëren op basis van het stadium van exsudatieve otitis media.

In geval van stadium I, na de eerste behandelingsfase en in stadium II, dient het eerste onderzoek met audiometrische controle 1 maand na de reiniging van de bovenste luchtwegen te worden uitgevoerd. Bij kinderen zijn onder andere de verschijning van een halvemaanvormige vlek in de voorste kwadranten van het trommelvlies en de registratie van een type C-tympanogram met akoestische impedancemetrie opvallend. Kinderen dienen in de toekomst gedurende 2 jaar elke 3 maanden te worden geobserveerd.

Na de shunt van de trommelholte dient het eerste onderzoek van de patiënt ook 1 maand na ontslag uit het ziekenhuis te worden uitgevoerd. Aan de hand van de otoscopie-indicatoren dient men te letten op de mate van infiltratie van het trommelvlies en de kleur ervan. Op basis van de resultaten van tympanometrie, waarmee de doorgankelijkheid van de gehoorgang wordt onderzocht, kan de mate van herstel worden beoordeeld. In de toekomst wordt audiologisch onderzoek om de 3 maanden gedurende 2 jaar uitgevoerd.

Bij patiënten met exsudatieve otitis media stadium II en III kan op de inbrengplaatsen van beademingsbuisjes myringosclerose ontstaan.

Tijdens otoscopie bij patiënten met exsudatieve otitis media stadium IV kan men het optreden van trommelvliesatelectase, perforaties en secundaire NST verwachten. Bij aanwezigheid van deze complicaties dienen behandelingen met resorptie, stimulerende en verbeterende microcirculatietherapie te worden uitgevoerd: injecties met hyaluronidase, FiBS, intramusculaire toediening van een glasvochtlichaam in een leeftijdsgeschikte dosis, endaurale fonoforese met hyaluronidase (10 ingrepen).

In alle stadia van genezen exsudatieve otitis media worden de patiënt of zijn ouders gewaarschuwd voor verplichte audiologische monitoring na episodes van langdurige rhinitis van welke etiologie dan ook of ontsteking van het middenoor, omdat deze aandoeningen een verergering van de ziekte kunnen veroorzaken, waarvan de ontijdige diagnose leidt tot de ontwikkeling van een ernstiger stadium.

Amerikaanse keel-neus-oorartsen adviseren om patiënten met exsudatieve otitis media maximaal 3-4 maanden te monitoren met een bewaard type B-tympanogram. In dat geval is een tympanostomie geïndiceerd.

Bij terugval van de ziekte wordt aangeraden om vóór herhaalde chirurgische ingrepen een CT-scan van de slaapbeenderen uit te voeren om de toestand van de gehoorbuis te beoordelen, de aanwezigheid van exsudaat in alle holten van het middenoor te verifiëren, de integriteit van de keten van gehoorbeentjes te controleren en het littekenproces van de trommelholte uit te sluiten.

De geschatte periode van arbeidsongeschiktheid hangt af van het stadium van de ziekte en varieert van 6 tot 18 dagen.

Het voorkomen

Preventie van exsudatieve otitis media is tijdige reiniging van de bovenste luchtwegen.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognose

Dynamiek in stadium I van de ziekte en adequate behandeling leiden tot volledig herstel van patiënten. Primaire diagnostiek van exsudatieve otitis media in stadium II en later, en als gevolg daarvan een late start van de therapie, leiden tot een progressieve toename van het aantal ongunstige uitkomsten. Negatieve druk en herstructurering van het slijmvlies in de trommelholte veroorzaken veranderingen in de structuur van zowel het trommelvlies als het slijmvlies. Deze primaire veranderingen vormen de voorwaarden voor het ontstaan van retracties en attelectase, mucositis, immobilisatie van de gehoorbeentjesketen en blokkade van de labyrintische vensters.

• Atelectase is een terugtrekking van het trommelvlies als gevolg van een langdurige disfunctie van de gehoorbuis.
• Atrofie is een verdunning van het trommelvlies, wat gepaard gaat met een verzwakking of het uitvallen van de trommelvliesfunctie als gevolg van een ontsteking.
• Myringosclerose is het meest voorkomende gevolg van exsudatieve otitis media: het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van witte formaties op het trommelvlies, gelegen tussen de opperhuid en het slijmvlies van laatstgenoemde, die ontstaan door de vorming van exsudaat in de vezellaag. Tijdens een chirurgische behandeling kunnen de laesies gemakkelijk en zonder bloeding van het slijmvlies en de opperhuid worden losgemaakt.
• Terugtrekking van het trommelvlies. Treedt op als gevolg van langdurige negatieve druk in de trommelholte, kan gelokaliseerd zijn in zowel het niet-uitgerekte deel (panflaccida) als het uitgerekte deel (pars tensa), en kan beperkt en diffuus zijn. Een atrofisch en teruggetrokken trommelvlies zakt in. Terugtrekking gaat vooraf aan de vorming van een retractiepocket.
• Perforatie van het trommelvlies.
• Adhesieve otitis media. Gekenmerkt door littekenvorming op het trommelvlies en proliferatie van bindweefsel in de trommelholte, immobilisatie van de gehoorbeentjesketen, wat leidt tot atrofische veranderingen in deze laatste, tot en met necrose van het lange uitsteeksel van het aambeeld.
• Tympanosclerose is de vorming van tympanosclerotische haarden in de trommelholte. Deze bevinden zich meestal in het epitympanum, rond de gehoorbeentjes en in de nis van het vestibulaire venster. Tijdens een chirurgische ingreep worden de tympanosclerotische haarden zonder bloeding van het omliggende weefsel gescheiden.
• Gehoorverlies. Gemanifesteerd door geleidende, gemengde en neurosensorische vormen. Geleidend en gemengd gehoorverlies worden doorgaans veroorzaakt door immobilisatie van de gehoorbeentjesketen door littekens en tympanosclerotische haarden. HCT is een gevolg van intoxicatie van het binnenoor en blokkering van de labyrintische vensters.

De genoemde complicaties kunnen geïsoleerd of in verschillende combinaties voorkomen.

De ontwikkeling van een behandelalgoritme voor patiënten, afhankelijk van het stadium van exsudatieve otitis media, maakte het mogelijk om bij de meeste patiënten het gehoor te herstellen. Tegelijkertijd lieten observaties van kinderen met exsudatieve otitis media gedurende 15 jaar zien dat 18-34% van de patiënten een recidief ontwikkelde. De belangrijkste redenen hiervoor zijn het aanhouden van de chronische manifestaties van de neusslijmvliesaandoening en de late start van de behandeling.

[ 43 ], [ 44 ]