Gangreneuze appendicitis: symptomen, gevolgen, operatie, postoperatieve periode

Het begrip ‘appendicitis’ is bij iedereen bekend, maar weinigen kennen een diagnose als ‘gangreneuze appendicitis’.

Met gangreneuze appendicitis bedoelen ze meestal een complicatie van een gewone ontsteking van de appendix, waarbij weefselnecrose van de appendix begint - dit proces treedt meestal op de tweede of derde dag na het begin van acute appendicitis op. Deze aandoening wordt als kritiek beschouwd en vormt een aanzienlijke bedreiging voor de patiënt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologie

Ontstekingsprocessen in de blindedarm worden bij vijf op de duizend mensen geregistreerd. Operaties voor acute appendicitis vormen ongeveer 70% van alle spoedeisende chirurgische ingrepen.

Volgens de meest recente statistieken komt gangreneuze appendicitis voor bij ongeveer 9% van alle gevallen van acute appendicitis. Zowel mannen als vrouwen zijn even vatbaar voor de ziekte.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken gangreneuze appendicitis

De belangrijkste oorzaak van het ontstaan van gangreneuze appendicitis is onvoldoende bloedtoevoer naar de appendix. Zelfs een relatief kleine verstoring van de microcirculatie kan leiden tot zuurstofgebrek in de weefsels, stofwisselingsstoornissen, ischemie en necrose.

Gangreneuze appendicitis kan bij patiënten van alle leeftijden voorkomen. Bij ouderen treedt de pathologie gelijktijdig op met massieve atherosclerotische vaatafwijkingen. Bij kinderen en jongeren kan gangreneuze appendicitis een gevolg zijn van aangeboren vaatafwijkingen. Bovendien kan de pathologie, ongeacht de leeftijd, ontstaan als gevolg van toegenomen trombusvorming in de appendiculaire vaten.

Verstoring van de reinigingsprocessen van de appendix van de darminhoud en extra penetratie van microbiële infecties verhogen het risico op het ontwikkelen van gangreen in de appendix. Ook gangreen kan een gevolg zijn van onbehandelde acute purulente ontsteking.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Risicofactoren

Onder de belangrijkste risicofactoren die bij gangreneuze appendicitis in aanmerking worden genomen, worden de volgende onderscheiden:

• leeftijd vanaf 50 jaar;
• neiging tot trombose;
• atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten;
• ongunstige erfelijkheid (als er bij naaste familieleden gevallen van gangreenblindheid zijn voorgekomen).

Vrijwel alle factoren zijn gerelateerd aan verstoring van de microcirculatie bij patiënten. Verstoring van de bloedcirculatie in de blinde darm leidt tot verslechtering van de voeding van de weefsels van de blinde darm. Bij gelijktijdige aanwezigheid van een infectie of auto-immuunprocessen wordt de ontwikkeling van gangreen appendicitis verergerd en versneld.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenese

Bij gangreneuze appendicitis treedt weefselnecrose van de appendix op.

Volledige necrose is relatief zeldzaam. Bij de meeste patiënten strekt het necrotische gebied zich uit tot een beperkt deel van de appendix.

Het necroseproces wordt versneld als er zich fossiele resten of vreemde voorwerpen in het orgaan bevinden.

Bij macroscopisch onderzoek is de necrotische zone donkergroen van kleur en heeft een losse structuur: dergelijke weefsels raken gemakkelijk beschadigd. Het deel van de appendix dat niet door necrose is aangetast, heeft het uiterlijk van een normale phlegmonale appendicitis.

De weefsels grenzend aan de appendix kunnen fibrineuze lagen bevatten. De buikholte kan purulente vloeistof bevatten met een karakteristieke "fecale" geur en een ophoping van darmflora, die na het zaaien wordt vastgesteld.

Bij microscopie kunnen de beschadigde lagen van de appendix niet worden onderscheiden: ze vertonen alle kenmerken van necrotisch weefsel. Andere delen van de appendix zijn weefsels die betrokken zijn bij het flegmonale ontstekingsproces.

Ouderen ontwikkelen vaak een primaire vorm van gangreneuze appendicitis, gepaard gaand met de vorming van een atherosclerotische trombus in de appendiculaire arterie. In feite is deze pathologie een soort appendiculaire infarct, met als gevolg gangreen. Dit beloop van de ziekte verloopt zonder catarrale en flegmonale voorstadia.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Symptomen gangreneuze appendicitis

Gangreneuze appendicitis treedt op als acute ontsteking niet binnen de eerste 24 uur wordt behandeld. Vanaf de tweede dag van acute appendicitis verliest de zenuw zijn gevoeligheid en kan de pijn verdwijnen. Helaas denken de meeste patiënten dat hun toestand weer normaal is en dat ze geen arts hoeven te raadplegen. In zo'n geval is het risico op peritonitis bijna 100%.

De eerste tekenen van acute ontsteking zijn herhaaldelijk braken, waarna geen verlichting optreedt. De algehele intoxicatie neemt toe en de lichaamstemperatuur blijft vaak gelijk of daalt zelfs.

Het eerste stadium van gangreneuze appendicitis wordt "toxische schaar" genoemd: de hartslag van de patiënt neemt toe (ongeveer honderd slagen per minuut), maar de temperatuur stijgt nog steeds niet. Bij onderzoek van de tong wordt een typische gele aanslag gevonden.

Bij seniele primaire gangreneuze appendicitis treedt er rechts in de buik plotseling pijn op die even plotseling verdwijnt. Bij palpatie is de buik dicht en pijnlijk. De patiënt voelt zich ernstig.

Als de patiënt niet de nodige medische zorg krijgt, wordt het gangreneuze proces verder gecompliceerd door perforatie - een breuk in de wand van de blindedarm. Op dit punt voelt de patiënt hevige pijn die zich door de hele buikholte verspreidt. De temperatuur stijgt, de hartslag versnelt, het tongoppervlak wordt droog en vertoont een bruinachtige laag. Uitputtend braken wordt waargenomen.

Gangreneuze appendicitis bij kinderen

Bij kinderen is gangreneuze appendicitis meestal het einde van de acute appendicitis. Bij dit type ziekte treedt necrose van de appendixwand op en bestaat er een risico op infectie-uitbreiding naar het buikvlies.

Bij kinderen is het klinische beeld van gangreneuze appendicitis vergelijkbaar met dat bij volwassenen:

• diffuse buikpijn;
• braken, waarna het kind zich niet beter voelt;
• normale of zelfs lage temperatuur;
• dorst, droge mond.

Het is belangrijk om te weten dat bij kinderen, vanwege de voortdurende groei van het lichaam, vaak een atypische locatie van de blindedarm wordt vastgesteld - dit punt moet in acht worden genomen bij diagnostische maatregelen. Een verhoogde locatie van de blindedarm komt relatief vaak voor - ongeveer onder de lever. In een dergelijke situatie kan de ziekte worden verward met cholecystitis. Als de blindedarm zich achter de blindedarm bevindt, is er mogelijk geen spanning in de voorste buikwand en is de pijn gelokaliseerd in de lumbale regio.

Vormen

• Acute gangreneuze appendicitis is een acute ontsteking met symptomen die niet typisch zijn voor gewone appendicitis. Een van deze symptomen is een zwakke, diffuse pijn zonder duidelijke lokalisatie die niet voelbaar is. De pijn neemt af naarmate de destructieve processen toenemen en verdwijnt soms zelfs tijdelijk volledig. Braken en misselijkheid komen ook voor.
• Gangreneuze-perforatieve appendicitis treedt op als een patiënt met acute gangreneuze appendicitis niet tijdig wordt geholpen. De complicatie wordt gekenmerkt door perforatie van de appendixwand en het uitstromen van de inhoud van de appendix in de buikholte, waarna onvermijdelijk purulente peritonitis ontstaat. Purulente peritonitis kan zich vervolgens ontwikkelen tot een beperkt abces of tot uitgebreide, wijdverspreide peritonitis.
• Purulente-gangreneuze appendicitis is een combinatie van een purulente ontsteking in de blinde darm en destructieve necrotische processen daarin. Deze vorm van appendicitis is het meest verraderlijk en vereist de meest urgente chirurgische ingreep.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Complicaties en gevolgen

Als een patiënt met gangreneuze appendicitis wordt geopereerd vóórdat het orgaan perforeert, is de kans op bijwerkingen vrijwel nihil. In een dergelijke situatie kan er alleen een postoperatieve complicatie optreden, zoals ettervorming of wondinfectie.

Als de patiënt niet op tijd een operatie ondergaat, kunnen de gevolgen veel ernstiger zijn:

• perforatie van de blindedarm met daaropvolgende vrijgave van pus en ontlasting in de buikholte;
• autoamputatie van de blinde darm (scheiding van de necrotische blinde darm van de darm);
• etterende peritonitis, fecale peritonitis;
• meerdere abcessen;
• septische complicaties;
• de verspreiding van purulente infectie via het bloedsomloopstelsel.

Alle genoemde complicaties treden op en verergeren snel. De patiënt ervaart ernstige intoxicatie en disfunctie van vitale organen, wat samen tot de dood kan leiden.

• Een verhoogde temperatuur na een gangreneuze appendicitis kan normaal gesproken drie dagen aanhouden. Als de toestand op de vierde dag niet normaliseert, is het noodzakelijk om de oorzaak te achterhalen en een behandeling voor te schrijven. Waarom kan de temperatuur stijgen? Ten eerste kan de wond geïnfecteerd raken. Postoperatief kan een traumatisch ontstekingsproces ontstaan. Bij sommige patiënten is een temperatuurstijging een reactie van het lichaam op stress - meestal ontwikkelt deze aandoening zich bij mensen met een verzwakt immuunsysteem. Om de oorzaak van een dergelijke complicatie nauwkeurig te bepalen, schrijft de arts meestal diagnostisch onderzoek voor: een algemeen bloedonderzoek en een echografie. Daarnaast is antibioticatherapie verplicht.
• Purulente peritonitis is een gecompliceerd beloop van appendicitis, waarbij het peritoneum, het dunste vlies dat de inwendige organen bedekt, ontstoken raakt. Purulente peritonitis treedt op na een ruptuur van de appendix, waarbij pus direct in de buikholte terechtkomt. Wanneer een ruptuur optreedt, voelt de patiënt zich direct veel erger: de pijn verandert van lokaal naar diffuus en wordt ondraaglijk. De patiënt kan niet opstaan, hij ligt op zijn zij, voorovergebogen. De aandoening kan gepaard gaan met braken, een scherpe bloeddrukdaling, tachycardie en een verhoging van de temperatuur.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnostics gangreneuze appendicitis

De diagnose van de ziekte is soms moeilijk. Dit komt door de frequente gevallen van "verzachte" symptomen en atypische vormen van appendicitis. Artsen volgen echter een algemeen geaccepteerd diagnostisch schema:

1. Het verzamelen van anamnese, of eenvoudiger gezegd: het ondervragen van de patiënt over de symptomen, de locatie, de duur van het pijnsyndroom, de aanwezigheid van andere symptomen en ziekten.
2. Onderzoek van de patiënt: uitwendig onderzoek van de huid, palpatie van de buik, beoordeling van de symptomen volgens Shchetkin-Blumberg, Rovsing, Sitkovsky.
3. Onderzoeken: algemeen bloedonderzoek (leukocytose of leukopenie, versnelde bezinking worden opgemerkt), algemeen urineonderzoek (nodig om te differentiëren met urologische pathologie).
4. Instrumentele diagnostiek (echografie, computertomografie, radiografie, laparoscopie, zowel diagnostisch als therapeutisch).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd bij de volgende pathologische aandoeningen:

• gesloten buikletsels met schade aan holle of parenchymale organen;
• acute darmobstructie;
• acute mesadenitis;
• acute ontsteking van de alvleesklier, galblaas;
• pneumokokkenperitonitis;
• perforatie van een maagzweer en een twaalfvingerige darmzweer;
• dissectie van abdominaal aorta-aneurysma;
• mesenteriale trombo-embolie.

Bij vrouwen moet men onderscheid maken tussen gangreneuze appendicitis en een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (gescheurde eileider of eileiderafbreking), van ovariële apoplexie, van acute ontsteking van de baarmoederaanhangsels, van bekkenperitonitis en van necrose van de myomatische knoop.

Behandeling gangreneuze appendicitis

De enige mogelijke behandelingsoptie voor gangreneuze appendicitis wordt beschouwd als een chirurgische ingreep, waarbij de appendix wordt verwijderd.

Het verwijderen van gangreneuze appendicitis kan op verschillende manieren worden uitgevoerd:

• De standaardmethode voor appendectomie: de chirurg maakt een schuine incisie van 10 tot 12 cm. De blindedarm wordt losgemaakt en via de blindedarm verwijderd, waarna de arts de blindedarm hecht. De operatie gaat altijd gepaard met een revisie van de holte en het plaatsen van drainage-instrumenten.
• Bij de transluminale appendectomiemethode wordt een transvaginale (in de vaginawand) of transgastrische (in de maagwand) punctie uitgevoerd, waarna de chirurg speciale elastische instrumenten gebruikt.
• Laparoscopie is momenteel de meest populaire methode. Deze methode bestaat uit drie puncties in de buikwand: vlakbij de navel, tussen het schaambeen en de navel, in de rechter iliacale regio. Laparoscopische toegang stelt de patiënt in staat de toestand van alle inwendige organen te beoordelen, gangreneuze appendicitis en verklevingen te verwijderen. Deze methode is minder traumatisch voor de patiënt en de genezing vindt plaats binnen de kortst mogelijke tijd.

De arts beslist welke methode hij gebruikt om de operatie uit te voeren. Dit hangt in de eerste plaats af van de beschikbaarheid van de benodigde apparatuur en instrumenten in het ziekenhuis.

Herstel van gangreneuze appendicitis

Tijdens de herstelperiode krijgt de patiënt medicamenteuze therapie, fysiotherapie, oefentherapie en manuele therapie voorgeschreven.

Meestal worden de volgende medicijnen voorgeschreven:

• Antibiotica:
  • cefalosporine-serie (Ceftriaxon, Cefixime);
  • fluoroquinolon-serie (Levofloxacine, Ofloxacine).
• Pijnstillers:
  • narcotische pijnstillers (Promedol);
  • niet-narcotische pijnstillers (Baralgin, Ibuprofen).
• Infuusoplossingen:
  • glucose-oplossing;
  • isotone natriumchloride-oplossing;
  • resorbeerbaar.
• Medicijnen die trombusvorming voorkomen (heparine).

Voeding na gangreneuze appendicitis

Gangreneuze appendicitis leidt bijna altijd tot een verstoring van de darmmotoriek. Als er complicaties optreden, zoals peritonitis, verergeren de problemen met de peristaltiek alleen maar. Hierdoor vertragen de voedselvertering en de uitscheiding van ontlasting.

Het dieet na een operatie voor gangreenblindheid is als volgt:

• De eerste dag na de operatie is eigenlijk de dag waarop je het meest honger hebt. Meestal hebben postoperatieve patiënten geen eetlust. Het is echter wel toegestaan om een kleine hoeveelheid puur plat water, zwak gezette gezoete thee, compote en magere kefir te drinken. In sommige gevallen kan de arts je een paar lepels slappe kippenbouillon laten eten.
• Als er geen complicaties zijn, kunt u op de tweede dag na de operatie aardappelpuree, uitgelekte kwark, vloeibare pap en soep aan uw dieet toevoegen. Als de peristaltiek zwak is en de wond niet goed geneest, kan de arts dieetbeperkingen aanbevelen, net als op de eerste dag.
• Op de derde dag hervatten de meeste postoperatieve patiënten hun stoelgang. Als de patiënt ontlasting heeft gehad, kan hem dieetbehandelingstabel nr. 5 worden aanbevolen. Deze bestaat uit het vermijden van vette, gefrituurde, gerookte en ingemaakte gerechten, evenals fractionele en frequente maaltijden. De patiënt dient zich zo lang mogelijk aan dit dieetprincipe te houden - weken tot maanden na de operatie, afhankelijk van de ernst van de aandoening.

Postoperatieve periode

De periode na chirurgische behandeling van gangreen appendicitis verschilt aanzienlijk van de behandeling van gewone ontsteking van de appendix.

• Na de operatie is een antibioticakuur met sterke antimicrobiële medicijnen verplicht.
• De postoperatieve periode kan gepaard gaan met hevige pijn. Daarom worden er adequate pijnstillers voorgeschreven, zowel niet-narcotische als narcotische.
• Omdat gangreneuze appendicitis meestal een ernstige intoxicatie veroorzaakt, worden na de operatie infusen voorgeschreven met zoutoplossingen, albumine, glucose-oplossing, xylaat, enz.
• Om de vorming van bloedstolsels in de bloedvaten te voorkomen en om post-medicatieziekten van het spijsverteringsstelsel te voorkomen, worden anticoagulantia en geneesmiddelen voorgeschreven die de secretoire activiteit van de maag reguleren (omeprazol, quamatel, enz.).
• Gedurende enkele dagen na de operatie wordt er dagelijks een algemeen bloedonderzoek gedaan.
• Elke dag wordt de wond verbonden en het afvoersysteem gespoeld.
• Zodra de gezondheid van de patiënt weer normaal is, worden massage, therapeutische oefeningen en ademhalingsoefeningen voorgeschreven.

Het voorkomen

Preventieve maatregelen moeten er in de eerste plaats op gericht zijn te voorkomen dat de infectie het bloedsomloop- en spijsverteringsstelsel binnendringt en dat er ziekten van het spijsverteringskanaal ontstaan.

Het is belangrijk om een regelmatige stoelgang te hebben, omdat constipatie bijdraagt aan stagnatie van ontlasting in de darmen, wat de ontwikkeling van gangreen appendicitis kan veroorzaken.

Daarnaast is het noodzakelijk om de regels van intieme en persoonlijke hygiëne in acht te nemen en goed en voedzaam te eten:

• houd je aan het maaltijdschema;
• eet niet te veel;
• Eet voldoende vezels, die te vinden zijn in groenten, fruit, gedroogd fruit en granen;
• de ontwikkeling van dysbacteriose voorkomen (vermijd langdurig en chaotisch gebruik van antibiotica, consumeer gefermenteerde melkproducten).

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Prognose

Als een patiënt met gangreneuze appendicitis tijdig en vakkundig is geopereerd, kan de prognose van de ziekte als positief worden beschouwd. De meeste patiënten herstellen binnen een maand volledig.

Als er complicaties optreden – bijvoorbeeld bij peritonitis, bij het ontstaan van adhesieve ziekten en bij darmobstructie – kan de behandeling moeilijker en langduriger zijn.

Als een arts te laat wordt geraadpleegd, kan de afloop negatief zijn: in zo'n geval kan een gangreenachtige blindedarmontsteking zelfs tot de dood leiden.

[ 56 ]