Hypogonadisme

Hypogonadisme, of testiculaire insufficiëntie, is een pathologische aandoening waarvan het klinische beeld wordt veroorzaakt door een daling van de androgeenspiegel in het lichaam, gekenmerkt door onderontwikkeling van de geslachtsorganen, secundaire geslachtskenmerken en, in de regel, onvruchtbaarheid. Hypogonadisme bij mannen wordt veroorzaakt door een tekort aan testosteron of door de resistentie van de doelweefsels tegen androgenen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

De prevalentie van hypogonadisme bij mannen bedraagt meer dan 1,2%, maar veel gevallen blijven ongediagnosticeerd. Dit leidt tot een gebrek aan tijdige behandeling en invaliditeit van patiënten, aangezien hypogonadisme niet alleen bijdraagt aan het ontstaan van seksuele stoornissen en een afname van de kwaliteit van leven, maar ook aan het ontstaan van osteoporose en hart- en vaatziekten.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken hypogonadisme

De oorzaken van hypogonadisme zijn polymorf. Bij de aangeboren vormen van hypogonadisme spelen chromosomale en genetische afwijkingen de hoofdrol, bij de verworven vormen trauma en toxische effecten, evenals hersentumoren.

Secundair hypogonadisme treedt op als gevolg van een verminderde secretie van gonadotrope hormonen en onvoldoende stimulatie van de geslachtsklieren door deze hormonen. Secundair hypogonadisme kan zich ook ontwikkelen bij de ziekte van Itsenko-Cushing, myxoedeem, bijnierschorstumoren en andere endocriene aandoeningen. Tekenen van hypogonadisme kunnen ook optreden bij sommige niet-endocriene aandoeningen, zoals levercirrose. Hypogonadisme kan optreden bij een ontwikkelingsstoornis van het mannelijke voortplantingsstelsel - cryptorchisme.

Primair hypogonadisme gaat gepaard met hypersecretie van gonadotrope hormonen en wordt hypergonadotroop hypogonadisme genoemd. Bij secundair hypogonadisme is er een afname in de secretie van gonadotrope hormonen - dit is hypogonadotroop hypogonadisme. Het bepalen van de vorm van hypogonadisme is belangrijk voor de arts, aangezien het voorschrijven van een adequate behandeling hiervan afhangt. Minder vaak voorkomend is normogonadotroop hypogonadisme, dat wordt gekenmerkt door een lage productie van T bij een normale concentratie gonadotropinen. Aangenomen wordt dat dit berust op gemengde aandoeningen in het voortplantingssysteem, die zich niet alleen uiten in de primaire laesie van de testikels, maar ook in een latente insufficiëntie van de hypothalamus-hypofyseregulatie.

Symptomen hypogonadisme

De symptomen van hypogonadisme hangen niet alleen af van de mate van deficiëntie van geslachtshormonen in het lichaam, maar ook van de leeftijd (inclusief de intra-uteriene periode) waarop de ziekte is ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen embryonale, prepuberale en postpuberale vormen van hypogonadisme.

Embryonale vormen van androgeentekort manifesteren zich door anorchisme. Androgeentekort dat optreedt in de vroege embryonale periode (vóór de 20e week) leidt tot ernstige pathologie - hermafroditisme.

Zowel prepuberale als embryonale vormen van hypogonadisme gaan gepaard met de afwezigheid (of zwakke expressie) van secundaire geslachtskenmerken en de vorming van het eunuchoïd syndroom. De term "eunuchoïdisme" werd voorgesteld door Griffith en Duckworth en werd in 1913 in de klinische terminologie geïntroduceerd door Tandler en Gross. Patiënten met dit syndroom worden doorgaans gekenmerkt door een lange gestalte en een disproportionele lichaamsbouw (lange ledematen, relatief korte romp). De skeletspieren zijn slecht ontwikkeld en er is vaak sprake van onderhuidse vetafzetting, zoals bij het vrouwelijke type, echte gynaecomastie.

De huid is bleek, secundaire haargroei verschijnt niet tijdens de puberteit of is zeer schaars. De stem muteert niet - hij blijft hoog. De geslachtsdelen zijn onderontwikkeld: de penis is klein, de testikels zijn verkleind of afwezig, het scrotum is onvoldoende gepigmenteerd, atonisch, zonder de plooien die kenmerkend zijn voor volwassen mannen.

Belangrijkste symptomen van hypogonadisme

• Verminderd libido.
• Erectiestoornissen.
• Verminderen van de intensiteit van het orgasme.
• Verslechtering van de spermogramparameters.
• Verhoogde prikkelbaarheid.
• Verminderd concentratievermogen.
• Vermindering van cognitieve functies, geheugenverlies.
• Depressie.
• Slapeloosheid.
• Verminderde spiermassa en kracht
• Verminderde vitale energie.
• Botpijn veroorzaakt door osteoporose.
• Vermindering van schaamhaar.
• Verminderde grootte en dichtheid van de testikels.
• Gynaecomastie.
• Toename van vetweefsel.
• Vasomotorische stoornissen (plotselinge hyperemie van het gezicht, de nek, het bovenlichaam, gevoel van hitte ("opvliegers"), schommelingen in de bloeddruk, hartpijn, duizeligheid, gevoel van kortademigheid).
• Verminderde huidskleur en -dikte.

Postpuberale vormen van hypogonadisme worden gekenmerkt door het verdwijnen van secundaire geslachtskenmerken bij aanvankelijk gezonde, geslachtsrijpe mannen: verminderde gezichts- en lichaamsbeharing, dunner wordend hoofdhaar, testiculaire hypoplasie en verminderde seksuele functie (verminderd seksueel verlangen; verminderde en verzwakte erecties; veranderingen in de duur van de geslachtsgemeenschap, verzwakking en soms het verdwijnen van het orgasme). Sommige patiënten ervaren vegetatieve-vasculaire aandoeningen en toegenomen vermoeidheid.

Om afwijkingen in het mannelijke fenotype op te sporen, is een zorgvuldige anamnese noodzakelijk. Een onjuiste presentatie van de foetus, vroeggeboorte en een moeilijke bevalling moeten de arts wijzen op de mogelijkheid van een androgeentekort in de toekomst. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de constitutionele kenmerken van de patiënt. Cryptorchisme bij jongens wijst op een mogelijke testisdeficiëntie.

Een onjuiste ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen wijst meestal op een genetische aandoening en vereist niet alleen klinisch, maar ook genetisch onderzoek van de patiënt. Sommige afwijkingen in de ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen kunnen echter ook bij mannen zonder symptomen van testisinsufficiëntie worden vastgesteld. Hypospadie is bijvoorbeeld mogelijk, zelfs zonder symptomen van testisinsufficiëntie.

Hypogonadisme kan gepaard gaan met gynaecomastie, wat ook voorkomt bij andere pathologische aandoeningen die niet gepaard gaan met pathologie van de mannelijke geslachtsklieren, zoals levercirrose. Testisbeschadiging kan gepaard gaan met disfunctie van de reukorganen.

[ 10 ], [ 11 ]

Vormen

Er zijn verschillende classificaties van hypogonadisme bij mannen gepubliceerd - LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

Primair hypogonadisme (hypergonadotroop) - veroorzaakt door schade aan de Leydig-cellen

• Aangeboren:
  • anorchisme;
  • Klinefelter-syndroom;
  • XX-syndroom bij mannen;
  • Shereshevsky-Turner-syndroom bij mannen;
  • del Castillo-syndroom (Sertolicelsyndroom);
  • onvolledige masculiniseringsyndroom.
• Gekocht:
  • infectieuze en ontstekingsachtige laesie van de testikels;
  • hypogonadisme veroorzaakt door blootstelling aan ongunstige externe factoren;
  • teelbal tumoren;
  • blessure.

Secundaire hypogonadisme wordt veroorzaakt door aandoeningen van het hypothalamus-hypofysesysteem, wat leidt tot een afname van de afscheiding van het hormoon LH, wat de productie van testosteron in de Leydigcellen stimuleert

• Aangeboren:
  • Kallman-syndroom;
  • geïsoleerde luteïniserend hormoondeficiëntie;
  • hypofyse-dwerggroei;
  • craniofaryngioom;
  • Syndroom van Maddock.
• Gekocht:
  • infectieuze en inflammatoire laesie van de hypothalamus-hypofyseregio;
  • adiposogenitale dystrofie;
  • tumoren van de hypothalamus-hypofyse regio;
  • verlies van tropische functies als gevolg van traumatische of chirurgische schade aan de hypothalamus-hypofyseregio;
  • hyperprolactinemisch syndroom.

Volgens de duur van de ziekte:

• Permanente hypogonadisme. In de meeste gevallen is hypogonadisme een levenslange chronische ziekte;
• Voorbijgaande (symptomatische) hypogonadisme. In sommige gevallen, bij een aantal endocriene aandoeningen (hypothyreoïdie, hyperprolactinemie, decompensatie van diabetes mellitus, obesitas), evenals lever- of nierfunctiestoornissen of onder invloed van medicijnen (iatrogene hypogonadisme), is hypogonadisme tijdelijk en vereist het geen onafhankelijke behandeling, aangezien de androgeensecretie wordt hersteld na behandeling van de onderliggende ziekte en eliminatie van factoren die de testosteronsynthese onderdrukken.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostics hypogonadisme

Omdat een tekort aan testosteron een uiting kan zijn van een aantal endocriene ziekten (prolactinoom, hypothyreoïdie, enz.), dient het onderzoek en de behandeling door een endocrinoloog te worden uitgevoerd.

De fundamentele taak bij het onderzoeken van een patiënt met hypogonadisme is het bepalen van de mogelijke mate van schade: centraal (hypothalamus-hypofyse) of perifeer (testiculair).

Hypofunctie van de mannelijke geslachtsklieren wordt gediagnosticeerd, naast anamnesegegevens, biotopologisch onderzoek, röntgenonderzoek van de schedel en handen met polsgewrichten, bepaling van geslachtschromatine en karyotype, morfologische en chemische analyse van het ejaculaat en, indien nodig, een testisbiopsie. Het meest informatief is directe bepaling van de plasmaspiegel van gonadotropinen (LH en FSH), testosteron (T) en, indien geïndiceerd, prolactine (PRL).

Minder informatief zijn de indicatoren voor de uitscheiding van 17-ketosteroïden (17-KS) in de urine. Bepaling van de plasmahormoonspiegels maakt het mogelijk om de diagnose primair of secundair hypogonadisme te stellen. Een hoog gehalte aan gonadotropinen wijst op primair (hypergonadotroop) hypogonadisme en laag-secundair (hypogonadotroop) hypogonadisme. Er kunnen vormen van hypogonadisme voorkomen met een geïsoleerde deficiëntie van LH en FSH. Bepaling van de plasmaprolactinespiegel is van groot belang, waardoor sommige vormen van hypogonadisme kunnen worden ingedeeld in de groep hyperprolactinemisch hypogonadisme.

Ejaculaatonderzoek karakteriseert de reproductieve functie van de testikels. Normaal ejaculaat wijst op een voldoende niveau van geslachtshormonen in het lichaam van de patiënt. Dit is de eenvoudigste en meest toegankelijke methode die indirect de hormonale status van het voortplantingssysteem bij mannen beoordeelt. Testisbiopsie toont de spermatogenese aan en heeft grote diagnostische waarde bij een obstructie van de zaadleider.

De methode van het echografisch onderzoeken van de bekkenorganen wordt steeds vaker gebruikt, waardoor de locatie van de testikels bij cryptorchisme kan worden beoordeeld, evenals hun grootte.

Het onderzoek moet de volgende diagnostische methoden omvatten

• hormonaal onderzoek;
• bepaling van het karyotype;
• MRI van de hersenen.

Hormonaal onderzoek is gericht op het beoordelen van de functionele toestand van het hypothalamus-hypofyse-testisstelsel. Op basis hiervan kan hypogonadotroop hypogonadisme worden onderscheiden van primaire testispathologie. Hormonaal onderzoek omvat het bepalen van de bloedspiegels van de volgende hormonen:

• LH en FSH;
• testosteron;
• GSPG;
• oestradiol,
• prolactine;
• TSH

De eenvoudigste en meest toegankelijke indirecte methode om hypogonadisme te diagnosticeren, is het bepalen van de zogenaamde botleeftijd met behulp van röntgenstraling. Androgenen beïnvloeden de structuur van botweefsel en bepalen de seksuele differentiatie van het skelet. Tijdens de puberteit voltooit zich, onder directe invloed van androgenen, het proces van ossificatie van de metafysaire zones. Androgeentekort, dat optreedt bij hypogonadisme, leidt tot remming van de ossificatie van kraakbeen en osteoporose. Daarom ervaren bijna al deze patiënten veranderingen in het bot- en gewrichtsstelsel. Omdat skeletrijping afhankelijk is van de verzadiging van het lichaam met geslachtshormonen, weerspiegelt de botleeftijd direct de mate van seksuele rijpheid van het lichaam.

Er zijn verschillende röntgenmethoden om de botleeftijd te bepalen, waarbij rekening wordt gehouden met de mate van rijpheid van het skelet, de mate van differentiatie en synostose. Deze processen zijn het meest indicatief in de botten van de pols en de hand. De botleeftijd maakt een vrij nauwkeurige bepaling van het begin van de puberteit mogelijk.

De toename van het testikelvolume (het eerste teken van de puberteit) komt dus overeen met een botleeftijd van 13,5-14 jaar, en de puberale groeispurt vindt plaats op een botleeftijd van 14 jaar. Na de puberale activering van de gonadale functie treedt er een synostose op van de epifyse met de metafyse in het eerste middenhandsbeen. Volledige geslachtsrijpheid wordt radiologisch gekenmerkt door het verdwijnen van dwarse strepen in de lange buisvormige botten van de onderarm ter plaatse van de gesloten epifysairschijven. Dit maakt het mogelijk om de prepuberale biologische leeftijd onmiddellijk te onderscheiden van de puberale leeftijd, aangezien het verschijnen van sesambeentjes in het eerste metacarpofalangeale gewricht (botleeftijd komt overeen met 13,5 jaar) bij afwezigheid van synostose in het eerste metacarpofalangeale gewricht wijst op het behoud van een infantiele staat. De aanwezigheid van synostosen in het eerste metacarpofalangeale gewricht wijst op een actieve rol van de geslachtsklieren. In dit geval moet rekening worden gehouden met de toestand van andere endocriene klieren die ook de skeletdifferentiatie beïnvloeden (bijnieren, schildklier, enz.).

De botleeftijd van de patiënt wordt bepaald door de resultaten van röntgenonderzoek van de handen (identificatie van fasen en stadia van osteogenese) te vergelijken met de bijbehorende normen. Bij het bepalen van de botleeftijd moet rekening worden gehouden met andere tekenen van osteogenesestoornissen (asymmetrie van de ossificatie, verstoring van de volgorde van de osteogenese, enz.) en met de extreme varianten ervan (het vroegste en laatste tijdstip van ontstaan van ossificatiepunten en de ontwikkeling van synostosen), die kunnen worden veroorzaakt door diverse, met name erfelijke factoren.

Het is belangrijk om te onthouden dat er verschillen in botleeftijd bestaan tussen bewoners van verschillende breedtegraden. Het is bekend dat de puberteit bij bewoners van zuidelijke breedtegraden eerder optreedt dan bij leeftijdsgenoten op noordelijke breedtegraden. Tegelijkertijd zijn er in een aantal etnografische regio's in de wereld vrijwel identieke gegevens over de rijping van het botskelet te vinden. Dit is te wijten aan een aantal factoren, voornamelijk klimatologische factoren. Bij het gebruik van de gepresenteerde tabel met botleeftijden dient men rekening te houden met de extreme varianten van de vroegste en laatste ossificatieperiode, rekening houdend met de woonplaats van de patiënt.

Ossificatietijd van de hand en distale onderarm bij mannen (jaren)

Ossificatiepunten en synostosen	Deadlines
	De vroegste	De laatste	Gemiddeld
Distale epifyse van de ellepijp	6	10	7-7,1/2
Styloïde uitsteeksel van de ellepijp	7	12	9,1/2-10
Pisiforme bot	10	13	11-12
Sesambeentjes in het eerste metacarpofalangeale gewricht	11	15	13,1/2-14
Synostosen:
In het eerste middenhandsbeen	14	17	15,1/2-16
In de middenhandsbeentjes II-V	14	19	1b,1/2-17
In de terminale vingerkootjes	14	18	16-1b,1/2
In het hoofd »	14	19	1b,1/2-17
In het midden »	14	19	1b,1/2-17
Distale epifyse van de ellepijp	16	19	17-18
Distale epifyse van de radius	16	20	18-19

Vóór de puberteit hebben routinematige hormonale testen, waaronder het bepalen van de LH-, FSH- en testosteronspiegels, geen informatieve waarde. De spiegels van deze hormonen in het bloed zijn dan namelijk vrij laag. Daarom moeten er stimulatietesten worden uitgevoerd om de toestand van het hypothalamus-hypofyse-testissysteem functioneel te beoordelen.

Karyotypebepaling. Routinematige chromosoomanalyse dient te worden uitgevoerd bij alle patiënten met primair congenitaal hypogonadisme om het syndroom van Klinefelter en andere mogelijke chromosomale afwijkingen uit te sluiten.

Bij alle patiënten met secundaire hypogonadisme wordt een MRI van de hersenen uitgevoerd om de anatomische toestand van de hypothalamische structuren en de hypofyse te beoordelen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen blijvende hypogonadisme en zogenaamd symptomatisch hypogonadisme, dat kan optreden bij hypothyreoïdie, thyrotoxicose, hyperprolactinemie, de ziekte van Itsenko-Cushing en iatrogeen hypogonadisme (als gevolg van toxische effecten van omgevingsfactoren of medicijnen).

Behandeling hypogonadisme

De diagnose hypogonadisme is niet voldoende om een pathogenetische therapie voor te schrijven. Het is noodzakelijk om in elk specifiek geval de aard en omvang van de schade aan de geslachtsklieren te bepalen: of de testisinsufficiëntie verband houdt met de directe schade of wordt veroorzaakt door een afname van de gonadotrope activiteit van het hypothalamus-hypofysesysteem. Hypogonadisme veroorzaakt door een pathologie van de geslachtsklieren zelf wordt primair genoemd, en hypogonadisme als gevolg van een verminderde secretie van gonadotropinen secundair.

Als hypogonadisme een manifestatie is van een andere endocriene pathologie, is het noodzakelijk om de onderliggende ziekte te behandelen (prolactinoom, hypothyreoïdie, thyrotoxicose, ziekte van Itsenko-Cushing, enz.). Dergelijke patiënten hebben geen aanvullende toediening van androgene geneesmiddelen nodig.

Als hypogonadisme een onafhankelijke ziekte of een symptoom van een ziekte is (panhypopituïtarisme, enz.), hebben patiënten een continue substitutietherapie met androgeenpreparaten (primair, secundair hypogonadisme) of gonadotropinepreparaten (secundair hypogonadisme) nodig, d.w.z. dat de medicatie levenslang voorgeschreven moet worden. Het doel van de farmacotherapie van hypogonadisme is volledige normalisatie van de toestand van de patiënt: het verdwijnen van de klinische symptomen van de ziekte en het herstel van de secundaire geslachtskenmerken. De dosering van het geneesmiddel wordt individueel gekozen, afhankelijk van de testosteronspiegel in het bloed, die tegen de achtergrond van de therapie altijd binnen het normale bereik moet liggen (13-33 nmol/l).

Tegenwoordig zijn er een groot aantal androgeenvervangende therapieën op de farmaceutische markt. In veel landen zijn injecties met testosteronesters nog steeds het populairst, waaronder:

• propionaat en fenylpropionaat.
• caproaat (decanoaat) en isocaproaat;
• anantat;
• cypionaat;
• undecanoaat;
• buciclat,
• testosteronestermengsel;
• testosteron microbolletjes.

Testosteronpropionaat heeft een korte halfwaardetijd (T1/2), waardoor het elke 2-3 dagen moet worden toegediend en daarom meestal niet als monodrug wordt gebruikt. Esters zoals cypionaat en enanthaat hebben een gemiddelde werkingsduur en worden meestal elke 7-14 dagen gebruikt.

In ons land bevatten de meest voorkomende combinatiepreparaten voor intramusculaire injectie een mengsel van esters van testosteroncapronaat, isocaproaat, propionaat en fenylpropionaat. Testosteronpropionaat begint snel te werken, maar aan het einde van de eerste dag is het effect vrijwel verdwenen. Fenylpropionaat en isocaproaat beginnen na ongeveer een dag te werken, het effect houdt tot twee weken aan, en de langstwerkende ester is capronaat, waarvan het effect tot 3-4 weken kan aanhouden.

Recentelijk zijn testosteronesters zoals bucyclaat en undecanoaat gesynthetiseerd, met een werkingsduur van drie maanden. De werkingsduur is ongeveer gelijk en er is een speciale vorm van het geneesmiddel - micro-ingekapseld - waaruit testosteron na injectie geleidelijk vrijkomt. Alle injectievormen hebben echter een aantal nadelen: de noodzaak van injecties en, belangrijker nog, schommelingen in de testosteronconcentratie in het bloed van supra- tot subfysiologisch, wat door de patiënt wordt gevoeld. Recentelijk is een nieuwe vorm van testosteronundecanoaat voor intramusculaire injectie gesynthetiseerd, met een werkingsduur tot 12 weken en zonder piekconcentratietoename. Deze vorm is echter niet geregistreerd in Oekraïne.

Behandeling van primair hypogonadisme

Er wordt gebruik gemaakt van een mengsel van testosteronesters:

Testosteronpropionaat / fenylpropionaat / capronaat / isocaproaat / intramusculair / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1 keer per dag, levenslang.

De testosteronspiegel in het bloed wordt na 3 weken en na de injectie gecontroleerd. Indien de testosteronspiegel in het bloed onvoldoende is, wordt de injectiefrequentie verhoogd tot 1 ml eenmaal per 2 weken.

Behandeling van secundair hypogonadisme

Therapie bij patiënten met normale testikelgrootte

Indien vruchtbaarheidsherstel niet nodig is:

Testosteronpropionaat / fenylpropionaat / capronaat / isocaproaat intramusculair 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) eenmaal per 3 weken, levenslang.

Bij het bepalen van de dosering van het medicijn wordt de testosteronspiegel in het bloed 3 weken na de laatste injectie gecontroleerd. Indien het testosterongehalte lager is dan normaal, wordt de injectiefrequentie verhoogd tot 1 ml om de 2 weken.

Indien vruchtbaarheidsherstel noodzakelijk is, begint de behandeling met toediening van hCG. De dosering wordt strikt individueel bepaald, afhankelijk van de testosteronspiegel in het bloed, die tijdens de behandeling altijd binnen de normale waarden (13-33 nmol/l) moet blijven. Om de spermatogenese te stimuleren, wordt menopauzale gonadotrofine (menotropinen) toegevoegd, niet eerder dan 3 maanden na toediening van hCG.

Humaan choriongonadotrofine intramusculair 1000-3000 U eens per 5 dagen, 2 jaar.

+

(na 3 maanden vanaf het begin van de therapie)

Menotropinen intramusculair 75-150 ME 3 keer per week, 2 jaar

De effectiviteit van de behandeling met betrekking tot spermatogenese wordt niet eerder dan 6 maanden na aanvang van de gecombineerde therapie met gonadotropinen geëvalueerd. Indien deze therapie na 2 jaar niet effectief is, wordt overgeschakeld op een behandeling met androgeenpreparaten en wordt het probleem van onvruchtbaarheid opgelost met behulp van IVF.

Therapie bij patiënten met testikelkrimp

Ongeacht de wenselijkheid van het herstellen van de spermatogenese om de grootte van de testikels te vergroten, begint de behandeling met het gebruik van gonadotropinen:

Humaan choriongonadotrofine 1000-3000 IE eenmaal per 5 dagen, langdurig

De dosis humaan choriongonadotrofine wordt strikt individueel gekozen, rekening houdend met de bloedtestosteronspiegel, die tijdens de behandeling altijd binnen het normale bereik (13-33 nmol/l) moet liggen. De testosteronspiegel wordt aan het einde van de eerste behandelmaand, op de 3e tot 4e dag na de laatste injectie met humaan choriongonadotrofine, bepaald. Indien het testosterongehalte lager is dan normaal (13-33 nmol/l), wordt de dosis verhoogd tot 2000 IE. De effectiviteit van de behandeling wordt na 1 maand opnieuw beoordeeld. Indien de dosis niet effectief is (2000 IE), moet deze worden verhoogd tot 3000 IE. Een dosisverhoging boven 3000 IE is niet wenselijk.

Indien monotherapie met hCG niet effectief is, kan combinatietherapie worden toegepast.

Humaan choriongonadotrofine intramusculair 1000-3000 IE eens per 5 dagen, langdurig

Testosteronpropionaat / fenylpropionaat / capronaat / isocaproaat intramusculair 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) eens per 4 weken, levenslang

De geschiktheid van de gekozen dosis wordt 4 weken na de injectie van het testosteronestermengsel en 3-4 dagen na de volgende hCG-injectie beoordeeld.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

De effectiviteit van de behandeling dient, ongeacht de normalisatie van de klinische symptomen, te worden geëvalueerd onder controle van de hormonale parameters. De testosteronspiegel in het bloed dient binnen het normale bereik te liggen (13-33 nmol/l). Bij secundair hypogonadisme is het voldoende om de testosteronspiegel te bepalen. Bij primair hypogonadisme is het raadzaam om ook de LH-spiegel te bepalen, die, bij een adequaat gekozen dosis, eveneens binnen het normale bereik moet liggen (2,5-10 IE/l).

De geschiktheid van de gekozen dosis wordt beoordeeld aan het einde van de eerste behandelmaand: op de 3e-4e dag na de laatste hCG-injectie of 3 weken na de injectie met een mengsel van testosteronesters. Als de waarden normaal zijn, is het raadzaam om na 6 maanden een herhalingstest uit te voeren. Vervolgens wordt er elke 6-12 maanden een laboratoriumonderzoek uitgevoerd.

Evaluatie van de spermatogenese (deze kan worden hersteld bij secundair hypogonadisme) mag niet eerder dan 2 jaar na aanvang van de gecombineerde gonadotropinetherapie worden uitgevoerd.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Complicaties en bijwerkingen van de behandeling

Bijwerkingen van androgeengebruik ontstaan bij gebruik van onvoldoende hoge doses. Een overdosis androgeen leidt tot:

• acne vulgaris;
• hematocrietwaarde.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Fouten en onterechte benoemingen

De meest voorkomende fouten hebben betrekking op een verkeerde keuze van de dosering van het medicijn.

Een onvoldoende dosering van androgeen of hCG leidt tot:

• ontwikkeling en progressie van osteoporose;
• seksuele disfunctie, die zich manifesteert door een verminderd libido, onvoldoende erectie en een kleine hoeveelheid ejaculaat;
• spierzwakte;
• depressie;
• verminderde prestaties

Vaak worden fouten gemaakt door een verkeerde keuze van medicijnen bij de vervangingstherapie van hypogonadisme:

• testosteronundecanoaat (voor orale toediening) - gezien de geringe effectiviteit van het medicijn, is het alleen geïndiceerd bij leeftijdsgebonden androgeentekort;
• humaan choriongonadotrofine - het gebruik ervan bij primaire hypoganadisme is ongerechtvaardigd;
• mesterolon - houd er rekening mee dat het geen volledig spectrum aan androgeenwerking biedt; het is niet geïndiceerd voor continue therapie;
• Fluoxymesteron en methyltestosteron veroorzaken leverschade - van verhoogde enzymspiegels in het bloed en cholestase tot de ontwikkeling van peliose (cysten gevuld met bloed) en neoplasmata, en hebben een negatieve invloed op de lipidenstofwisseling. Het gebruik ervan is in veel landen en West-Europa volledig stopgezet.

In zeldzame gevallen is er sprake van fouten in verband met het onterecht voorschrijven van androgene geneesmiddelen voor symptomatisch hypogonadisme, dat optreedt tegen de achtergrond van hypothyreoïdie, thyrotoxicose, hyperprolactinemie en de ziekte van Itsenko-Cushing. Ook atleten krijgen vaak onterecht androgene geneesmiddelen voorgeschreven om hun spiermassa en fysieke activiteit te vergroten. Bij systematisch hypogonadisme is het noodzakelijk de onderliggende ziekte te behandelen, wat leidt tot een onafhankelijk herstel van de testosteronsecretie. Aanvullende voorschrijving van androgene geneesmiddelen is niet nodig.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognose

Adequate substitutietherapie leidt doorgaans tot een verbeterd welbevinden en minder symptomen. Haargroei op de romp en ledematen begint binnen 6-8 maanden na aanvang van de behandeling. Penisgroei bij onbehandelde patiënten wordt op elke leeftijd waargenomen gedurende de eerste 6-10 maanden van de behandeling. De seksuele functie herstelt zich binnen 1-2 maanden na aanvang van de behandeling. Ejaculatie, die bij aanvang van de behandeling afwezig was, herstelt zich na 2-3 maanden. Normalisatie van de botdichtheid wordt pas na 6-8 maanden na aanvang van de behandeling waargenomen.

Met tijdige start van de behandeling van secundair hypogonadisme kan de spermatogenese in sommige gevallen worden hersteld. Bij patiënten met primair hypogonadisme kan de spermatogenese niet worden hersteld.

[ 36 ]