Hypopititarisme

Voorheen werd ischemische hypofysanecrose beschouwd als een van de belangrijkste oorzaken van hypopituïtarisme (hypofysanecrose die ontstond als gevolg van een massale postpartumbloeding en vasculaire collaps - syndroom van Sheehan; hypofysanecrose die optrad als gevolg van postpartumsepsis - syndroom van Simmonds; recentelijk wordt vaak de term "syndroom van Simmonds-Sheehan" gebruikt). Door de verbetering van de verloskundige zorg komt deze oorzaak van hypopituïtarisme de laatste decennia aanzienlijk vaker voor. Ischemische hypofysanecrose kan zich ook ontwikkelen tegen de achtergrond van aandoeningen zoals diabetes mellitus, arteriitis temporalis, sikkelcelanemie, eclampsie en ernstige vitaminetekorten. Bij deze patiënten verdwijnen de verschijnselen van hypopituïtarisme echter meestal en ontwikkelen ze zich zelden.

Het is ook noodzakelijk om een mogelijke oorzaak van hypopituïtarisme zoals hemochromatose te onthouden, waarbij de functie van de adenohypofyse in bijna de helft van de gevallen afneemt en het gevolg is van ijzerafzetting in de hypofyse. Zeer zelden kan hypopituïtarisme worden veroorzaakt door immunologische aandoeningen, zoals pernicieuze anemie. Een van de meest voorkomende oorzaken van hypopituïtarisme zijn volumetrische processen die de hypofyse aantasten. Dit zijn primaire tumoren gelokaliseerd in de sella turcica (chromofoob adenoom, craniofaryngioom); parasellaire tumoren (meningeomen, gliomen van de oogzenuw); aneurysma's van de intracraniële takken van de arteria carotis interna. Daarom moet een arts die een klinisch beeld van hypopituïtarisme ziet, eerst een volumetrisch proces uitsluiten en de aard ervan bepalen. Het optreden van tekenen van hypopituïtarisme is ook mogelijk bij een bloeding in de hypofyse tegen de achtergrond van een tumorproces. Eén van de meest voorkomende oorzaken van panhypopituïtarisme is eerdere radiotherapie van de neuskeelholte en de sella turcica, evenals een neurochirurgische ingreep.

Dergelijke voorheen klassieke oorzaken van hypopituïtarisme zoals tuberculose en syfilis zijn momenteel uiterst zeldzaam. Hypopituïtarisme kan optreden bij chronisch nierfalen. Het is echter zeldzaam, niet duidelijk tot uiting komend en manifesteert zich meestal alleen door een afname van de functie van gonadotropinen. Vaak is het niet mogelijk om een specifieke oorzaak van hypopituïtarisme aan te wijzen, en dan wordt de term "idiopathisch hypopituïtarisme" gebruikt. In deze gevallen worden soms autosomaal of X-gebonden recessieve varianten van primair hypopituïtarisme aangetroffen, maar sporadische gevallen zijn ook mogelijk.

Het syndroom van de "lege" Turkse sella wordt ook toegeschreven aan de oorzaken van primair hypopituïtarisme. Wij zijn echter van mening dat een dergelijke interpretatie te eenduidig is. Bij het syndroom van de "lege" Turkse sella zijn hormonale veranderingen doorgaans niet zozeer afhankelijk van de hypofyse, maar het gevolg van een tekort aan stimulerende invloeden van de hypothalamus. Vanuit ons oogpunt kan hypopituïtarisme bij dit syndroom zowel primair als secundair van aard zijn.

De oorzaken van secundair hypopituïtarisme kunnen in twee groepen worden verdeeld, waarvan de eerste het minst vaak voorkomt.

1. Vernietiging van de hypofysesteel als gevolg van een trauma (schedelbasisfractuur), wanneer deze wordt afgekneld door een paraselaire tumor of aneurysma, of wanneer deze beschadigd raakt als gevolg van een neurochirurgische ingreep.
2. Schade aan de hypothalamus en andere delen van het centrale zenuwstelsel.

Tumoren die secundair hypopituïtarisme veroorzaken (primair, metastatisch, lymfomen, leukemie) zijn vrij zeldzaam, maar moeten eerst worden uitgesloten. Zeldzame ziekten zoals sarcoïdose, infiltratieve hypothalamuslaesies bij lipidenafzetting, traumatische laesies - ernstig hoofdletsel; in de regel bij patiënten met een langdurig coma; toxische laesies (vincristine). Veel vaker treft de arts hypopituïtarisme aan dat wordt veroorzaakt door eerder gebruik van hormonale geneesmiddelen, met name langdurige behandeling met glucocorticoïden en geslachtshormonen, en langdurig gebruik van orale anticonceptiva.

Idiopathische vormen van secundair hypopituïtarisme worden waargenomen, vaak aangeboren of familiair, en beïnvloeden vaak de secretie van één of twee hormonen, vaak van voorbijgaande aard. Hoogstwaarschijnlijk is er in dergelijke gevallen, die vrij vaak voorkomen, sprake van een constitutioneel biochemisch defect van de hypothalamus-hypofyseregio, dat decompenseert onder invloed van verschillende omgevingsinvloeden. Vaak kan het klinische beeld van hypothalamus hypopituïtarisme een gevolg zijn van zowel acute als chronische stress en omkeerbaar zijn. Eén van de varianten van chronische stress kan een of andere neurotische aandoening zijn, die vaak gepaard gaat met een afname van het lichaamsgewicht en anorexia. Bij een significante verandering in lichaamsgewicht treden in de regel tekenen van hypopituïtarisme op. Dit wordt ook opgemerkt in de cachectische fase van nerveuze anorexia. Tekenen van hypothalamische disfunctie die al aanwezig waren vóór het begin van de ziekte of die optraden vóór significant gewichtsverlies, evenals het uitblijven van herstel van de menstruatiecyclus bij een aantal patiënten na normalisatie van het lichaamsgewicht, wijzen er echter op dat bij nerveuze anorexia sommige manifestaties van hypopituïtarisme niet gepaard gaan met gewichtsverlies, maar een andere oorsprong hebben. Mogelijk hebben dergelijke patiënten een constitutionele aanleg voor hypothalamische disfunctie.

Manifestaties van hypothalamische hypopituïtarisme bij obesitas worden ook niet uitsluitend geassocieerd met overgewicht. Amenorroe correleert met name niet altijd met gewichtstoename en gaat vaak vooraf aan obesitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Pathogenese van hypopituïtarisme

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire hypopituïtarisme, dat een gevolg is van de afwezigheid of verzwakking van de secretie van hormooncellen van de hypofyse, en secundaire hypopituïtarisme, dat wordt veroorzaakt door een tekort aan stimulerende effecten van de hypothalamus op de secretie van hypofysehormonen.

Verstoring van de stimulerende werking op de hypofyse treedt op als gevolg van verstoring van de vasculaire of neurale verbindingen met de hersenen ter hoogte van de hypofysesteel, de hypothalamus of de extrahypothalamische gebieden van het centrale zenuwstelsel.

Bijgevolg is bij secundair hypopituïtarisme de insufficiëntie van de hormoonsecretie van de hypofysevoorkwab het gevolg van de afwezigheid of overeenkomstige afname van vrijgevende factoren, en is de afname van de hormoonsecretie van de hypofyseachterkwab het gevolg van de afwezigheid van synthese en axonaal transport van het hormoon vanaf de plaats van hun vorming in de hypothalamusvoorkwab.

Symptomen van hypopituïtarisme

De symptomen van hypopituïtarisme zijn zeer divers en variëren van latente vormen, die vrijwel geen duidelijke klinische manifestaties vertonen, tot uitgesproken panhypopituïtarisme. Binnen het kader van hypopituïtarisme zijn er vormen met een geïsoleerde deficiëntie van een of ander hormoon, wat zich dan ook uit in klinische symptomen.

Symptomen van panhypopituïtarisme worden bepaald door gonadotropinedeficiëntie met hypogonadisme; schildklierinsufficiëntie veroorzaakt door verminderde TSH-secretie; ACTH-deficiëntie, wat zich manifesteert door verminderde bijnierschorsfunctie; verminderde STH-functie, wat zich manifesteert als verminderde koolhydraattolerantie vanwege hypoinsulinemie en groeivertraging bij kinderen; hypoprolactinemie, wat zich manifesteert als de afwezigheid van postpartum lactatie.

Alle genoemde manifestaties van panhypopituïtarisme zijn gelijktijdig aanwezig. De eerste manifestatie die wordt waargenomen, is een afname van de functie van STH, gevolgd door hypogonadisme. Een tekort aan ACTH en TSH ontwikkelt zich in latere stadia van de ziekte. Voorheen werd gedacht dat cachexie het belangrijkste symptoom van panhypopituïtarisme was. Inmiddels is vastgesteld dat cachexie niet alleen niet het belangrijkste, maar ook niet per se het optredende symptoom is.

Er moet rekening mee worden gehouden dat panhypopituïtarisme kan optreden tegen een achtergrond van een normaal en zelfs licht verhoogd lichaamsgewicht (bij ernstige cachexie is het noodzakelijk om somatische aandoeningen, aandoeningen van de primaire endocriene klieren en, bij jonge patiënten, nerveuze anorexia uit te sluiten). Het klinische beeld wordt gekenmerkt door een seniele verschijning, het mongoloïde karakter van het gezicht trekt de aandacht, de huid verliest turgor, het haar op het hoofd wordt vroeg grijs en valt snel uit; schaamhaar en okselhaar zijn aanzienlijk verminderd of verdwijnen volledig. Broze nagels worden opgemerkt, acrocyanose ontwikkelt zich vaak. Een neiging tot bradycarie, een verlaagde bloeddruk en gevallen van orthostatische hypotensie zijn niet ongewoon.

Bij onderzoek van de inwendige organen wordt splanchnomycose vastgesteld, waardoor de lever en milt meestal niet worden gepalpeerd. De gonaden en uitwendige geslachtsorganen atrofiëren bij patiënten van beide geslachten. Bij mannen atrofieert de prostaat en bij vrouwen de borstklieren. Amenorroe, impotentie bij mannen en verminderd seksueel verlangen bij patiënten van beide geslachten zijn kenmerkend.

Er ontwikkelt zich vaak matige bloedarmoede, meestal normocytair, maar soms hypochromisch of macrocytair. Relatieve leukopenie wordt vaak waargenomen. Mentale retardatie, apathie en verminderde motivatie zijn kenmerkend voor veranderingen in de mentale sfeer. Een neiging tot hypoglycemische reacties is waargenomen. In het kader van panhypopituïtarisme wordt vaak het klinische beeld van diabetes insipidus vastgesteld.

Een geïsoleerd ACTH-tekort manifesteert zich met symptomen die kenmerkend zijn voor een verminderde bijnierschorsfunctie. Algemene zwakte, orthostatische hypotensie, uitdroging, misselijkheid en een neiging tot hypoglykemie komen tot uiting. Bij patiënten met een geïsoleerd ACTH-tekort kan hypoglykemie het enige teken van de ziekte zijn. In tegenstelling tot primaire bijnierhypofunctie is hyperpigmentatie uiterst zeldzaam. Bovendien zijn depigmentatie en een afname van de bruiningsgraad door zonnestraling kenmerkend. De ACTH-afgifte verdwijnt meestal niet volledig en de bijbehorende symptomen van de ziekte kunnen zich aan het begin van de ziekte alleen voordoen tijdens perioden van blootstelling aan verschillende soorten stress. Het libido neemt af en haaruitval in de oksels en schaamstreek.

Geïsoleerde deficiëntie van thyreoïdstimulerend hormoon (met TSH-deficiëntie - secundaire hypothyreoïdie, met initiële deficiëntie van thyrotropine-releasing factor - tertiaire hypothyreoïdie). Klinische verschijnselen: hypothyreoïdiebeeld in de vorm van verminderde koutolerantie, constipatie, droge en bleke huid, vertraging van mentale processen, bradycarie, heesheid. Echt myxoedeem is uiterst zeldzaam; zowel toename als afname van menstruatiebloedingen zijn mogelijk. Pseudohypoparathyreoïdie wordt soms waargenomen.

Een geïsoleerd gonadotropinedeficiëntie bij vrouwen uit zich in amenorroe, atrofie van de melkklieren, een droge huid, verminderde vaginale afscheiding en een verminderd libido. Bij mannen uit zich dit in krimp van de testikels, een verminderd libido en verminderde potentie, langzame haargroei in de overeenkomstige lichaamsdelen, verminderde spierkracht en een eunuchoïde uiterlijk.

Een geïsoleerd groeihormoontekort bij volwassenen gaat niet gepaard met significante klinische symptomen. Er wordt alleen een verminderde koolhydraattolerantie opgemerkt. Groeihormoontekort bij kinderen gaat gepaard met groeivertraging. Klinische verschijnselen van hypoglykemie tijdens vasten komen op elke leeftijd vaak voor, wat een permanent syndroom wordt met gelijktijdig ACTH-tekort.

Een geïsoleerd prolactinetekort wordt gekenmerkt door één klinische manifestatie: de afwezigheid van lactatie na de bevalling.

Een geïsoleerd tekort aan vasopressine (ADH) wordt gekenmerkt door het klinische beeld van diabetes insipidus.

Differentiële diagnose wordt voornamelijk uitgevoerd bij hormoondeficiëntie veroorzaakt door primaire hypofunctie van de perifere endocriene klieren. In dit geval zijn de vastgestelde initiële niveaus van secretie van een bepaald tropisch hormoon, en het uitvoeren van testen met stimulatie en onderdrukking van de secretie ervan, zeer belangrijk. Op jonge leeftijd is differentiële diagnose bij nerveuze anorexia zeer belangrijk. Nerveuze anorexia wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dysmorfofobe ervaringen en maatregelen gericht op gewichtsverlies. Bij nerveuze anorexia zijn patiënten doorgaans geruime tijd actief (vóór het stadium van ernstige cachexie), vertonen ze geen asthenische klachten, zijn ze zeer mobiel, energiek en efficiënt. Ze behouden hun haar in de oksels en schaamstreek. Hartkloppingen en overmatig zweten zijn kenmerkend, en er worden vegetatieve paroxysmen van verschillende aard waargenomen, waaronder sympathoadrenale. Er bestaan aanzienlijke moeilijkheden bij de differentiële diagnose in het stadium van cachexie. Een grondige analyse van het beloop van de ziekte en het identificeren van de stadia helpt echter bij de diagnose. In de meeste gevallen is bij ernstige cachexie, uitsluiting van primair somatisch lijden en hypofunctie van de perifere endocriene klieren een consult bij een psychiater noodzakelijk.

Behandeling van hypopituïtarisme

De tactiek van de therapeutische aanpak moet allereerst worden bepaald door de aard van het pathologische proces dat primaire of secundaire hypopituïtarisme heeft veroorzaakt. Hormoonvervangingstherapie wordt voorgeschreven na verplicht overleg met endocrinologen; de planning is afhankelijk van het klinisch vastgestelde tekort aan een bepaald hypofysehormoon. Zo worden bij ACTH-tekort glucocorticoïden gebruikt - cortison en hydrocortison. Prednisolon of prednison kan ook worden gebruikt. Soms is hormoonvervangingstherapie alleen nodig tijdens stressvolle periodes. De vraag of glucocorticoïdtherapie wenselijk is, wordt bepaald op basis van de mate van daling van de initiële cortisolspiegel of in geval van een verstoring van de reactie op stimulatie.

Behandeling van diabetes insipidus. Patiënten met TSH-deficiëntie dienen op dezelfde manier behandeld te worden als patiënten met primaire hypothyreoïdie. Meestal worden trijoodthyronine en thyroxine gebruikt. Toediening van TRH kan een goed therapeutisch effect hebben. Oestrogeentherapie wordt gebruikt bij hypogonadisme.

Een groeihormoontekort wordt alleen behandeld bij ernstige groeivertraging bij kinderen tijdens de puberteit, meestal met behulp van somatotropine.

Radiotherapie wordt alleen toegepast als bewezen is dat de ziekte een tumor is. Het vervangt of completeert een chirurgische behandeling.

De behandeling van latente en goedaardige vormen van hypopituïtarisme mag niet beginnen met hormoonvervangingstherapie. In de beginfase van de behandeling is het raadzaam om middelen voor te schrijven die, via neurotransmitters, de niveaus van vrijgevende en remmende factoren van de hypothalamus beïnvloeden en zo de stressbestendigheid van het lichaam verminderen. Dit geldt bijvoorbeeld voor middelen zoals nootropil, obzidan en clonidine. Er zijn rapporten over het normaliserende effect van fenobarbital en neuroleptica op het hypothalamus-hypofysesysteem. Neurotische aandoeningen, voornamelijk van angstig-depressieve aard, kunnen gepaard gaan met anorexie, misselijkheid en braken; dit leidt soms tot een significante gewichtsafname. In de regel zijn tekenen van hypothalamusinsufficiëntie terug te vinden in de anamnese van deze patiënten. Aanzienlijk gewichtsverlies en de ontwikkeling van een psychopathologisch syndroom kunnen leiden tot de ontwikkeling van volledig of gedeeltelijk hypopituïtarisme, tegen de achtergrond waarvan de onderliggende neurotische aandoening zich voordoet. In dergelijke gevallen dient de behandeling niet te beginnen met hormoontherapie, aangezien de normalisatie van psychopathologische stoornissen en de toename van het lichaamsgewicht als gevolg van psychotrope therapie kunnen leiden tot een significante vermindering van de verschijnselen van hypopituïtarisme. Psychotrope therapie moet individueel worden gekozen; het criterium voor de keuze van een geneesmiddel moet de aard van het psychopathologische syndroom zijn.