Hiv-besmetting bij zwangere vrouwen

Het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) is een antropotische infectie die wordt gekenmerkt door progressieve schade aan het immuunsysteem, wat leidt tot de ontwikkeling van het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) en de dood door secundaire ziekten. De ziekteverwekker behoort tot de familie van de retrovirussen (Retroviridae), een onderfamilie van de trage virussen (lentivirussen).

Epidemiologie

HIV-infectie onder zwangere vrouwen is een wereldwijd probleem voor de volksgezondheid geworden met aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid, de economie en de maatschappij. In 2019 leefden naar schatting 19,2 miljoen vrouwen met HIV, wat neerkomt op 52% van alle volwassenen die met de infectie leven. HIV-infectie tijdens de zwangerschap is de belangrijkste doodsoorzaak geworden onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd. [ 1 ] Hoewel de zwangerschap zelf weinig bijdraagt aan de HIV-progressie bij asymptomatische vrouwen of vrouwen met een vroege infectie, 4 vormt het aanzienlijke risico's voor zuigelingen, gezinnen en zorgmedewerkers. [ 2 ]

Bij afwezigheid van antiretrovirale therapie (ART) of profylaxe bedraagt het risico op moeder-op-kind-overdracht van HIV ongeveer 15-20% in Europa, 15-30% in de Verenigde Staten (VS) en 25-35% in Afrika ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). Hoewel deze transmissiepercentages zijn verbeterd met de introductie van antiretrovirale therapie ter preventie van moeder-op-kind-overdracht (PMTCT), krijgt slechts een minderheid van de vrouwen PMTCT (WHO, 2008).

Pathogenese

Een HIV-infectie kan op de volgende manieren ontstaan:

• seksueel (tijdens heteroseksuele en homoseksuele contacten);
• injectie (wanneer medicijnen worden toegediend met behulp van gedeelde naalden en spuiten);
• instrumenteel (bij gebruik van niet-gesteriliseerde medische instrumenten: endoscopen, chirurgische instrumenten, gynaecologische spiegels, tandartsboren, maar ook handschoenen, enz.);
• hemotransfusie (tijdens transfusie van geïnfecteerd donorbloed of componenten daarvan);
• transplantatie (bij transplantatie van donororganen, kunstmatige inseminatie met sperma van een donor die zich in de seronegatieve “window”-periode bevindt);
• beroepsmatig (infectie van gezondheidswerkers via beschadigde huid en slijmvliezen bij contact met besmet bloed of andere afscheidingen van HIV-geïnfecteerde personen);
• perinataal (verticaal - overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap en de bevalling, horizontaal - tijdens het geven van borstvoeding, evenals de overdracht van HIV van een besmet kind op een gezonde vrouw die het kind borstvoeding geeft).

De belangrijkste manieren waarop infectie zich over de hele wereld verspreidt, zijn seksueel, via injectie en perinataal.

Overdracht van het virus van een besmette moeder op haar kind kan plaatsvinden:

• prenataal (transplacentair, via de vruchtvliezen en het vruchtwater, tijdens diagnostische invasieve manipulaties);
• intrapartum (tijdens de bevalling);
• postnataal (tijdens het geven van borstvoeding).

Intra-uteriene hiv-infectie kan in elke fase van de zwangerschap optreden: hiv is geïsoleerd uit weefsel van abortussen van 10-15 weken, vruchtwater in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap, en uit placentaweefsel na voldragen bevallingen. Bewijs van intra-uteriene transmissie (vanaf de 8e week van de zwangerschap) kan onder meer bestaan uit de detectie van hiv-1 en virale antigenen (p24) in foetale monsters en placentaweefsel; isolatie van het virus bij sommige geïnfecteerde baby's bij de geboorte, wat wijst op overdracht vóór de geboorte; het feit dat de ziekte zich bij sommige geïnfecteerde pasgeborenen al heel vroeg ontwikkelt, wat suggereert dat ze de infectie in utero hebben opgelopen. Wanneer het embryo in het eerste trimester geïnfecteerd raakt, eindigt de zwangerschap meestal spontaan, en bij infectie in een later stadium is de zwangerschap verlengd. Intra-uteriene infectie komt vooral voor in de late stadia van de zwangerschap, kort voor de bevalling.

De meest voorkomende periode voor hiv-overdracht is echter tijdens de bevalling. Deze conclusie is gebaseerd op de afwezigheid van hiv-geassocieerd dysmorfismesyndroom en manifestaties van hiv-infectie bij de geboorte, evenals op de observatie dat 50% van de kinderen bij wie in de eerste levensweek geen hiv-diagnose wordt gesteld, bij een latere test wel degelijk besmet is. Borstvoeding is goed voor ongeveer 20% van alle infecties bij kinderen.

Wereldwijd raken jaarlijks ongeveer 600.000 tot 800.000 pasgeborenen besmet door zieke moeders. Het totale aantal kinderen met hiv/aids is de 3 miljoen gepasseerd en jaarlijks sterven ongeveer 500.000 kinderen aan hiv/aids.

De snelheid van perinatale overdracht van HIV varieert:

• van 24 tot 40% in ontwikkelingslanden bij borstvoeding en zonder andere preventieve maatregelen;
• van 2 tot 10% in ontwikkelde landen bij de implementatie van een reeks preventieve maatregelen.

De reden waarom verticale overdracht van hiv niet altijd plaatsvindt, is de complexiteit en diversiteit van factoren die bijdragen aan de overdracht van het virus van moeder op kind. Dit zijn verschillende pathologische aandoeningen van moeder en foetus, verstoring van de beschermende functie van de placenta en de bijzonderheden van het verloop van de bevalling.

Uiteraard is de algemene gezondheid van de moeder belangrijk. Drugs- en alcoholgebruik, promiscue seks tijdens de zwangerschap en slechte voeding hebben een negatief effect. Het risico op perinatale infectie neemt toe in de acute fase van een hiv-infectie en ziekteprogressie, wanneer een hoge mate van viremie wordt waargenomen - meer dan 10.000 kopieën in 1 μl. Het is aangetoond dat meer dan de helft van de vrouwen de infectie overdraagt met een viral load van meer dan 50.000 kopieën in 1 μl. Het risico neemt toe bij een afname van het aantal CD4-lymfocyten tot minder dan 500 in 1 μl bloed, evenals bij aanwezigheid van extragenitale pathologie bij de moeder (nieraandoening, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus) en seksueel overdraagbare aandoeningen.

Het genotype en fenotype van het virus zijn van groot belang. Er zijn een aantal hiv-1-subtypen met verschillende geografische verspreidingsgebieden vastgesteld. Bij een hiv-2-infectie is de frequentie van verticale transmissie aanzienlijk lager.

Van groot belang zijn de conditie van de placenta, de integriteit ervan, de aanwezigheid van celschade en de gevoeligheid van cellen voor het virus. Er is een verband aangetoond tussen een verhoogde frequentie van hiv-overdracht en de aanwezigheid van chorioamnionitis, placenta-insufficiëntie, en ook bij premature placenta-abruptie en -bloedingen.

Er moet rekening worden gehouden met de zwangerschapsduur van de foetus bij de geboorte: de kans op infectie bij prematuren is hoger. Een hiv-infectie kan de oorzaak zijn van vroeggeboorte in geval van een prenatale infectie. Tijdens de bevalling loopt een premature baby ook een hoger risico vanwege de onvolgroeidheid van het immuunsysteem. Aantasting van de integriteit van de huid en slijmvliezen van de pasgeborene is een extra risicofactor.

Afwijkingen tijdens de bevalling, een bevalling die langer dan 12 uur duurt, een watervrije periode van meer dan 4 uur, veel vaginale onderzoeken, het gebruik van amniotomie, episiotomie, perineotomie, het gebruik van een verlostang en het gebruik van invasieve monitoringmethoden tijdens de bevalling verhogen de kans op virusoverdracht.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vormen

Classificatie van HIV-infectie

Volgens de classificatie van VI Pokrovsky (gemaakt in 1989, gewijzigd in 2001) worden de volgende stadia van HIV-infectie onderscheiden:

1. De incubatiefase is de periode vanaf het moment van de infectie tot het optreden van tekenen van acute infectie en/of de productie van antilichamen.
2. Het vroege stadium van een hiv-infectie is de primaire reactie van het lichaam op de introductie van de ziekteverwekker in de vorm van klinische manifestaties en/of antilichaamproductie. Cursusopties:
   • asymptomatische seroconversie;
   • acute HIV-infectie zonder secundaire manifestaties.
3. Subklinisch stadium - langzame progressie van immunodeficiëntie met een geleidelijke daling van het aantal CD4-lymfocyten, matige virale replicatie en lichte lymfadenopathie.
4. Het stadium van secundaire ziekten is de voortdurende replicatie van hiv, wat leidt tot de dood van CD4-lymfocyten en de uitputting van hun populatie, en tot de ontwikkeling van secundaire (opportunistische), infectieuze en/of oncologische ziekten tegen een achtergrond van immunodeficiëntie. Afhankelijk van de ernst van de secundaire ziekten worden de stadia IVA, IVB en IVB onderscheiden.
5. Terminale fase - secundaire ziekten worden onomkeerbaar, de therapie levert geen resultaat op en patiënten overlijden binnen enkele maanden. Bij volwassenen duurt het tussen infectie en het optreden van klinische manifestaties van de ziekte gewoonlijk 2-4 weken, maar er zijn gevallen beschreven van een langere incubatietijd - tot wel 10 maanden.

Seroconversie (het ontstaan van antilichamen tegen HIV) vindt plaats binnen 3 tot 12 weken na infectie.

De duur van het stadium van primaire klinische manifestaties bedraagt 5–44 dagen (bij 50% van de patiënten 1–2 weken).

De latente periode na het optreden van de primaire klinische manifestaties kan vele jaren duren (van 2 tot 20 jaar of langer).

Volgens de definitie van het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC) wordt aids vastgesteld bij patiënten met antistoffen tegen hiv, een CD4-lymfocytenaantal van minder dan 200 per 1 μl en de aanwezigheid van een van de aids-indicerende ziekten. De meest voorkomende aids-indicerende ziekten in ons land zijn:

• tuberculose;
• candidiasis van de slokdarm, luchtpijp, bronchiën en longen;
• cytomegalovirusinfectie;
• Kaposi-sarcoom;
• Pneumocystis-pneumonie;
• toxoplasmose.

Zeer actieve antiretrovirale therapie kan de natuurlijke progressie van de infectie stoppen. Door de immuunstatus te verbeteren, worden opportunistische infecties voorkomen of genezen en neemt de levensverwachting van patiënten toe. Niet alle patiënten die antiretrovirale therapie krijgen, reageren echter op de behandeling: de ziekte kan progressie vertonen met de ontwikkeling van secundaire en opportunistische ziekten.

Een HIV- infectie kan op de volgende manieren ontstaan:

• seksueel (tijdens heteroseksuele en homoseksuele contacten);
• injectie (wanneer medicijnen worden toegediend met behulp van gedeelde naalden en spuiten);
• instrumenteel (bij gebruik van niet-gesteriliseerde medische instrumenten: endoscopen, chirurgische instrumenten, gynaecologische spiegels, tandartsboren, maar ook handschoenen, enz.);
• hemotransfusie (tijdens transfusie van geïnfecteerd donorbloed of componenten daarvan);
• transplantatie (bij transplantatie van donororganen, kunstmatige inseminatie met sperma van een donor die zich in de seronegatieve “window”-periode bevindt);
• beroepsmatig (infectie van gezondheidswerkers via beschadigde huid en slijmvliezen bij contact met besmet bloed of andere afscheidingen van HIV-geïnfecteerde personen);
• perinataal (verticaal - overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap en de bevalling, horizontaal - tijdens het geven van borstvoeding, evenals de overdracht van HIV van een besmet kind op een gezonde vrouw die het kind borstvoeding geeft).

HIV-infectie bij zwangere vrouwen - Epidemiologie

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics Hiv-besmetting bij zwangere vrouwen

De diagnose van een HIV-infectie bestaat uit 2 fasen:

• het vaststellen van het daadwerkelijke feit van een HIV-infectie;
• bepaling van het stadium, de aard van het beloop en de prognose van de ziekte.

De diagnose wordt gesteld op basis van een uitgebreide beoordeling van epidemiologische gegevens, klinische onderzoeksresultaten en laboratoriumtests.

Laboratoriumonderzoek

• Enzymimmunoassay is een screeningstest die hiv-antistoffen in bloedserum detecteert. De test wordt uitgevoerd tijdens vrijwillige tests, in combinatie met diagnostisch onderzoek van patiënten en op basis van klinische indicaties. Bij een positief resultaat wordt de analyse in het laboratorium tweemaal uitgevoerd (met hetzelfde serum). Als er nog minstens één positief resultaat is, wordt het serum opgestuurd voor een bevestigende test.
  • De vroegst mogelijke detectie van antistoffen is 2 weken na de infectie.
  • Bij 90-95% van de patiënten ontstaan binnen 3 maanden antilichamen.
  • Bij 5–9% van de patiënten – na 6 maanden.
  • Bij 0,5–1% van de patiënten – op een later tijdstip.
• Het is belangrijk om te onthouden dat een negatieve enzymimmunoassay-uitslag wordt waargenomen bij een recent geïnfecteerde persoon die zich in de zogenaamde “window”-periode bevindt, maar al een bron van infectie is.
• Immunoblotting is een methode om de specificiteit van de resultaten van een enzymimmunoassay te controleren. Het principe van de methode is het detecteren van antilichamen tegen bepaalde virale eiwitten. Totdat een positief resultaat is verkregen en een negatief resultaat van deze test, wordt een persoon als gezond beschouwd.
• Polymerasekettingreactie (PCR) wordt gebruikt om de prognose en ernst van een hiv-infectie te verduidelijken. Het maakt het mogelijk om de viral load te bepalen - het aantal kopieën van hiv-ribonucleïnezuur (RNA) in het bloedserum.

De viral load indicator wordt gebruikt om snel de effectiviteit van antiretrovirale therapie te beoordelen. Een significante verandering in de concentratie hiv-RNA wordt beschouwd als een verschil van ten minste 3 keer. Bij effectieve antiretrovirale therapie wordt een daling van de hiv-RNA-spiegel met 3-5 keer waargenomen in de 4e tot 8e week. In de 12e tot 16e week wordt de hiv-RNA-spiegel bij de meeste patiënten onmeetbaar.

PCR wordt met succes gebruikt om een HIV-infectie vast te stellen bij kinderen van HIV-geïnfecteerde moeders, aangezien maternale antilichamen, bepaald door middel van een enzyme-linked immunosorbent assay, in kinderen tot 18 maanden oud circuleren.

PCR heeft als voordeel dat het detectie van het virus mogelijk maakt tijdens de incubatieperiode en de vroege klinische fase, wanneer er mogelijk nog geen antilichamen aanwezig zijn.

Naast specifieke diagnostische methoden worden immunologische methoden gebruikt om het stadium van de ziekte te bepalen op basis van:

• totaal aantal lymfocyten;
• het aantal T-helpers (CD4);
• het aantal T-suppressoren (CD8);
• immunoregulerende index - CD4/CD8-ratio.

Bij de meeste gezonde volwassenen bedraagt het minimale aantal CD4-lymfocyten ongeveer 1400/μL.

• Een afname van het aantal T-helpers tot 500 in 1 μl wijst op het ontstaan van immunosuppressie. Bij aids kunnen dit er minder dan 200 zijn.
• Het gehalte aan T-helpers is een belangrijk prognostisch teken: het risico om binnen 24 maanden aids te ontwikkelen en te overlijden bij patiënten met een CD4-lymfocytenaantal van minder dan 500 in 1 μl bedraagt 5%, en bij personen met een aantal van minder dan 50 in 1 μl - 70%.
• Het niveau van T-helpers helpt bij het beoordelen van de noodzaak van antiretrovirale therapie. Een verhoging van het T-helpergehalte 1 maand na aanvang van de therapie wordt beschouwd als een criterium voor de effectiviteit ervan.
• Bij gezonde mensen bedraagt de CD4/CD8-ratio 1,8–2,2. Een daling van deze ratio duidt op immunosuppressie.

Bij het diagnosticeren van een HIV-infectie wordt altijd aangegeven in welk stadium de ziekte zich bevindt en wordt uitgebreid ingegaan op eventuele secundaire ziekten.

Volgens de gangbare medische normen worden zwangere vrouwen voor het eerst getest bij hun zwangerschapsregistratie (bij hun eerste bezoek) en voor de tweede keer bij 30-32 weken zwangerschap. In sommige kraamklinieken wordt een derde test uitgevoerd bij opname in de kraamkliniek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

Een dubbel onderzoek met behulp van enzymimmunoassay gevolgd door bevestiging van het resultaat middels immunoblotting maakt het mogelijk om de diagnose HIV-infectie met bijna 100% zekerheid te stellen.

Behandeling Hiv-besmetting bij zwangere vrouwen

Het hoofddoel van de behandeling van patiënten met een HIV-infectie is het verlengen van het leven met maximaal behoud van de levenskwaliteit.

Basisprincipes van de behandeling

• Het creëren van een beschermend psychologisch regime.
• Tijdige start van effectieve antiretrovirale therapie en preventie van secundaire ziekten.
• Zorgvuldige selectie van het minimum aantal benodigde medicijnen.
• Vroege diagnostiek en tijdige behandeling van secundaire ziekten. Voor de behandeling van hiv-infectie en aids worden geneesmiddelen uit de volgende groepen gebruikt:
  • HIV reverse transcriptase-remmers;
  • HIV-proteaseremmers;
  • geneesmiddelen uit de groep van interferon-inductoren, die een niet-specifieke antivirale activiteit hebben.

Kenmerken van antiretrovirale therapie tijdens de zwangerschap

Er zijn twee hoofdgroepen indicaties voor antiretrovirale therapie bij zwangere vrouwen:

• antiretrovirale therapie voor HIV-infectie;
• chemoprofylaxe van perinatale transmissie van HIV.

Dit is van fundamenteel belang, omdat antiretrovirale therapie voor hiv-infectie beschouwd moet worden als therapie die wordt toegediend bij vitale indicaties. Bij de beslissing over toediening ervan moet het principe van prioriteit van het behoud van het leven van de moeder boven het behoud van de foetus in acht worden genomen.

Chemoprofylaxe van perinatale overdracht van infecties wordt uitgevoerd in het belang van de foetus, aangezien de toestand van de moeder op dat moment geen gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen vereist.

In sommige gevallen dient de behandeling van een HIV-infectie bij de moeder tevens als preventie van infectie bij de foetus.

Behandelingsopties afhankelijk van de hiv-status van een vrouw

1. Wanneer een hiv-infectie in de vroege stadia van de zwangerschap (eerste trimester) wordt vastgesteld en de vrouw van plan is de zwangerschap voort te zetten, is het uiterst moeilijk om de behandeling te starten vanwege de kans op embryotoxische en teratogene effecten. Bij een hoge viral load zal uitstel van het voorschrijven van antiretrovirale therapie de prognose van de ziekte bij de moeder verslechteren en het risico op infectie van de foetus verhogen. Daarom is het in dergelijke gevallen raadzaam om de vrouw aan te bieden de zwangerschap te beëindigen.

Indicaties voor antiretrovirale therapie worden bepaald rekening houdend met:

• stadia van HIV-infectie;
• CD4-lymfocytniveau;
• aantal viruskopieën;
• zwangerschapsperiode.

Indien de zwangerschapsduur tot 10 weken bedraagt, dient de behandeling als volgt te worden gestart:

• in stadium IIA, IIB en IIB met een virale lading van meer dan 100.000 kopieën in 1 ml;
• in stadium III en IVA met een CD4-aantal van minder dan 100 in 1 μl, virale lading van meer dan 100.000 kopieën in 1 ml;
• in stadium IVB, ongeacht het CD4-aantal en de virale belasting.

Als de behandeling in de eerste 14 weken van de zwangerschap plaatsvindt, zijn behandelschema's met didanosine en fosfozide de voorkeur. Deze medicijnen zijn in deze periode het minst gevaarlijk voor de foetus.

Van de proteaseremmers heeft nelfinavir de voorkeur. Theoretisch gezien kunnen alle momenteel bekende proteaseremmers het risico op diabetes of op zijn minst hyperglykemie bij zwangere vrouwen verhogen. Daarom dienen zwangere vrouwen die proteaseremmers gebruiken, te worden voorgelicht over de symptomen van hyperglykemie. Bloedsuikermetingen dienen ten minste eenmaal per twee weken te worden uitgevoerd.

Als er tijdens de behandeling een zwangerschap optreedt, wordt aangeraden om hiermee door te gaan als de hiv-infectie zich in de stadia IIB, IIB, IVB en IVB bevindt.

In dit geval is het noodzakelijk om rekening te houden met het risico voor de foetus en de behandeling aan te passen. De vrouw moet worden geïnformeerd over de grote kans op teratogene effecten van geneesmiddelen die in de vroege stadia van de embryogenese worden gebruikt. De beste optie in deze situatie is zwangerschapsafbreking.

Bij voortzetting van de eerder voorgeschreven therapie wordt aanbevolen zidovudine of stavudine te vervangen door fosfazide, en zalcitabine of lamivudine door didanosine.

De intensiteit van de therapie wordt bepaald op basis van de beschikbare klinische, immunologische en virologische indicaties en gegevens over de specifieke effecten van geneesmiddelen op het lichaam van de zwangere vrouw en de foetus.

In gunstigere stadia van de ziekte, indien het CD4-lymfocytenaantal ten minste 200 in 1 μl bedraagt, dient de behandeling vóór het einde van de 13e week van de zwangerschap te worden onderbroken. Indien de ziekte echter in deze periode voortschrijdt, dient de behandeling te worden hervat.

Het is belangrijk om in gedachten te houden dat bij een geplande zwangerschap het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen moet worden gestaakt vóórdat de vruchtbare menstruatiecyclus van de vrouw begint om embryotoxische effecten te voorkomen. Het stoppen met de medicatie na een gemiste menstruatie is minder effectief, omdat de processen van vroege embryogenese dan al voltooid zijn.

Chemoprofylaxe van moeder-op-kind-overdracht van HIV

Om het risico op HIV-overdracht van moeder op kind tijdens de bevalling te verkleinen, zijn verschillende chemoprofylaxekuren ontwikkeld:

1. Zidovudinekuur: chemoprofylaxe start vanaf 28 weken zwangerschap. Als een hiv-infectie bij een zwangere vrouw later wordt vastgesteld, start de chemoprofylaxe zo vroeg mogelijk (vanaf de diagnose):
   • zidovudine oraal 200 mg 3 maal daags gedurende de gehele zwangerschap;
   • bij intolerantie - fosfazide 200 mg 3 maal daags gedurende de gehele zwangerschap.
2. Schema met nevirapine: 0,02 g tablet in één keer bij het begin van de weeën (indien de patiënte zidovudine heeft gebruikt tijdens de zwangerschap, wordt dit pas stopgezet aan het einde van de weeën).

Schema met intraveneuze toediening van zidovudine: in de vorm van een oplossing voor intraveneuze toediening wordt het voorgeschreven bij het begin van de weeën. Binnen 1 uur wordt het toegediend met een snelheid van 0,002 g/kg, vervolgens (indien nodig) met een snelheid van 0,001 g/kg × h tot het einde van de weeën.

Het nevirapine-regime is eenvoudiger in gebruik en goedkoper. Bovendien helpt de toevoeging van een nieuw medicijn, nevirapine, de resistentie tegen zidovudine te overwinnen, die kan ontstaan bij langdurig gebruik tijdens de zwangerschap. Het intraveneuze zidovudine-regime wordt voornamelijk aanbevolen voor patiënten die het medicijn niet tijdens de zwangerschap hebben gekregen, evenals voor patiënten die eerder nevirapine hebben gekregen.

Daarnaast worden zogenaamde back-upschema's voorgesteld. Deze worden aanbevolen als het om een of andere reden onmogelijk is om een van de hoofdschema's te gebruiken.

Oraal zidovudine-regime: 0,3 g bij het begin van de weeën, vervolgens 0,3 g om de 3 uur tot aan de bevalling.

Fosfazidetherapie: 0,6 g oraal bij het begin van de weeën, daarna 0,4 g om de 4 uur. Indien de patiënte tijdens de zwangerschap zidovudine heeft gebruikt, dient dit te worden gestaakt.

Evaluatie van de effectiviteit van de behandeling

Het criterium voor de effectiviteit van chemoprofylaxe is het voorkomen van infectie bij het kind.

Chemoprofylaxe kan de kans op een hiv-infectie bij een kind drie tot vier keer verkleinen. Het is echter momenteel onmogelijk om een kind volledig te beschermen tegen hiv-overdracht.

Bij het uitvoeren van chemoprofylaxe zijn controleonderzoeken noodzakelijk, met als doel:

• beoordelen hoe goed de zwangere vrouw zich aan het medicatieschema houdt;
• de veiligheid beoordelen (bijwerkingen van chemotherapiemedicijnen identificeren);
• het verloop van een HIV-infectie beoordelen;
• indicaties voor het voorschrijven van antiretrovirale therapie identificeren.

Het eerste geplande onderzoek vindt plaats na 2 weken, het tweede na 4 weken na aanvang van de chemoprofylaxe, en vervolgens om de 4 weken. Alle onderzoeken omvatten voorlichting en lichamelijk onderzoek. Bij elk controleonderzoek is een bloedonderzoek nodig om de hemoglobinewaarden, rode bloedcellen, bloedplaatjes en het aantal witte bloedcellen te bepalen. Aan het einde van de 4e, 8e, 12e en 20e week van de behandeling, en 4 weken vóór de verwachte bevallingsdatum, wordt het aantal CD4-lymfocyten bepaald.

Na 4 en 12 weken chemoprofylaxe en 4 weken vóór de verwachte bevallingsdatum wordt de viral load bepaald. Als het aantal CD4-lymfocyten in 1 ml lager is dan 300 of de viral load meer dan 30.000 kopieën in 1 ml bedraagt, wordt aanbevolen deze onderzoeken na 2 weken te herhalen en, indien dezelfde resultaten worden verkregen, te starten met een hoog-intensieve antiretrovirale therapie. Deze dient ook te worden gestart op basis van klinische indicaties als de patiënt secundaire aandoeningen ontwikkelt die verband houden met een hiv-infectie.

Bijwerkingen van de behandeling

De veiligheid van de meeste antiretrovirale geneesmiddelen voor de foetus is niet bewezen gedurende de eerste 13 weken van de zwangerschap.

Voor didanosine, zidovudine, lamivudine, nevirapine, nelfinavir en saquinavir is bij dierproeven aangetoond dat er geen toxische effecten op de foetus optreden. Er zijn echter geen klinische onderzoeken uitgevoerd.

Experimentele studies bij dieren hebben aangetoond dat indinavir en efavirenz mogelijk gevaarlijk kunnen zijn voor de foetus in het eerste trimester van de zwangerschap. Efavirenz is het meest toxisch voor de foetus.

De meest voorkomende ernstige complicaties van de behandeling met zidovudine zijn bloedarmoede, granulocytopenie en (minder vaak) trombocytopenie.

Vanwege het uitgesproken toxische effect op de foetus mogen vrouwen die van plan zijn de zwangerschap voort te zetten geen behandelingen met efavirenz en indinavir voorgeschreven krijgen. Indien er al een behandeling met deze geneesmiddelen plaatsvindt, dienen deze vervangen te worden door analogen.

Voorspelling

Tot op heden is er geen mogelijkheid tot volledige genezing voor patiënten met een hiv-infectie. De gemiddelde duur van de ziekte vanaf het moment van hiv-1-infectie tot aan de dood is 11-13 jaar. Sommige patiënten, met name degenen die een asociale levensstijl leiden, overlijden veel eerder, terwijl sommige mensen 15 jaar of langer na de infectie leven.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]