Pyelonefritis tijdens de zwangerschap

Pyelonefritis is een niet-specifiek infectieus en ontstekingsproces waarbij het interstitieel weefsel, het nierbekken en de niertubuli voornamelijk worden aangetast. Vervolgens raken de glomeruli en de niervaten betrokken bij het pathologische proces.

Het ontstekingsproces in de nieren dat tijdens de zwangerschap plaatsvindt, wordt 'gestationale pyelonefritis' genoemd.

Epidemiologie

Urineweginfecties zijn de meest voorkomende ziekten tijdens de zwangerschap, ook bij ogenschijnlijk gezonde vrouwen met een normale nierfunctie en zonder structurele veranderingen in de urinewegen in de prenatale periode.

Wereldwijd is pyelonefritis een van de meest voorkomende manifestaties van een infectie tijdens de zwangerschap. [ 1 ] Pyelonefritis compliceert 1 tot 2% van alle zwangerschappen; [ 2 ] de incidentie ervan hangt af van de prevalentie van asymptomatische bacteriurie in de bevolking. Pyelonefritis komt voornamelijk voor in het tweede en derde trimester, waarbij ongeveer 10-20% voorkomt in het eerste trimester. [ 3 ]

Pyelonefritis kan bij 20-30% van de vrouwen leiden tot een vroeggeboorte, en deze baby's lopen een hoog risico op neonatale sterfte.[ 4 ],[ 5 ]

Oorzaken pyelonefritis tijdens de zwangerschap

De soorten micro-organismen die urineweginfecties veroorzaken, zijn bij zwangere en niet-zwangere vrouwen vergelijkbaar. Dit bevestigt dat de infectie op dezelfde manier in de urinewegen binnendringt.

De etiologie van zwangerschapspyelonefritis is direct gerelateerd aan de obligate en facultatieve darmflora. De meest voorkomende pathogenen zijn bacteriën van de familie Enterobacteriaceae, waarvan Escherichia coli tot wel 80-90% uitmaakt. Het belang van andere micro-organismen, zowel gramnegatieve (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) als grampositieve (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus en aureus), neemt aanzienlijk toe bij ziekenhuisinfecties.

Zeldzame pathogenen kunnen schimmels van de geslachten Candida, stronglastomyces en pathogenen van seksueel overdraagbare aandoeningen (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) zijn.

Virussen worden niet als onafhankelijke etiologische factoren beschouwd, maar ze kunnen, in samenwerking met bacteriën, een rol spelen als trigger voor de ziekte.

Risicofactoren

Risicofactoren voor zwangerschapspyelonefritis:

• voorgeschiedenis van urineweginfectie;
• misvormingen van de nieren en de urinewegen, stenen in de nieren en urineleiders;
• ontstekingsziekten van de vrouwelijke geslachtsorganen;
• suikerziekte;
• urodynamische stoornissen veroorzaakt door zwangerschap (dilatatie en hypokinesie van het intracavitaire systeem van de nieren en urineleiders tegen de achtergrond van metabolische veranderingen);
• lage sociaaleconomische status.

Acute pyelonefritis tijdens de zwangerschap komt voor bij 20-40% van de vrouwen met onbehandelde asymptomatische bacteriurie. Hierdoor kunnen we dit fenomeen ook beschouwen als een risicofactor voor de ontwikkeling van zwangerschapspyelonefritis.

Veel vrouwen ontwikkelen pyelonefritis in hun kindertijd, en de ziekte verloopt meestal latent tot het begin van de zogenaamde ‘kritieke periodes’:

• totstandkoming van de menstruatiefunctie;
• begin van seksuele activiteit;
• zwangerschap.

Dit komt voornamelijk door sterke hormonale veranderingen in het lichaam. Pyelonefritis wordt vaker vastgesteld bij primigravida's, wat blijkbaar te wijten is aan een gebrek aan aanpassingsmechanismen aan de veranderingen (immuun, hormonaal, enz.) die inherent zijn aan het lichaam van de vrouw tijdens de zwangerschap. De meeste vrouwen ervaren aanvallen van pyelonefritis in het tweede trimester van de zwangerschap (22-28 weken).

Het ontstaan van zwangerschapspyelonefritis kan leiden tot verstoring van de zwangerschap, de bevalling en de postpartumperiode. Zo kan bij pyelonefritis de zwangerschap in 40-70% van de gevallen gecompliceerd worden door gestosis, neemt de frequentie van vroeggeboortes toe, ontwikkelen zich foetale hypotrofie en chronische placenta-insufficiëntie.

Pathogenese

Zwangerschap verhoogt het risico op pyelonefritis bij vrouwen. Hoge progesteronspiegels veroorzaken ontspanning van de gladde spieren en verminderde peristaltiek van het nierverzamelkanaal. Een verminderde detrusortonus van de blaas resulteert in onvolledige lediging en een verhoogde blaascapaciteit. Bovendien verhoogt de druk van de zwangere baarmoeder op het nierstelsel de mate van verwijding van de nierkelken, wat leidt tot urinestagnatie en de vorming van foci voor bacteriële kolonisatie. Dit wordt verder versterkt door de fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap die gepaard gaan met verhoogde proteïnurie en glucosurie, die de groei van micro-organismen bevorderen. [ 6 ]

Vormen

Er bestaat geen eenduidige classificatie voor deze ziekte. Afhankelijk van de pathogenese worden de volgende vormen van pyelonefritis onderscheiden.

• Primair.
• Secundair:
  • obstructief, met anatomische afwijkingen;
  • bij nierdysembryogenese;
  • bij dysmetabole nefropathie.

Afhankelijk van de aard van het beloop worden de volgende vormen van pyelonefritis onderscheiden.

• Pittig.
• Chronisch:
  • manifeste terugkerende vorm;
  • latente vorm.

Afhankelijk van de periode waarin de ziekte zich bevindt, worden de volgende vormen onderscheiden:

• verergering (actief);
• omkering van de ontwikkeling van de symptomen (gedeeltelijke remissie);
• remissie (klinisch en laboratorium).

Classificatie van pyelonefritis volgens het behoud van de nierfunctie:

• zonder nierfunctiestoornis;
• met een verminderde nierfunctie.

Complicaties en gevolgen

De twee ernstigste complicaties van pyelonefritis tijdens de zwangerschap zijn sepsis en longinsufficiëntie of ARDS, die respectievelijk in 1,9-17% en 0,5-7% van de gevallen voorkomen. [ 7 ], [ 8 ] Vroegtijdige herkenning van deze complicaties is cruciaal om een gunstige uitkomst te garanderen; daarom zou het nuttig zijn om onmiddellijk vast te stellen welke patiënten met pyelonefritis een hoger risico lopen op deze potentieel verwoestende complicaties. [ 9 ] Koorts is het meest voorkomende teken of symptoom van sepsis tijdens de zwangerschap; er kunnen echter ook andere abnormale vitale functies aanwezig zijn, wat duidt op een verder gevorderd geval van sepsis. [ 10 ]

Diagnostics pyelonefritis tijdens de zwangerschap

De diagnose zwangerschapspyelonefritis wordt gesteld als de zwangere vrouw:

• kenmerkend klinisch beeld (acuut koortsachtig begin van de ziekte, dysurie, positief percussiesymptoom);
• leukocyturie meer dan 4000 in 1 ml;
• bacteriurie meer dan 10 ⁵ CFU/ml;
• leukocytose meer dan 11×10 ⁹ /l, verschuiving in het bloedbeeld naar links.

De diagnose pyelonefritis wordt klinisch gesteld op basis van de symptomen koorts, pijn in de flank en pijn in de costovertebrale hoek, vergezeld van pyurie of bacteriurie.

Lichamelijk onderzoek bij zwangerschapspyelonefritis

Klinisch gezien komt zwangerschapspyelonefritis voor in een acute of chronische vorm. Bij exacerbatie van chronische pyelonefritis moet de ziekte worden beschouwd als een acute ontsteking. Het klinische beeld van zwangerschapspyelonefritis in verschillende fasen van de zwangerschap heeft zijn eigen typische kenmerken. Deze worden voornamelijk veroorzaakt door de mate van verstoring van de urinedoorgang vanuit de bovenste urinewegen. Hoewel er in het eerste trimester van de zwangerschap hevige pijn in de lumbale regio kan zijn met uitstraling naar de onderbuik en de uitwendige geslachtsorganen, vergelijkbaar met nierkoliek, is de pijn in het tweede en derde trimester minder intens.

Acute pyelonefritis bij zwangere vrouwen wordt gekenmerkt door symptomen van algemene intoxicatie van het lichaam, koorts met koude rillingen en hevig zweten, artralgie en spierpijn, gecombineerd met klachten van pijn in de lumbale regio, vaak uitstralend naar de bovenbuik, lies en dij. Ongemak bij het urineren en dysurie worden ook opgemerkt. Bij objectief onderzoek wordt pijn vastgesteld bij het drukken in de costovertebrale hoek aan de aangedane zijde en een positief percussiesymptoom. Bij gelijktijdige bimanuele palpatie van de lumbale regio en het hypochondrium worden lokale pijn in de lumbale regio en spanning in de spieren van de voorste buikwand waargenomen.

Bij sommige patiënten overheersen de symptomen van algemene intoxicatie boven de lokale verschijnselen. Om de diagnose te kunnen verduidelijken, is laboratoriumonderzoek noodzakelijk.

Chronische pyelonefritis tijdens de zwangerschap kan optreden met exacerbaties (klinisch beeld van acute pyelonefritis), maar ook in de vorm van asymptomatische bacteriurie.

Laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden voor zwangerschapspyelonefritis

• Uit een klinische bloedtest bleek dat er sprake was van een leukocytose van meer dan 11x10 ⁹ /l, een neutrofiele verschuiving in de leukocytenformule naar links vanwege een toename van bandneutrofielen, hypochrome anemie (hemoglobine lager dan 100 g/l) en een toename van de bezinkingssnelheid (ESR).
• Biochemische bloedtest. De waarden van totaal eiwit, cholesterol en reststikstof bij pyelonefritis zijn meestal normaal; dysproteïnemie (verhoogde alfa-2- en gammaglobulinespiegels), verhoogde waarden van siaalzuur en mucoproteïnen en een positieve reactie op C-reactief proteïne zijn diagnostisch relevant.
• Urineanalyse. Pyurie is aanwezig bij bijna alle patiënten met pyelonefritis; het is een vroeg laboratoriumsymptoom. Leukocyturie is meer dan 4000 in 1 ml (Nechiporenko-test). Tijdens microscopie van urinesediment kan cilindrurie parallel met leukocyturie worden vastgesteld, voornamelijk als gevolg van hyaliene of leukocytencilinders (detectie van laatstgenoemde tegen de achtergrond van pyurie bevestigt met een hoge waarschijnlijkheid de diagnose pyelonefritis), lichte proteïnurie en soms microhematurie. Een alkalische reactie van urine wordt meestal vastgesteld als gevolg van de vitale activiteit van ureumproducerende bacteriën.
• Test van Reberg: de filtratiefunctie van de nieren is alleen bij ernstige gevallen van de ziekte verstoord.
• Microbiologisch onderzoek.

De aanwezigheid van een grote hoeveelheid afgeschilferd epitheel in urine-uitstrijkjes wijst op contaminatie van de urine met vaginale flora en daarom moet de analyse worden herhaald.

• De detectie van 1 of meer bacteriële cellen in het gezichtsveld van de microscoop duidt op de aanwezigheid van 10 ⁵ of meer micro-organismen in 1 ml urine.
• De standaardmethode voor microbiologisch onderzoek is urinekweek met bepaling van de gevoeligheid van infectieuze agentia voor antibacteriële geneesmiddelen.

De diagnostische waarde van bacteriologisch onderzoek van urine kan als hoog worden gedefinieerd als de groei van de ziekteverwekker in een hoeveelheid van ≥ 10 ⁵ CFU/ml wordt gedetecteerd. Een noodzakelijke voorwaarde voor de betrouwbaarheid van de resultaten van bacteriologisch onderzoek is de correcte verzameling van urine. Urine voor bacteriologisch onderzoek wordt verzameld na grondig toiletbezoek aan de uitwendige genitaliën, waarbij de aanwezigheid van vaginale afscheiding in de urine wordt uitgesloten. Het middelste deel van de urine wordt verzameld in een steriele container met een deksel in een hoeveelheid van 10-15 ml. Urine voor microbiologisch onderzoek moet worden verzameld vóór de start van de antibacteriële therapie. Als de patiënt antibacteriële geneesmiddelen krijgt, moeten deze 2-3 dagen voor het onderzoek worden gestaakt. De resultaten van bacterioscopie en urinekweek moeten worden geïnterpreteerd rekening houdend met klinische gegevens. In de urine van 10% van de patiënten met urineweginfecties kunnen twee micro-organismen aanwezig zijn, die elk kunnen worden beschouwd als de belangrijkste verwekker van de ziekte. Indien er meer dan twee soorten micro-organismen worden aangetroffen, wordt de uitslag aangemerkt als vermoedelijke besmetting en is herhaling van de test noodzakelijk.

• Bij 10-20% van de patiënten met pyelonefritis wordt de infectieuze agens uit het bloed geïsoleerd. De micro-organismen in het bloed lijken meestal op die in de urine.
• Echografie van de nieren is een aanvullende onderzoeksmethode. Indirecte tekenen van acute pyelonefritis zijn een toename van de niergrootte en een afname van de echogeniciteit van het parenchym als gevolg van oedeem. Echografie van de nieren bij chronische pyelonefritis geeft geen informatie.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek moet worden uitgevoerd bij de volgende ziekten en pathologische aandoeningen:

• appendicitis;
• acute galblaasontsteking;
• nierkoliek tegen de achtergrond van urolithiasis;
• buitenbaarmoederlijke zwangerschap;
• gescheurde ovariumcyste;
• infecties van de luchtwegen (met koorts);
• toxoplasmose.

Behandeling pyelonefritis tijdens de zwangerschap

Optimale antimicrobiële middelen voor empirische therapie in het eerste trimester van de zwangerschap, gebaseerd op in-vitro- en in-vivo-onderzoek, zijn remmerbeschermde aminopenicillines. Het gebruik van remmerbeschermde penicillines maakt het mogelijk de resistentie te overwinnen van enterobacteriën die chromosomale bètalactamasen met een breed spectrum produceren, evenals stafylokokken die plasmide-bètalactamasen van klasse A produceren.

In het tweede trimester worden door remmers beschermde penicillines en cefalosporines als empirische therapie overwogen.

Aminopenicillines worden niet aanbevolen als eerste keus medicijnen voor deze pathologie vanwege de bewezen wereldwijde en hoge regionale resistentiepercentages.

Bij het kiezen van de dosering van antibacteriële medicijnen moet men rekening houden met hun veiligheid voor de foetus: fluorochinolonen mogen niet gedurende de hele zwangerschap worden gebruikt; sulfonamiden zijn gecontra-indiceerd in het eerste en derde trimester, aminoglycosiden worden alleen gebruikt voor vitale indicaties.

De bewezen teratogene werking van tetracyclines, de selectieve gevoeligheid van lincosamiden, rifampicine en glycopeptiden (niet effectief tegen gramnegatieve bacteriën) zorgen ervoor dat deze antimicrobiële middelen niet op de lijst van eerste keus staan.

Ook de totale functionele capaciteit van de nieren moet in aanmerking worden genomen. Bij hyposthenurie en een verminderde creatinineklaring moeten de doses geneesmiddelen 2-4 keer worden verlaagd om accumulatie en het ontstaan van bijwerkingen te voorkomen. De geneesmiddelen worden eerst parenteraal toegediend en vervolgens oraal toegediend. De behandelingsduur is minimaal 14 dagen. Bij afwezigheid van positieve klinische en laboratoriumdynamiek van de ziekte tegen de achtergrond van empirische therapie gedurende 3-4 dagen, is het noodzakelijk om een microbiologisch onderzoek van de urine uit te voeren en de therapie te corrigeren op basis van de resultaten van de bepaling van de resistentie van het geïsoleerde micro-organisme.

Antibacteriële therapie uitgevoerd in verschillende trimesters van de zwangerschap en de postpartumperiode

In het eerste trimester van de zwangerschap dient de voorkeur te worden gegeven aan natuurlijke en semi-synthetische penicillines vanwege de mogelijke schadelijke effecten van geneesmiddelen uit andere groepen op de foetus tijdens de organogenese. Vanwege de hoge resistentie van uropathogene stammen van E. coli tegen natuurlijke penicillines, wordt het gebruik van aminopenicillines in combinatie met bètalactamaseremmers aanbevolen.

In het tweede en derde trimester van de zwangerschap kunnen, naast geneesmiddelen, ook cefalosporinen, aminoglycosiden en macroliden van de tweede en derde generatie worden gebruikt. Cefalosporinen van de eerste generatie (cefazoline, cefalexine en cefradine) hebben een zwakke werking tegen E. coli.

In de postpartumperiode worden carbapenems, fluorochinolonen, co-trimoxazol, nitrofuranen en monobactams gebruikt; tijdens de periode van antibacteriële therapie is het echter noodzakelijk om tijdelijk te stoppen met borstvoeding.

Nederlands Hoewel 10–14 dagen therapie geaccepteerd is voor de behandeling van pyelonefritis,[ 11 ] met name bij zwangere vrouwen, hebben nieuwe studies de duur van de therapie in twijfel getrokken.[ 12 ] Behandelingsopties voor pyelonefritis bij zwangere vrouwen zijn beperkt. Antimicrobiële resistentie neemt in een alarmerend tempo toe, met weinig nieuwe behandelingsopties voor gramnegatieve bacteriën bij niet-zwangere en zwangere vrouwen.[ 13 ] De opkomst van bacteriën die extended-spectrum β-lactamase (ESBL) produceren, verergert het probleem, omdat antimicrobiële middelen zoals cefalosporinen, die een goed veiligheidsprofiel hebben bij zwangere vrouwen, ineffectief zijn. De antimicrobiële werkzaamheid is beoordeeld in slechts vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij zwangere vrouwen, waarbij in totaal 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] en 101,[ 17 ] of 548 vrouwen betrokken waren. Deze studies concludeerden dat bij patiënten zonder bacteriëmie, orale cefalexine (500 mg om de 6 uur) niet verschilde in werkzaamheid of veiligheid dan intraveneuze (IV) cefalothine (1 g om de 6 uur); eenmaal daags IV ceftriaxon was even effectief als meerdere dagelijkse doses cefazoline. Er werd geen verschil in klinische respons waargenomen met intraveneuze ampicilline en gentamicine, intraveneuze cefazoline of intramusculaire ceftriaxon, terwijl cefuroxim (750 mg om de 8 uur intraveneus) effectiever en beter verdragen werd dan cefradine (1 g om de 6 uur intraveneus). Een reviewartikel meldde dat 2 weken therapie acceptabel lijken te zijn voor de behandeling van acute pyelonefritis bij vrouwen, en niet in het bijzonder bij zwangere vrouwen;[ 18 ] echter, kuren van 10 tot 14 dagen worden aanbevolen.[ 19 ],[ 20 ]

Naast antibacteriële therapie zijn infusie, detoxificatie, sedativa, desensibilisatie, metabole therapie, kruiden- en saluretische diuretica noodzakelijk. Zorgvuldige monitoring van de foetus is noodzakelijk, preventie van hypoxie en foetale ondervoeding is verplicht. Indien foetale groeivertraging wordt vastgesteld, wordt een passende behandeling uitgevoerd. In ernstige gevallen, met de ontwikkeling van purulente pyelonefritis en het klinische beeld van urosepsis tegen de achtergrond van de acuutheid van het infectieuze proces (met name gecompliceerd door acuut nierfalen), wordt therapie voor gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom uitgevoerd: anticoagulantia - natriumheparine subcutaan in een dosis van 10.000 E / dag, laagmoleculaire heparines, disaggreganten (pentoxifylline, ticlopidine), transfusies (injectie met een snelheid van 10 ml / kg lichaamsgewicht van de patiënt) van vers ingevroren plasma. Dit laatste is noodzakelijk wanneer er tekenen van een hemorragisch syndroom optreden, er acuut nierfalen ontstaat en er ernstige intoxicatie optreedt. Indien conservatieve therapie niet succesvol is, is chirurgische behandeling geïndiceerd (nefrostomie, nierdecapsulatie, nefrectomie).

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Uroloog:

• verminderde doorgang van urine (ureterkatheterisatie);
• bij de ontwikkeling van purulent-destructieve ontstekingen - apostemateuze nefritis, carbunkel en nierabces - voor chirurgische behandeling.

Het voorkomen

Preventie van zwangerschapspyelonefritis is gericht op het vroegtijdig opsporen van asymptomatische bacteriurie, urodynamische stoornissen en de eerste tekenen van de ziekte.

Antibacteriële therapie voor asymptomatische bacteriurie bij zwangere vrouwen vermindert de kans op het ontwikkelen van pyelonefritis aanzienlijk.

Omdat asymptomatische bacteriurie en zwangerschapspyelonefritis gepaard gaan met een hoog risico op vroeggeboorte en vroegtijdig breken van de vliezen, moeten patiënten met een voorgeschiedenis van deze aandoeningen maandelijks een microbiologisch onderzoek van de urine ondergaan en een passende behandeling ondergaan.

De effectiviteit van kruidengeneesmiddelen bij het voorkomen van pyelonefritis bij zwangere vrouwen is niet betrouwbaar bevestigd.

Prognose

Het criterium voor herstel is de afwezigheid van leukocyturie in een drievoudige urinetest. Vervolgens worden de laboratoriumparameters eenmaal per twee weken gecontroleerd.

Bij frequente exacerbaties van pyelonefritis buiten de zwangerschap is het algemeen aanvaard om maandelijks (1-2 weken) profylactische kuren met antibacteriële middelen voor te schrijven. Momenteel zijn er echter geen betrouwbare gegevens die de effectiviteit en geschiktheid van profylactische kuren met antibacteriële middelen bij pyelonefritis aantonen. Bovendien draagt het profylactische gebruik van antibiotica bij aan de selectie van resistente stammen van micro-organismen, waardoor we het profylactische gebruik van antibiotica bij zwangere vrouwen als onterecht kunnen beschouwen.

Meer gerechtvaardigd zijn niet-medicamenteuze maatregelen om verergering van pyelonefritis te voorkomen, waaronder een adequaat drinkregime - 1,2-1,5 liter, positietherapie (knie-elleboogpositie om de urinestroom te verbeteren) en het gebruik van kruidengeneesmiddelen.