Idiopathische longfibrose

Idiopathische pulmonale fibrose (cryptogene fibroserende alveolitis) is de meest voorkomende vorm van idiopathische interstitiële pneumonie, die overeenkomt met progressieve pulmonale fibrose en voornamelijk voorkomt bij mannelijke rokers. Symptomen van idiopathische pulmonale fibrose ontwikkelen zich over maanden tot jaren en omvatten kortademigheid bij inspanning, hoesten en piepende ademhaling.

De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, thoraxfoto en longfunctietesten, en wordt indien nodig bevestigd door HRCT, longbiopsie of beide. Er is geen specifieke behandeling aangetoond die effectief is voor idiopathische longfibrose, maar glucocorticoïden, cyclofosfamide, azathioprine of combinaties hiervan worden vaak gebruikt. De meeste patiënten verslechteren ondanks de behandeling; de mediane overleving is minder dan 3 jaar na de diagnose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Oorzaken van idiopathische longfibrose

Idiopathische pulmonale fibrose, histologisch gedefinieerd als gebruikelijke interstitiële pneumonie, is goed voor 50% van de gevallen van idiopathische interstitiële pneumonie en komt voor bij zowel mannen als vrouwen tussen de 50 en 60 jaar in een verhouding van 2:1. Huidig of eerder roken is sterk geassocieerd met de ziekte. Er is enige genetische aanleg: bij 3% van de patiënten is er een familiegeschiedenis.

Hoewel idiopathische pulmonale fibrose pneumonie wordt genoemd, speelt ontsteking waarschijnlijk een relatief kleine rol. Omgevings-, genetische of andere onbekende factoren worden verondersteld in eerste instantie alveolaire epitheliale schade te veroorzaken, maar proliferatie van specifieke en afwijkende interstitiële fibroblasten en mesenchymale cellen (met collageenafzetting en fibrose) ligt waarschijnlijk ten grondslag aan de klinische ontwikkeling van de ziekte. Belangrijke histologische kenmerken zijn subpleurale fibrose met foci van fibroblastproliferatie en gebieden met duidelijke fibrose afgewisseld met gebieden met normaal longweefsel. Wijdverspreide interstitiële ontsteking gaat gepaard met lymfocytaire, plasmacytaire en histiocytaire infiltratie. Cysteuze dilatatie van de perifere alveoli ("honingraatvorming") wordt bij alle patiënten aangetroffen en neemt toe met de ziekteprogressie. Dit histologische patroon is ongebruikelijk bij IBLAR met een bekende etiologie; de term 'usual interstitiële pneumonie' wordt gebruikt voor idiopathische laesies zonder duidelijke oorzaak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van idiopathische longfibrose

Symptomen van idiopathische pulmonale fibrose ontwikkelen zich doorgaans gedurende 6 maanden tot enkele jaren en omvatten kortademigheid bij inspanning en niet-productieve hoest. Systemische symptomen ( subfebriele koorts en myalgie) zijn zeldzaam. Het klassieke teken van idiopathische pulmonale fibrose is sonore, droge, bilaterale basale inspiratoire fijne borrelende reutels (vergelijkbaar met het geluid van het openen van klittenband). Clubbing van de terminale vingerkootjes is aanwezig in ongeveer 50% van de gevallen. De overige onderzoeksbevindingen blijven normaal tot het eindstadium van de ziekte, wanneer manifestaties van pulmonale hypertensie en systolische disfunctie van het rechterventrikel kunnen ontstaan.

Diagnose van idiopathische longfibrose

De diagnose is gebaseerd op de anamnese, beeldvorming, longfunctietesten en biopsie. Idiopathische longfibrose wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als andere aandoeningen met vergelijkbare klinische verschijnselen, zoals bronchitis, astma of hartfalen.

Een thoraxfoto laat meestal een diffuse verkleuring van het longpatroon zien in de onderste en perifere zones van de long. Kleine cysteuze verhelderingen ("honingraatlong") en verwijde luchtwegen als gevolg van de ontwikkeling van bronchiëctasieën kunnen aanvullende bevindingen zijn.

Longfunctietests laten doorgaans restrictieve veranderingen zien. Het diffusievermogen voor koolmonoxide (DI_CO) is ook verminderd. Arteriële bloedgasanalyses tonen hypoxemie aan, die vaak verergert of wordt vastgesteld door fysieke inspanning en lage arteriële CO-concentraties.

HRCT toont diffuse of focale subpleurale aankleuring van het longpatroon met asymmetrisch verdikte interlobulaire septa en intralobulaire verdikking; subpleurale honingraatstructuur en tractiebronchiëctasieën. Glasachtige opaciteiten die meer dan 30% van de long beslaan, suggereren een alternatieve diagnose.

Laboratoriumonderzoek speelt een ondergeschikte rol bij de diagnose. Verhoogde bezinkingssnelheid (ESR), C-reactief proteïne en hypergammaglobulinemie komen vaak voor. Antinucleaire antilichaam- of reumafactorwaarden zijn verhoogd bij 30% van de patiënten en kunnen, afhankelijk van de specifieke waarden, bindweefselziekten uitsluiten.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandeling van idiopathische longfibrose

Geen enkele specifieke behandelingsoptie heeft zijn werkzaamheid aangetoond. Ondersteunende zorg voor idiopathische longfibrose bestaat uit zuurstofinhalatie bij hypoxemie en antibiotica bij pneumonie. Terminale ziekte kan bij geselecteerde patiënten een longtransplantatie vereisen. Glucocorticoïden en cytotoxische middelen (cyclofosfamide, azathioprine) worden traditioneel empirisch gegeven aan patiënten met idiopathische longfibrose in een poging de progressie van de ontsteking te stoppen, maar beperkte gegevens ondersteunen hun werkzaamheid. Het is echter gebruikelijk om prednisolon (oraal in een dosis van 0,5 mg/kg tot 1,0 mg/kg eenmaal daags gedurende 3 maanden, vervolgens afbouwend tot 0,25 mg/kg eenmaal daags gedurende de volgende 3 tot 6 maanden) te proberen in combinatie met cyclofosfamide of azathioprine (oraal in een dosis van 1 mg/kg tot 2 mg/kg eenmaal daags en N-acetylcysteïne 600 mg 3 maal daags oraal als antioxidant). Klinische, radiologische en fysieke beoordelingen en aanpassingen van de dosering worden elke drie maanden tot eenmaal per jaar uitgevoerd. De behandeling van idiopathische longfibrose wordt stopgezet indien er geen objectieve respons is.

Pirfenidon, een remmer van de collageensynthese, kan de longfunctie stabiliseren en het risico op exacerbaties verminderen. De werkzaamheid van andere antifibrotische middelen, met name die welke de collageensynthese remmen (relaxine), profibrotische groeifactoren (suramine) en endotheline-1 (angiotensine-receptorblokker), is alleen in vitro aangetoond.

In een klein onderzoek bleek interferon-y-lb een goed effect te hebben in combinatie met prednison, maar in een groot dubbelblind, multinationaal gerandomiseerd onderzoek werd geen effect gevonden op de ziektevrije overleving, de longfunctie of de kwaliteit van leven.

Longtransplantatie is succesvol bij patiënten met idiopathische longfibrose in het eindstadium, die geen bijkomende pathologie hebben en niet ouder zijn dan 55 jaar (wat <40% van alle patiënten met idiopathische longfibrose betreft).

Voorspelling

De meeste patiënten hebben matige tot ernstige klinische manifestaties van de ziekte bij diagnose; idiopathische longfibrose progresseert vaak ondanks behandeling. Normale waarden van PaO2 bij diagnose en minder fibroblastische foci gedetecteerd door histologisch onderzoek van biopsiemateriaal verbeteren de prognose van de ziekte. Daarentegen is de prognose slechter op oudere leeftijd en nog slechter bij patiënten met een verminderde longfunctie bij diagnose en ernstige dyspneu. De mediane overleving is minder dan 3 jaar na diagnose. Een toename in de frequentie van ziekenhuisopnames vanwege plotselinge luchtweginfecties en longfalen wijst op een dreigende fatale afloop bij de patiënt, wat zorgplanning vereist. Longkanker komt vaker voor bij patiënten met idiopathische longfibrose, maar de doodsoorzaak bij hen is meestal respiratoire insufficiëntie, luchtweginfecties of hartfalen met ischemie en aritmie.

[ 16 ], [ 17 ]