Interstitiële cystitis

Interstitiële cystitis is een klinisch syndroom waarvan de belangrijkste symptomen chronische bekkenpijn, frequent urineren, urgentie en nocturie (met steriele urine) zijn. Bij de meeste patiënten, bij afwezigheid van een karakteristieke artilleriakoorts, is dit een uitzonderingsdiagnose.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologie

Gezien de complexiteit en ambiguïteit van diagnostische criteria, is het uitvoeren van epidemiologische studies buitengewoon moeilijk. Volgens Oravisto bedroeg de incidentie van vrouwen met interstitiële cystitis in Finland in 1975 18,1 gevallen per 100 000. De totale incidentie van mannen en vrouwen was 10,6 per 100.000. Bij 10% van de patiënten werd een ernstig beloop van interstitiële cystitis vastgesteld. In 1989 werden 43.500 patiënten met een bevestigde diagnose van interstitiële cystitis gevonden in de Verenigde Staten in een populatie-gebaseerd onderzoek. Iets later, in 1990, diagnosticeerde Held 36,6 gevallen per 100.000.In 1995 werden 8 tot 16 gevallen van interstitiële cystitis per 100.000 inwoners in Nederland gevonden. Er zijn echter geen gegevens over de prevalentie in ons land.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Oorzaken interstitiële cystitis

Om risicofactoren interstitiële cystitis zijn onder andere chirurgische ingrepen in de gynaecologie chirurgie, verloskunde, spastische colitis, prikkelbare darm syndroom, reumatoïde artritis, astma, allergische reacties op medicatie, auto-immuunziekten en een aantal andere ziekten.

Ondanks de verschillende theorieën van interstitiële cystitis (narusheniya permeabiliteit urotheelcellen, autoimmune mechanisme, genetische aanleg, neurogene en hormonale factoren of blootstelling aan toxische stoffen), de etiologie en pathogenese zijn onbekend. In dit opzicht is behandeling van deze categorie patiënten een moeilijke taak en van de vele geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van de ziekte, is geen enkele 100% effectief.

[11], [12], [13], [14]

Symptomen interstitiële cystitis

De belangrijkste symptomen van interstitiële cystitis - een pijn in het bekkengebied en vaak moeten plassen (tot honderd keer per dag zonder de aanwezigheid van incontinentie) en worden opgeslagen in de nacht, wat leidt tot sociale uitsluiting van de patiënten: 60% van de patiënten te voorkomen seksuele relaties; het aantal zelfmoorden onder patiënten is twee keer zo hoog als in de populatie.

Interstitiële cystitis is een van de oorzaken van chronische bekkenpijn bij vrouwen en chronische abacteriële prostatitis of prostatodynie bij mannen.

Aangenomen multifactoriële theorie verandert blaaswand patiënten met interstitiële cystitis, die veranderingen in het oppervlak van het urotheel en de extracellulaire matrix, verhoogde doorlaatbaarheid van het urotheel, de invloed van mestcellen behoren en verandering afferente innervatie van de blaaswand (nejroimmunnyh mechanisme).

Vormen

Zweren zijn scheuren, vaak bedekt met fibrine die de lamina propria binnendringt, maar niet dieper dan de spierlaag. Rond de zweer is er een ontstekingsinfiltraat, bestaande uit lymfocyten en plasmacellen. Zwerende lesies van de blaas met interstitiële cystitis moeten worden onderscheiden met stralingsblessures, tuberculose en tumoren van de blaas en bekkenorganen.

Alleen de aanwezigheid van Hunner's blaasulcer wordt beschouwd als een indicatie voor endoscopische behandeling (TUR, coagulatie, transurethrale laserresectie).

Met een afname van de capaciteit van de blaas, vergezeld van schendingen van de urodynamica van de bovenste urinewegen, verschillende soorten versterkende darmplastieken of cystectomie uitvoeren met vervangende blaasplastiek.

De resultaten van multicenteronderzoek hebben aangetoond dat monotherapie niet kan worden gebruikt bij de behandeling van interstitiële cystitis (pijnlijk blaassyndroom). Succesvol kan alleen een complexe therapie zijn, gebaseerd op de individuele kenmerken van de patiënt, het gebruik van geneesmiddelen met bewezen effectiviteit, die de bekende schakels van de pathogenese van de ziekte beïnvloeden. Ondanks de verscheidenheid aan geneesmiddelen die worden gebruikt om interstitiële cystitis te behandelen, kan geen van deze als volledig effectief worden beschouwd.

Het is noodzakelijk om multicenter gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde onderzoeken uit te voeren om de geschiktheid van het gebruik van een bepaalde behandelmethode te bepalen. En zoals ze in 1969 zeiden, Hanash en Pool over interstitiële cystitis: "... De oorzaak is onbekend, de diagnose is moeilijk en de behandeling is palliatief, het effect is van korte duur."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostics interstitiële cystitis

Mijlpalen diagnose van interstitiële cystitis: analyse van de klachten van de patiënten (met inbegrip van verschillende soorten vragenlijsten - bekkenpijn en Urgentie / Frequence Patient Symptom Scale), inspectiegegevens, cystoscopie (aanwezigheid gunnerovskoy zweren, glomerulations) en DIM; kaliumtest, uitsluiting van andere ziekten van de lagere urinewegen, door te gaan met een soortgelijk klinisch beeld.

NIH / NIDDK-criteria voor diagnose van interstitiële cystitis

Uitsluitingscriteria	Positieve factoren	Opnamecriteria
De leeftijd is jonger dan 18 jaar; Blaastumor; Stenen van de urineleider, blaas; Tuberculeuze cystitis; Bacteriële cystitis; Post-radiale cystitis, Vaginity; Genitale wratten; Genitale herpes; Diverticulum van de urethra; Frequentie van urineren minder dan 5 keer per uur; Nocturie minder dan 2 keer; De duur van de ziekte is minder dan 12 maanden	Pijn in de blaas wanneer deze gevuld is, stopt hij wanneer je plast. Constante pijn in de projectie van het kleine bekken, boven de boezem, in het perineum, de vagina, de urethra. Cystometrische capaciteit van de blaas is minder dan 350 ml, gebrek aan instabiliteit detrusora. Glomeruli bij cystoscopie	De aanwezigheid van Hunner's zweer in de blaas

Volgens het cystoscopische beeld worden twee vormen van interstitiële cystitis onderscheiden: ulcerus (ontwikkeling van de zweer van de kanonnier), waargenomen in 6-20% van de gevallen, niet-ulcus, die veel vaker wordt gedetecteerd.

Zoals hierboven vermeld, wordt een van de theorieën over de ontwikkeling van interstitiële cystitis beschouwd als aangetast door de glycosaminoglycaanlaag. Gebruikt bij de diagnose van deze ziekte, geeft kaliumtest de aanwezigheid aan van verhoogde permeabiliteit van urotheel voor kalium. Op zijn beurt leidt het tot de opkomst van ernstige pijn in de blaas wanneer deze wordt geïnjecteerd. Opgemerkt moet worden dat deze test een lage specificiteit heeft en een negatief resultaat niet uitsluit dat de patiënt een interstitiële cystitis heeft.

Methode voor het uitvoeren van een kaliumtest

• Oplossing 1: 40 ml steriel water. Binnen 5 minuten evalueert de patiënt de pijn en de aanwezigheid van een dwingende drang om te urineren op een 5-puntensysteem.
• Oplossing 2: 40 ml 10% kaliumchloride in 100 ml steriel water. Binnen 5 minuten evalueert de patiënt de pijn en de aanwezigheid van een dwingende drang om te urineren op een 5-puntensysteem.

Correlatie van de positieve kaliumtest en evaluatie van de score op PUF-schaal tijdens de kaliumtest

Punten op PUF-schaal	Positief testresultaat,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Vanwege intermitterende progressie en symptomen van de ziekte, en niet-specifieke symptomen die door andere gynaecologische en urologische ziekten zijn, interstitiële cystitis diagnose moeilijk.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandeling interstitiële cystitis

Beginselen van behandeling van interstitiële cystitis:

• herstel van de integriteit van het urotheel;
• vermindering van neurogene activering;
• Onderdrukking van de cascade van allergische reacties.

Volgens het werkingsmechanisme zijn de belangrijkste types van conservatieve behandeling van interstitiële cystitis onderverdeeld in drie categorieën:

• geneesmiddelen, direct of indirect veranderen zenuwfunctie: narcotische en niet-narcotische pijnstillende middelen, antidepressiva, antihistaminen, anti-inflammatoire, anticholinergica, antispasmodica;
• cytodestructieve methoden die paraplucellen van de blaas vernietigen en na hun regeneratie tot remissie leiden: hydroblocking van de blaas, installatie van dimethylsulfoxide, zilvernitraat;
• cytoprotectieve methoden, beschermen en herstellen van de laag van mucine in de blaas. Deze geneesmiddelen omvatten polysacchariden: natriumheparine, pentosan natriumpolysulfaat en mogelijk hyaluronzuur.

De European Association of Urology ontwikkelde niveaus van bewijs en aanbevelingen voor de behandeling van interstitiële cystitis (pijnlijke blaassyndroom).

• Bewijsniveaus:
  • 1a - meta-analyse of gerandomiseerde studies;
  • 1c - gegevens van ten minste één gerandomiseerde studie;
  • 2a - een goed georganiseerde gecontroleerde proef zonder randomisatie;
  • 2c - een goed georganiseerde studie van een ander type;
  • 3 niet-experimenteel onderzoek (vergelijkend onderzoek, reeks observaties);
  • 4 - comités van deskundigen, adviezen van deskundigen.
• Mate van aanbevelingen:
• A - Klinische aanbevelingen zijn gebaseerd op studies van hoge kwaliteit, waaronder ten minste één gerandomiseerde studie:
• B - Klinische aanbevelingen zijn gebaseerd op studies zonder randomisatie;
• C - afwezigheid van relevante klinische onderzoeken van goede kwaliteit.

Behandeling van interstitiële cystitis: gebruik van antihistaminica

Histamine is een stof die wordt afgegeven door mestcellen en de ontwikkeling van pijn, vasodilatatie en hyperemie veroorzaakt. Aangenomen wordt dat infiltratie door mestcellen en de activering daarvan een van de talrijke verbanden is in de pathogenese van de ontwikkeling van interstitiële cystitis. Deze theorie diende ook als basis voor het gebruik van antihistaminica bij de behandeling van interstitiële cystitis.

Hydroxyzine is een antagonist van de tricyclische piperazine-histamine-1-receptor. TS Theoharides et al. Eerste gewezen op de effectiviteit van het gebruik ervan in een dosis van 25-75 mg per dag bij 37 van de 40 patiënten met interstitiële cystitis.

Cimetidine is een blokker van H2-receptoren. De klinische werkzaamheid van cimetidine (400 mg tweemaal daags) werd aangetoond in een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde prospectieve studie bij 34 patiënten met niet-verzwerende vorm van interstitiële cystitis. Een significante afname in de ernst van het klinische beeld in de groep behandelde patiënten (van 19,7 tot 11,3) in vergelijking met placebo (19,4 tot 18,7) werd verkregen. Pijn over de boezem en nocturie zijn symptomen die bij de meeste patiënten regressie optraden.

Opgemerkt moet worden dat tijdens het biopt vóór en na de behandeling met antihistaminica er geen verandering was in het slijmvlies van de blaas, waardoor het werkingsmechanisme van deze geneesmiddelen onduidelijk blijft.

Behandeling van interstitiële cystitis: gebruik van antidepressiva

Amitriptyline - een tricyclisch antidepressivum, die het centrale en perifere anticholinergische activiteit, met antihistamine, sedatieve werking en remmen van de heropname van serotonine en noradrenaline.

In 1989, Nappo et al. Wees eerst op de werkzaamheid van amitriptyline bij patiënten met pijn over de botten en frequent urineren. De veiligheid en werkzaamheid van het geneesmiddel gedurende 4 maanden bij een dosis van 25-100 mg is bewezen in een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde prospectieve studie. Pijn en urineren in de behandelingsgroep namen aanzienlijk af, de blaascapaciteit nam toe, maar niet significant.

Na 19 maanden na het einde van de behandeling hield een goed antwoord op het gebruik van het geneesmiddel aan. Amitriptyline heeft een uitgesproken analgetisch effect in de aanbevolen dosis van 75 mg (25-100 mg). Het is lager dan de dosis die wordt gebruikt om depressie te behandelen (150-300 mg). De regressie van klinische symptomen ontwikkelt zich vrij snel - 1-7 dagen na het begin van het medicijn. Het gebruik van een dosis van meer dan 100 mg gaat gepaard met het risico op plotselinge coronaire sterfte.

De glycosaminoglycanlaag maakt deel uit van een gezonde urotheelcel, die de schade van de laatste door verschillende middelen, inclusief infectieuze agentia, voorkomt. Een van de hypothesen van de ontwikkeling van interstitiële cystitis is de schade aan de glycosaminoglycanlaag en de diffusie van schadelijke stoffen in de wand van de blaas.

Pentosan natriumpolysulfaat is een synthetisch mucopolysaccharide, beschikbaar in de vorm voor inname. Zijn actie bestaat uit het corrigeren van defecten van de glycosaminoglaconlaag. Breng tweemaal daags 150-200 mg aan. In placebogecontroleerde onderzoeken was er een afname van urineren, een daling van de urgentie, maar geen nocturie. Nickel et al., Met behulp van verschillende doses van het medicijn, bewezen dat hun toename niet leidt tot een meer significante verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. Een bepaalde waarde heeft de duur van het medicijn. De toediening van pentosan natriumpolysulfaat is geschikter voor niet-verzwerende vormen van interstitiële cystitis.

Bijwerkingen van het geneesmiddel in een dosis van 100 mg driemaal daags worden vrij zeldzaam waargenomen (minder dan 4% van de patiënten). Onder hen kunnen we reversibele alopecia, diarree, misselijkheid en uitslag herkennen. Zeer zelden bloeden er bloedingen. Aangezien het geneesmiddel in vitro de proliferatie van MCF-7 van borstkankercellen verhoogt, moet het met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van deze tumor en vrouwen tijdens de pre-menopauzale leeftijd.

Andere geneesmiddelen voor orale, ooit gebruikt bij de behandeling van interstitiële cystitis omvatten nifedipine, misoprostol, methotrexaat, montelukast, prednisolon, cyclosporine. Groepen patiënten die medicijnen gebruiken, zijn echter relatief klein (van 9 tot 37 patiënten) en de effectiviteit van deze geneesmiddelen is niet statistisch bewezen.

Volgens L. Parsons (2003) kan behandeling van interstitiële cystitis met de volgende geneesmiddelen bij 90% van de patiënten succesvol zijn:

• . Natriumpentosanpolysulfaat (binnen) van 300-900 mg / dag of natriumheparine (intravesicaal) 40.000 ME in 8 ml 1% lidocaïne en 3 ml isotone natriumchlorideoplossing;
• hydroxyzine met 25 mg per nacht (50-100 mg elk in de lente en de herfst);
• amitriptyline bij 25 mg per nacht (50 mg elke 4-8 weken) of fluoxetine 10-20 mg / dag.

Behandeling van interstitiële cystitis: heparine-natrium

Gegeven dat de schade aan de glycosaminoglycaanlaag een van de factoren is van de ontwikkeling van interstitiële cystitis, wordt natriumheparine gebruikt als een analoog van de mucopolysaccharidelaag. Bovendien heeft het een ontstekingsremmend effect, remt het de angiogenese en proliferatie van fibroblasten en gladde spieren. Parsons et al. De effectiviteit van 10.000 IU natriumheparine 3 maal per week gedurende 3 maanden aangeven bij 56% van de patiënten; remissie hield aan gedurende 6-12 maanden (bij 50% van de patiënten).

Het gebruik van heparine-natrium na een kuur met intravesicale toediening van dimethylsulfoxide wordt als een effectieve behandelingsmethode beschouwd.

Goede resultaten werden verkregen met intravesicale injectie van natriumheparine met hydrocortison in combinatie met oxybutynine en tolterodine. De effectiviteit van de methode was 73%.

Behandeling van interstitiële cystitis: hyaluronzuur

Hyaluronzuur is een bestanddeel van de glycosaminoglycaanlaag in een hoge concentratie in de subepithele laag van de blaaswand en is ontworpen om de wand te beschermen tegen irriterende urinecomponenten. Bovendien bindt hyaluronzuur vrije radicalen en werkt het als een immunomodulator.

Morales et al. De werkzaamheid van intravesicale toediening van hyaluronzuur (eenmaal per week gedurende 40 mg gedurende 4 weken) werd onderzocht. Verbetering werd gedefinieerd als een afname van de ernst van de symptomen met meer dan 50%. De werkzaamheid van het gebruik nam toe van 56% na toediening gedurende 4 weken tot 71% na toediening gedurende 12 weken. Het effect duurde 20 weken. Er werd geen bewijs van toxiciteit gevonden.

Behandeling van interstitiële cystitis: dimethylsulfoxide

Het effect van het medicijn is gebaseerd op de verhoogde doorlaatbaarheid van membranen, ontstekingsremmende en pijnstillende werking. Bovendien bevordert het de dissociatie van collageen, ontspanning van de spierwand, vrijmaking van histamine door mestcellen.

Drie studies hebben een afname van de ernst van de symptomen aangetoond bij 50-70% van de patiënten die dimethylsulfoxide gebruiken in een concentratie van 50%. Perez Marrero et al. In een placebogecontroleerd onderzoek bevestigden 33 patiënten de werkzaamheid (in 93% van de gevallen) van intravesicale toediening van dimethylsulfoxide in vergelijking met placebo (35%). Gegevens bevestigd door UDI, vragenlijsten, dagboeken van urineren. Na vier kuren was de recidiefpercentage 59%.

Behandeling van interstitiële cystitis: gebruik van BCG-therapie

Pathogenetische rechtvaardiging voor het gebruik van het vaccin voor immunotherapie van blaaskanker BCG omvat immuundysregulatie met de mogelijke ontwikkeling van een onbalans tussen T2- en T2-helpercellen. Intravesicale toediening van het vaccin is een methode voor immunotherapie voor oppervlakkige blaaskanker.

Gegevens over de effectiviteit van BCG-therapie zijn zeer controversieel - van 21 tot 60%. De ICCTG-studie geeft aan dat de behandeling van interstitiële cystitis met het gebruik van een vaccin voor de immunotherapie van BCG met blaaskanker met milde en ernstige klinische symptomen onpraktisch is.

In een vergelijkend onderzoek naar het gebruik van dimethylsulfoxide en vaccins voor immunotherapie van BCG-kanker is aangetoond dat BCG-therapie niet gunstig is gebleken.

De werking berust op ischemische necrose sensorische zenuwuiteinden in de wand van de blaas toenemende concentraties heparine-geassocieerde groeifactor en wijzigen mikrovaskulyarizatsii, maar nog bewijs van deze behandelingsmethode - ZS.

Het wordt niet aanbevolen om sacrale neuromodulatie uit te voeren buiten gespecialiseerde afdelingen (bewijsniveau - ZV).