Intestinale infecties

Darminfecties zijn een groep ziekten die veroorzaakt worden door één enkele transmissieroute van de ziekteverwekker en door zijn lokalisatie in het lichaam: de darmen.

Ziekteverwekkers van darminfecties kunnen lange tijd buiten de darmen blijven. Pathogene bacteriën worden via de ontlasting naar buiten gebracht, blijven in water of aarde en dringen onder bepaalde omstandigheden het lichaam van een nieuwe "gastheer" binnen.

Besmetting vindt meestal plaats door het eten van ongewassen groenten, fruit, bessen of voedsel of water van slechte kwaliteit.

Omdat de darmen de belangrijkste leefomgeving voor de vitale activiteit van pathogene bacteriën zijn, is diarree het eerste teken van dergelijke ziekten. Daarom classificeert de WHO alle infecties van dit type als diarreeziekten.

ICD-10-code

In de internationale classificatie van ziekten worden darminfecties gecodeerd met de codes A00 tot en met A09. Deze groep ziekten omvat amoebiasis, tyfus (paratyfus), cholera, shegellose, bacteriële vergiftiging, tuberculeuze enteritis, salmonella-infecties, ziekten veroorzaakt door parasitaire protozoa en virussen (influenza met aantasting van het maag-darmkanaal is uitgesloten).

Statistieken

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie veroorzaken darminfecties jaarlijks de dood van meer dan twee miljoen mensen wereldwijd, van wie de meesten kinderen zijn. Ziekten van deze groep zijn wijdverspreid en in sommige landen is kindersterfte door darminfecties goed voor maar liefst 70% van de totale sterfte onder kinderen jonger dan 5 jaar.

Epidemiologie

Zoals reeds vermeld, worden darminfecties overgedragen van zieke mensen of dragers van gevaarlijke bacteriën op gezonde mensen. Een besmet persoon is vanaf het begin van de ziekte gevaarlijk; naarmate de toestand verbetert, neemt de besmettelijkheid ook af. In sommige gevallen kan een persoon echter langdurig gevaarlijk blijven.

Tijdens het onderzoek werd bewezen dat de afgifte van pathogene bacteriën na herstel kan aanhouden, wat gebeurt als gevolg van pathologische processen in de darm. Wanneer iemand stopt met het verspreiden van de infectie, kan alleen worden vastgesteld na bacteriologisch onderzoek.

Patiënten met een latente vorm van de ziekte spelen een grote rol bij de verspreiding van de infectie, omdat bij hen de diagnose niet gesteld is en ze in de groep blijven, waardoor ze gevaarlijke bacteriën verspreiden.

Ook kleine kinderen die nog niet over de basisvaardigheden op het gebied van hygiëne beschikken en die last hebben van latente vormen van darminfecties, kunnen gemakkelijk de externe omgeving en voorwerpen besmetten.

Pasgeborenen krijgen de ziekte vaak van hun moeder.

Mensen die ziekteverwekkende bacteriën dragen, zijn zelden dragers. Toch dragen zij ook bij aan de verspreiding van de infectie.

Van alle soorten darminfecties valt salmonellose het meest op, aangezien ook dieren een rol spelen bij de verspreiding ervan. De ziekte wordt meestal overgedragen door huisdieren (koeien, honden, katten, paarden, enz.), maar ook door knaagdieren.

Vogels, met name watervogels, worden beschouwd als de belangrijkste bron van infectie. Salmonellabacteriën zijn niet alleen aanwezig in de organen, zoals bij de meeste dieren, maar ook in de schaal en de inhoud van eieren. Tegelijkertijd blijven vogels langer drager van gevaarlijke bacteriën dan dieren.

Darminfecties kunnen zowel als een enkel geval voorkomen als in de vorm van epidemieën, en de ziekte kan grootschalige proporties aannemen, zoals bijvoorbeeld cholera. In de zomer- en herfstperiode worden de meeste darminfecties veel waargenomen, in de winterperiode neemt het aantal virale diarree toe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van darminfectie

Darminfecties beginnen zich te ontwikkelen wanneer de ziekteverwekker het lichaam (de darm) binnendringt. Zoals reeds vermeld, kan de ziekteverwekker het lichaam binnendringen via het drinken van besmet water (kraanwater, bronwater, enz.), maar ook via ongewassen groenten, fruit, enz.

Pathogene micro-organismen vermenigvuldigen zich actief buiten het lichaam, vooral in warme en vochtige omstandigheden. Producten die buiten de koelkast worden bewaard, met name vlees en zuivelproducten, vormen in dit opzicht een groot gevaar.

In de zomer zijn darmziekten gevaarlijker, omdat voedsel in de hitte sneller bederft, vooral vlees en vis, en verschillende insecten de infectie via besmette ontlasting kunnen overdragen.

De incubatietijd is de periode vanaf het moment dat pathogene micro-organismen de darm binnendringen tot de eerste symptomen van de ziekte zich openbaren. Met andere woorden, dit is de latente periode van de ziekte, wanneer de infectie al heeft plaatsgevonden, maar er nog geen tekenen van de ziekte zijn.

Maag-darminfecties openbaren zich meestal 12 tot 36 uur na de infectie; in sommige gevallen kan de latente periode tot 12 dagen duren.

Er zijn drie belangrijke manieren waarop darminfecties kunnen worden overgedragen: via voedsel, water en contact met het huishouden.

Darminfecties worden meestal overgedragen via voedselproducten die besmet zijn met micro-organismen of die onvoldoende verhit en hygiënisch verwerkt zijn. De bron van de ziekte kan zowel mens als dier zijn (rundvee en kleinvee, pluimvee, knaagdieren, enz.). Via de drager kan de infectie in melk (zuivelproducten), eieren, fruit en groenten terechtkomen.

Overdracht van de ziekte via water komt iets minder vaak voor. Besmetting vindt vooral plaats door het drinken van water van slechte kwaliteit. Dit gebeurt meestal als gevolg van een gebarsten waterleiding of rioolbuis.

Bij contact binnen het huishouden kan de infectie zich verspreiden via de drager, via vuile handen of via allerlei voorwerpen (handdoeken, speelgoed).

De verwekkers van darminfecties zijn pathogene bacteriën die via de ontlasting in het milieu terechtkomen en voedsel of water besmetten. Er zijn ook bacteriën die via urine of braaksel worden uitgescheiden, zoals bacteriën die voedselvergiftiging of cholera veroorzaken.

De belangrijkste bron van infectie is een geïnfecteerd persoon of een drager van een pathogene infectie. Een drager van bacteriën is een vrijwel gezond persoon wiens lichaam pathogene micro-organismen bevat die in de buitenwereld terechtkomen.

Meestal zijn mensen die de infectie dragen mensen met een verzwakt immuunsysteem, die een darminfectie hebben gehad of die lijden aan chronische maag-darm- of galblaasziekten.

Infecties kunnen ook worden verspreid door gezonde mensen, wier lichaam is blootgesteld aan pathogene microben, maar deze hebben zich in hen genesteld en richten geen schade aan hun ‘gastheer’ aan.

Uitwerpselen met pathogene micro-organismen kunnen een bron van infectie vormen. Vaak verspreidt de ziekte zich via vuile handen en voorwerpen. Als de handen van een zieke of een drager van een infectie besmet zijn met uitwerpselen, wordt alles wat hij of zij aanraakt een bron van infectie. Als een gezond persoon besmette voorwerpen aanraakt, kan hij of zij pathogene bacteriën overbrengen op voedsel en besmet raken. Daarom raden deskundigen aan om uw handen zo vaak mogelijk te wassen, vooral na toiletgebruik.

Darminfecties kunnen worden overgedragen via speelgoed, leuningen in het openbaar vervoer, handgrepen van winkelmandjes in supermarkten, enzovoort.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen van een darminfectie

De symptomen van darminfecties zijn afhankelijk van het type ziekteverwekker, maar er zijn algemene signalen die u kunnen helpen de oorzaak van een slechte gezondheid te achterhalen: zwakte, slechte eetlust, buikpijn.

De werking van pathogene micro-organismen in de darmen manifesteert zich niet onmiddellijk; wanneer bacteriën of virussen het maag-darmkanaal binnendringen, ondergaan ze een "incubatieperiode", die 10 tot 50 uur kan duren.

Het optreden van de eerste tekenen van de ziekte hangt af van de activiteit van pathogene microflora in het lichaam; gemiddeld verschijnen de eerste symptomen 12 uur na de infectie.

De eerste lichte malaise gaat over in hevige buikpijn, braken en frequente waterige ontlasting. Daarnaast stijgt de temperatuur, ontstaan koude rillingen, overmatig zweten en andere koortsverschijnselen. Bewustzijnsverlies is mogelijk.

Deze symptomen duiden op een ernstige vergiftiging van het lichaam door de activiteit van pathogene bacteriën; frequent braken en dunne ontlasting leiden tot uitdroging van het lichaam, wat tot onomkeerbare gevolgen leidt (verminderde nierfunctie, veranderingen in het cardiovasculaire stelsel).

Darminfecties bij kinderen en ouderen kunnen dodelijk zijn.

Het darminfectiesyndroom manifesteert zich in de vorm van koorts, zwakte, een bleke huid (met enkele infecties tegen de achtergrond van hoge temperatuur), een verlaagde bloeddruk, in ernstige gevallen van de ziekte worden koude handen en voeten waargenomen, bij kinderen jonger dan een jaar kan intoxicatie neurologische aandoeningen veroorzaken.

Daarnaast kunnen diarree en braken, die gepaard gaan met darminfecties, leiden tot uitdroging.

Afhankelijk van de ziekteverwekker kunnen darminfecties een verhoging van de temperatuur veroorzaken (37ºC en hoger).

Sommige infecties ontstaan zonder dat de temperatuur stijgt (cholera) of met een kleine, kortdurende verhoging (staphylococcus).

Diarree gaat bijna altijd gepaard met darminfecties. Na een infectie kan diarree na enkele uren (bij voedselvergiftiging) of dagen (bij een bacteriële infectie) optreden.

Sommige bacteriën kunnen levensbedreigend zijn. Raadpleeg daarom direct een arts wanneer de eerste tekenen van een darmziekte optreden, vooral als de ontlasting erg waterig is of bloed bevat.

Acute darminfecties zijn een groep ziekten die voornamelijk de darmen aantasten. De infectie wordt veroorzaakt door pathogene bacteriën en virussen. In de meeste gevallen veroorzaken deze ziekten ernstige voedselvergiftiging, die gepaard gaat met diarree, braken, koorts en buikpijn.

Indien er symptomen van een acute darminfectie optreden, dient u onmiddellijk medische hulp te zoeken en een behandeling in een ziekenhuis te ondergaan.

Het verloop van een darminfectie

Verschillende soorten darminfecties hebben verschillende symptomen en kunnen verschillend verlopen. Rotavirusinfecties zijn bijvoorbeeld mild en veroorzaken niet alleen losse ontlasting en braken, maar ook verkoudheidsverschijnselen. Bij dysenterie treedt er losse ontlasting met bloedverontreinigingen op. De ziekte verloopt meestal ernstig, met hevige buikpijn. Bij salmonellose is de ontlasting donkergroen.

Maar in een aantal gevallen blijft de veroorzaker van de infectie onbekend en geven artsen bij de diagnose aan dat de oorzaak van de ziekte niet is vastgesteld.

Bijna alle darminfecties verlopen op dezelfde manier, waarbij de ene periode van de ziekte geleidelijk overgaat in de andere:

• Incubatieperiode – de tijd vanaf het begin van de infectie tot het moment dat de eerste symptomen verschijnen. Deze periode is afhankelijk van de individuele kenmerken van het organisme en kan enkele uren tot enkele dagen duren. In dit stadium kunnen de eerste tekenen van een darminfectie lethargie en snelle vermoeidheid zijn.
• Acute periode – duurt 1-2 dagen tot twee weken. Deze periode wordt gekenmerkt door diarree, buikpijn, braken en koorts.

Het is belangrijk om te weten dat sommige mensen de infectie met één hoofdsymptoom bij zich dragen, namelijk alleen met braken of alleen met diarree. De ziekte kan ook met of zonder koorts voorkomen.

• Herstelperiode – begint nadat diarree, diarree en andere symptomen van de acute fase van de ziekte zijn verdwenen. Herstel van het lichaam kan lang duren (tot enkele jaren) als de behandeling niet effectief was of volledig is weggelaten. Gedurende deze periode is het lichaam bijzonder vatbaar voor virussen en bacteriën; er is een grote kans op herinfectie met een darminfectie of verkoudheid. Het verloop van de ziekte in de acute fase en de herstelfase hangt af van de ziekteverwekker, het aantal bacteriën of virussen dat het lichaam is binnengedrongen, de toestand van de persoon vóór de infectie (verzwakte immuniteit, bijkomende ziekten, verstoring van de darmflora, enz.), en van tijdige behandeling.

Complicaties van darminfecties

Als de ziekte niet de nodige behandeling krijgt, kan er een shocktoestand ontstaan, veroorzaakt door uitdroging of door afvalproducten van de pathogene flora.

Daarnaast kunnen darminfecties ontstekingen in de buikholte, darmbloedingen, verstoring van de darmflora, hartfalen en gewrichtsontstekingen veroorzaken.

Allergie na een darminfectie kan optreden als gevolg van de reactie van het immuunsysteem op bacteriën of virussen. Dit uit zich meestal in huiduitslag.

Virale infecties kunnen de darmdoorlaatbaarheid vergroten, waardoor er een groter risico is dat er in de toekomst voedselallergieën ontstaan.

Allergische reacties kunnen ook optreden bij het innemen van medicijnen, vooral na het innemen van antibiotica.

De herstelperiode na een darminfectie kan lang duren. Het spijsverteringsstelsel is ontregeld en het duurt een tijdje voordat alle functies hersteld zijn. Om het lichaam te helpen, worden enzympreparaten voorgeschreven die de spijsvertering verbeteren, evenals prebiotica en probiotica, die nuttige bacteriën bevatten om de darmflora te normaliseren.

Zwakte is een van de symptomen van een darminfectie. De malaise wordt veroorzaakt door de werking van gifstoffen die het hele lichaam vergiftigen en kan enige tijd aanhouden nadat de belangrijkste symptomen van de ziekte (braken, diarree, koorts) zijn verdwenen. Meestal duurt de herstelperiode, mits de juiste en tijdige behandeling wordt toegepast, enkele dagen. Andere factoren zijn ook belangrijk, zoals de toestand van het immuunsysteem, dysbacteriose en bijkomende ziekten, die de herstelperiode van het lichaam na een ziekte kunnen verlengen.

Zwakte na een infectie kan gepaard gaan met langdurig braken, diarree en koorts. Hierdoor verliest het lichaam belangrijke voedingsstoffen en worden de stofwisselingsprocessen verstoord.

Braken komt vaak voor bij darminfecties; het ontstaat door verstoring van het maag-darmkanaal en vergiftiging van het lichaam met microbiële toxines.

Braken treedt op tijdens de acute periode van de ziekte, naarmate de patiënt herstelt, verdwijnt dit symptoom geleidelijk en tijdens de periode van herstel van het lichaam heeft braken in de regel geen last van een persoon.

Het terugkeren van een symptoom, vooral tegen een achtergrond van zwakte, koorts, diarree, kan wijzen op een terugkeer van de ziekte of op een nieuwe infectie.

Deze situatie doet zich vaak voor in ziekenhuizen. Jonge kinderen met een slechte persoonlijke hygiëne en die in het ziekenhuis in contact komen met andere kinderen die ook andere infecties hebben, zijn extra kwetsbaar.

Buikpijn tijdens een darminfectie wordt veroorzaakt door pathogene micro-organismen die de darmen zijn binnengedrongen en zich daar actief vermenigvuldigen. Afhankelijk van de ziekteverwekker kan de pijn van wisselende intensiteit zijn en een ander karakter hebben: zeurend, krampachtig, scherp, enz.

Na herstel kan de buikpijn nog enige tijd aanhouden, wat verband houdt met de gevolgen van bacteriële activiteit en het herstel van de normale werking van het maag-darmkanaal.

Vaak gaat de pijn gepaard met waterige ontlasting (1-2 keer per dag), wat te wijten is aan een verstoorde spijsvertering na een infectie. U hoeft zich hierover geen zorgen te maken, maar als er andere symptomen optreden (koorts, frequente waterige ontlasting, misselijkheid, braken), dient u een arts te raadplegen.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnose van darminfectie

Bij het vermoeden van een darminfectie bepaalt de arts eerst het tijdstip waarop de eerste symptomen optreden, mogelijke risicofactoren die de ziekte kunnen hebben veroorzaakt (zwemmen in open water, water van slechte kwaliteit, bedorven voedsel, contact met dieren of vogels, enz.). Ook wordt gekeken naar bijkomende ziekten die het risico op een darminfectie kunnen vergroten (alcoholisme, hiv, enz.).

De symptomen van een darminfectie komen ook voor bij een groot aantal andere ziekten. Daarom is het onmogelijk om bij het eerste onderzoek al een nauwkeurige diagnose te stellen. In plaats daarvan worden er aanvullende tests voorgeschreven (bloed-, urine- en ontlastingsonderzoek, bacteriekweek) waarmee de verwekker van de infectie kan worden geïdentificeerd en een effectieve behandeling kan worden bepaald.

Een analyse van darminfecties is noodzakelijk om de ziekteverwekker te identificeren en een antibioticum te selecteren dat de infectie kan bestrijden. Zonder analyse duurt het behandelproces van darminfecties meestal lang, omdat de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica of andere geneesmiddelen per patiënt kan verschillen.

Zoals gezegd kunnen darmziekten een virale of bacteriële aard hebben. Het is erg lastig om op basis van de symptomen een juiste diagnose te stellen en een effectieve behandeling voor te schrijven.

Daarom zijn testen belangrijk bij darminfecties.

Microbiologische analyse van ontlasting onthult de verwekker van een darminfectie. Deze analyse wordt ook wel zaaien genoemd en is gebaseerd op microscopisch onderzoek van ontlasting, gevolgd door zaaien. Het is niet altijd mogelijk om het type infectie onder een microscoop te bepalen, omdat het onderzochte monster mogelijk een onbeduidende hoeveelheid bacteriën bevat. Daarom wordt een ontlastingsmonster gezaaid in een speciaal apparaat dat de optimale temperatuur handhaaft voor de vermenigvuldiging van bacteriën. In dit stadium, wanneer de actieve groei van bacteriekolonies begint, worden de micro-organismen die in de darmen leven geïdentificeerd.

Na enkele dagen wordt het zuivere kweekmonster opnieuw onder de microscoop onderzocht om nauwkeurig de pathogene bacteriën te identificeren.

Als er pathogene micro-organismen in de ontlasting worden aangetroffen, wordt een analyse uitgevoerd van de bacteriële gevoeligheid voor antibacteriële geneesmiddelen. In dit stadium worden verschillende groepen antibiotica in de bacteriekolonie gebracht en wordt gemeten hoe snel en in welke hoeveelheden de bacteriën sterven na blootstelling aan een bepaald geneesmiddel.

De testresultaten geven aan welke ziekteverwekkers en andere bacteriën zich in de darmen bevinden, en voor welk type antibiotica de pathogene micro-organismen gevoelig zijn.

Met PCR-analyse (polymerasekettingreactie) kunt u het type infectie vaststellen aan de hand van een klein fragment RNA of DNA van pathogene micro-organismen in een door het menselijk lichaam geproduceerde vloeistof. Met deze studie kunt u zowel bacteriële als virale infecties vaststellen.

PCR-analyse kan kwantitatief en kwalitatief zijn. Kwantitatief onderzoek identificeert het aantal ziekteverwekkers in de ontlasting, terwijl kwalitatief onderzoek het type infectieuze agens identificeert.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiële diagnostiek

Differentiële diagnose sluit ziektes uit die niet overeenkomen met de symptomen, waardoor uiteindelijk de diagnose van één mogelijke ziekte gesteld kan worden.

Er bestaan verschillende systemen en programma's die differentiële diagnoses uitvoeren, zowel volledig als gedeeltelijk.

Het voornaamste, maar niet het enige, symptoom van een darminfectie is diarree. Met differentiële diagnostiek kunnen we fouten en een verkeerde behandeling uitsluiten.

Voordat de specialist een diagnose stelt, beoordeelt hij de leeftijd van de patiënt, de aard en frequentie van de stoelgang, het braken en de intensiteit van de pijn. Ook houdt hij rekening met het seizoen.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Preventie van darminfectie

Om darminfecties te voorkomen, raden deskundigen aan een paar eenvoudige regels te volgen. Ten eerste moet u uw handen zo vaak mogelijk met zeep wassen (na thuiskomst, na een toiletbezoek, na het schillen van groenten of het snijden van vlees, na het werken in de tuin of moestuin, voor het eten, enz.).

Als u zich op een plek bevindt waar de toegang tot water moeilijk is, moet u een voorraad speciale antibacteriële middelen inslaan (vochtige doekjes, sprays, enz.).

Je kunt geen water drinken uit de kraan, een bron, een rivier, een straatpomp, etc.

Voor consumptie moet je fruit, groenten en bessen goed wassen. Bij het kopen van meloenen en watermeloenen moet je de voorkeur geven aan hele vruchten, want op gesneden, gerimpelde en gebarsten plekken vermenigvuldigen schadelijke micro-organismen zich snel.

Koop vlees, melk en gefermenteerde melkproducten alleen in winkels. Als je rauwe melk op de markt koopt, moet je die koken.

Tijdens de reis dient het eten in aparte zakken te worden bewaard.

Zwemmen in verboden gebieden is niet toegestaan. Het is belangrijk dat u tijdens het zwemmen geen water binnenkrijgt.

Laat geen insecten op voedsel zitten of kruipen. Ze zijn de belangrijkste overbrengers van gevaarlijke infecties.

Quarantaine wordt uitgevoerd om verdere verspreiding van infecties onder kinderen in kinderopvanginstellingen, werknemers, enz. te voorkomen. Dergelijke maatregelen helpen de verspreiding van gevaarlijke infecties te stoppen en quarantaine kan worden ingevoerd in een kleuterschool, school, elke instelling, evenals op staatsniveau door de grenzen te sluiten, niet alleen voor de in- of uitreis van burgers, maar ook voor de import of export van producten.

Prognose van darminfectie

Vroegtijdige opsporing van infecties en een adequate behandeling dragen bij aan een volledig herstel zonder ernstige complicaties. Houd er rekening mee dat na een ziekte de afweer van het lichaam verzwakt is en het zich niet kan verdedigen tegen virussen en infecties. Dit vereist extra voorzorgsmaatregelen (voorkom onderkoeling, stel uzelf niet bloot aan zenuwschokken, stress, enz.).

Bij ernstige gevallen van de ziekte kunnen onder meer het toxisch shocksyndroom, longoedeem, nier- of hartfalen, DIC-syndroom en dergelijke optreden.

Darminfecties behoren tot de meest voorkomende ziekten ter wereld. Vooral in de zomer vormen ziekteverwekkende bacteriën een gevaar. De omstandigheden voor de actieve voortplanting van ziekteverwekkende microflora zijn dan namelijk gunstig.

In de regel verdwijnt de acute fase van de ziekte binnen enkele dagen, mits de juiste behandeling wordt toegepast (veel drinken, enterosorbentia en medicijnen gebruiken om de water-elektrolytenbalans te herstellen). Het is belangrijk om te weten dat het gebruik van anti-emetica en antidiarreemiddelen bij darminfecties verboden is, omdat dit het lichaam belemmert zichzelf te reinigen van pathogene micro-organismen en toxines, wat tot nog grotere vergiftiging leidt.

Indien er na 2-3 dagen geen verbetering optreedt, dient u medische hulp in te roepen en een volledig onderzoek te ondergaan, rekening houdend met het risico op een gevaarlijke infectie.

Als de ziekte niet goed behandeld wordt, kan deze terugkeren en chronisch worden. Bovendien wordt de persoon dan een gevaar voor anderen.

U dient onmiddellijk een arts te raadplegen als er bij kinderen jonger dan één jaar diarree optreedt, als er sprake is van hevig braken, als iemand niet eens een slokje water kan nemen zonder te kokhalzen, als er sprake is van urineretentie, als er bloed in de ontlasting zit, als de temperatuur niet daalt met koortsverlagende middelen of als er sprake is van bewusteloosheid.