Intra-oculaire mycosen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De introductie van schimmels in de oogbolholte tijdens penetrerende wonden, perforerende hoornvlieszweren of hematogene penetratie gaat gepaard met ernstige intraoculaire ontstekingen, die vaak leiden tot de dood van het oog. Een ongunstige afloop wordt niet alleen bepaald door de reactie van het oog op de ziekteverwekker, maar ook door de lang niet altijd tijdige herkenning van de schimmelgerelateerde etiologie van de ziekte. De diagnose van deze, gelukkig zeldzame, processen wordt enerzijds bemoeilijkt door de afwezigheid van tekenen in het klinische beeld die duidelijk zouden wijzen op mycose, en anderzijds door de beperkte beschikbaarheid van substraten voor de meest sluitende mycologische en andere onderzoeken. Artsen aarzelen om de hiervoor noodzakelijke puncties van de voorste oogkamer uit te voeren; vaak stemmen patiënten hier niet mee in, vooral niet aan het begin van de ziekte. De weefsels van het vaatstelsel en het netvlies worden pas na enucleatie van het oog aan histologisch onderzoek onderworpen. Op basis van de klinische verschijnselen van de ziekte en een algemeen onderzoek kan men slechts een vermoeden van intraoculaire mycose hebben.

Van de vele schimmels die pathogeen zijn voor de mens, worden intraoculaire laesies het vaakst veroorzaakt door Candida albicans, rook- en zwarte aspergillus, sporotrichon, cephalosporium, enz. De ziekte kan zich manifesteren als anterieure uveïtis, choroiditis en retinitis, maar fungale panuveïtis en endoftalmitis lijken zich vaker te ontwikkelen. Gegevens over laatstgenoemde overheersen in de literatuur over intraoculaire mycosen.

Mycotische anterieure uveïtis en panuveïtis kunnen granulomateus of niet-granulomateus zijn, zich acuut ontwikkelen met uitgesproken oogirritatie, een hoog hypopyon, uitgebreide synechiae of secundair glaucoom, of vanaf het begin een traag, chronisch karakter krijgen. In het laatste geval kunnen bij sommige patiënten grote witte precipitaten met donkere stippen in het centrum biomicroscopisch worden gedetecteerd. Bij onderzoek met een spleetlamp bij hoge vergroting is soms een dichte verstrengeling van bruine draden, die enigszins aan mos doen denken, te zien in het vocht van de voorste oogkamer.

Uveïtis met een dik viskeus hypopyon dat 1/2-2/3 van de oogkamer en de gehele voorste oogkamer bedekt, is ook zeer verdacht voor een schimmelinfectie, met matige oogirritatie en een hypopyon dat mogelijk een bruinachtige tint heeft. De manifestaties van fungale anterieure uveïtis (precipitaten, granulomen, synechiae, hypopyop) zijn echter meestal niet te onderscheiden van die van bacteriële en andere processen. In dergelijke gevallen is het enige criterium de resistentie van de ziekte tegen antibacteriële of antivirale therapie. Helaas kost het tijd om dit essentiële differentiële diagnostische kenmerk te identificeren. Hoewel de patiënt de meest voorkomende antibiotica of sulfonamiden gebruikt, met name in combinatie met corticosteroïden, kan de ziekte zich diep in het oog verspreiden, waardoor de vooruitzichten op fungicide therapie verslechteren.

Mycotische panuveïtis manifesteert zich, naast veranderingen in de voorste vaatbaan, ook door een uitgesproken pathologie van het vaatvlies, waarbij ook het netvlies en het glasachtig lichaam betrokken zijn. Hoewel de optische media transparant zijn, worden vlokkige haarden oftalmoscopisch in de fundus gedetecteerd. Volgens sommige auteurs zijn ze rond, wit en verspreid over de fundus; volgens andere zijn ze hemorragisch, maar met een wit centrum, gelegen nabij de oogzenuw en in de macula. Tegelijkertijd verschijnen er in de periferie kleine katoenachtige haarden die in het glasachtig lichaam uitsteken, waarbij Candida albicans wordt gedetecteerd tijdens histologisch onderzoek. Omdat ze alleen chorioretinale veranderingen weerspiegelen bij hematogene introductie van pathogenen, kunnen dergelijke haarden worden gedetecteerd bij patiënten zonder tekenen van anterieure uveïtis. Vervolgens vormen ze littekenweefsel en laten pigmentvlekken achter. Vaak neemt echter de intensiteit van de haarden toe, wordt het glasvocht snel troebel en krijgt het proces het karakter van een trage endoftalmitis.

Een witachtige kleur van glasvochttroebelingen, die ook klonters vormen, is verdacht voor mycose. Vervolgens kan perforatie van de buitenste oogmembranen optreden en kan phthisis van de oogbol optreden die om een of andere reden niet is verwijderd. Naast oftalmoscopische gegevens heeft de detectie van algemene schade aan het lichaam door schimmels een zekere waarde bij de klinische diagnose van intraoculaire mycosen. Zonder een penetrerende wond, purulente perforatie van de membranen of een buikoperatie kunnen schimmels het oog alleen binnendringen met bloed of lymfe vanuit een brandpunt buiten het oog. Mycotische panuveïtis of endoftalmitis zijn vaak een van de manifestaties van mycosepsis of voorafgaand aan impingement in het oog vanuit inwendige organen.

Door bloed, urine en sputum op geschikte media te zaaien, gericht onderzoek van de lever, longen, het maag-darmkanaal en de geslachtsorganen te doen, serologisch onderzoek uit te voeren en reacties met schimmelantigenen te onderzoeken, kunnen belangrijke gegevens voor de oogarts worden verkregen. Een dergelijk onderzoek is allereerst geïndiceerd voor patiënten bij wie intraoculaire ontstekingen zijn ontstaan na een abdominale of thoracale operatie, met leveraandoeningen, aandoeningen van de spijsverteringsorganen, geslachtsorganen, enz. die resistent zijn tegen conventionele therapie, evenals voor patiënten die langdurig antibiotica, corticosteroïden of beide hebben gebruikt vanwege een bepaalde pathologie.

Exsudaat in het glasvocht dat verschijnt en intensiveert tegen de achtergrond van meer of minder uitgesproken oogirritatie, dient als indicatie voor een spoedpunctie ten behoeve van bacteriologisch en mycologisch onderzoek, hoewel de afwezigheid van schimmels in het glasvocht niet altijd toelaat om mycose te ontkennen. Alle oculaire substraten die worden verkregen tijdens de behandeling van intraoculaire ontstekingen, evenals geënucleëerde ogen en evisceratiemassa's, worden onderzocht op schimmels. In de laatste gevallen is dit noodzakelijk om een gedissemineerd proces uit te sluiten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandeling van intraoculaire mycosen

De behandeling van intraoculaire mycosen is nog in ontwikkeling. Onvoldoende effectiviteit van parenteraal, oraal en lokaal gebruikte antischimmelmiddelen rechtvaardigt pogingen om ze in het glasvocht te injecteren, een combinatie van antischimmelmiddelen met vitrectomie, enz. Een onmisbare voorwaarde voor een positief resultaat van elke behandeling is het gebruik ervan bij het begin van de ziekte, aangezien een vertraging in het voorschrijven de patiënt slechts één mogelijkheid tot radicale hulp overlaat: verwijdering van het door schimmels aangetaste oog.