Regenboog

De iris is het meest anterieure deel van de vasculaire tunica, zichtbaar door het transparante hoornvlies. Het heeft de vorm van een schijf van ongeveer 0,4 mm dik, geplaatst in het frontale vlak. In het midden van de iris bevindt zich een ronde opening - de pupil (рupilla). De diameter van de pupil is variabel. De pupil versmalt bij fel licht en verwijdt zich in het donker, en fungeert als een diafragma van de oogbol. De pupil wordt begrensd door de pupilrand (margo pupillaris) van de iris. De buitenste ciliaire rand (margo ciliaris) is verbonden met het corpus ciliare en met de sclera door middel van het pectineale ligament (lig. pectinatum indis - NBA). Dit ligament vult de iridocorneale hoek (angulus iridocornealis) die wordt gevormd door de iris en het hoornvlies. Het voorste oppervlak van de iris is gericht naar de voorste oogkamer van de oogbol, en het achterste oppervlak is gericht naar de achterste oogkamer en de lens.

Het bindweefselstroma van de iris bevat bloedvaten. De cellen van het achterste epitheel zijn rijk aan pigment, waarvan de hoeveelheid de kleur van de iris (het oog) bepaalt. Als er veel pigment is, is het oog donker (bruin, hazelnootkleurig) of bijna zwart. Als er weinig pigment is, is de iris lichtgrijs of lichtblauw. Bij afwezigheid van pigment (albino's) is de iris roodachtig, omdat de bloedvaten erdoorheen schijnen. Er zijn twee spieren in de dikte van de iris. Bundels gladde spiercellen bevinden zich circulair rond de pupil - de sluitspier van de pupil (m. sphincter pupillae), en dunne bundels van de spier die de pupil verwijdt (m. dilatator pupillae) - de pupilverwijder - strekken zich radiaal uit van de ciliaire rand van de iris tot de pupilrand.

Innervatie van de pupil

De grootte van de menselijke pupil wordt bepaald door twee gladde spieren: de pupilverwijdende spier en de sluitspier. De eerste ontvangt sympathische innervatie, de tweede parasympathische.

Sympathische innervatie van de spier die de pupil verwijdt (dilatator)

De afdalende route loopt van de hypothalamus door de hersenstam en het cervicale deel van het ruggenmerg en verlaat dan het wervelkanaal samen met de voorste wortels (CVIII-ThI-ThII) en keert weer terug naar de schedel.

Voor het gemak van de beschrijving wordt het gedeelte van de route tussen de hypothalamus en het cervicale ciliospinale centrum (zie hieronder) het eerste neuron genoemd (hoewel het waarschijnlijk wordt onderbroken door verschillende synapsen in het gebied van de pons en het tegmentum in de middenhersenen); het gedeelte van het ciliospinale centrum naar het superieure cervicale ganglion, het tweede neuron; het gedeelte van het superieure ganglion naar de spier die de pupil verwijdt, het derde neuron.

Preganglionaire vezels (tweede neuron). De cellichamen liggen in de grijze intermediolaterale kolommen van de onderste cervicale en bovenste thoracale segmenten van het ruggenmerg en vormen het zogenaamde ciliospinale centrum van Budge.

Bij mensen verlaten de meeste preganglionaire vezels die het oog innerveren het ruggenmerg via de voorste wortels van het eerste thoracale segment. Een klein deel kan ook via de wortels van CVIIII en ThIII lopen. Van hieruit lopen de vezels via de witte verbindingstakken naar de paravertebrale sympathische keten. Vervolgens, zonder synapsen te vormen, gaan ze verder omhoog en passeren de onderste en middelste cervicale ganglia, om uiteindelijk de bovenste cervicale ganglia te bereiken.

Het superieure cervicale ganglion, de samensmelting van de eerste vier cervicale sympathische ganglia, bevindt zich tussen de vena jugularis interna en de arteria carotis interna, onder de schedelbasis (dus iets hoger dan doorgaans wordt aangenomen). De oculosympathische en sudomotorische vezels van het gezicht vormen hier synapsen.

Postganglionaire vezels (derde neuron). De vezels die de musculus dilator pupillae innerveren, verlaten het ganglion en begeleiden de a. carotis interna in het carotiskanaal en het foramen lacerum, waar ze het gebied van het ganglion trigeminus bereiken. De sympathische vezels sluiten nauw aan op de a. carotis interna in de sinus cavernosus. De meeste komen samen in het oogheelkundige deel van de nervus trigeminus en dringen de oogkas binnen met hun nasociliaire tak. De lange ciliaire zenuwen verlaten deze tak, omzeilen het ganglion ciliare, doorboren de sclera en choroidea (zowel nasaal als temporaal) en bereiken uiteindelijk de musculus dilator pupillae.

Postganglionaire sympathische vezels lopen ook naar andere structuren van het oog. De vezels die de bloedvaten of de uveachromatoforen van de iris innerveren, nemen deel aan de vorming van het eerste deel van de postganglionaire route. Ze verlaten de nervus nasociliaris als de "lange wortels" van het ciliaire ganglion en passeren deze structuren (zonder synapsen te vormen) op weg naar hun effectororganen.

De meeste sudomotorische en pilo-erectievezels die het gezicht innerveren, verlaten het ganglion cervicale superior en bereiken hun bestemming via een plexus langs de arteria carotis externa en haar vertakkingen. De sudomotorische vezels die naar het voorhoofd gaan, kunnen terugkeren naar de schedel en vervolgens de vezels vergezellen die naar de spier gaan die de pupil verwijdt, om uiteindelijk samen met de arteria ophthalmicus en haar bovenste orbitale vertakking de klier te bereiken.

Parasympathische innervatie van de spier die de pupil vernauwt (sluitspier)

De afdalende paden naar de pupilsluitspier lopen via twee neuronensystemen.

Het eerste (preganglionaire) neuron ontspringt in de kern van Yakubovich-Edinger-Westphal in de rostrale middenhersenen. Het maakt deel uit van de derde hersenzenuw, zijn aftakking naar de musculus obliquus inferior en de korte wortel van het ganglion ciliare. Dit ganglion bevindt zich in het losse vetweefsel van de orbitatop, tussen de oogzenuw en de laterale rechte spier.

Het tweede (postganglionaire) neuron ontspringt uit de cellichamen van het ciliaire ganglion. De vezels lopen via de korte ciliaire zenuwen en bereiken de sluitspier van de pupil. Onderweg doorboren deze vezels het gebied van de achterste pool van de oogbol en gaan vervolgens verder, eerst rechtstreeks in de sclera en vervolgens in de plexus van de subchoroidale ruimte. Schade in deze gebieden komt vaker voor dan de meeste neurologen denken. De overgrote meerderheid van deze patiënten wordt doorverwezen naar oogartsen.

Alle vezels die de constrictor pupillae van bloed voorzien, bereiken waarschijnlijk de iris en vormen synapsen in het ciliaire ganglion. De suggestie dat de cholinerge vezels die de constrictor pupillae innerveren het ciliaire ganglion of de synaps in de episclerale cellen, die soms langs de korte ciliaire zenuwen worden aangetroffen, omzeilen, heeft geen anatomische basis.

Het is belangrijk om te benadrukken dat de overgrote meerderheid (94%) van de parasympathische postganglionaire vezels die het ciliaire ganglion verlaten, niet gerelateerd zijn aan pupilvernauwing. Ze verspreiden zich in de ciliairspier en zijn gerelateerd aan accommodatie. Deze observaties zijn cruciaal voor het huidige begrip van de pathogenese van het Adie-syndroom.

Pupilreflexen

De pupil wordt wederzijds geïnnerveerd door het parasympathische en sympathische systeem. Parasympathische invloeden leiden tot vernauwing van de pupil, sympathische invloeden tot verwijding. Bij volledige blokkade van de parasympathische en sympathische innervatie gaan de pupilreflexen verloren, maar blijft de pupilgrootte normaal. Er zijn veel verschillende stimuli die veranderingen in de pupilgrootte veroorzaken.

De mentale reflex van de pupillen is de verwijding van de pupillen tijdens verschillende emotionele reacties (blij of onaangenaam nieuws, angst, verrassing, enz.). Deze reflex hangt samen met de hersentoestand, die de sympathische innervatie van de pupillen beïnvloedt. Impulsen vanuit de hersenhelften via de hersenstam en het cervicale ruggenmerg komen de ciliospinale centra binnen en vervolgens via de efferente vezels van laatstgenoemde naar de pupilverwijdende zenuw. Dit maakt duidelijk dat de pupilfunctie bij verschillende hersenletsels (epilepsie, meningitis, tumor, encefalitis) verstoord is.

Trigeminuspupilreflex: kortdurende irritatie van het hoornvlies, het bindvlies van de oogleden of weefsels rondom het oog veroorzaakt eerst verwijding van de pupillen, vervolgens snelle vernauwing. Reflexboog: 1e tak van de nervus trigeminus, ganglion trigeminus, nucleus van de oogheelkundige tak van de nervus, achterste longitudinale fasciculus, nucleus van de sluitspier van de pupil (Yakubovich-Edinger-Westphal), efferente banen naar de sluitspier van de pupil. Bij ziekte (ontsteking) van de sclera van het oog, conjunctivitis, enz., worden de pupillen zeer vaak nauwer en is er soms een merkbare afname in de amplitude van hun reactie op licht. Dit wordt verklaard door het feit dat het ontstekingsproces leidt tot irritatie van de trigeminusvezels van de oogbol, en dit brengt een reflexverandering in de parasympathische pupilinnervatie met zich mee.

De nasofaciale pupilreflex bestaat uit verwijding van de pupil aan de kant van de irritatie in het neusgat (tijdens tamponade, kriebelen, enz.). Elke intense irritatie in één neusgat gaat gepaard met een sterke bilaterale verwijding van de pupillen. De boog van deze reflex is opgebouwd uit de sensorische vezels van de nervus trigeminus en de sympathische pupilbanen.

De ademhalingspupilreflex is de verwijding van de pupillen tijdens een diepe inademing en de vernauwing ervan tijdens een uitademing. Deze reflex is zeer variabel en vormt een vagotonische reactie van de pupillen, aangezien deze voornamelijk gepaard gaat met prikkeling van de nervus vagus.

Tot de pupilreflexen bij fysiologische stress behoren de cervicale reflex van de pupillen (verwijding wanneer de spieren van de nek of de musculus sternocleidomastoideus worden samengedrukt) en verwijding van de pupillen bij het schudden van handen.

Neurofarmacologische tests, gebaseerd op de detectie van denervatieovergevoeligheid, worden veel gebruikt in de differentiële diagnose van pupilafwijkingen. Ze maken het mogelijk om ptosis en miosis te onderscheiden, veroorzaakt door schade aan het derde neuron van de sympathische innervatie van de spier die de pupil verwijdt, en aandoeningen waarbij het symptoom van Horner gebaseerd is op meer proximale schade aan de geleidende banen naar deze spier. Ze worden gebruikt voor de differentiële diagnose van het syndroom van Adie (waarvan, zoals hierboven vermeld, momenteel wordt aangenomen dat de oorzaak een schade is aan de postganglionaire parasympathische vezels die de spier innerveren die de pupil vernauwt) en aandoeningen waarbij grote pupilgroottes worden veroorzaakt door schade aan de preganglionaire vezels die de sluitspier van de pupil innerveren. Dergelijke studies maken het mogelijk om pupilafwijkingen die voor een neuroloog interessant zijn, te bestuderen op een manier die gemakkelijk visueel te observeren is.

[ 1 ]