Jicht: oorzaken, symptomen, stadia, diagnose, behandeling, prognose

Jicht is een systemische ziekte waarbij mononatriumuraatkristallen zich in verschillende weefsels afzetten en bij mensen met hyperurikemie ontstaat er een ontsteking als gevolg van omgevings- en/of genetische factoren.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Volgens schattingen van experts lijdt minstens 1-3% van de volwassen bevolking aan jicht. De incidentie van jicht in verschillende bevolkingsgroepen varieert van 5 tot 50 per 1000 mannen en 1,9 per 1000 vrouwen. Het aantal nieuwe gevallen per jaar is 1-3 per 1000 voor mannen en 0,2 per 1000 voor vrouwen; de man-vrouwverhouding is 7:1. De piekincidentie wordt waargenomen bij mannen tussen de 40 en 50 jaar. Bij vrouwen is de incidentie 60 jaar en ouder.

Oorzaken jicht

Aanhoudende hyperurikemie (verhoogd serumurinezuur) is een verplichte risicofactor voor jicht. Voorheen werd hyperurikemie gedefinieerd als een urinezuurspiegel boven 420 μmol/l, gebaseerd op het oververzadigingspunt van serumurinezuur, waarbij mononatriumuraatkristallen beginnen te vormen. De European League Against Rheumatism adviseert hyperurikemie te definiëren als een urinezuurspiegel boven 60 μmol/l (6 mg/dl), gebaseerd op studies die een viervoudige toename van het risico op jicht bij mannen en een zeventienvoudige toename bij vrouwen aantonen wanneer de serumurinezuurspiegel dit niveau overschrijdt.

Oorzaken van hyperurikemie: obesitas, arteriële hypertensie, medicijngebruik, genetische afwijkingen die leiden tot hyperproductie van uraten, andere bijkomende ziekten, alcoholgebruik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pathogenese

De sterke intensiteit van de pijn bij jicht wordt verklaard door de lokale synthese van een zeer breed scala aan mediatoren die betrokken zijn bij de sensibilisatie van pijnnociceptoren, waaronder prostaglandinen, bradykinine en substantie P. Laten we niet vergeten dat substantie P vrijkomt uit ongemyeliniseerde zenuwvezels en leidt tot vaatverwijding, extravasatie van plasma-eiwitten en de vrijlating van prostaglandinen en cytokinen.

De afzetting van uraatkristallen in gewrichten en periarticulaire weefsels is het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van acute en chronische jichtartritis. De interactie van uraatkristallen met verschillende gewrichtscellen (monocyten, macrofagen, synoviocyten van type A en B, neutrofielen, osteoblasten) leidt tot de synthese van een breed scala aan pro-inflammatoire cytokinen (IL-1, IL-6, FIO a), chemokinen (IL-8, monocyt chemoattractant protein 1, enz.), metabolieten van arachidonzuur, superoxide zuurstofradicalen en proteïnasen. Deze mediatoren, evenals kininen, complementcomponenten en histamine, induceren op hun beurt gewrichtsontsteking, klinisch gedefinieerd als jichtartritis, evenals systemische reacties die kenmerkend zijn voor exacerbatie van jicht. De pathofysiologische betekenis van andere ontstekingsmediatoren, met name stikstofmonoxide (NO), wordt besproken. Het is aangetoond dat uraniumkristallen niet in staat zijn om de synthese van stikstofmonoxide door J774-macrofaagcellen en beenmergmacrofagen direct te stimuleren. Ze induceren echter wel de expressie van messenger RNA en proteïne van induceerbare stikstofmonoxidesynthetase, en de synthese van stikstofmonoxide zelf, door deze cellen die vooraf met interferon zijn gestimuleerd. Dit proces is geassocieerd met de fosforylering van ERK 1/2 en nucleaire translocatie van NF-kB als reactie op stimulatie met interferon. Het is opmerkelijk dat uraatkristallen de synthese van stikstofmonoxide (evenals matrixmetalloproteïnase en chondrocyten) induceren, en dit effect is niet secundair, maar geassocieerd met de inductie van de synthese van "pro-inflammatoire" cytokinen, zoals IL-1β. De implementatie van dit proces omvat p38 mitogeen-geactiveerde proteïnekinase, waarvan de blokkering het effect van uraatkristallen tenietdoet.

Onder de talrijke cellen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van jichtige ontstekingen, spelen neutrofielen een bijzondere rol. De sterke infiltratie van deze cellen in het blauwe anale weefsel wordt beschouwd als een kenmerkend teken van jichtartritis.

Het is vastgesteld dat activering van neutrofielen door uraatkristallen leidt tot de afgifte van een breed scala aan pro-inflammatoire mediatoren: leukotriënen, IL-1, IL-8, lysosomale enzymen van superoxide zuurstofradicalen, die een belangrijke rol spelen bij weefselschade. Bovendien gaat activering van neutrofielen bij jichtartritis gepaard met activering van fosfolipasen A2 en D, mobilisatie van intracellulair calcium, vorming van inositol-1,4,5-trifosfaat en verhoogde fosforylering van proteïnekinase. De interactie tussen uraatkristallen en humane neutrofielen vindt plaats via Fcy-receptoren IIIB (CD16) en CD11b/CD18.

De rol van geactiveerde complementcomponenten bij de rekrutering van neutrofielen naar de jichtige ontstekingszone wordt intensief bestudeerd. Vroege studies hebben een verhoogde complementconcentratie in synoviaal weefsel bij patiënten met jichtartritis aangetoond. Geactiveerde complementcomponenten (Clq, Clr, Cls) worden aangetroffen op het oppervlak van uraatkristallen in plasma. Uraatkristallen kunnen het complementsysteem activeren via de klassieke en alternatieve routes, wat resulteert in de vorming van anafylatoxinen (C3a en C5a), die de migratie van leukocyten naar de gewrichtsontstekingszone kunnen moduleren. Het membraanaanvalscomplex (C5a-C9) speelt een speciale rol bij de rekrutering van neutrofielen naar de gewrichtsholte als reactie op uraatkristallen.

Endotheline-1, een endotheelpeptide waarvan één van de vele effecten de regulering van neutrofielenmigratie is, kan ook een zekere betekenis hebben. Er zijn aanwijzingen dat de introductie van endothelinereceptorantagonisten bij proefdieren de intrede van neutrofielen in de peritoneale holte, veroorzaakt door de intraperitoneale introductie van uraatkristallen, onderdrukt.

De interactie tussen leukocyten en vasculaire endotheelcellen is een belangrijke fase in de ontwikkeling van ontstekingen, waaronder jicht. Er werd vastgesteld dat de supernatant van de kweek van monocyten gestimuleerd door uraatkristallen factoren bevat (pro-inflammatoire cytokinen IL-1 en TNF-α) die de expressie van E-selectine, ICAM-1 en VCAM-1 induceren in de kweek van endotheelcellen uit de navelstrengader. Het blokkeren van TNF-α remt bovendien de expressie van E-selectine en de "rekrutering" van neutrofielen in de gewrichtsholte bij cavia's met artritis geïnduceerd door uraatkristallen.

Belangrijke mediatoren die zorgen voor de "rekrutering" van leukocyten naar de zone van microkristallijne ontsteking zijn onder andere chemokinen. In een model van artritis geïnduceerd door uraatkristallen bij konijnen werd gevonden dat ontsteking wordt geremd door de introductie van antilichamen tegen IL-8. Andere studies hebben aangetoond dat bij muizen met een tekort aan IL-8-receptoren er geen rekrutering van neutrofielen naar de ontstekingszone plaatsvindt na de introductie van uraatkristallen.

Om de moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan jichtontsteking te ontcijferen, worden signaalmoleculen die betrokken zijn bij de implementatie van de neutrofielenrespons op uraatkristallen actief bestudeerd. Het is vastgesteld dat de tyrosinekinasen Syk, Lyn en Hck betrokken zijn bij de activering van neutrofielen door uraatkristallen. Daarnaast zijn verschillende tyrosine-gefosforyleerde substraten geïdentificeerd: p38 extracellulaire signaleringskinase 1/2, paxilline, Cb1 en SAM68. Tyrosinekinase Syk is betrokken bij de regulatie van fagocytose en de activering van neutrofielen als reactie op uraatkristallen. Syk-SH2 onderdrukt de synthese van leukotriënen en de activering van mitogeen-geactiveerde proteïnekinase/fosfolipase.

Een kenmerkend kenmerk van acute jichtartritis is het zelfbeperkende karakter ervan. De afname van het pro-inflammatoire potentieel van uraatkristallen kan verband houden met hun vermogen om apolipoproteïnen B en E aan hun oppervlak te binden. Het is bekend dat apolipoproteïne E, gesynthetiseerd door macrofagen, in overmaat aanwezig is in de synoviale vloeistof van patiënten met jichtartritis, en uraatkristallen die gecoat zijn met apolipoproteïne B verliezen hun vermogen om neutrofielendegranulatie te induceren. Aangenomen wordt dat dit te wijten is aan het vermogen van apolipoproteïne B om "pro-inflammatoir" IgG van het oppervlak van uraatkristallen te verdringen, wat leidt tot een verlies van het vermogen om neutrofielen te activeren.

Een ander mogelijk mechanisme houdt verband met de activering van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, wat zich manifesteert in de synthese van melanocortines (adrenocorticotroop hormoon, melanocytstimulerend hormoon), die op hun beurt een krachtige ontstekingsremmende activiteit vertonen.

Er zijn aanwijzingen dat uraatkristallen de synthese van niet alleen pro-inflammatoire, maar ook van een aantal anti-inflammatoire mediatoren induceren. Hieronder vallen receptorantagonisten van IL-1 en IL-10, die de door uraatkristallen veroorzaakte ontsteking kunnen onderdrukken, evenals transformerende groeifactor b. Bijzondere aandacht is gevestigd op transformerende groeifactor b, die wordt aangetroffen in de synoviale vloeistof van patiënten met jichtartritis en microkristallijne ontstekingen bij proefdieren kan onderdrukken.

Een ander uniek mechanisme dat het bijzondere beloop van jichtartritis bepaalt, is dat uraatkristallen snel en selectief de expressie van peroxisome proliferator-activated receptor y (PPAR-y) kunnen induceren. PPAR's behoren tot de superfamilie van nucleaire hormoonreceptoren en fungeren als ligandafhankelijke transcriptiefactoren. Lange tijd werd aangenomen dat PPAR-y voornamelijk tot expressie komt in vetweefselcellen (adinocyten) en deelneemt aan de regulatie van het lipiden- en glucosemetabolisme. Inmiddels is echter vastgesteld dat PPAR's tot expressie komen in veel cellen, waaronder monocyten en macrofagen. Volgens moderne concepten ligt de fundamentele betekenis van PPAR's in de negatieve regulatie van de ontstekingsreactie.

De ontwikkeling van jichtige ontstekingen is dus gebaseerd op een complexe interactie tussen verschillende celtypen, wat leidt tot een onevenwicht tussen de synthese van pro-inflammatoire en anti-inflammatoire mediatoren.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomen jicht

Acute jichtartritis wordt gekenmerkt door een plotselinge, snelle toename van intense pijn, meestal in één gewricht, hyperemie van de huid, zwelling en disfunctie van het aangetaste gewricht. De aanval ontwikkelt zich vaak 's nachts of in de vroege ochtenduren. Aan het begin van de ziekte varieert de duur van de aanval van 1 tot 10 dagen en verloopt met volledig, soms spontaan herstel en de afwezigheid van symptomen tussen de aanvallen. Uitlokkende factoren worden vaak geïdentificeerd: trauma, dieetfouten, alcoholgebruik, chirurgische ingrepen, gebruik van diuretica. De eerste jichtaanval manifesteert zich bij de meeste patiënten door schade aan het eerste metatarsofalangeale gewricht van de voet. Een hoge specificiteit van dit symptoom is aangetoond door een aantal studies, maar schade aan het eerste metatarsofalangeale gewricht kan ook voorkomen bij andere vormen van artritis.

Bij afwezigheid van antihyperurikemische therapie ervaart meer dan de helft van de patiënten binnen het eerste jaar een recidiverende aanval. Daarna nemen de aanvallen toe in frequentie, wordt de asymptomatische periode korter en wordt de artritis langduriger. Ondanks de ontstekingsremmende therapie raken nieuwe gewrichten betrokken bij het pathologische proces en worden de laesies oligo- en polyarticulair van aard.

[ 15 ]

Chronische jicht in de toplaag

De vorming van mononatriumuraatkristallen in de vorm van tophi is een kenmerkend symptoom van de ziekte, dat bij jicht in bijna alle organen en weefsels wordt waargenomen. De ontwikkeling van zichtbare tophi, vaak subcutaan of intradermaal, in het gebied van vingers en tenen, kniegewrichten, ellebogen en oorschelpen, is kenmerkend voor het chronische stadium van jicht. Soms wordt ulceratie van de huid boven de tophi waargenomen, met spontaan vrijkomen van de inhoud in de vorm van een pasta-achtige witte massa.

Tophi kunnen zich op bijna elk lichaamsdeel en in de inwendige organen vormen, ook intraossaal (het ‘puncher’-symptoom).

Pephrolithiasis bij jicht wordt ook geclassificeerd als een van de tofeuze vormen, omdat de stenen uraten als bestanddelen hebben.

Tophi kunnen ook in het vroegste stadium van jicht optreden, afhankelijk van de ernst van de hyperurikemie en de snelheid van kristalvorming. Dit wordt vaak waargenomen bij chronisch nierfalen: bij oudere vrouwen die diuretica gebruiken; bij sommige vormen van jeugdjicht, myeloproliferatieve aandoeningen en posttransplantatiejicht (ciclosporine). Meestal gaat de aanwezigheid van tophi op een willekeurige locatie gepaard met chronische jichtartritis, waarbij er geen asymptomatische periode is en de gewrichtsschade oligo- of polyarticulair is.

[ 16 ], [ 17 ]

Stages

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Acute jichtartritis.
• Interictale periode van de ziekte.
• Chronische jicht (tophaceus).

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostics jicht

Om de diagnose jicht te stellen, worden de criteria gebruikt die zijn ontwikkeld door SL Wallace.

Classificatiecriteria voor acute jichtartritis

• Detectie van karakteristieke mononatriumuraatkristallen in de synoviale vloeistof.
• De aanwezigheid van tophi, het gehalte aan natriummonouratenkristallen, wordt chemisch of door polarisatiemicroscopie bevestigd.
• Aanwezigheid van zes van de twaalf hieronder genoemde tekens:
  • meer dan één acute artritis in de anamnese;
  • maximale gewrichtsontsteking op de eerste ziektedag;
  • monoartritis;
  • hyperemie van de huid boven het aangetaste gewricht;
  • zwelling en pijn in het eerste metatarsofalangeale gewricht;
  • unilaterale laesie van het eerste metatarsofalangeale gewricht;
  • eenzijdige schade aan de gewrichten van de voet;
  • vermoedelijke tophi;
  • hyperurikemie;
  • asymmetrische gewrichtszwelling;
  • subcorticale cysten zonder erosies (op röntgenfoto);
  • negatieve resultaten in synoviale vloeistofkweek.

Voor een adequate diagnose van jicht is wijdverbreid gebruik van polarisatiemicroscopie noodzakelijk. Een diagnose van jicht op basis van klinische symptomen kan correct zijn, maar is niet definitief, tenzij de aanwezigheid van mononatriumuraatkristallen wordt bevestigd. Een accurate diagnose van jicht, zowel tijdens een exacerbatie als in de interictale periode van de ziekte, kan alleen worden gesteld na detectie van mononatriumuraatkristallen in de synoviale vloeistof of in de inhoud van een gewrichtstop met behulp van polarisatiemicroscopie. Routinematig zoeken naar kristallen wordt aanbevolen in synoviale vloeistof die is verkregen uit een ontstoken gewricht bij patiënten zonder definitieve diagnose.

Bij gebrek aan een polarisatiemicroscoop geven de typische klinische verschijnselen van jicht (intermitterende ontsteking van het eerste metatarsofalangeale gewricht en een acute aanval met snelle ontwikkeling van hevige pijn, roodheid en ontsteking, die binnen 6-12 uur een maximum bereikt) aanleiding tot een vroegtijdig vermoeden van jicht en zijn ze zeer sensitief en specifiek.

Laboratoriumdiagnostiek van jicht

De serumurinezuurspiegel moet worden gemeten vóór en ter controle van antihyperurikemische therapie. Hoewel hyperurikemie een bewezen risicofactor voor jicht is, sluiten serumurinezuurspiegels jicht niet uit of bevestigen ze dit niet. Veel mensen met hyperurikemie ontwikkelen geen jicht. Tijdens een acute jichtaanval zijn serumurinezuurspiegels niet bruikbaar voor de diagnose van hyperurikemie, omdat ze bij bijna de helft van de patiënten in deze periode weer normaal kunnen worden als gevolg van een verhoogde urinezuuruitscheiding via de nieren.

Om bijkomende pathologie te identificeren, wordt aanbevolen om een biochemisch onderzoek van het bloedserum uit te voeren met bepaling van het lipidenspectrum, leverenzymen, creatinine, ureum en een onderzoek van glucose in bloedplasma.

[ 20 ], [ 21 ]

Onderzoek van synoviaal vocht

Met behulp van polarisatiemicroscopie van synoviaalvocht en andere weefsels (bijv. tophi) kunnen mononatriumuraatkristallen worden gedetecteerd (3-30 µm, karakteristieke naaldvorm en optische eigenschappen - negatieve dubbele breking van de straal).

Röntgenfoto van aangetaste gewrichten bij jicht

Het "puncher"-symptoom is een radiolucente intraossale tophus (een typisch maar laattijdig symptoom). Bij oudere patiënten met jicht en gelijktijdige artrose kan de differentiële diagnose van cysten moeilijk zijn.

Het "punch"-symptoom is nuttig voor het diagnosticeren van tofeuze vormen en het bepalen van de mate van beschadiging van het tofeuze botweefsel.

Differentiële diagnose

Differentiële diagnostiek wordt uitgevoerd met:

• septische artritis (vanwege het hoge risico op complicaties en mortaliteit bij verdenking op septische artritis, moeten Gram-kleuring en kweekonderzoek van synoviaal vocht worden uitgevoerd bij elke nosologische classificatie van artritis, ook in geval van identificatie van natriummonouraatkristallen; als het septische karakter van artritis wordt bevestigd, wordt de patiënt overgeplaatst naar de afdeling purulente chirurgie);
• pyrofosfaatartropathie;
• reactieve artritis:
• reumatoïde artritis;
• artrose (vaak gecombineerd met jicht);
• psoriatische artritis.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandeling jicht

De behandeling van jicht heeft verschillende doelen:

• Snelle en veilige verlichting van acute jichtartritis.
• Preventie van recidieven van artritis en ontwikkeling van complicaties geassocieerd met hyperurikemie.
• Preventie en behandeling van bijkomende ziekten en complicaties van medicamenteuze behandeling.

Indicaties voor ziekenhuisopname

• Langdurige aanval van jichtartritis, ineffectiviteit van NSAID's
• Keuze van antihyperurikemische therapie.

Niet-medicamenteuze behandeling van jicht

Een optimale behandeling van jicht omvat een combinatie van niet-farmacologische en farmacologische benaderingen. Hierbij moet rekening worden gehouden met:

• specifieke risicofactoren (urinezuurgehalte, aantal eerdere aanvallen, röntgenfotoresultaten);
• stadium van de ziekte (acute/intermitterende artritis, interictale periode, chronische tofeuze jicht);
• algemene risicofactoren (leeftijd, geslacht, obesitas, alcoholmisbruik, het gebruik van medicijnen die het urinezuurgehalte verhogen, interacties tussen medicijnen, bijkomende ziekten).

Patiënteneducatie omvat:

• informatie over de noodzaak om uw levensstijl te veranderen (stoppen met roken en alcohol drinken, afvallen als u zwaarlijvig bent, dieet):
• informatie over de aard van de klinische verschijnselen bij acute jichtartritis en de gevolgen van ongecontroleerde hyperurikemie:
• training in snelle verlichting van acute jichtartritis (het voortdurend dragen van een effectief NSAID, het vermijden van pijnstillers);
• waarschuwing over mogelijke bijwerkingen van medicamenteuze therapie.

Medicamenteuze behandeling van jicht

Er zijn verschillende behandelingsmethoden voor acute jichtartritis en complicaties die gepaard gaan met hyperurikemie.

Om een acute jichtaanval te verlichten, worden NSAID's, colchicine en glucocorticoïden (lokaal en systemisch) voorgeschreven.

De behandeling van jicht moet zo vroeg mogelijk worden gestart, bij voorkeur binnen 24 uur na het begin van de artritis.

NSAID's

Eerstelijnsmedicijnen bij afwezigheid van contra-indicaties. Nimesulide (100 mg 2 maal daags), diclofenac (25-50 mg 4 maal daags) en indometacine (25-50 mg 4 maal daags) worden in volledige therapeutische doses gebruikt. Er zijn geen verschillen vastgesteld in de effectiviteit van NSAID's bij voorschrift in de eerste 48 uur van artritis. Bij langdurige of chronische jichtartritis, vertraagde behandeling of ineffectiviteit van eerder voorgeschreven NSAID's biedt de gegranuleerde vorm van nimesulide voordelen, zowel wat betreft de snelheid van intredende werking als de veiligheid.

Colchicine

Hoge doses colchicine veroorzaken bijwerkingen (diarree, misselijkheid), waardoor het momenteel zelden wordt gebruikt. Colchicine mag niet worden voorgeschreven aan patiënten met ernstige nier-, maag-darm- en hart- en vaatziekten vanwege het verhoogde risico op ernstige bijwerkingen. Een mogelijke indicatie voor colchicine is de contra-indicatie voor NSAID's. Lage doses (0,5-1,5 mg/dag) kunnen worden gebruikt aan het begin van een antihyperurikemische behandeling om verergering van artritis te voorkomen. Combinatietherapie met colchicine en NSAID's heeft geen voordelen ten opzichte van monotherapie.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Glucocorticoïden

Ze worden gebruikt bij contra-indicaties voor de toediening van NSAID's en colchicine, en bij chronische artritis in geval van ineffectiviteit van NSAID's. Bij schade aan één of twee gewrichten (indien septische artritis is uitgesloten) wordt intra-articulaire toediening van triamcinolonacetamide (40 mg in grote gewrichten, 5-20 mg in kleine gewrichten) of methylprednisolonacetaat (40-80 mg in grote gewrichten, 20-40 mg in kleine gewrichten) of betamethason (1,5-6 g) aanbevolen. Bij polyarticulaire gewrichtsschade en chronische artritis wordt systemische toediening van glucocorticoïden aanbevolen:

• prednisolon (40-60 mg oraal op de eerste dag, gevolgd door een verlaging van 5 mg elke daaropvolgende dag);
• triamcinolonacetonide (60 mg intramusculair) of methylprednisolon (50-500 mg intraveneus); indien nodig de toediening na 24 uur herhalen.

Antihyperurikemische behandeling van jicht

Voorkomt effectief recidieven van jichtartritis en de ontwikkeling van complicaties die gepaard gaan met ongecontroleerde hyperurikemie. De therapie is geïndiceerd voor patiënten met herhaalde aanvallen, chronische artritis en tofeuze vormen. Niet gebruiken bij asymptomatische hyperurikemie, met uitzondering van patiënten met hyperurikemie tegen de achtergrond van chemotherapie voor neoplasmata van lage kwaliteit.

Antihyperurikemische therapie mag niet worden gestart tijdens een acute artritisaanval; het is noodzakelijk om de ontsteking in de gewrichten in eerste instantie zoveel mogelijk te verlichten. Indien een artritisaanval ontstaat tijdens het gebruik van antihyperurikemische geneesmiddelen, dient de behandeling te worden voortgezet met aanvullende, adequate ontstekingsremmende therapie.

De streefwaarde voor urinezuur tijdens antihyperurikemische therapie ligt onder de 36 mmol/l (6 mg/dl).

De effectiviteit van antihyperurikemische therapie wordt bepaald door de normalisatie van het urinezuurgehalte in het bloedserum, een afname van de frequentie van jichtaanvallen, de resorptie van tophi en de afwezigheid van progressie van urolithiasis.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Allopurinol

Absolute indicaties voor het gebruik van allopurinol:

• frequente aanvallen van acute jichtartritis (vier of meer aanvallen per jaar);
• klinische en radiologische tekenen van chronische jichtartritis;
• vorming van tophi in zachte weefsels en subchondrale botten;
• combinatie van jicht met nierfalen;
• nierstenen;
• een verhoging van het urinezuurgehalte van meer dan 0,78 mmol/l (13 mg/dl) bij mannen en meer dan 600 mmol/l (10 mg/dl) bij vrouwen;
• Het uitvoeren van cytotoxische therapie of radiotherapie bij lymfoproliferatieve tumoren om een urinezuurcrisis te voorkomen.

Om acute artritisaanvallen en ernstige bijwerkingen te voorkomen, wordt de behandeling met allopurinol gestart met een lage dosis (50-100 mg/dag) en geleidelijk verhoogd met 50-100 mg om de 2-4 weken totdat de streefwaarde voor urinezuur is bereikt (<0,36 mmol/l).

Bij het bepalen van de dosering allopurinol moet rekening worden gehouden met de glomerulaire filtratiesnelheid. Bij een glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min worden doorgaans lage doses voorgeschreven vanwege de trage uitscheiding en de daarmee gepaard gaande mogelijkheid van accumulatie van het geneesmiddel. Behandeling met allopurinol gaat gepaard met bijwerkingen, soms ernstig (5%), en dient daarom onder strikte controle te worden uitgevoerd.

Uricosurica (bijv. sulfinmirazon) kunnen worden voorgeschreven aan patiënten met een normale glomerulaire filtratiesnelheid (als alternatief voor allopurinol). Deze geneesmiddelen zijn echter gecontra-indiceerd bij nefrolithiasis. Benzbromaron kan worden voorgeschreven bij matig nierfalen, waarbij de leverenzymen gecontroleerd moeten worden, aangezien het matige hepatotoxiciteit heeft.

Tijdens de behandeling met deze medicijnen wordt aanbevolen om minimaal 2 liter water per dag te drinken.

Diuretica worden alleen voorgeschreven aan patiënten met jicht bij vitale indicaties (chronisch hartfalen, longoedeem, enz.). In andere gevallen moet het gebruik van diuretica worden gestaakt. Bij jichtpatiënten die gedwongen worden diuretica te gebruiken, wordt de behandeling met allopurinol volgens het standaardschema uitgevoerd.

Fenofibraat en losartan hebben een matige uricosurische werking; het gebruik van deze geneesmiddelen is voordelig bij patiënten met jicht met gelijktijdige dyslipidemie en arteriële hypertensie.

Patiënten met jicht en nierstenen wordt aangeraden om een mengsel van citraat, hydrocarbonaat, kalium en natrium (blemaren) te nemen, vooral aan het begin van de antihyperurikemische behandeling met uricosurica, om de zuurgraad van de urine te verlagen en het risico op steenvorming te verkleinen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Verder beheer

Bepaling van het urinezuurgehalte:

• aan het begin van de behandeling elke 2-4 weken;
• vervolgens - elke 6 maanden.

Biochemische studies tijdens antihyperurikemische therapie:

• in het begin - elke 3 weken:
• vervolgens - elke 6 maanden.

Evaluatie van de effectiviteit van de therapie:

• vermindering van de urinezuurconcentratie;
• vermindering van de behoefte aan NSAID's, colchicine en glucocorticoïden;
• vermindering van de frequentie van jichtaanvallen die leiden tot verlies van het vermogen om te werken.

Dieet voor jicht

Een calorie- en koolhydraatarm dieet met veel meervoudig onverzadigde vetzuren wordt aanbevolen (leidt tot een verlaging van het urinezuurgehalte); uitsluiting van dranken die ethanol bevatten, met name bier (droge natuurwijn heeft een lager vermogen om het urinezuurgehalte te verhogen).

Bij patiënten met jicht is het noodzakelijk om bijkomende ziekten en cardiovasculaire risicofactoren (hyperlipidemie, arteriële hypertensie, hyperglykemie, obesitas en roken) te identificeren.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Het voorkomen

Antihyperurikemische therapie (allopurinol) voor profylactische doeleinden wordt uitsluitend toegepast bij patiënten die chemotherapie ondergaan voor kwaadaardige gezwellen.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prognose

De prognose voor jichtartritis is gunstig, maar urolithiasis ontwikkelt zich in 20-50% van de gevallen. De doodsoorzaak bij patiënten met jicht is nierfalen.