Klinische diagnose van artrose

Aanzienlijke vooruitgang in het begrijpen van de pathofysiologie en de evolutie van artrose leidde niet alleen tot een verbeterde diagnose van de ziekte, maar ook tot een herbeoordeling van de methodologie en metrologie van het uitvoeren van klinische onderzoeken naar osteoartrose. Klinische diagnose van artrose is moeilijk. Dit komt door een aantal factoren:

• vaak asymptomatische ziekte
• dissociatie tussen het radiologische beeld en klinische manifestatie,
• frequente inconsistentie tussen artroscopie en röntgenfoto van de aangetaste gewrichten,
• het ontbreken van betrouwbare biologische markers van het kraakbeenmetabolisme, als gevolg van de progressie van osteoartritis en met prognostische waarde,
• individuele voor elke localisatie van osteoartritis (handen, knie, heupgewrichten, etc.) evaluatiecriteria, maar samen zijn ze niet geschikt voor gegeneraliseerde vormen van artrose.

In verband met het verschijnen op de farmaceutische markt van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van osteoartritis en een groot aantal publicaties met de resultaten van gecontroleerde studies, is het noodzakelijk geworden om uniforme effectiviteitscriteria te ontwikkelen. De lijst met indicatoren die zou kunnen worden opgenomen in het protocol van een klinische studie naar osteoartrose is vrij groot. Deze indicatoren kunnen worden onderverdeeld in: subjectieve (indicatoren van pijn, functionele capaciteit, kwaliteit van leven) en objectief - karakterisering van de progressie van de ziekte (volgens röntgenfoto's, MRI, artroscopie, echografie, radio-isotoopscanning, biologische markers).

[1], [2], [3], [4]

De pijn

Meestal worden een visuele schaal van pijn (UW Huskisson) en een Likert-schaal gebruikt om het pijnsyndroom bij patiënten met osteoartrose te beoordelen. De resultaten van talrijke studies hebben hun zeer informatief aangetoond. De eerste is een verticale of horizontale rechte lijn met een lengte van 10 cm (0 cm - geen pijn, 10 cm - de meest uitgesproken pijn), de tweede is dezelfde rechte lijn waarop de "pijnscores" zijn van 0 (geen pijn) tot 5 (de meest uitgesproken pijn ). Varianten van de "klassieke" analoge schalen - de chromatische analoge schaal en andere - worden zelden gebruikt in klinische onderzoeken naar osteoartritis. Omdat pijn een subjectief symptoom is, moet de patiënt de ernst ervan op de juiste schaal noteren.

[5], [6], [7], [8]

Ochtend stijfheid

Ochtendstijfheid bij patiënten met artrose is een variabel symptoom; vergeleken met patiënten met reumatoïde artritis, is de duur ervan veel korter (niet meer dan 30 minuten). Daarom is het minder belangrijk bij het beoordelen van de status van een patiënt met artrose dan bijvoorbeeld pijn in de gewrichten. N. Bellamy en WW Buchanan (1986) suggereerden dat patiënten met artrose zelf het belang van dit symptoom evalueren. De meeste patiënten vonden ochtendstijfheid een redelijk belangrijk symptoom. Gezien de korte duur van dit symptoom, is het raadzaam om de ernst ervan te beoordelen in plaats van de duur (in tegenstelling tot reumatoïde artritis). Om de evaluatie te vergemakkelijken, zijn analoge schalen aangepast voor de indicator van ochtendstijfheid.

[9], [10], [11]

Reistijd 50 voet

Deze indicator is alleen van toepassing in de studie van patiënten met artrose van de gewrichten van de onderste ledematen. De resultaten van een studie uitgevoerd door N. Bellamy en WW. Buchanan (1984) toonde aan dat zelfs bij patiënten met gonartrose en coxarthrosis slecht informatief is, dus het gebruik van de doorvoertijdindicator van 50 voet in klinische onderzoeken bij patiënten met artrose is twijfelachtig.

Tijd om trappen te beklimmen

Net als bij de vorige indicator is de tijd voor traplopen alleen van toepassing als de gewrichten van de onderste ledematen worden beïnvloed. Normen zijn er niet voor gedefinieerd (bijvoorbeeld het vereiste aantal stappen). Verder is een aantal verwante ziekten ( hart- en vaatziekten, ziekten van het zenuwstelsel ) kan een aanzienlijke invloed op de prestaties van de test. Dus, het gebruik van de indicator van het tijdstip van opstijging van de trap bij artrose is ook onpraktisch.

Bepaling van het bewegingsbereik

De bepaling van het bewegingsbereik bij patiënten met artrose is alleen van toepassing op het kniegewricht. Een beperkt aantal bewegingen in het kniegewricht kan niet alleen veranderingen in het gewrichtskraakbeen weerspiegelen, maar ook in de gewrichtscapsule, periarticulaire spieren, ligamenten. Wanneer de ledemaat gebogen is bij de knie, wordt de relatieve positie van de assen van de femorale en tibiale botten veranderd, zodat de standaard mechanische goniometer de hoek niet correct kan meten. Een goed opgeleide specialist kan de hoeken van flexie en extensie in het kniegewricht correct meten, in welk geval deze test kan worden opgenomen in het onderzoeksprotocol. Opgemerkt moet worden dat een klinisch significant verschil in de mate van beweging in het kniegewricht tussen patiënten die actieve behandeling (NSAID's) en placebo kregen werd gevonden.

[12], [13], [14], [15], [16]

Afstand tussen de enkel

De afstand tussen de enkels bij de maximale verdunning van de onderste ledematen. Deze test, die het volume van de reductie in het heupgewricht kenmerkt, kan zeer informatief zijn, indien uitgevoerd door een bekwame specialist. De informativiteit is aangetoond in onderzoeken naar de effectiviteit van NSAID's bij patiënten met coxarthrose. Net als andere indicatoren van de geometrie van de gewrichten, wordt deze test echter niet aanbevolen voor gebruik in klinische onderzoeken.

[17], [18], [19]

De afstand tussen de mediale femorale condylussen

De afstand tussen de mediale femorale condylussen bij de maximale verdunning van de onderste ledematen - een multidimensionale test die de volumes van adductie en externe rotatie in de heupgewrichten en de hoeveelheid flexie in de knie karakteriseert - kan alleen informatief zijn als deze wordt uitgevoerd door een getrainde specialist. Vergelijkbaar met de vorige informatieve inhoud van deze indicator werd aangetoond in een klinisch onderzoek naar het gebruik van NSAID's bij artrose. De noodzaak om deze test op te nemen in het onderzoeksprotocol is twijfelachtig.

Doyle-index

De Doyle-index is een aangepaste Richie-index, speciaal ontworpen voor reumatoïde artritis en osteoartritis. De testmethode omvat een beoordeling van de gevoeligheid van de gewrichten tijdens palpatie en bewegingen daarin, evenals een beoordeling van gewrichtszwelling. Om onbekende redenen wekte hij niet de interesse van reumatologen, niemand definieerde zijn informatie-inhoud. Het is mogelijk dat na aanvullend onderzoek de Doyle-index wordt aanbevolen voor opname in het protocol van klinische onderzoeken van patiënten met gegeneraliseerde artrose.

[20], [21], [22], [23], [24],

Evaluatie van gewrichtszwelling

Evaluatie van gewrichtszwelling is controversieel, omdat het bij patiënten met artrose niet alleen te wijten kan zijn aan de zwelling van zachte weefsels, maar ook aan de groei van botweefsel. In het eerste geval, tegen de achtergrond van de behandeling, kunnen we de dynamiek van de relevante indicatoren verwachten, in het tweede - nr. Ondanks het feit dat de meting van de omtrek van de gewrichten in centimeters was opgenomen in het protocol van verschillende onderzoeken, is de informatie-inhoud van deze test beperkt en afhankelijk van de mate van paraatheid van de onderzoeker. De meting van de omtrek geldt alleen voor de knie- en polsgewrichten. In het eerste geval kunt u een standaard centimeter-tape gebruiken, in de tweede - speciale plastic of houten ringen van verschillende afmetingen. Zelfs in klinische onderzoeken waarin de ervaring met het gebruik van deze test veel groter is, wordt deze zelden in het onderzoeksprotocol opgenomen.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Beoordeling van de carpale kracht

De beoordeling van carpale kracht met behulp van een pneumatische dynamometer wordt zelden opgenomen in de onderzoeksprotocollen voor osteoartritis, waarschijnlijk omdat deze onderzoeken zich zelden richten op osteoartritis van de handen. Deze test moet natuurlijk worden uitgevoerd door een speciaal opgeleide onderzoeker. Met het knijpen van de dynamometer I en II met vingers, is het mogelijk om het eerste carpaal-metacarpale gewricht van de hand van de patiënt afzonderlijk te evalueren met artrose. De complexiteit van het interpreteren van de dynamiek van de carpale krachtindex vermindert de waarde van de test voor klinische onderzoeken.

[32], [33], [34]

Pijnstillende opname

Bij het evalueren van de effectiviteit van symptomatische geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van osteoartritis, is het belangrijkste criterium pijn in de gewrichten. In dergelijke gevallen wordt voor een aanvullende beoordeling van de dynamiek van pijn een indicator van analgetica gebruikt. Paracetamol wordt meestal hiervoor gebruikt. Samen met het onderzochte medicijn wordt de patiënt aangeraden om paracetamol in te nemen met de verplichte vulling van een speciaal ontworpen dagboek, indien nodig. Voor een aanvullende beoordeling van het effect op pijnsyndroom van geneesmiddelen die zich niet in de symptomatische groep bevinden (bijvoorbeeld chondroprotectors), kunt u NSAID's gebruiken in plaats van paracetamol en de dosis opnieuw berekenen tot het equivalent van diclofenac. Gezien de hogere incidentie van bijwerkingen bij de benoeming van NSAID's, dient paracetamol nog steeds de voorkeur te krijgen. Om de behandeling van pijnstillers te objectiveren, worden speciale containers ontwikkeld met een microchip in het deksel, die het aantal openingen van de container registreert.

Doses van NSAID's gelijk aan 150 mg diclofenac (aanbevelingen van het Franse ministerie van volksgezondheid voor het uitvoeren van klinische onderzoeken naar osteoartritis

NPVP	De dosis equivalent aan 150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indomethacine	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Algemene beoordeling

Deze methode kan worden geschat:

• effectiviteit van de behandeling
• behandelingstolerantie,
• functioneel vermogen van de patiënt,
• ernst van pijn.

De eerste drie punten worden onafhankelijk beoordeeld door de arts en de patiënt, de laatste - alleen door de patiënt. Meestal wordt de algehele beoordeling uitgevoerd op een puntensysteem.

[37], [38]

Gezondheidsbeoordeling

Methoden voor het beoordelen van de gezondheid van patiënten met Artrose kan worden onderverdeeld in specifiek en generiek. Zo'n indeling is enigszins kunstmatig, maar het stelt ons in staat om de methoden die worden gebruikt voor alle gewrichten op hetzelfde moment (specifiek) en voor individuele gezamenlijke groepen (generiek) te differentiëren.

[39], [40], [41], [42]

index WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoartritis Index)

De WOMAC-test is een vragenlijst voor zelf-voltooiing van patiënten, bestaat uit 24 vragen die de ernst van pijn (5 vragen), stijfheid (2 vragen) en functionele capaciteit (17 vragen) van patiënten met gonarthrosis en coxarthrosis kenmerken. Het duurt 5-7 minuten om de WOMAC-vragenlijst in te vullen. De WOMAC-index is een zeer informatieve indicator die kan worden gebruikt om de effectiviteit van geneesmiddelen en niet-medicamenteuze (chirurgische, fysiotherapeutische) behandelingen te beoordelen.

[43], [44], [45], [46], [47]

Algofunkional indexes (API) van Leken

M. Lequesne heeft twee API's ontwikkeld - voor artrose van de knie- en heupgewrichten. De tests van Lecken vertegenwoordigen ook vragenlijsten voor zelf-voltooiing van patiënten, de vragen zijn verdeeld in drie groepen - pijn of ongemak, maximum lopende afstand en dagelijkse activiteit. De vraag over de seksuele sfeer van de patiënt, die door de auteur was opgenomen in de vragenlijst voor coxarthrose, is niet noodzakelijk voor de studie van de effectiviteit van antirheumatische geneesmiddelen. Leken-indices werden door EULAR aanbevolen als een criterium voor de effectiviteit in klinische onderzoeken bij patiënten met artrose (WHO, 1985) en, samen met de WOMAC-index, om de effectiviteit van zogenaamde langzaam werkende geneesmiddelen (SADOA) te evalueren. Statistisch informatief en betrouwbare indexen WOMAC en Leken zijn hetzelfde.

Algofuntional Dreiser-index

De algofunking Dryzer-index die speciaal is ontwikkeld voor klinische onderzoeken naar osteoartritis van de gewrichten van de handen, is een vragenlijst van tien punten. Negen van de tien vragen hebben betrekking op de functie van de gewrichten van de handen, en de tiende (hoe gewillig reageert de patiënt op de handdruk) geeft de ernst van het pijnsyndroom weer. De Dreiser-index is een relatief nieuwe en weinig bestudeerde test, dus voordat u de mate van informatie-inhoud en betrouwbaarheid vaststelt, kunt u deze beter niet opnemen in het onderzoeksprotocol.

[48], [49], [50], [51], [52]

Health Assessment Questionnaire

De Health Assessment Questionnaire (HAQ) is ontwikkeld door JF Fries et al. (1980) aan de Stanford University en heeft daarom ook een tweede naam, de Stanford Questionnaire. De vragenlijst is gemakkelijk te gebruiken en kan binnen 5-8 minuten door de patiënt worden voltooid zonder tussenkomst van een arts. De vragen in de vragenlijst zijn onderverdeeld in 2 categorieën: zelfzorg (aankleden, opstaan, persoonlijke hygiëne, etc.) en beweging. De vragenlijst is informatief en betrouwbaar, het wordt aanbevolen om deze te gebruiken om de gezondheidstoestand van een patiënt met gegeneraliseerde artrose te beoordelen.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) is ontwikkeld door RF Meenan en co-auteurs (1980). De 46 vragen van de AIMS vragenlijst zijn onderverdeeld in 9 categorieën - mobiliteit, fysieke activiteit, behendigheid, sociale rol, sociale activiteit, dagelijks leven, pijn, depressie, angst. G. Griffiths en co-auteurs voerden een vergelijkende studie uit van de vragenlijsten WOMAC, HAQ en AIMS en vonden eerst een voordeel. De auteurs bevelen aan de WOMAC-vragenlijst te gebruiken in OA-onderzoeken naar de knie- en / of heupgewrichten en de HAQ en AIMS-vragenlijsten in studies van gegeneraliseerde osteoartritis.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) ontwikkeld door A.M. Jette, OL Deniston (1978) als onderdeel van het pilot-geriatrische arthritis-project. Er zijn twee versies van FSI: "klassiek", bestaande uit 45 vragen, geclassificeerde natriumcategorieën (verslaving, pijn, dagelijkse activiteit), die 60-90 minuten duurt om te voltooien, en een verkorte (herziene) versie, bestaande uit 18 vragen, gegroepeerd in 5 groepen (algemene mobiliteit, handmobiliteit, zelfzorg, huishoudelijk werk, interpersoonlijke contacten), die 20-30 minuten duurt om te vullen. Een speciaal kenmerk van FSI is de verplichte deelname van de interviewer (arts, onderzoeker) bij het invullen van de vragenlijst. FSI kan worden gebruikt in klinische onderzoeken bij patiënten met gegeneraliseerde osteoartrose, hoewel HAQ en AIMS nog steeds de voorkeur verdienen.

[63]

Methoden voor het beoordelen van de kwaliteit van het leven

Tot op heden zijn verschillende methoden voor het beoordelen van de kwaliteit van leven ontwikkeld. In klinische onderzoeken bij patiënten met artrose kunnen vier van hen worden gebruikt: Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index en Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire bestaat uit 36 vragen voor de patiënt om zichzelf in te vullen binnen 5 minuten.De SF-36 en het EuroQol-formulier hieronder zijn zo ontworpen dat ze door de interviewer telefonisch kunnen worden ingevuld of door patiënten kunnen worden verzonden door mail.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) bestaat uit twee delen - een vragenlijst van 5 vragen rechtstreeks en UW, waarop de patiënt zijn of haar gezondheid beoordeelt.

De Health Utilities Index is speciaal ontwikkeld voor patiënten met kwaadaardige tumoren. De vragen over de enquête hebben betrekking op 8 tekens: gezichtsvermogen, gehoor, spraak, mobiliteit, behendigheid, cognitieve vaardigheden, pijn en ongemak, emoties. Deze vragenlijst wordt zeer zelden gebruikt om de kwaliteit van leven van reumatische patiënten te beoordelen. Meestal wordt de voorkeur gegeven aan SF-36, minder vaak - EuroQol.

De Nottingham Health Profile-applicatie bevat 38 items, verdeeld in 6 secties: mobiliteit, pijn, slaap, sociaal isolement, emotionele reacties, activiteitsniveau. De patiënt kan dit formulier ook zelfstandig invullen. Net als het vorige profiel wordt Nottingham Health Profile extreem zelden gebruikt in reumatologie.

[64], [65], [66], [67],

Visualisatiemethoden

Chondroprotectieve eigenschappen, die worden gedefinieerd als "... Het vermogen om het degeneratieve proces in hyalienkraakbeen te vertragen, stoppen of omkeren bij patiënten met osteoarthrosis, zijn tot nu toe niet bewezen voor welke medicinale substantie dan ook." Dit is grotendeels te wijten aan het feit dat de vraag hoe het fenomeen chondroprotectie en de mogelijkheden in dit verband, radiografie of alternatieve methoden (artroscopie, MRI) te identificeren nog niet veel is besproken.

Radiografie

In de afgelopen jaren zijn er een groot aantal publicaties verschenen over radiografie van gewrichten getroffen door artrose. Verbeterde schiettechnieken, veel kwantitatief (meten van de breedte van de articulaire opening) en semi-kwantitatieve (evaluatie in punten, graden) methoden voor het evalueren van röntgenfoto's bij patiënten met osteoartrose. Bij grote gecontroleerde studies radiografie - de voorkeur beeldvormingstechniek die indirect de dynamiek van morfologische veranderingen kunnen karakteriseren gewrichtsweefsels aangetast door osteoartritis.

[68], [69], [70],

MRT

Met behulp van MRI in gecontroleerde studies, hoge kosten en lage beschikbaarheid is beperkt in artrose. Bovendien zijn er aanwijzingen voor slechts gedeeltelijke overeenstemming van schade aan het gewrichtskraakbeen gevonden op MRI en artroscopie. L. Pilch et al. (1994) ontdekten fouten in de computersoftware die werd gebruikt voor volumetrische studies van gewrichtskraakbeen bij osteoartritis. Het is dus noodzakelijk om de mogelijkheden van MRI om klinische onderzoeken naar patiënten met artrose uit te voeren verder te onderzoeken.

[71], [72]

Scintigrafie

P. Dieppe et al. (1993) bevestigden het vermogen om scintigrafie bij het voorspellen van gewrichtsruimte bij artrose. De rol ervan bij het beoordelen van de dynamiek van morfologische veranderingen in de weefsels van de aangetaste gewrichten tijdens klinische onderzoeken blijft echter twijfelachtig.

[73], [74], [75], [76]

Ultrageluid

SL Myers et al. (1995) toonden in vitro aan dat hoogfrequente ultrageluid een nauwkeurige meting van de dikte van het menselijke gewrichtskraakbeen oplevert, en ook het exacte beeld van het oppervlak reproduceert. Echografie is een redelijk betaalbare methode die niet wordt geassocieerd met blootstelling aan straling. Het vermogen om de chondroprotectieve eigenschappen van medicinale stoffen met behulp van echografie te bepalen, is echter niet bewezen. Verdere studie van de mogelijkheden van echografie in deze richting is vereist.

Arthroscopy

Artroscopie biedt de meest betrouwbare informatie over de toestand van gewrichtskraakbeen en weefsels van de gewrichtsholte. Een groot aantal chondroscopische evaluatiesystemen zijn ontwikkeld. Desondanks beperkt de zeer invasieve methode het gebruik ervan in klinische onderzoeken ernstig.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]