Kwaadaardig melanoom van de huid

Maligne melanoom van de huid (syn.: melanoblastoom, melanocarcinoom, melanosarcoom) is een zeer kwaadaardige tumor die bestaat uit atypische melanocyten.

Er is sprake van een genetische aanleg voor de ontwikkeling van melanoom: minstens 10% van alle gevallen van melanoom zijn familiair.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oorzaken huidmelanomen

Het genetische defect is momenteel onbekend, maar bij veel patiënten in dergelijke families zijn deleties van de 9p21-regio aangetroffen. Het risico op het ontwikkelen van melanoom is verhoogd bij mensen met meerdere (meer dan 50) veelvoorkomende melanocytaire naevi; met congenitale naevi, vooral reuzennaevi; met meerdere dysplastische naevi. Een van de belangrijkste uitlokkende factoren is het negatieve effect van zonnestraling op de huid. Er wordt veel belang gehecht aan de totale dosis zonnestraling die in de eerste 5 levensjaren wordt ontvangen en de aanwezigheid van een voorgeschiedenis van zonnebrand in de kindertijd. Het relatieve risico op het ontwikkelen van melanoom hangt samen met het fototype van de huid. De risicogroep bestaat voornamelijk uit mensen met een blanke huid, blond of rood haar, blauwe ogen en veel sproeten, die slecht bruinen en gemakkelijk verbranden.

Maligne melanoom van de huid ontwikkelt zich voornamelijk bij volwassenen, maar er zijn gevallen van aangeboren melanoom en het optreden ervan op kinderleeftijd beschreven. Dit kan op elk gebied van de huid voorkomen, waaronder het nagelbed.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomen huidmelanomen

De tumor is asymmetrisch, aanvankelijk vlak, licht verheven, minder vaak koepelvormig, zwaar en ongelijkmatig gepigmenteerd, met uitzondering van amelanotische vormen. Soms bereikt hij zeer grote afmetingen, het oppervlak wordt ongelijkmatig naarmate hij groeit, raakt bedekt met korsten, raakt gemakkelijk beschadigd en bloedt. De pigmentatie neemt toe, de kleur wordt bijna zwart met een blauwachtige tint. Bij spontane focale regressie van de tumor worden gebieden met depigmentatie zichtbaar. Ulceratie en desintegratie van de tumor kunnen optreden. Er verschijnen kleine, gepigmenteerde dochterelementen eromheen.

Het meest voorkomende type is oppervlakkig spreidend melanoom, dat wordt gekenmerkt door vrij lang bestaande bruine vlekken of plaques met roze-grijze en zwarte insluitsels, meestal gelokaliseerd op de huid van de rug, vooral bij mannen, en bij vrouwen vooral op de onderste ledematen. Een amorfe variant is mogelijk.

Lentigomelanoom is meestal gelokaliseerd in het gezicht, de nek en de achterkant van de ledematen en ontwikkelt zich op oudere leeftijd tegen de achtergrond van reeds lang bestaande maligne lentigo (precancereuze melanosis van Dubreuil). Bij het begin van invasieve groei verschijnen er verheven plekken of individuele knobbeltjes in de ongelijkmatig gepigmenteerde vlek. Een apigmentvariant is mogelijk. Lentigineus melanoom met acrale lokalisatie en melanoom van de slijmvliezen hebben een vergelijkbaar histologisch beeld en verschillen in karakteristieke lokalisatie - op de slijmvliezen, op de huid van de handpalmen, voetzolen en in het gebied van het nagelbed.

Nodulair melanoom steekt boven het huidoppervlak uit als een exofytische, vaak symmetrische, donkerbruine of zwarte formatie of als een poliep op een steeltje. Het oppervlak is aanvankelijk glad, glanzend en kan wrattig zijn. De tumor neemt snel in omvang toe en verzweert vaak. Het is voornamelijk gelokaliseerd op de rug, het hoofd en de nek, maar kan ook op andere plaatsen voorkomen. Een niet-gepigmenteerde variant is mogelijk. Bij de diagnose van nodulair melanoom moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van metastasering vanuit een andere primaire locatie.

Desmoplastisch neurotroop melanoom komt voornamelijk voor in het hoofd-halsgebied en heeft meestal het uiterlijk van een niet-gepigmenteerde, verdichte plaque aan de basis of een dichte tumorachtige formatie, soms tegen de achtergrond van maligne lentigo. Het wordt gekenmerkt door een hoog risico op recidief.

Maligne blauwe naevus is een kwaadaardige cellulaire blauwe naevus en wordt gekenmerkt door een agressief beloop, hoewel er gevallen met late metastasering zijn beschreven. Soms treedt het op tegen de achtergrond van een Oga-naevus. Het wordt vooral waargenomen bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen, met name op de huid van het gezicht en de hoofdhuid, de borst en de billen.

Stages

Volgens histologisch onderzoek ontwikkelt niet meer dan 35% van de melanomen zich in het gebied van melanocytaire naevi. De rest ontwikkelt zich de novo op onveranderde huid.

De klinische en morfologische classificatie van melanoom is gebaseerd op de definitie van de horizontale en verticale groeifasen zoals voorgesteld door WH Clark et al. (1986). In de horizontale groeifase wordt de laterale verspreiding van een vlak gepigmenteerd gebied bepaald door intra-epidermale proliferatie van atypische melanocyten. De intra-epidermale component van de tumor (in grotere mate de architectonische kenmerken en het groeipatroon, in mindere mate de cytologische kenmerken) is verschillend bij oppervlakkig verspreidend lentigomelanoom en lentigineus melanoom met acrale lokalisatie. De horizontale groeifase gaat vooraf aan de verticale, met uitzondering van nodulair melanoom en enkele andere zeldzame typen melanoom.

Naarmate de tumor zich ontwikkelt, wordt het basale membraan van de opperhuid vernietigd en begint de invasieve fase. De invasie van de papillaire laag van de dermis door individuele melanocyten of groepen cellen betekent echter niet dat de tumor de verticale groeifase is ingegaan, d.w.z. het vermogen tot metastasering heeft verworven. De verticale tumorgroeifase weerspiegelt tumorprogressie en is niet synoniem met het anatomische niveau van invasie. Het veronderstelt de aanwezigheid van een volumetrische formatie in de dermis (tumorigene fase) en komt doorgaans overeen met ten minste niveau III van melanoominvasie, aldus Clark:

• Niveau I - melanoomcellen worden alleen in de opperhuid aangetroffen (melanoma in situ);
• Niveau II - melanoomcellen bevinden zich in de papillaire laag van de lederhuid, maar vullen deze niet volledig en rekken deze niet uit met hun massa;
• Niveau III - er wordt een tumornodus vastgesteld die de papillaire laag van de dermis volledig vult tot aan de grens met de reticulaire laag, waardoor het volume ervan toeneemt;
• Niveau IV – melanoomcellen die de reticulaire laag van de dermis infiltreren, worden geïdentificeerd;
• Niveau V - invasie van onderhuids weefsel.

DE Elder en GF Murphy (1994) verdelen alle vormen van maligne melanoom van de huid op basis van klinische en morfologische kenmerken in melanoom met een horizontale groeifase (oppervlakkig verspreidend melanoom; lentigomelanoom; lentigineus melanoom van de acrale lokalisatie en slijmvliezen; niet-geclassificeerde typen) en melanoom zonder (nodulair melanoom; desmoplastisch en neurotroop melanoom; melanoom met een minimale graad van maligniteit; maligne blauwe naevus; niet-geclassificeerde verticale groeifase).

[ 13 ]

Vormen

Oppervlakkig verspreid melanoom wordt gekenmerkt door de proliferatie van een groot aantal individuele melanocyten of hun "nesten" over de gehele dikte van de opperhuid. Melanocyten met een lichtrijk cytoplasma dat fijn verdeeld (stofachtig) melanine bevat en donkere, atypische kernen lijken op Pagetcellen. Later kan het epitheel van de huidaanhangsels betrokken zijn. De invasieve component wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van vrij grote polymorfe cellen met een kubusvormige of polygonale vorm, die lijken op epitheelcellen, soms langwerpig en spoelvormig. Er zijn ook ballonvormige, zegelringvormige, naevusvormige cellen - klein, rond of ovaal, met hyperchrome kernen en een smalle rand cytoplasma waarin het pigment niet zichtbaar is. In alle gevallen wordt een uitgesproken polymorfisme van cellulaire elementen opgemerkt, en zijn mitoses karakteristiek, inclusief pathologische.

Bij lentigomelanoom wordt de intra-epidermale component gekenmerkt door lentigineuze proliferatie van atypische melanocyten met veelhoekige contouren, vaak met zeer grote kernen, meestal gelegen in de basale laag, soms in de vorm van "nesten". Migratie naar de bovenliggende lagen van de epidermis komt zwak tot uiting; melanocyten die lijken op de cellen van Paget worden praktisch niet aangetroffen. Vroege beschadiging van het epitheel van de oppervlakkige delen van de huidaanhangsels, met name de haarzakjes, is kenmerkend. Atrofie van de epidermis wordt bij deze vorm vaak waargenomen. De invasieve component wordt vaak vertegenwoordigd door spoelvormige cellen; er worden gigantische meerkernige cellen aangetroffen. Zonne-elastose komt meestal tot uiting in de bovenste delen van de omliggende dermis.

Nodulair melanoom is een bijzondere vorm van melanoom, waarvan sprake is wanneer in een histologisch preparaat met intacte epidermis en papillaire dermis slechts een verticale groeifase wordt vastgesteld. Aangenomen wordt dat nodulair melanoom dus de novo in de dermis ontstaat, en er zijn momenteel geen gegevens over het pre-existente bestaan van een snelle horizontale fase met daaropvolgende regressie van de intra-epidermale component, hoewel sommige auteurs een dergelijke theorie wel overwegen. Meestal wordt de tumor gevormd door ronde of polygonale epithelioïde cellen. Differentiatie met gemetastaseerd melanoom is noodzakelijk.

Acraal lentigineus melanoom wordt gekenmerkt door lentigineuze proliferatie van atypische melanocyten. Migratie naar de bovenliggende lagen van de epidermis is zwak; melanocyten die lijken op cellen van Paget worden vrijwel niet gevonden.

De opperhuid wordt gekenmerkt door een uitgesproken acanthose, die een karakteristieke, schaars geluste structuur heeft. De invasiediepte is aanzienlijk, met ogenschijnlijk geringe schade aan de opperhuid.

Desmoplastisch melanoom is meestal niet gepigmenteerd en bestaat uit bundels langwerpige cellen die lijken op fibroblasten, gescheiden door lagen bindweefsel. Pleomorfisme van cellulaire elementen is meestal zwak tot expressie gebracht, mitoses zijn schaars. Gebieden met een sterke differentiatie naar Schwann-cellen en die niet te onderscheiden zijn van schwannomen, worden bepaald. Focale ophopingen van lymfocyten en plasmacellen worden waargenomen, neurotropisme is mogelijk. De tumor wordt gekenmerkt door een aanzienlijke invasiediepte.

Een maligne blauwe naevus wordt gekenmerkt door de aanwezigheid in het neoplasma, dat de structuur heeft van een cellulaire blauwe naevus, van een moeilijk begrensd gebied met verhoogde cellulariteit en tekenen van maligniteit, zoals uitgesproken polymorfisme van de celkernen, atypische mitosen, necrotische haarden en diepe infiltratieve groei. In tegenstelling tot andere vormen van melanoom bevinden zich binnen de tumor gepigmenteerde, langwerpige cellen met lange uitlopers en is er geen grensactiviteit van melanocyten. Om de diagnose te bevestigen, wordt soms een immunohistochemische reactie met antiserum tegen het PCNA-antigeen, een marker voor proliferatieve activiteit, gebruikt.

Naast de genoemde kenmerken van verschillende vormen van melanoom, wijzen de grote omvang van de tumor, de aanwezigheid van meerdere, waaronder atypische, mitosen, de aanwezigheid van gebieden met spontane necrose met ulceratie en uitgesproken atypisme en polymorfisme van cellulaire elementen op een kwaadaardig proces.

Melanoom wordt meer gekenmerkt door invasie van lagen en nesten van cellen in het stroma. Deze cellen lijken zich naar de omliggende weefsels te verplaatsen en tijdens hun groei de aangrenzende structuren van de lederhuid samen te drukken en te vernietigen.

Het zogenaamde minimale deviatiemelanoom, een zeldzaam histologisch type melanoom met een gunstiger klinisch beloop en prognose (minimaal deviatiemelanoom), vormt een aanzienlijke uitdaging voor de differentiële diagnose. Deze groep omvat melanomen die lijken op Spitz-naevus, kleincellige naevusmelanomen en sommige halo-naevi.

Melanoom met minimale tekenen van maligniteit wordt gekenmerkt door de aanwezigheid in de dermis van een tumor gevormd door een min of meer monomorfe populatie melanocyten met milde atypie en lage mitotische activiteit. De cellen kunnen epithelioïde of spoelvormig zijn. Lentigineuze proliferatie van atypische melanocyten wordt soms waargenomen in de epidermis, maar de horizontale groeifase is afwezig.

Bij amelanotisch melanoom kan de melanocytaire aard van de tumor worden vastgesteld door melaninekleuring met de Masso-Fontan-methode, identificatie van premelanosomen in cellen met behulp van elektronenmicroscopie, en kleuring voor S-100-, MMB-45- en NKI/C-3-antigenen met behulp van immunomorfologische methoden. Desmoplastisch neurotroop melanoom wordt gekenmerkt door een negatieve reactie op de detectie van het HMB-45-antigeen.

De resultaten van immunomorfologische studies met markers van p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1)-antigenen in relatie tot melanocytaire huidtumoren zijn niet hetzelfde onder verschillende omstandigheden, in het algemeen slecht reproduceerbaar en inconsistent.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognose

De prognose van huidmelanoom is gebaseerd op de mate van invasie van de huidlagen, de dikte van de invasie in millimeters volgens Breslow, de mitotische index, evenals de kenmerken van de histologische structuur en de mate van mononucleaire infiltratie van tumorelementen.

[ 16 ], [ 17 ]