Liquorroe: symptomen, hoe te behandelen

In de klinische praktijk wordt de diagnose liquorroe gesteld wanneer het hersenvocht (liquor cerebrospinalis) om de een of andere reden niet meer in het hersenvochtsysteem aanwezig is. In het hersenvocht circuleert dit vocht continu en biedt het bescherming aan de hersenen en het ruggenmerg, voeding aan de weefsels en voert het stofwisselingsproducten af.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Bij volwassen patiënten met een hersenletsel bedraagt de incidentie van neuslekkage van hersenvocht 1,7-6,5% en is drie keer zo vaak voorkomend als lekkage van hersenvocht uit het oor.

Klinische statistieken wijzen op een hogere kans – tot wel 10% – op posttraumatische lekkage van hersenvocht bij schedelbasisfracturen. Tegelijkertijd gaat lekkage van hersenvocht uit de neus gepaard met minstens 40 op de 100 gevallen van schedelfracturen in het aangezicht.

Gemiddeld is spontane neus-cerebrospinale-vloeistof-rinorroe verantwoordelijk voor 3,5% van alle gevallen van rhinocerebrospinale-vloeistof-rinorroe.

In de neurochirurgische en KNO-endochirurgische praktijk bedraagt de incidentie van hersenvochtfistels en postoperatieve hersenvochtlekken meer dan 50% en vormt een ernstig probleem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken drankorroe

Deskundigen associëren de belangrijkste oorzaken van lekkage van hersenvocht, evenals risicofactoren voor gedeeltelijke exfusie van hersenvocht, met fracturen en letsels aan de wervelkolom, waarbij de dura mater van het ruggenmerg beschadigd is en posttraumatische spinale lekkage van hersenvocht wordt vastgesteld.

Er bestaat ook posttraumatische basale liquorroe die gepaard gaat met complicaties en gevolgen van traumatisch hersenletsel, met name fracturen van de botten van het schedeldak (frontaal) of van de basis ervan (zeefbeen, temporaalbeen, wiggenbeen, achterhoofdsbeen).

Afhankelijk van de lokalisatie van het lekkage van hersenvocht bij TBI, onderscheiden we vormen als nasale liquorroe, dat wil zeggen liquorroe uit de neus (rhinoliquoroe of nasale liquorroe), en otoliquoroe, dat wil zeggen liquorroe uit het oor of auditieve liquorroe.

Vaak heeft het lekken van hersenvocht naar buiten een iatrogene oorzaak, bijvoorbeeld wanneer postoperatief hersenvocht wordt gelekt door de vorming van hersenvochtfistels (fistels) tijdens chirurgische ingrepen in de hersenen, in de bijholten (bij het verwijderen van cysten, poliepen, tumoren), tijdens een neuscorrectie, etc.

Een van de oorzaken van postoperatieve oorliquor is de plaatsing van cochleaire implantaten bij mensen met gehoorproblemen. Het ontstaan van spinale liquor kan de uitvoering van diagnostische en therapeutische lumbaalpuncties (de code voor lekkage van hersenvocht tijdens een lumbaalpunctie is G97.0) of epidurale anesthesie compliceren, indien de techniek voor het uitvoeren van deze manipulaties niet wordt gevolgd.

Symptomatische liquorroe wordt waargenomen als gevolg van een verstoring van de integriteit van de hersenventrikels of subarachnoïdale cisternen (cisternae subarachnoidales) die het cerebrospinaalvochtsysteem binnendringt tijdens een ontsteking van de hersenen (encefalitis) en de hersenvliezen (meningitis). Dit type lekkage van cerebrospinaalvocht is ook kenmerkend voor aangeboren afwijkingen in de vorm van hersenhernia's - meningocele, aangeboren afwijkingen van het oorlabyrint en tumoren van het ruggenmerg en de hersenen (met name in de hypofyse).

De redenen waarom niet-traumatisch - spontane liquorroe uit de neus kan ontstaan en van tijd tot tijd kan stoppen, kunnen verband houden met zowel idiopathische toename van de intracraniële druk als defecten in de botten van de wiggenbeenholte of het zeefbeenlabyrint, met name het zeefbeen - in gevallen van een relatief hoge ligging van de kaakholte.

[ 9 ], [ 10 ]

Risicofactoren

Volgens onderzoeksgegevens kunnen, naast neurochirurgische of keel-neus-oor-operaties en de genoemde manipulaties, ook intracraniaal groeiende (diep in de subarachnoïdale ruimte) hersentumoren en aangeboren cysten gevuld met hersenvocht tot de risicofactoren behoren.

Ook de aanwezigheid van hydrocefalie en acromegalie in combinatie met de ontwikkeling van hypofyseadenoom; genetisch bepaalde anatomische afwijkingen van de botstructuren van de schedel of hersenvliezen; het lege sella-syndroom, evenals erfelijke collageenose, beter bekend als het syndroom van Marfan, spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van spontaan optredende nasale cerebrospinale rhinorroe.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenese

Bij botbreuken of operaties aan de hersenen en het ruggenmerg ontstaat liquorroe doordat beschadiging van de harde schil kan leiden tot de vorming van een fistel of een hernia in de fractuurzone (of een hernia met een defect in de sluiting van een chirurgische hechting). In beide gevallen is het liquorsysteem niet langer hermetisch afgesloten.

Via de fistel lekt hersenvocht vrijelijk uit de subarachnoïdale ruimte van het ruggenmerg; dit is een lekkage van hersenvocht uit het ruggenmerg.

Onder invloed van intracraniële druk perforeert de hernia, waarna het hersenvocht de epidurale ruimte van het wervelkanaal instroomt of de subarachnoïdale ruimte van de hersenen verlaat, gevuld met hersenvocht (onder het arachnoïdale membraan). Van daaruit, via de neusholte, komt het hersenvocht in de sinussen terecht en stroomt het via de neusholtes naar buiten, en in het geval van het hersenvocht in de auriculaire ruimte - vanuit de uitwendige gehoorgang.

Bovendien kan om verschillende redenen de integriteit van de hersenvochtkanalen van de pia mater in de hersenen verstoord raken, waardoor het risico op spontane lekkage van hersenvocht uit de neus toeneemt.

De hogere frequentie van lekkage van hersenvocht bij fracturen van de botten van de schedelbasis wordt verklaard door de lokalisatie van met hersenvocht gevulde cisternen in de subarachnoïdale ruimte van dit gebied.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomen drankorroe

De eerste tekenen van neusliquorroe zijn het vrijkomen van een bijna kleurloze, transparante vloeistof via een van de neusholtes. De lekkage neemt meestal toe als het hoofd naar voren gekanteld is. Bij otoliquoroe stroomt er meer hersenvocht uit de gehoorgangen wanneer het hoofd zijwaarts gekanteld is, waardoor het gehoor in dat oor kan afnemen.

Een roze tint van het afgescheiden hersenvocht wijst erop dat er bloed in zit.

Symptomen van een lekkage van hersenvocht via de neus kunnen zich ook uiten als nachtelijke hoest, wat verklaard wordt door het weglekken van hersenvocht in de luchtwegen tijdens het liggen.

Omdat de intracraniële druk kan afnemen, zijn hoofdpijnen niet uitgesloten. Intense spinale liquorroe gaat gepaard met algemene uitdroging van het lichaam en een toenemende droogheid van de huid.

Complicaties en gevolgen

Wat is het gevaar van liquorroe? Wanneer het volume van de liquorroe afneemt en niet wordt gecompenseerd, neemt de resorptie ervan, de intracraniale druk en de bloedvulling van de hersenvaten af, wat gepaard gaat met weefselatrofie en schade aan hersenstructuren, wat leidt tot functionele stoornissen van het centrale en autonome zenuwstelsel – tot en met de ontwikkeling van een terminale aandoening.

Bovendien worden verschillende vormen van liquorroe gekenmerkt door gevolgen en complicaties die gepaard gaan met de bijkomende infectie. Zo kan nasale liquorroe, zonder de juiste behandeling, leiden tot meningitis, encefalitis, ontsteking van de hersenventrikels (ependymitis), intracraniële luchtophoping (pneumocefalie), evenals ontsteking van de bronchiën en de maag (als de patiënt het lekkende hersenvocht inslikt).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostics drankorroe

De uitgebreide diagnostiek van liquorroe omvat de analyse van het lekkende hersenvocht, evenals een onderzoek naar de olievlek die overblijft als een weefsel met een monster van vocht uit de neus of het oor opdroogt.

Bij instrumentele diagnostiek wordt gebruik gemaakt van rhinoscopie, otoscopie, radiografie, CT en MRI van de hersenen (ruggenmerg).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiële diagnose

Om mogelijke rhinitis ( allergisch of sereus), ontsteking van het labyrint van het binnenoor en neoplasmata in de hersenen of bijholten op te sporen, wordt differentiële diagnostiek uitgevoerd.

Behandeling drankorroe

Conservatieve behandeling van rhinorroe door hersenvocht – in een ziekenhuisomgeving, met bedrust (met het hoofdeinde van het bed omhoog in geval van rhino- of otoliquoroe) – omvat het innemen van medicijnen die helpen de intracraniële druk te verlagen. Hiervoor worden diuretica (osmotische of lisdiuretica) voorgeschreven, evenals acetazolamidederivaten die de productie van hersenvocht vertragen – Diacarb of Diumeride (0,25 g per dag).

Daarnaast worden oedeemremmende en ontstekingsremmende geneesmiddelen uit de corticosteroïdgroep (parenteraal), antibiotica uit de cefalosporinegroep (afhankelijk van de toestand van de patiënt – parenteraal of oraal) en pijnstillende en ontstekingsremmende geneesmiddelen uit de NSAID-groep (in tabletten of intramusculair) gebruikt.

Indien diuretica en Diacarb niet voldoende effectief zijn en de druk van het hersenvocht verhoogd is, wordt een lumbaalpunctie met aanleg van een lumbale drainage toegepast.

Een operatie kan nodig zijn bij lekkage van hersenvocht - posttraumatisch, postoperatief of spontaan. De belangrijkste taken van chirurgische ingrepen (endoscopisch transnasaal of transcranieel) zijn het verwijderen van de cyste, het corrigeren van het defect of het sluiten van de hersenvochtfistel om het lekken van hersenvocht te stoppen en de hermetische toestand van de schedel te herstellen.

Het voorkomen

Er bestaan geen specifieke middelen om lekkage van hersenvocht bij patiënten te voorkomen. Medische aanbevelingen hebben betrekking op neurochirurgische behandeling van schedel- en hersenletsel en technieken voor het uitvoeren van operaties aan de wervelkolom, hersenen, bijholten en procedures zoals een ruggenprik.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognose

Gezien alle negatieve gevolgen van cerebrospinale vloeistoflekkage en de mogelijke complicaties van deze pathologie, is het moeilijk om de uitkomst te voorspellen. De behandeling van cerebrospinale vloeistoflekkage veroorzaakt door matig traumatisch hersenletsel is echter in twee derde van de gevallen succesvol en beperkt zich tot medicamenteuze therapie.