Metabole acidose

Metabolische acidose is een schending van de zuur-base toestand, die zich manifesteert door lage bloed-pH-waarden en lage concentratie bicarbonaat in het bloed. In de praktijk van de therapeut is metabole acidose een van de meest voorkomende aandoeningen van de zuur-base-toestand. Isoleer metabole acidose met een hoge en normale anion gap, afhankelijk van de aanwezigheid of afwezigheid van ongemeten anionen in het plasma.

[1], [2], [3], [4]

Oorzaken metabole acidose

Om redenen accumulatie keton en melkzuur, nierfalen, geneesmiddelen of toxines (anion-gap), en gastrointestinale en renale HCO3 ~ verlies (normaal anion gap).  

In het hart van de ontwikkeling van metabole acidose zijn twee belangrijke mechanismen - de belasting van H ⁺  (met overmatige zuurinname) en het verlies van bicarbonaten of het gebruik van HCO ₃  als een buffer om niet-vluchtige zuren te neutraliseren.

Verhoogde inname van H ⁺  in het lichaam met onvoldoende compensatie leidt tot de ontwikkeling van twee varianten van metabole acidose - hyperchloremic en acidose met een hoge anionische deficiëntie.

Deze schending van de zuur-base toestand ontwikkelt zich in situaties waarin  zoutzuur ( HCl ) fungeert als een bron van verhoogde inname van H ⁺, als resultaat worden extracellulaire bicarbonaten vervangen door chloriden. In deze gevallen veroorzaakt een stijging van bloedchloriden boven de normale waarden een equivalente afname van de concentratie bicarbonaten. De waarden van de anion gap veranderen niet en komen overeen met de normale waarden.

Acidose hoge anionische deficiëntie ontstaat wanneer de oorzaak van de toegenomen inkomende ionen H ⁺  in het organisme de andere zuren (melkzuur bij melkzuuracidose, keton reageren met diabetes mellitus en honger, enz.). Deze organische zuren vervangen bicarbonaat, hetgeen leidt tot een toename van anionengap ( AP). De groei van de anion gap voor elke meq / l zal leiden tot een overeenkomstige afname van de concentratie van bicarbonaten in het bloed.

Het is belangrijk op te merken dat er een nauw verband tussen de zuur base evenwicht en kalium homeostase: het ontwikkelen van aandoeningen van zuur-base evenwicht overgang optreedt K ⁺  uit de extracellulaire ruimte in de intracellulaire ruimte of in tegengestelde richting. Met een verlaging van de pH van het bloed voor elke 0,10 eenheden, neemt de concentratie van K ⁺  in het serum toe met 0,6 mmol / l. Bij een patiënt met een pH-waarde (bloedwaarde) van 7,20  , neemt de K ⁺ -concentratie in serum toe tot 5,2 mmol / l. Op zijn beurt kan hyperkaliëmie leiden tot de ontwikkeling van schendingen van CBS. Het hoge gehalte aan kalium in het bloed veroorzaakt acidose als gevolg van een afname van de uitscheiding van zuur door de nieren en remming van de vorming van het ammoniumanion uit glutamine.

Ondanks de nauwe relatie tussen de stand van het zuur-base evenwicht en kalium, klinisch manifeste schenden uitwisseling is niet helder, als gevolg van het opnemen van dergelijke aanvullende factoren die de concentratie van K ⁺  in serum renale, katabole activiteit van eiwitten, insulineconcentratie in bloed , etc. Daarom moet bij een patiënt met ernstige metabole acidose, zelfs in afwezigheid van hyperkaliëmie, de aanwezigheid van verstoringen in kaliumhomeostase worden aangenomen.

De belangrijkste oorzaken van metabole acidose

Hoge anion gap

• Ketoacidose (diabetes, chronisch alcoholisme, eetstoornissen, verhongering).
• Laktoacidose.
• Nierfalen.
• Toxines gemetaboliseerd tot zuren:
• Methanol (formiaat).
• Ethyleenglycol (oxalaat).
• Paracetaldehyde (acetaat, chlooracetaat).
• Salitsilatы.
• Toxinen die melkzuuracidose veroorzaken: CO, cyaniden, ijzer, isoniazide.
• Tolueen (aanvankelijk hoge anionische gap, daaropvolgende uitscheiding van metabolieten normaliseert de kloof).
• Rabdomyolyse (zelden).

Normale anion gap

• Gastro-intestinaal verlies van NSO - (diarree, ileostoma, colonostomie, darmfistels, gebruik van ionenwisselingsharsen).
• Ureterosigmoidostomy, uretheroileal drainage.
• Nierverlies van HCO3
• Tubulo-interstitiële nierziekte.
• Niertubulaire acidose, typen 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamide, CaCI, MgSO4.

Anders

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Parenterale toediening van arginine, lysine, NH CI.
• Snelle introductie van NaCl.
• Tolueen (late manifestaties)

[5], [6], [7], [8]

Hyperchloremische metabole acidose

Oorzaken van hyperchromatische metabole acidose

• Exogene belasting met zoutzuur, ammoniumchloride, argininechloride. Komt voor wanneer zure oplossingen (zoutzuur, ammoniumchloride, methionine) het lichaam binnendringen.
• Verlies van bicarbonaat of bloedverdunning. Meestal waargenomen bij ziekten van het maagdarmkanaal (ernstige diarree, pancreatische fistula, ureterosigmoidostomiya) wanneer de substitutie voorkomt extracellulaire bicarbonaat chloriden (milliequivalent milliequivalent) nier delay natriumchloride, gericht op het volume extracellulaire vloeistof behouden. Bij deze optie acidose, anion gap (AP) altijd overeenkomen met de normale waarden.
• Vermindering van de afscheiding van zuur door de nieren. Tegelijkertijd wordt ook een overtreding van de reabsorptie van bicarbonaat door de nieren waargenomen. De vermelde veranderingen ontstaan door een schending van de afscheiding van H ⁺  in de niertubuli of door onvoldoende afscheiding van aldosteron. Afhankelijk van de mate van verstoring onderscheiden proximale tubulaire acidose (RTA) (type 2), het distale renale tubulaire acidose (DKA) (type 1), 4 typen tubulaire acidose met onvoldoende secretie van aldosteron of weerstand daarvan.

Proximale renale tubulaire metabole acidose (type 2)

Als voornaamste oorzaken proximale tubulaire acidose beschouwd verminderd vermogen om maximale proximale tubule reabsorptie bicarbonaat, hetgeen leidt tot een verhoogde toegang van het distale nefron gescheiden. Gewoonlijk geresorbeerd in de proximale tubulus alle gefilterde hoeveelheid water (26 meq / l), terwijl de proximale tubulaire acidose - lager, wat resulteert in het vrijkomen van overmaat bicarbonaat in de urine (urine alkaline). Het onvermogen van de nieren om volledig opnieuw te absorberen leidt tot de vestiging van een nieuw (lager) niveau van bicarbonaat in het plasma, dat de afname van de pH van het bloed bepaalt. Dit nieuw ingestelde gehalte aan bicarbonaat in het bloed wordt nu volledig geresorbeerd door de nier, wat zich uit in een verandering in de reactie van urine van alkalisch naar zuur. Als, onder deze omstandigheden, de patiënt bicarbonaat wordt toegediend zodat zijn bloedwaarden overeenkomen met normaal, wordt de urine weer alkalisch. Deze reactie wordt gebruikt voor de diagnose van proximale tubulaire acidose.

Naast defect reabsorptie bicarbonaat bij patiënten met proximale tubulaire acidose blijkt vaak andere veranderingen proximale tubulus functie (verlies reabsorptie van fosfaat, urinezuur, aminozuren, glucose). Concentratie van K ⁺  in het bloed, in de regel, normaal of licht verlaagd.

De belangrijkste ziekten waarbij proximale tubulaire acidose ontstaat, zijn:

• Fanconi's primaire syndroom of in het kader van genetische familieziekten (cystinose, de ziekte van Westphal-Wilson-Konovalov, tyrosinemie, enz.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• nierziekte (nefrotisch syndroom, multiple myeloom, amyloïdose, Gougerot-Sjögren-syndroom, paroxismale nachtelijke hemoglobinurie, nieradertrombose, medullaire cystische nierziekte, niertransplantatie);
• het gebruik van diuretica - acetazolamide, enz.

Distale niertubulaire metabole acidose (type 1)

Wanneer het distale renale tubulaire acidose anders dan proximale tubulaire acidose vermogen om bicarbonaat absorberen niet gebroken, maar een verlaging van de secretie van H ⁺  in de distale tubulus, waardoor afname urine pH niet lager dan 5,3, terwijl de minimale waarden in normale urine pH up 4,5-5,0.

Als gevolg van storingen van de functie van de distale tubulus patiënten met distale renale tubulaire acidose helemaal niet scheiden H ⁺, wat leidt tot de noodzaak te neutraliseren gevormd tijdens de omzetting van waterstofionen wegens waterstofplasma. Dientengevolge neemt het niveau van bicarbonaat in het bloed vaak licht af. Vaak ontwikkelt zich bij patiënten met distale renale tubulaire acidose geen acidose en deze aandoening wordt de onvolledige distale niertubulaire acidose genoemd. In deze gevallen is de afgifte van H ⁺  volledig te wijten aan de compenserende reactie van de nieren, die zich manifesteert in de verhoogde vorming van ammoniak, die overtollige waterstofionen verwijdert.

Bij patiënten met distale niertubulaire acidose, in de regel, hypokaliëmie optreedt, ontwikkelen zich bijkomende complicaties (groeiachterstand, neiging tot nephrolithiasis, nefrocalcinose).

De belangrijkste ziektes waarbij distale tubulaire acidose ontstaat, zijn:

• systemische bindweefselaandoeningen (chronische actieve hepatitis, primaire cirrose, thyroïditis, fibroserende alveolitis, Guzero-Sjogren-syndroom);
• nephrocalcinosis op de achtergrond van idiopathische hypercalciurie; hyperthyreoïdie; intoxicatie met vitamine D; ziekte van Westfalen-Wilson-Konovalov, de ziekte van Fabry; nierziekte (pyelonefritis, obstructieve nefropathie, transplantatie-nefropathie); Drugsgebruik (amfotericine B, analgetica, lithiumpreparaten).

Voor differentiële diagnose van proximale renale tubulaire acidose en distale niertubulaire acidose, worden monsters met belading van bicarbonaat en ammoniumchloride gebruikt.

Bij een patiënt met proximale renale tubulaire acidose, met de introductie van bicarbonaat, neemt de pH van de urine toe en bij een patiënt met distale niertubulaire acidose komt dit niet voor.

Een monster met een hoeveelheid ammoniumchloride (zie "Methoden van onderzoek") wordt uitgevoerd als de acidose matig tot expressie wordt gebracht. De patiënt wordt behandeld met ammoniumchloride in een dosis van 0,1 g / kg lichaamsgewicht. Binnen 4-6 uur neemt de concentratie van bicarbonaat in het bloed af met 4-5 meq / l. Bij patiënten met distale renale tubulaire acidose blijft de pH van de urine boven 5,5 ondanks een afname in plasma bicarbonaat; met proximale renale tubulaire acidose op dezelfde manier als bij gezonde personen, daalt de urine-pH onder 5,5 (vaak onder 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubulaire metabole acidose met onvoldoende aldosteronsecretie (type 4)

Hypoaldosteronisme, zoals een schending van de gevoeligheid voor aldosteron, wordt beschouwd als de oorzaak van de ontwikkeling van proximale tubulaire acidose in de nier, die altijd optreedt bij hyperkaliëmie. Dit komt door het feit dat aldosteron normaliter de secretie van zowel K- als H-ionen verhoogt. Dienovereenkomstig, met onvoldoende productie van dit hormoon, zelfs onder normale GFR, worden hyperkaliëmie en urine-verzuring gedetecteerd. Bij het onderzoek van patiënten onthullen hyperkalemie, niet overeenkomt met de mate van nierfalen en verhoging van de pH van de urine met een verminderde respons op ammoniumchloride geladen (zoals in distale renale tubulaire acidose).

De diagnose wordt bevestigd door de detectie van lage waarden van aldosteron en renine in het bloedserum. Bovendien neemt het niveau van aldosteron in het bloed niet toe als reactie op natriumbeperking of een afname in het volume van circulerend bloed.

Het gepresenteerde symptoomcomplex staat bekend als een syndroom van selectief hypoaldosteronisme of, met gelijktijdige detectie van verminderde renineproductie door de nieren, als giporenemisch hypoaldosteronisme met hyperkaliëmie.

Oorzaken van het syndroom:

• nierschade, vooral in het stadium van chronisch nierfalen,
• diabetes mellitus,
• geneesmiddelen - NSAID's (indomethacine, ibuprofen, acetylsalicylzuur), geparin natrium;
• involutieve veranderingen in de nieren en de bijnieren op oudere leeftijd.

Metabole acidose met hoge anion-deficiëntie

AP (anion gap) is het verschil in de natriumconcentratie en de som van de concentraties chloriden en bicarbonaat:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ bevinden zich in de extracellulaire vloeistof in de hoogste concentraties. Normaal gesproken overschrijdt de concentratie natriumkation de som van de concentraties chloriden en bicarbonaat met ongeveer 9-13 meq / l. Het ontbreken van negatieve ladingen wordt meestal afgedekt door negatief geladen bloedeiwitten en andere niet-meetbare anionen. Deze kloof wordt gedefinieerd als een anion gap. Normaal gesproken is de waarde van de anioniekloof 12 ± 4 mmol / l.

Met de toename in het bloed van niet-detecteerbare anionen (lactaat, ketozuren, sulfaten) worden ze vervangen door bicarbonaat; dienovereenkomstig neemt de som van de anionen ([Cl ~] + [HCO ₃ ~]) af en neemt de waarde van de anion gap toe. Zo wordt de anionkloof beschouwd als een belangrijke diagnostische index, en de definitie ervan helpt om de oorzaken van de ontwikkeling van metabole acidose vast te stellen.

Metabole acidose, die wordt veroorzaakt door de ophoping van organische zuren in het bloed, wordt gekenmerkt als metabole acidose met een hoog AP.

De oorzaken van de ontwikkeling van metabole acidose met een hoge anion gap:

• ketoacidose (diabetes mellitus, vasten, alcoholintoxicatie);
• uremie;
• intoxicatie met salicylaten, methanol, tolueen en ethyleenglycol;
• lactaatacidose (hypoxie, shock, koolmonoxidevergiftiging, enz.);
• vergiftiging met paraldehyde.

Ketoacidose

Het ontwikkelt zich meestal tijdens partiële oxidatie van vrije vetzuren in CO ₂  en water, wat leidt tot een verhoogde vorming van beta-hydroxyboterzuur en acetylazijnzuur. Meestal ontwikkelt ketoacidose zich tegen de achtergrond van diabetes mellitus. Met insulinedeficiëntie en verhoogde glucagonvorming neemt de lipolyse toe, wat ertoe leidt dat vrije vetzuren het bloed binnendringen. Tegelijkertijd neemt de vorming van ketonlichamen in de lever toe (de plasmaconcentratie van ketonen in het plasma is hoger dan 2 mmol / l). De ophoping van ketozuren in het bloed leidt tot de vervanging van bicarbonaat en de ontwikkeling van metabole acidose met een verhoogde anion gap. Een vergelijkbaar mechanisme wordt onthuld, zelfs bij langdurige hongersnood. In deze situatie vervangen ketonen glucose als de belangrijkste energiebron in het lichaam.

lactaatcidose

Het ontwikkelt zich met een hoge concentratie melkzuur (lactaat) en pyrodruivenzuur (pyruvaat) in het bloed. Beide zuren worden normaal gevormd in het proces van glucosemetabolisme (Krebs-cyclus) en worden gebruikt door de lever. Onder omstandigheden die de glycolyse verhogen, neemt de vorming van lactaat en pyruvaat sterk toe. Meestal ontwikkelt melkzuuracidose zich in shock, wanneer door een afname van de zuurstoftoevoer naar weefsels onder anaërobe omstandigheden lactaat wordt gevormd uit pyruvaat. De diagnose van lactaatacidose wordt verhoogd wanneer een hoge lactaatconcentratie in het bloedplasma wordt gedetecteerd en metabole acidose met een grote anion gap wordt gedetecteerd.

Acidose met vergiftiging en intoxicatie

Intoxicatie geneesmiddelen (acetylsalicylzuur, pijnstillers) en dergelijke materialen zoals ethyleen glycol (antivries component), methanol, tolueen, kan ook leiden tot metabole acidose. De bron van H ⁺  in deze situaties is salicylzuur en oxaalzuur (met ethyleenglycolvergiftiging), formaldehyde en mierenzuur (met methanolvergiftiging). Accumulatie van deze zuren in het lichaam leidt tot de ontwikkeling van acidose en een toename van de anion gap.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uremie

Ernstig nierfalen en vooral de terminale fase gaan vaak gepaard met de ontwikkeling van metabole acidose. Het mechanisme voor de ontwikkeling van schendingen van de zuur-base-toestand bij nierfalen is complex en divers. Naarmate de ernst van nierfalen toeneemt

De eerste factoren die metabole acidose veroorzaakten, kunnen geleidelijk aan hun dominante belang verliezen en nieuwe factoren worden betrokken bij het proces, dat leidend wordt.

Dus, met matig chronisch nierfalen is een belangrijke rol in de ontwikkeling van zuur-base-stoornissen de afname van de totale excretie van zuren als gevolg van een afname van het aantal functionerende nefronen. Voor het verwijderen van de dagelijkse endogene productie van H ⁺ in de nier geproduceerd parenchym, ammoniak onvoldoende is, waardoor een gedeelte van de geneutraliseerde zuren in water (veranderingen die kenmerkend distale renale tubulaire acidose).

Anderzijds, in dit stadium van chronisch nierfalen kan reabsorptie vermogen om bicarbonaat, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van aandoeningen zuur-base statustype distale renale tubulaire acidose optreden.

Met de ontwikkeling van ernstige nierinsufficiëntie (GFR van ongeveer 25 ml / min) een belangrijke factor in de ontwikkeling van acidose vertraging wordt anionen van organische zuren (sulfaten, fosfaten), die de ontwikkeling van acidose bepaalt bij patiënten met een grote AP.

Een zekere bijdrage aan de ontwikkeling van acidose wordt ook geleverd door de ontwikkeling van hyperkaliëmie in TPN, die de schending van zure excretie veroorzaakt door remming van ammoniumvorming uit glutamine verergert.

Als hypoaldosteronisme zich ontwikkelt bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, versterkt de laatste alle manifestaties van acidose door zowel een verdere afname van H ⁺ -afscheiding als hyperkaliëmie.

Dus in chronisch nierfalen kan worden waargenomen alle uitvoeringsvormen van metabole acidose: hyperchloremische acidose met normokalemia, hyperchloremische acidose met hyperkalemie, acidose met verhoogde anionengap.

Symptomen metabole acidose

Symptomen en symptomen in ernstige gevallen zijn misselijkheid, braken, slaperigheid, hyperpnoe. De diagnose is gebaseerd op klinische gegevens en de bepaling van de gassamenstelling van arterieel bloed, evenals op het niveau van plasma-elektrolyten. Behandeling van de oorspronkelijke oorzaak is noodzakelijk; Bij een zeer lage pH kan intraveneuze toediening van NaHCO3 worden aangegeven.

Symptomen van metabole acidose hangen voornamelijk af van de onderliggende oorzaak. Lichte acidemie treedt meestal asymptomatisch op. Bij ernstiger acidemie (pH <7,10), misselijkheid, braken, kan vermoeidheid optreden. Symptomen kunnen ook optreden bij hogere pH-waarden als de ontwikkeling van acidose snel optreedt. Het meest kenmerkende kenmerk is hyperpnoea (diepe ademhalingen met normale frequentie), als gevolg van de compenserende toename van alveolaire ventilatie.

Ernstige acute acidemie predisponeert tot de ontwikkeling van hartdisfunctie met hypotensie en shock, ventriculaire aritmieën, coma. Chronische acidemie veroorzaakt demineralisatie van botten (rachitis, osteomalacie, osteopenie).

Diagnostics metabole acidose

De identificatie van de oorzaak van metabole acidose begint met de definitie van de anionkloof.

De reden voor de hoge anionische interval kan klinisch manifeste (bijvoorbeeld, hypovolemische shock, hemodialyse wordt gemist), maar andere reden moet voeren  bloedonderzoek  te bepalen van het glucosegehalte, BUN, creatinine, lactaat in aanwezigheid van toxines. In de meeste laboratoria uitgevoerd om het niveau van salicylaten bepalen wordt hoeveelheden methanol en ethyleenglycol niet altijd bepaald, hun aanwezigheid kan worden overgenomen door aanwezigheid osmolar spleet.

De berekende osmolaliteit van het serum (2 [Na] + [glucose] / 18 + bloedureumstikstof / 2,8 + bloedalcohol / 5) wordt afgetrokken van de gemeten osmolariteit. Een verschil van meer dan 10 duidt de aanwezigheid aan van osmotisch actieve stoffen die, in het geval van acidose met een hoge anionische opening, methanol of ethyleenglycol zijn. Hoewel ethanolinname de osmolaire opening en de ontwikkeling van milde acidose kan veroorzaken, mag het niet worden beschouwd als de oorzaak van significante metabole acidose.

Als anionengap in het normale bereik en geen duidelijke oorzaak (bijvoorbeeld diarree), is het noodzakelijk om het niveau van elektrolyt en de berekening van urine anion gap ([Na] + [K] bepalen - [CI] normaal, waaronder patiënten met gastrointestinale verlies van 30 -50 meq / L). De toename gaat uit van de aanwezigheid van nierverliezen van HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Behandeling metabole acidose

De behandeling is gericht op het corrigeren van de oorspronkelijke oorzaak. Hemodialyse is noodzakelijk in geval van nierfalen, en soms ook bij vergiftiging met ethyleenglycol, methanol, salicylaten.

Correctie van de acidemie van NaHCO3 is alleen onder bepaalde omstandigheden aangegeven, terwijl dit in andere gevallen onveilig is. In het geval dat metabole acidose ontstaat als gevolg van verlies van HCO3 of accumulatie van anorganische zuren (d.w.z. Acidose met een normale anion gap), is HCO3-therapie voldoende veilig en adequaat. Maar als acidose is ontwikkeld als gevolg van de accumulatie van organische zuren (d.w.z. Acidose met een hoge anion gap), zijn gegevens over het gebruik van HCO3 inconsistent; In dergelijke gevallen is de verbetering van het sterftecijfer niet bewezen en zijn er bepaalde risico's.

Bij de behandeling van de begintoestand en lactaten ketozuur wordt gemetaboliseerd in HCO3 aldus exogene HCO3 kan leiden om bijkomende metabole alkalose. Onder alle omstandigheden kan HCO3 ook leiden tot een overmaat aan hypervolemie in de nanodeeltjes Hypokaliëmie en hypercapnie door het ademhalingscentrum te onderdrukken. Aangezien HCO3 niet celmembranen optreedt correctie intracellulaire acidosis omgekeerd verslechtering optreden een paradoxaal omdat een deel van de ingang HCO 3 wordt omgezet in CO2, dat doordringt in de cel en wordt gehydrolyseerd tot H en HCO3.

Een alternatief voor NaHCO3 is tromethamine, een aminoalcohol die zowel metabole (H) als respiratoire (HCO3) zuren bindt; carbicarb, equimolair mengsel van NaHCO3 en carbonaat (de laatste reageert met CO2 om O2 te vormen); dichlooracetaat, dat de oxidatie van lactaat stimuleert. De effectiviteit van deze stoffen is echter niet bewezen, ze kunnen ook tot verschillende complicaties leiden.

Kaliumgebrek, dat vaak wordt waargenomen bij metabole acidose, moet ook worden gecorrigeerd door orale of parenterale toediening van KCI.

Dus de behandeling van metabole acidose bestaat uit het elimineren van verstoringen veroorzaakt door dit pathologische proces, voornamelijk door de introductie van een voldoende hoeveelheid bicarbonaten. Als de oorzaak van metabole acidose op zichzelf wordt geëlimineerd, wordt bicarbonaatbehandeling niet als verplicht beschouwd, omdat normaal functionerende nieren in staat zijn om hun bicarbonaatreserves in het lichaam enkele dagen te herstellen. Als metabole acidose niet kan worden geëlimineerd (bijv. Chronisch nierfalen), is langdurige behandeling van metabole acidose noodzakelijk.