Myocarditis

Myocarditis is een focale of diffuse ontsteking van de hartspier als gevolg van verschillende infecties, blootstelling aan gifstoffen, medicijnen of immunologische reacties die leiden tot schade aan de cardiomyocyten en de ontwikkeling van hartfunctiestoornissen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

De werkelijke prevalentie van myocarditis is moeilijk vast te stellen, omdat de ziekte in sommige gevallen latent of subklinisch is, zonder duidelijke ziekteverschijnselen, en uiteindelijk resulteert in volledig herstel.

Volgens pathologische studies bedraagt de prevalentie van myocarditis onder overledenen 1-4%, en zelfs 9,5% bij onderzoek van een groter dan normaal myocardweefselgebied. Bij mensen die op jonge leeftijd aan een plotselinge hartdood zijn overleden, variëren de tekenen van myocardontsteking van 8,6 tot 12%. De frequentie van myocarditisdiagnoses tijdens het leven is vrij hoog (0,02-40%). Het is belangrijk om te vermelden dat myocarditis het vaakst jonge mensen treft (de gemiddelde leeftijd van de getroffenen is 30 tot 40 jaar). De incidentie bij vrouwen is iets hoger dan bij mannen, maar bij mannen komen vaak ernstigere vormen voor.

Uit histologisch onderzoek van myocardbiopsieën blijkt dat de volgende vormen vaak voorkomen: lymfocytisch (55%), gemengd (22%), granulomateus (10%), reuzencel (6%), eosinofiel (6%), enz. (1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Er zijn verschillende mechanismen die de ontwikkeling van ontsteking en schade aan de hartspier bij myocarditis veroorzaken, die afhankelijk zijn van de etiologische factor:

• Directe cytopathische werking van infectieuze agentia die in staat zijn om door te dringen tot in cardiomyocyten (virussen, trypanosomen, rickettsia) of zich te lokaliseren in interstitieel weefsel en daar kleine abcessen te vormen (bacteriën). Het is aangetoond dat bij actieve myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie fragmenten van het virusgenoom in cardiomyocyten kunnen worden gedetecteerd.
• Schade aan cardiomyocyten door toxines die door de ziekteverwekker in het bloed worden vrijgegeven tijdens een systemische infectie of rechtstreeks in het hart. Dit beschadigingsmechanisme is het meest kenmerkend voor difteriemyocarditis, maar kan zich ontwikkelen tot een infectieuze toxische shock.
• Ontwikkeling van coronaire hartziekte en endotheelfunctiestoornissen van de hartvaten met daaropvolgende coroparogene schade aan de hartspier (rickettsia).
• Aspecifieke beschadiging van hartspiercellen als gevolg van auto-immuunziekten (systemische lupus erythematodes, systemische sclerodermie, reumatoïde artritis, serumziekte), waarbij het hart één van de doelorganen van het gegeneraliseerde proces is.
• Specifieke schade aan cardiomyocyten door factoren van de humorale en cellulaire immuniteit, die worden geactiveerd bij introductie van de ziekteverwekker of gereactiveerd als gevolg van een langdurige aanhoudende primaire infectie.

De meest wijdverbreide hypothese is die van auto-immuunschade, waarbij een virale infectie in het stadium van actieve virale replicatie immunopathologische reacties veroorzaakt waarbij cellen (CD8+-lymfocyten) betrokken zijn: auto-antilichamen tegen verschillende componenten van cardiomyocyten (myosine), filamenten en pro-inflammatoire eiwitten (IL-1, 2, 6, TNF-a), wat leidt tot schade aan cardiomyocyten. Bovendien kan de lokale afgifte van cytokinen, stikstofmonoxide, de activiteit van T-cellen beïnvloeden en het auto-immuunproces ondersteunen. Het is aangetoond dat cytokinen de contractiliteit van het myocard reversibel kunnen verminderen zonder celdood te veroorzaken. Men vermoedt ook dat viraal RNA in cardiomyocyten kan dienen als een antigeen dat immuunreacties ondersteunt.

Risicofactoren voor myocarditis zijn onder meer:

• zwangerschap;
• erfelijke aanleg;
• immuundeficiëntietoestanden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomen myocarditis

De symptomen van myocarditis hebben geen specifieke kenmerken, maar in de meeste gevallen is het mogelijk om de chronologische samenhang van de hartaandoening met een infectie of andere etiologische factoren te traceren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van toxische of allergische schade aan de hartspier. De ziekte ontwikkelt zich meestal enkele dagen (minder vaak weken) na een virale infectie en is in sommige gevallen asymptomatisch.

Pijn in de hartstreek komt vaak voor (60% van de gevallen), is meestal gelokaliseerd in de apex van het hart, kan zich uitbreiden naar de gehele precordiale regio van het hart, is stekend of drukkend van aard, meestal langdurig, gaat niet gepaard met fysieke inspanning en wordt niet verlicht door het innemen van nitraten. Dit type pijn kan gepaard gaan met betrokkenheid van het hartzakje bij het pathologische proces (myopericarditis), maar zeldzame gevallen van angina pectoris zijn ook mogelijk, bijvoorbeeld bij aanhoudende virale coronaryitis en vasospasme.

Dyspneu is het op één na meest voorkomende symptoom (47,3%) van huidige myocarditis. Het wordt geassocieerd met het ontwikkelen van linkerventrikelfalen en kan alleen optreden tijdens intensieve fysieke activiteit (bij milde myocarditis) of zelfs in rust (bij matige en ernstige vormen). Dyspneu kan toenemen in een horizontale positie als gevolg van een verhoogde voorbelasting op het hart. Een ernstig teken van myocarditis is het plotseling optreden van symptomen van congestief hartfalen bij een jonge patiënt zonder klinische tekenen van coronaire hartziekte.

Hartkloppingen (47,3%) gaan gepaard met een afname van het hartminuutvolume en een reflexmatige toename van de activiteit van het sympathoadrenale systeem.

Hartfunctiestoornissen, duizeligheid en flauwvallen komen voor bij 38% van de patiënten en worden veroorzaakt door diverse ritme- en geleidingsstoornissen (tweedegraads atrioventriculaire blokkade, extrasystole, atriumfibrilleren, enz.), bepaald door de lokalisatie van de necrosehaard, de ontsteking en de prevalentie ervan. Levensbedreigende ventriculaire aritmie en jodium-atrioventriculaire blokkade zijn kenmerkend voor ernstige diffuse myocarditis en kunnen leiden tot een plotselinge stopzetting van de bloedcirculatie.

Bij chronische myocarditis ontstaan vaak zwellingen in de benen, pijn in het rechter hypochondrium en andere verschijnselen van circulatiefalen in de systemische bloedsomloop.

We presenteren een klinische observatie van Coxsackie myocarditis groep B (gebaseerd op materiaal van Prof. Yu. L. Novikov).

Patiënt A., 36 jaar oud, werd opgenomen in de kliniek met de diagnose postinfluenza myocarditis, linkszijdige pleuritis en extrasystolische aritmie. Een maand voor opname merkte hij tekenen op van een milde acute luchtwegaandoening met symptomen van rhinitis, faryngitis en bronchitis. Hij bleef doorwerken. Op de zesde dag ontstonden plotseling acute, paroxysmale pijnen in de precordiale regio en achter het borstbeen, wat aanvankelijk leidde tot een vermoeden van een hartinfarct. Vervolgens waren de pijnen voornamelijk gelokaliseerd in het linker hypochondrium en verergerden ze bij beweging, ademhaling en hoesten.

Bij opname was de lichaamstemperatuur 37,9 °C. De ademhaling was oppervlakkig, waarbij de linkerhelft van de borstkas werd gespaard bij het inademen, de ademhalingsfrequentie was 28 per minuut. De harttonen waren matig gedempt, aritmisch, de eerste harttoon was behouden, er waren geen souffles. De pols was 84 per minuut, extrasystolische aritmie. De bloeddruk was 130/80 mm Hg. Er werd een pleuropericardiaal souffle gehoord in de vijfde intercostale ruimte aan de linkerkant. Röntgenonderzoek toonde een toename van de grootte van het hart. Er werden geen veranderingen in de longen of beperking van de mobiliteit van het diafragma gedetecteerd. Dynamisch ECG toonde groep ventriculaire extrasystolen, afvlakking van de T-top in afleidingen I, II, III, V5-V6. Bloedonderzoek: Hb - 130 g/l, leukocyten - 9,6 x 10 ⁹ /l, BSE - 11 mm/u, C-reactief proteïne - 15 mg/l, antistreptolysine-O - negatief, directe hemagglutinatiereactie voor influenza A, B en parainfluenza - negatief. Hoge titer Coxsackie B2-antilichamen (1:2048) met een verdubbeling in 12 dagen.

De voorgeschreven behandeling bestond uit twee weken bedrust en orale toediening van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Bij het daaropvolgende röntgenonderzoek werd een afname van de hartgrootte vastgesteld, met beperkte beweeglijkheid van de linker diafragmakoepel en de vorming van pleuropericardiale adhesie. De lichaamstemperatuur normaliseerde binnen één dag na de behandeling en de hartpijn verdween volledig na twee weken. Ventriculaire extrasystolen met een frequentie van 10-12 per minuut bleven op het ECG aanwezig.

Eerdere acute luchtwegaandoeningen, serologische gegevens, een karakteristiek pijnsyndroom veroorzaakt door gelijktijdige betrokkenheid van het pleura, het pericardium en het myocardium, stelden ons in staat de diagnose te stellen: "Bornholmziekte (epidemische myalgie veroorzaakt door het Coxsackie B-virus). Fibrineuze pleuritis. Ernstige acute myopericarditis door het Coxsackie B-virus. NK II A, II FC."

[ 16 ]

Vormen

Classificatie van myocarditis op basis van pathogenetische (etiologische) variant

Infectieus en infectieus-toxisch:

• viraal (adenovirussen, Coxsackie B-virussen, influenza, infectieuze hepatitis, humaan immunodeficiëntievirus-1, parainfluenza, ECHO, mazelen, infectieuze mononucleosis, cytomegalovirussen, enz.);
• bacteriën (difterie, mycobacteriën, mycoplasma, streptokokken, meningokokken, stafylokokken, gonokokken, legionella, clostridia, enz.);
• schimmels (aspergillose, actinomycose, candidiasis, coccidiomycose, cryptokokkose, histoplasmose);
• rickettsia (tyfus, Q-koorts, enz.);
• spirochetose [lentospirose, syfilis, borreliose (Lyme-carditis)];
• protozoën [trypanosomiasis (ziekte van Chagas), toxoplasmose, amebiasis];
• parasitair (schistosomiasis veroorzaakt door helminthlarven, zwervende larvensyndroom, echinococcosis).

Allergisch (immunologisch):

• medicijnen (sulfonamiden, cefalosporinen, ditoxine, dobutamine, tricyclische antidepressiva, enz.), serumziekte;
• systemische bindweefselziekten;
• transplantatie van organen en weefsels.

Giftig:

• drugs, vooral cocaïne;
• uremische aandoeningen;
• thyreotoxicose;
• alcohol, enz.

Ander:

• reuzencelmyocarditis;
• Ziekte van Kawasaki;
• radiotherapie.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Classificatie van myocarditis per beloop

• Acute myocarditis. Gekenmerkt door een acuut begin, verhoogde lichaamstemperatuur, uitgesproken klinische manifestaties, veranderingen in laboratoriumgegevens die wijzen op een aanhoudend ontstekingsproces, en verhoogde waarden van hartspecifieke markers van schade. Virale myocarditis wordt gekenmerkt door viremie. Het histologische beeld wijst op cardiomyocytnecrose.
• Subacute myocarditis. Gekenmerkt door een minder levendig klinisch beeld en matige afwijkingen in de laboratoriumgegevens. Er wordt een toename van specifieke antilichamen in de diagnostische titer waargenomen. Activatie van T- en B-lymfocyten treedt op. Het histologische beeld wijst op myocardinfiltratie door mononucleaire cellen.
• Chronische myocarditis. Gekenmerkt door een langdurig beloop met perioden van exacerbatie en remissie. Er wordt een hoge titer anticardiale antistoffen en andere aandoeningen van de cellulaire en humorale immuniteit vastgesteld. Het histologische beeld toont fibrose en inflammatoire infiltratie. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich postinflammatoire gedilateerde cardiomyopathie.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Classificatie van myocarditis op basis van de prevalentie van het ontstekingsproces

Focale myocarditis. De beschadiging van cardiomyocyten en de infiltratie van ontstekingscellen bevinden zich voornamelijk in een van de wanden van de linker hartkamer. Afhankelijk van de locatie en grootte kunnen verschillende klinische verschijnselen optreden: ritme- en geleidingsstoornissen, veranderingen in het ST-segment op het ECG in verschillende afleidingen, en gebieden met hypokinesie, akinesie en dyskinesie, zichtbaar gemaakt door echocardiografie.

Diffuse myocarditis. Het gehele myocard van de linker hartkamer is betrokken bij het pathologische proces, wat leidt tot een aanzienlijke vermindering van de contractiliteit, een afname van de EF en de cardiale index, en een toename van de EDP en EDV, en als gevolg daarvan tot de ontwikkeling van hartfalen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Classificatie van myocarditis op basis van ernst

De indeling op basis van ernst - in lichte, matige en ernstige vormen - is gebaseerd op twee hoofdcriteria: veranderingen in de grootte van het hart en de ernst van het hartfalen.

• Milde vorm van myocarditis. Er is geen verandering in de grootte en contractiliteit van het hart, met name de linkerhartkamer. Deze vorm van myocarditis gaat gepaard met de vorming van subjectieve symptomen die zich kort (2-3 weken) na de infectie manifesteren: algemene zwakte, lichte kortademigheid die optreedt bij lichamelijke inspanning, diverse pijnlijke sensaties in de hartstreek, hartkloppingen en hartstilstanden.
• Matig ernstige vorm. Treedt op met cardiomegalie, maar zonder tekenen van hartfalen in rust. Deze vorm omvat diffuse myocarditis en myopericarditis, die vaak leiden tot volledig herstel met normalisatie van de hartgrootte, maar in de acute fase worden gekenmerkt door meer uitgesproken objectieve en subjectieve manifestaties.
• Ernstige vorm. Gekenmerkt door cardiomegalie en duidelijke tekenen van hartfalen (acuut of chronisch). In zeldzame gevallen kan ernstige myocarditis zich manifesteren als cardiogene shock of ernstige ritme- en geleidingsstoornissen met het Morgagni-Adams-Stokes-syndroom.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostics myocarditis

Tijdens het verzamelen van anamnese is het noodzakelijk om de volgende punten met de patiënt te achterhalen en te verduidelijken:

• Werd de huidige aandoening voorafgegaan door een verkoudheid, was de lichaamstemperatuur van de patiënt verhoogd, was er sprake van koorts, zwakte, gewrichts- of spierpijn of huiduitslag? De periode tussen de eerdere infectie van de bovenste luchtwegen of het maag-darmkanaal bedraagt ongeveer 2-3 weken.
• Heeft de patiënt last van aanhoudende stekende of drukkende pijn in de hartstreek of op de borst, die bij lichamelijke inspanning verergert en niet verdwijnt na het innemen van nitroglycerine?
• Zijn er klachten die wijzen op wisselende of zich ontwikkelende cardiovasculaire insufficiëntie (vermoeidheid, kortademigheid, nachtelijke aanvallen van verstikking) van wisselende ernst, hartkloppingen, flauwvallen?

Het is noodzakelijk om de chronologische verbinding van de bovenstaande symptomen met de eerdere infectie te verduidelijken, evenals de last van de familiegeschiedenis van gevallen van plotselinge hartdood of de ontwikkeling van hartfalen bij familieleden op jonge leeftijd,

Lichamelijk onderzoek

Myocarditis wordt gekenmerkt door tachycardie, hypotensie en koorts. Bij matige of ernstige myocarditis met hartfalen zijn acrocyanose, zwelling van de halsaderen in rust of bij lichte inspanning, perifeer oedeem, piepende ademhaling en crepitaties in de longen mogelijk.

Ook moet men er rekening mee houden dat bij een uitgebreider lichamelijk onderzoek klinische symptomen van een infectieuze of systemische ziekte (koorts, huiduitslag, lymfeklierdisfunctie, etc.) aan het licht kunnen komen die de ontwikkeling van myocarditis heeft veroorzaakt.

Bij palpatie van het hartgebied kan men een verzwakking van de apicale impuls waarnemen en, in geval van cardiomegalie, een verschuiving ervan naar buiten, ten opzichte van de linker midclaviculaire lijn.

Percussie bij patiënten met matige tot ernstige myocarditis toont een verschuiving van de linkergrens van de relatieve hartstilstand naar links. In ernstige gevallen, wanneer niet alleen de linkerventrikelholte maar ook de linkerboezemholte verwijdt, verschuift de bovengrens van de relatieve hartstilstand naar boven.

Auscultatie kan een afname van het volume van de eerste harttoon, een accentuering van de tweede harttoon op de longslagader, de derde en vierde harttoon, en een galopritme aan het licht brengen, een voorspeller van ernstige myocarditis, met name een progressieve afname van de contractiliteit van het myocard en systolische disfunctie. Dit verschijnsel gaat meestal vooraf aan de ontwikkeling van klinische tekenen van hartfalen.

Wanneer de laesie zich in het gebied van de papillairspieren bevindt of als gevolg van verwijding van de vezelring van de linker atrioventriculaire opening, is een mitralisklepinsufficiëntiegeluid hoorbaar.

Wanneer myopericarditis ontstaat, is er een wrijvingsgeluid hoorbaar in het pericardiale gebied.

Myocarditis veroorzaakt meestal tachycardie, die niet overeenkomt met de mate van stijging van de lichaamstemperatuur ("toxische schaar"), en die niet verdwijnt tijdens de slaap, wat een significant differentieel diagnostisch teken is. Tachycardie kan zowel tijdens lichamelijke inspanning als in rust optreden. Bradycardie en een verlaagde polsdruk zijn zeldzaam.

Laboratoriumdiagnostiek van myocarditis

In het klinische bloedonderzoek kan lichte leukocytose met een linksverschuiving en een verhoogde bezinkingssnelheid (ESR) worden waargenomen. De diagnostische waarde van deze reactie kan afnemen bij de ontwikkeling van congestief hartfalen en hepatitis. Een stijging van het aantal eosinofielen is kenmerkend voor parasitaire aandoeningen en kan toenemen naarmate de myocarditis herstelt.

Bij sommige patiënten is de concentratie myocardenzymen (CPK, MB-fractie van creatinefosfokinase (CPK-MB), lactaatdehydrogenase-1 (LDH-1)) verhoogd, wat de ernst van de cytolyse weerspiegelt. Cardiaal troponine-I (cTnI) is een specifieke en gevoelige marker voor myocytschade. Het is mogelijk dat de concentratie fibrinogeen, C-reactief proteïne, seromucoïde, α2- en β-globulinen stijgt, wat niet wordt beschouwd als een specifieke bevestiging van myocarditis, maar wel kan wijzen op de aanwezigheid van een ontstekingshaard in het lichaam.

Van groot belang is het onderzoek naar de titer van antilichamen tegen cardiotrope virussen; een viervoudige verhoging daarvan heeft diagnostische waarde.

Elektrocardiogram of 24-uurs Holter ECG-bewaking voor myocarditis

Myocarditis kan een of meer van de volgende ECG-veranderingen veroorzaken:

• diverse hartritmestoornissen zoals sinustachycardie of bradycardie, atriumfibrilleren, paroxysmale supraventriculaire of ventriculaire tachycardie, ectopische ritmes. Supraventriculaire tachycardie komt vooral vaak voor bij congestief hartfalen of pericarditis;
• Geleidingsstoornissen van de elektrische impuls langs het hartgeleidingssysteem, die zich kunnen manifesteren als een atrioventriculair blok van graad I-III, een blok van het linker- of, minder vaak, rechterbeen van de bundel van His. Er is een zekere correlatie tussen de mate van geleidingsstoornis en de ernst van de myocarditis. Een volledig atrioventriculair blok treedt vaak op, meestal ontdekt na de eerste episode van bewustzijnsverlies. Het plaatsen van een tijdelijke pacemaker kan noodzakelijk zijn;
• veranderingen in het terminale deel van het ventriculaire complex in de vorm van depressie van het ST-segment en het verschijnen van een golf met lage amplitude, gladgestreken of negatief, meestal bepaald in de borstafleidingen, maar zijn ook mogelijk in de standaardafleidingen;
• pseudo-infarctveranderingen, waaronder een negatieve coronaire T-golf, ST-segmentelevatie en de vorming van een pathologische golf, wat wijst op schade aan de hartspier en een afname van de elektrische activiteit ervan.

Veranderingen in het ECG kunnen kortdurend en aanhoudend zijn. De afwezigheid van pathologische veranderingen in het ECG sluit de diagnose myocarditis niet uit.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Echocardiografie voor myocarditis

Bij echocardiografie bij patiënten met laag-symptoom of asymptomatische myocarditis kunnen veranderingen uitblijven of kan een lichte stijging van de ESV en EDV van het linkerventrikel worden gedetecteerd. In ernstige gevallen van myocarditis, gepaard gaand met een afname van de contractiliteit van het myocard, is er een afname van de EF en cardiale index. Uitzetting van de linkerventrikelholte, lokale contractiliteitsstoornissen in de vorm van individuele gebieden van hypokinesie (soms globale hypokinesie) of akinesie worden gedetecteerd. In de acute fase is een toename van de dikte van de hartwand veroorzaakt door interstitieel oedeem het meest kenmerkend. Mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie is mogelijk. Bij myopericarditis worden loslating van de pericardiale klepbladen en een kleine hoeveelheid vocht waargenomen. In 15% van de gevallen worden pariëtale trombi vastgesteld.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Röntgendiagnostiek van myocarditis

Bij een aanzienlijk deel van de patiënten zijn er geen afwijkingen op de thoraxfoto, terwijl bij een ander deel van de patiënten cardiomegalie in verschillende mate wordt vastgesteld (een toename van de cardiothoracale index tot 50% of meer) en tekenen van veneuze congestie in de longcirculatie: een toegenomen longpatroon, verwijding van de longwortels, aanwezigheid van vocht in de pleurale sinussen. Bij de ontwikkeling van exsudatieve pericarditis krijgt het hart een bolvorm.

Scintigrafie

Myocardscintigrafie met [ ^{67 Ga] is een gevoelige methode voor het diagnosticeren van actieve ontstekingsprocessen in de hartspier. Scintigrafie met monoklonale antilichamen tegen myosine gelabeld met111} In kan worden gebruikt om schade aan cardiomyocyten vast te stellen bij patiënten met een onverklaarde klinische presentatie van hartfalen.

Myocardbiopsie

Volgens moderne inzichten kan een definitieve diagnose pas worden gesteld na een endomyocardiale biopsie, die momenteel wordt beschouwd als de "gouden standaard" in de diagnostiek. Indicaties voor een endomyocardiale biopsie:

• ontwikkeling van ernstige of levensbedreigende ritmestoornissen, met name progressieve ventriculaire tachycardie of volledig blok;
• aanzienlijke afname van EF en aanwezigheid van klinische tekenen van congestief hartfalen, ondanks adequate behandeling;
• uitsluiting van andere myocardletsels die een specifieke behandeling vereisen (reuzencelmyocarditis, systemische lupus erythematodes en andere reumatische aandoeningen; nieuw gediagnosticeerde cardiomyopathie met verdenking op amyloïdose, sarcoïdose, hemochromatose).

Hoewel een endomyocardiale biopsie doorgaans 4 tot 6 monsters omvat, heeft zorgvuldige postmortale analyse van bewezen gevallen van myocarditis aangetoond dat er in meer dan 80% van de gevallen meer dan 17 monsters (biopsieën) nodig zijn om myocarditis correct te diagnosticeren. Dit is onrealistisch in de klinische praktijk en daarom is het gebrek aan gevoeligheid van een endomyocardiale biopsie evident. Een andere belangrijke beperking bij histopathologische diagnose is de inconsistentie van het microscopische beeld van myocarditis.

Men dient er rekening mee te houden dat histologisch onderzoek de diagnose myocarditis kan bevestigen, maar nooit kan uitsluiten.

Een veelbelovende diagnostische methode zou de isolatie van genetisch viraal materiaal uit de hartspier kunnen zijn met behulp van recombinant-DNA-technieken, PCR en in-situ-hybridisatie.

Klinische diagnostische criteria voor myocarditis

In 1973 ontwikkelde de New York Heart Association (NYHA) diagnostische criteria voor niet-reumatische myocarditis. Afhankelijk van de ernst en diagnostische significantie werden de criteria voor myocarditis onderverdeeld in twee groepen: 'ernstig' en 'ernstig'.

De klinische diagnostische criteria voor een myocardinfarct zijn als volgt:

• De aanwezigheid van een eerdere infectie, bevestigd door klinische en laboratoriumgegevens (directe isolatie van de ziekteverwekker, verhoogde BSE, verhoogde bloedleukocyten, fibrinogenemie, het optreden van C-reactief proteïne en andere tekenen van een ontstekingssyndroom) of een andere onderliggende ziekte (allergische reacties, toxische effecten, enz.).

Plus de aanwezigheid van tekenen van schade aan het myocard.

"Grote" criteria:

• verhoogde activiteit van hartspecifieke enzymen en iso-enzymen in het bloedserum van de patiënt (CPK, MB-CPK, LDH, LDH-1) en troponinegehalte;
• pathologische veranderingen in het ECG (hartritme- en geleidingsstoornissen);
• cardiomegalie vastgesteld door radiologische gegevens;
• aanwezigheid van hartfalen of cardiogene shock;
• Morgagni-Adams-Stokes-syndroom.

"Kleine" criteria:

• protodiastolisch galopritme;
• verzwakte eerste toon;
• tachycardie.

Om een milde vorm van myocarditis te diagnosticeren, volstaat het om de tekenen van een eerdere infectie (of andere impact op het lichaam) te combineren met de eerste twee 'hoofdcriteria', of één daarvan met twee 'kleine criteria'. Als de patiënt naast de eerste twee 'hoofdcriteria' ook ten minste één van de volgende 'hoofdcriteria' heeft, kunnen we matige en ernstige vormen van myocarditis diagnosticeren.

Morfologische criteria van Dallas voor myocarditis (VS, 1986)

Diagnose van myocarditis	Histologische kenmerken
Betrouwbaar	Ontstekingsinfiltratie van het myocard met necrose en/of degeneratie van aangrenzende cardiomyocyten, die niet typisch zijn voor veranderingen in MBS
Twijfelachtig (waarschijnlijk)	Ontstekingsinfiltraten zijn zeldzaam, of hartspiercellen worden geïnfiltreerd door leukocyten. Er zijn geen gebieden met necrose van hartspiercellen. Myocarditis kan niet worden gediagnosticeerd vanwege de afwezigheid van ontsteking.
Niet bevestigd	Normaal histologisch beeld van het myocardium, of er zijn pathologische veranderingen in het weefsel van niet-inflammatoire aard

In 1981 werden de Russische criteria voor de klinische diagnose van myocarditis voorgesteld door Yu. I. Novikov.

• Eerdere infectie aangetoond door klinische en laboratoriumgegevens (waaronder isolatie van de ziekteverwekker, resultaten van de neutralisatiereactie, RBC, RTGA, verhoogde ESR, verhoogd CRP) of een andere onderliggende ziekte (geneesmiddelenallergie, etc.).

Plus tekenen van schade aan het myocard.

"Groot":

• pathologische veranderingen in het ECG (ritmestoornissen, geleiding, ST-T, enz.);
• verhoogde activiteit van sarcoplasmatische enzymen en iso-enzymen in serum [CPK, CPK-MB, LDH en de verhouding van 1 en 2 LDH-iso-enzymen (LDH1/LDH2)];
• cardiomegalie volgens radiologische gegevens;
• congestief hartfalen of cardiogene shock,

"Klein":

• tachycardie;
• verzwakte eerste toon;
• galopritme.

De diagnose myocarditis is geldig wanneer er sprake is van een eerdere infectie met één ‘ernstig’ en twee ‘ernstige’ symptomen.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Structuur van de diagnose myocarditis

Het verloop van myocarditis	Prevalentie van het ontstekingsproces	Etiologische factor	Ernst
Acuut Subacuut Chronisch	Focale diffuse	Viraal Bacterieel Schimmel Parasitair Allergisch Toxisch Niet gespecificeerd	Lichte vorm Matige vorm Ernstige vorm

Hierna worden complicaties (indien aanwezig) aangegeven, het stadium van circulatoir falen volgens ND Strazhesko en V.Kh. Vasilenko en de functionele klasse (FC) volgens de New York Classification (NYHA),

Voorbeelden.

• Acute focale post-influenza myocarditis, milde vorm. Supraventriculaire extrasystole, NC0. I FC.
• Acute diffuse myocarditis van onbekende etiologie. Ventriculaire extrasystole. Paroxysme van ventriculaire tachycardie van _____ NC stadium IIA, III FC.

Differentiële diagnose

Om myocarditis te diagnosticeren, is het noodzakelijk om aandoeningen uit te sluiten die gepaard gaan met secundaire myocardschade, evenals primaire hartafwijkingen met onbekende oorzaak die niet geassocieerd zijn met aandoeningen van andere organen en systemen (cardiomyopathie). Bij de differentiële diagnose van niet-reumatische myocarditis moeten endocriene, metabole en algemene systemische aandoeningen worden uitgesloten als oorzaak van de schade aan de hartspier.

Van het grootste praktische belang is de differentiële diagnose van myocarditis met:

• hartinfarct;
• gedilateerde cardiomyopathie,
• reumatische en niet-reumatische afwijkingen van de hartkleppen;
• hartschade als gevolg van langdurige arteriële hypertensie;
• chronische exsudatieve en constructieve pericarditis.

Bij jonge kinderen moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van het ontwikkelen van aangeboren neuromusculaire aandoeningen, endocardiale fibro-elastose, glycogenose, aangeboren afwijkingen van de kransslagaders van het hart en de ziekte van Kawasaki.

Omdat in de medische praktijk de differentiële diagnose van myocarditis het vaakst aan de hand van de eerste twee ziekten wordt gesteld, zullen we hier dieper op ingaan.

Differentiële diagnose van myocarditis en acuut coronair syndroom

Overeenkomsten:

• langdurige, hevige pijn op de borst;
• Verplaatsing van het Rs-T-segment en veranderingen in de T-golf, evenals andere infarct-achtige veranderingen (pathologische Q-golf of QS-complex);
• verhoogde activiteit van hartspecifieke enzymen en troponineniveaus.

Verschillen:

• de aanwezigheid van predisponerende risicofactoren voor coronaire hartziekten (roken, dyslipidemie, arteriële hypertensie, stoornissen in de koolhydraatstofwisseling, hyperhomocysteïnemie, enz.);
• het effect van nitroglycerine op pijnverlichting;
• ECG-dynamiek typisch voor acuut myocardinfarct;
• de aanwezigheid van grote focale verstoringen van de regionale contractiliteit van het linker ventrikel myocard bij een acuut myocardinfarct, vastgesteld met behulp van echocardiografie

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Differentiële diagnose van myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie

Overeenkomsten:

• klinische verschijnselen van hartfalen (kortademigheid, droge hoest, orthopneu, oedeem, enz.);
• verwijding van de hartkamers en een afname van de hemodynamische parameters (afname van de hartindex, EF, toename van het einddiastolisch volume en de einddiastolische druk, enz.) vastgesteld door middel van echocardiografie;
• verandering van RS-T-segment;
• hartritmestoornissen (bij ernstige vormen van myocarditis).

Verschillen:

• Bij patiënten met myocarditis is doorgaans sprake van een infectieziekte in de afgelopen 2-3 weken;
• bij de meeste gevallen van myocarditis zijn de tekenen van congestief hartfalen veel minder uitgesproken dan bij DCM, en is er ook geen sprake van een trombo-embolisch syndroom;
• bij patiënten met myocarditis kunnen laboratoriumsignalen van een ontstekingssyndroom en verhoogde niveaus van hartspecifieke enzymen worden vastgesteld, wat niet typisch is voor DCM;
• De meeste patiënten met myocarditis hebben geen aanhoudende myocarddefecten in de uitkomst; spontaan herstel is mogelijk en de mate van ventriculaire disfunctie kan stabiliseren. Alleen bij reuzencelmyocarditis (een zeldzame vorm van myocarditis geassocieerd met auto-immuunziekten, de ziekte van Crohn en myasthenia gravis), myocarditis bij aids, met een fulminant beloop en een chronisch beloop met transformatie naar DCM, wordt de ziekte gekenmerkt door een gestage progressie en een refractair beloop van congestief hartfalen.

In sommige gevallen kan een endomyocardiale biopsie nodig zijn voor de differentiële diagnose van ernstige (diffuse) myocarditis en DCM.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Behandeling myocarditis

De belangrijkste doelen van de behandeling van patiënten met myocarditis waar deze op gericht moet zijn:

• het voorkomen van de vorming van onomkeerbare verwijding van de hartkamers;
• preventie van de ontwikkeling van chronisch hartfalen;
• het voorkomen van het ontstaan van levensbedreigende aandoeningen voor de patiënt (ernstige ritme- en geleidingsstoornissen).

Alle patiënten met verdenking op myocarditis moeten in het ziekenhuis worden opgenomen. Patiënten bij wie het ECG veranderingen vertoont die kenmerkend zijn voor myocarditis of lijken op een myocardinfarct, bij wie de bloedwaarden van hartspecifieke markers verhoogd zijn of die tekenen van hartfalen ontwikkelen, moeten met spoed in het ziekenhuis worden opgenomen.

Niet-medicamenteuze behandeling van myocarditis

Essentiële niet-medicamenteuze methoden voor de behandeling van myocarditis zijn bedrust, waarvan de naleving de frequentie van complicaties en de duur van de herstelperiode vermindert, en zuurstoftherapie. De duur van bedrust wordt bepaald door de ernst van de myocarditis. Bij milde myocarditis bedraagt deze 3-4 weken, totdat het ECG in rust genormaliseerd of gestabiliseerd is. Bij matige myocarditis wordt strikte bedrust voorgeschreven gedurende 2 weken met uitbreiding in de daaropvolgende 4 weken. In gevallen waarin de patiënt een ernstige vorm van myocarditis ontwikkelt, is strikte bedrust op de intensive care geïndiceerd totdat de circulatoire insufficiëntie is gecompenseerd, met daaropvolgende uitbreiding gedurende 4 weken. Behandeling van ernstige vormen van myocarditis in de acute periode op de intensive care is te wijten aan de mogelijkheid van het ontwikkelen van acuut hartfalen, cardiogene shock, dreigende ritmestoornissen of plotselinge hartdood.

Bij mensen die een myocarditis hebben gehad, is het aangewezen de fysieke activiteit te beperken totdat het ECG volledig is teruggekeerd naar de basiswaarden.

Afhankelijk van de ernst van het klinische beeld van hartfalen krijgen patiënten een dieet voorgeschreven met weinig keukenzout en vloeistoffen. Alle patiënten wordt geadviseerd te stoppen met roken en alcoholgebruik.

Medicamenteuze behandeling van myocarditis

De medicamenteuze behandeling van myocarditis moet gericht zijn op het elimineren van de etiologische factor, het beïnvloeden van de onderliggende ziekte, het corrigeren van hemodynamische stoornissen en de immuunstatus, en het voorkomen en behandelen van hartritme- en geleidingsstoornissen en trombo-embolische complicaties.

Etiologische behandeling van myocarditis

Omdat in de overgrote meerderheid van de gevallen de belangrijkste etiologische factor bij de ontwikkeling van niet-reumatische myocarditis een virale infectie is, wordt ervan uitgegaan dat antivirale geneesmiddelen (polyklonale immunoglobulinen, interferon-alfa, ribavirine, enz.) moeten worden gebruikt in de acute periode van virale myocarditis. Deze aanpak vereist echter nog verder onderzoek.

Wanneer myocarditis zich ontwikkelt tegen een achtergrond van bacteriële infecties, krijgen patiënten antibacteriële middelen (antibiotica) voorgeschreven. De antibiotica worden voorgeschreven rekening houdend met de onderliggende ziekte.

Antibacteriële geneesmiddelen voor de behandeling van bacteriële myocarditis

Etiologische variant van myocarditis	Groepen antibiotica	Voorbeelden
Mycoplasma	Macroliden	Erythromycine 0,5 g oraal 4 maal daags gedurende 7-10 dagen
	Tetracyclines	Doxycycline 0,1 g oraal 1-2 keer per dag
Bacteriële	Penicillines	Benzylpenicilline 1 miljoen eenheden elke 4 uur intramusculair; oxacilline 0,5 g oraal 4 keer per dag, 10-14 dagen

Een gunstige prognose van myocarditis wordt ook bevorderd door de behandeling van chronische infectiehaarden.

Het gebruik van NSAID's bij de behandeling van niet-reumatische myocarditis wordt afgeraden, omdat er geen overtuigend bewijs is voor een positief effect ervan op de prognose van de ziekte. NSAID's vertragen de herstelprocessen in het beschadigde myocard, waardoor de toestand van de patiënt verslechtert.

Glucocorticoïden worden niet aanbevolen voor de behandeling van virale myocarditis in de vroege stadia van de ziekte, omdat dit leidt tot virale replicatie en viremie. Ze zijn echter wel geïndiceerd in de volgende gevallen:

• ernstige myocarditis (met uitgesproken immunologische stoornissen);
• myocarditis van matige ernst zonder effect van de behandeling;
• ontwikkeling van myopericarditis;
• reuzencelmyocarditis;
• myocarditis die zich ontwikkelt bij personen met immuundeficiëntie en reumatische aandoeningen.

Prednisolon wordt doorgaans gebruikt in een dosering van 15-30 mg/dag (bij matige myocarditis) of 60-80 mg/dag (bij ernstige vormen) gedurende 5 weken tot 2 maanden, met een geleidelijke vermindering van de dagelijkse dosis van het medicijn en vervolgens volledige stopzetting.

Het gebruik van immunosuppressiva (ciclosporine, azathioprine) bij myocarditis wordt momenteel niet aanbevolen, behalve bij reuzencelmyocarditis of andere auto-immuunziekten (bijv. SLE).

Bij ernstige vormen van myocarditis met een hoge laboratorium- en klinische activiteit is het raadzaam om heparines voor te schrijven. De toediening ervan dient in dergelijke gevallen ter voorkoming van trombo-embolische complicaties en heeft een immunosuppressieve en ontstekingsremmende werking (door een afname van de activiteit van lysosomale enzymen). Heparines worden voorgeschreven in een dosis van 5000-10.000 IE, 4 keer per dag, subcutaan gedurende 7-10 dagen. Vervolgens wordt de dosering geleidelijk verlaagd gedurende 10-14 dagen onder controle van een coagulogram, waarna de patiënt overschakelt op warfarine (onder controle van de INR). Bij gelijktijdige pericarditis kan het anticoagulerende effect gecontra-indiceerd zijn. Langdurig gebruik van warfarine is geïndiceerd voor patiënten met herhaalde systemische of longembolie of met wandtrombi, vastgesteld met behulp van echocardiografie of ventriculografie.

Bij de ontwikkeling van congestief hartfalen worden de volgende technieken gebruikt:

• ACE-remmers (enalapril 5-20 mg oraal 2 maal per dag, captopril 12,5-50 mg 3 maal per dag, lisinopril 5-40 mg 1 maal per dag);
• bètablokkers (metoprolol 12,5-25 mg/dag, bisoprolol 1,25-10 mg/dag eenmaal, carvedilol 3,125-25 mg 2 maal per dag);
• lisdiuretica (furosemide 10-160 mg oraal 1-2 maal per dag, bumetanide 1-4 mg oraal 1-2 maal per dag) en spironolacton (12,5-20 mg oraal 1 maal per dag).

Bij een fulminant beloop, gemanifesteerd door cardiogene shock, is actieve behandeling vereist: intraveneuze toediening van vaatverwijders en inotrope geneesmiddelen, intra-aortale ballon-contrapulsatie of het gebruik van een kunstmatige linkerventrikel. Vroegtijdige start van een dergelijke actieve interventie met mechanische ondersteuning van de bloedcirculatie kan helpen tijd te winnen tot een harttransplantatie en tevens een "brug naar herstel" blijken te zijn.

Antiaritmica worden gebruikt bij patiënten met tachyarrhythmieën of ventriculaire ritmestoornissen (geneesmiddelen met een uitgesproken negatief inotroop effect dienen te worden vermeden).

Bij patiënten met aanhoudende geleidingsstoornissen die niet reageren op conservatieve behandeling, is implantatie van een cardioverter-defibrillator mogelijk. Bij patiënten met klinisch significante bradyaritmieën of ernstige geleidingsblokkades is implantatie van een tijdelijke pacemaker geïndiceerd.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Het voorkomen

Myocarditis kan zich ontwikkelen als een manifestatie of complicatie van elke infectieziekte, voornamelijk virale. Preventie van niet-reumatische myocarditis beperkt zich daarom hoofdzakelijk tot preventie van deze ziekten. Het bestaat uit profylactische vaccinaties en immunisaties in bedreigde groepen of populaties tegen cardiotrope infectieuze agentia waartegen al vaccins bestaan (mazelen, rodehond, griep, para-influenza, polio, difterie, enz.). Aangezien seroprofylaxe echter bij veel virale infecties ontbreekt of onvoldoende effectief is, zijn de belangrijkste maatregelen om de ontwikkeling van myocarditis te voorkomen, gedurende een korte periode na een luchtweginfectie, beperking van professionele fysieke activiteit of sport en een grondig elektrocardiografisch onderzoek. Identificatie van personen met asymptomatische vormen van myocarditis en tijdige controle van hun fysieke activiteit kunnen de overgang naar een ernstigere vorm voorkomen.

Iedereen met een familiegeschiedenis van plotseling overlijden of hartfalen op jonge leeftijd dient minstens eenmaal per jaar een medisch onderzoek en een elektrocardiogram (ECG) te ondergaan. Daarnaast dienen zij overbelasting door werk of professionele sport te vermijden.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Prognose

Wat de prognose van myocarditis betreft, geldt de ‘drie-derde-regel’: een derde van de patiënten herstelt, een derde ontwikkelt een stabiele linkerventrikeldisfunctie en een derde gaat snel achteruit (overgang naar DCM).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Geschiedenis van de kwestie

De term "myocarditis" werd voor het eerst in 1837 voorgesteld.

S. Sobernheim, die de relatie beschreef tussen myocardontsteking en acute vaataandoeningen met een eerdere infectie. De diagnose "myocarditis" was lange tijd een collectieve diagnose en werd gesteld voor alle myocardziekten. In 1965 beschreef TW Mattingly myocarditis als een idiopathische ontstekingslaesie van de hartspier, die niet gepaard ging met schade aan de hartkleppen. G. Gabler beschouwde ontsteking van de hartspier (myocarditis) als de belangrijkste vorm van de ziekte, en degeneratieve veranderingen, de zogenaamde myocardosen, als slechts het eerste stadium van myocarditis. Myocarditis werd vaak opgenomen in de rubriek cardiomyopathie en werd onder andere beschouwd als inflammatoire cardiomyopathie. De verdienste van de Russische cardioloog G.F. Lang was de introductie van de term "myocardiale dystrofie" en de isolatie van deze pathologie uit de groep myocarditis.

Een van de eerste gedetailleerde beschrijvingen van myocarditis (acute interstitiële ontsteking van de hartspier, die binnen enkele dagen of 2-3 weken fataal kan aflopen) is van Fiedler (CL Fiedler). Hij was de eerste die interfibrillaire rondcellige infiltraten als het belangrijkste symptoom van de ziekte presenteerde en suggereerde dat het een infectieuze aard had met de aanwezigheid van "sui-generieke infectie, direct gelokaliseerd in de hartspier en ontsteking veroorzakend". Op deze manier voorspelde Fiedler de virale etiologie van "idiopathische" myocarditis, die voor de meeste van dergelijke myocarditis werd vastgesteld in talrijke latere studies (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura et al.). Professor Yu. I. Novikov leverde een grote bijdrage aan de studie van niet-reumatische myocarditis en de ontwikkeling van diagnostische criteria die tot op de dag van vandaag in ons land populair zijn. De afgelopen decennia hebben nieuwe klinische, laboratorium- en instrumentele methoden het mogelijk gemaakt om het concept van "myocarditis" aanzienlijk te concretiseren en het een gedetailleerde morfologische, immunologische en histochemische karakterisering te geven.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]