Neutropenie bij kinderen

Neutropenie treedt op als een syndroom of wordt gediagnosticeerd als een primaire ziekte van neutrofiele leukocyten en/of hun voorlopercellen. De norm voor neutropenie bij kinderen ouder dan één jaar en volwassenen is een afname van het absolute aantal neutrofielen (bandvormig en gesegmenteerd) in het perifere bloed tot 1,5 duizend in 1 μl bloed en lager, en bij kinderen in het eerste levensjaar tot 1 duizend in 1 μl en lager.

[ 1 ]

Oorzaken van neutropenie bij kinderen

De oorzaken van neutropenie worden onderverdeeld in 3 hoofdgroepen.

• Verminderde productie van neutrofielen in het beenmerg als gevolg van defecten in de voorlopercellen en/of de micro-omgeving of verminderde migratie van neutrofielen naar de perifere bloedsomloop - voornamelijk erfelijke neutropenie en neutropeniesyndroom bij aplastische anemie.
• Schending van de verhouding tussen circulerende cellen en de pariëtale pool, ophoping van neutrofielen in de ontstekingshaarden - herverdelingsmechanisme.
• Vernietiging in de perifere bloedbaan en in verschillende organen door fagocyten - immuunneutropenie en hemofagocytaire syndromen, sequestratie tijdens infecties, de invloed van andere factoren.

Combinaties van de bovengenoemde etiologische factoren zijn mogelijk. Neutropeniesyndromen zijn kenmerkend voor veel bloedziekten [acute leukemie, aplastische anemie, myelodysplastisch syndroom], bindweefselziekten, primaire immunodeficiëntie, virale en sommige bacteriële infecties.

Cyclische neutropenie. Een zeldzame (1-2 gevallen per 1.000.000 inwoners) autosomaal recessief overervende aandoening. Familiaire varianten van cyclische neutropenie hebben een dominante overerving en beginnen doorgaans in het eerste levensjaar. Sporadische gevallen komen op elke leeftijd voor.

Cyclische neutropenie is gebaseerd op een verstoring van de granulopoëseregulatie met een normale, zelfs verhoogde concentratie koloniestimulerende factor tijdens de herstelperiode van de crisis. Bij patiënten met cyclische neutropenie is een mutatie van het neutrofiele elastasegen beschreven, maar over het algemeen is het ontwikkelingsmechanisme van cyclische neutropenie heterogeen.

Chronische genetisch bepaalde neutropenie met verminderde neutrofielenafgifte vanuit het beenmerg (myelocachexie). Autosomaal recessieve overerving wordt verondersteld. Neutropenie wordt veroorzaakt door 2 defecten: een verkorte levensduur van neutrofielen, versnelde apoptose in het beenmerg en verminderde chemotaxis. Daarnaast is de fagocytische activiteit van granulocyten verminderd. Veranderingen in het myelogram zijn typisch: het beenmerg is normo- of hypercellulair, de granulocytenreeks is toegenomen met een normale verhouding van cellulaire elementen en een overwicht van volwassen cellen. Hypersegmentatie van de kernen van gesegmenteerde neutrofielen in het beenmerg en vacuolisatie van het cytoplasma worden waargenomen, het aantal granula daarin is verminderd. In het perifere bloed - leuko- en neutropenie in combinatie met monocytose en eosinofilie. De pyrogene test is negatief.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van neutropenie bij kinderen

Het klinische beeld van neutropenie wordt voornamelijk bepaald door de ernst van de neutropenie, en het beloop van de ziekte hangt af van de oorzaak en de vorm ervan. Milde neutropenie kan asymptomatisch zijn of patiënten kunnen frequente acute virale en gelokaliseerde bacteriële infecties ontwikkelen die goed reageren op standaard behandelmethoden. Matige vormen worden gekenmerkt door frequente recidieven van gelokaliseerde purulente infectie en acute respiratoire virale infecties, recidiverende orale infecties (stomatitis, gingivitis, parodontitis). Er kan een asymptomatisch beloop zijn, maar met agranulocytose. Ernstige neutropenie wordt gekenmerkt door een algemene ernstige aandoening met intoxicatie, koorts, frequente ernstige bacteriële en schimmelinfecties, necrotische laesies van de slijmvliezen, minder vaak de huid, destructieve pneumonie, een hoog risico op sepsis en een hoge mortaliteit bij inadequate behandeling.

De klinische symptomen van chronische, genetisch bepaalde neutropenie - recidiverende, gelokaliseerde bacteriële infecties, waaronder pneumonie, recidiverende stomatitis en gingivitis - verschijnen in het eerste levensjaar. Tegen de achtergrond van bacteriële complicaties treedt neutrofiele leukocytose op, die na 2-3 dagen overgaat in leukopenie.

Diagnose van neutropenie

De diagnose van neutropenie is gebaseerd op de ziektegeschiedenis, beoordeling van de familiegeschiedenis, het klinisch beeld en hemogramindicatoren in de dynamiek. Aanvullende studies die de etiologie en vormen van neutropenie kunnen diagnosticeren, zijn onder andere:

• klinische bloedtest met bloedplaatjesaantal 2-3 keer per week gedurende 6 maanden;
• onderzoek van het beenmergpunctieonderzoek bij ernstige en matige neutropenie; indien geïndiceerd worden speciale onderzoeken (cultureel, cytogenetisch, moleculair, enz.) verricht.
• bepaling van het serumimmunoglobulinegehalte;
• onderzoek naar de titer van antigranulocytenantilichamen in het bloedserum van de patiënt, met bepaling van antigranulocytenantilichamen tegen het membraan en cytoplasma van neutrofielen met behulp van monoklonale antilichamen - zoals aangegeven (typisch voor virusgeassocieerde vormen).

Algemene diagnostische criteria voor genetisch bepaalde neutropenieën zijn een verergerde erfelijke aanleg, een manifest klinisch beeld vanaf de eerste levensmaanden, constante of cyclische neutropenie (0,2-1,0 x 10 ⁹ /l neutrofielen) in combinatie met monocytose en in de helft van de gevallen met eosinofilie in het perifere bloed. Antigranulocytenantistoffen zijn afwezig. Veranderingen in het myelogram worden bepaald door de vorm van de ziekte. Moleculair-biologische methoden kunnen een genetisch defect aan het licht brengen.

De diagnose cyclische neutropenie wordt gesteld door bloedonderzoek, 2-3 keer per week gedurende 6 weken. Een myelogram is niet nodig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandeling van neutropenie bij kinderen

Een patiënt met een absoluut neutrofielenaantal <500/μl en koorts, ongeacht de vermoedelijke oorzaak van de neutropenie, dient onmiddellijk te starten met een empirische antibacteriële behandeling die effectief is tegen pathogenen die bij deze patiënten meestal infecties veroorzaken (waaronder die welke gepaard gaan met chemotherapie - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Verdere tactieken worden bepaald door de aard en het beloop van de neutropenie.

De belangrijkste behandelingsmethode voor cyclische neutropenie is granulocytenkoloniestimulerende factor (filgrastim of lenograstim) in een dagelijkse dosis van 3-5 mcg/kg subcutaan. Het medicijn wordt 2-3 dagen vóór de crisis toegediend en wordt voortgezet totdat de bloedwaarden weer normaal zijn. Een andere tactiek is continue behandeling met granulocytenkoloniestimulerende factor, dagelijks of om de dag, in een dosis van 2-3 mcg/kg subcutaan. Dit is voldoende om het neutrofielenaantal boven 0,5 mcg/mcl te houden, wat een bevredigende kwaliteit van leven voor patiënten garandeert. Bij infecties worden antibacteriële en lokale therapie gebruikt. Het risico op leukemie is niet verhoogd.

Actieve behandeling van chronische, genetisch bepaalde neutropenie wordt uitgevoerd tijdens de periode van exacerbatie van de bacteriële infectie met breedspectrumantibiotica. In ernstige gevallen wordt granulocytenkoloniestimulerende factor voorgeschreven en worden donorgranulocyten getransfundeerd.