Otogene hersenabcessen: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Een abces is een holte gevuld met pus en gescheiden van omliggend weefsel en organen door een pyogene membraan.

Classificatie van otogene hersenabcessen

Afhankelijk van het tijdstip van ontstaan worden otogene abcessen meestal onderverdeeld in vroege en late abcessen. Late abcessen zijn abcessen die zich na 3 maanden vormen.

Vroege abcessen doorlopen een reeks opeenvolgende stadia in hun ontwikkeling:

• purulente-necrotische encefalitis:
• vorming van een pyogene capsule;
• verschijnselen van een abces;
• terminale fase.

Late abcessen worden op basis van hun klinisch beloop onderverdeeld in snel ontwikkelende, langzaam ontwikkelende en asymptomatische abcessen.

Pathogenese van otogene hersenabcessen

Otogene hersenabcessen ontstaan in de buurt van de infectieplek en zijn meestal gelokaliseerd in de temporaalkwab of de kleine hersenen.

In het vroege stadium van encefalitis (de eerste 1-3 dagen) treedt een lokale ontstekingsreactie op rond de bloedvaten. De ontwikkeling van encefalitis gaat gepaard met zwelling van het hersenweefsel en de vorming van een necrotisch gebied. In het late stadium van encefalitis (4-9 dagen) worden belangrijke histologische veranderingen waargenomen, zoals maximale zwelling van het hersenweefsel, een toename van de omvang van de necrose en de vorming van pus. Fibroblasten vormen een reticulair netwerk rond de ontstekingszone, dat dient als voorloper van het collageenkapsel.

In het vroege stadium (dag 10-13) van de kapselvorming wordt het collageennetwerk verdicht en wordt het necrotische centrum geïsoleerd van de omringende hersenmassa. Blijkbaar is dit proces cruciaal om het omliggende weefsel tegen beschadiging te beschermen. In het late stadium van de kapselvorming (dag 14 en later) bestaat het abces uit vijf verschillende lagen:

• necrotisch centrum;
• perifere zone van ontstekingscellen en fibroblasten;
• collageen capsule:
• gebied van nieuw gevormde schepen;
• gebied van reactieve gliosis met oedeem.

Het duurt 2 weken voordat een goed gevormd kapsel ontstaat.

Factoren die de kapselvorming beïnvloeden zijn onder andere het type ziekteverwekker, de bron van de infectie, de staat van het immuunsysteem van het lichaam en het gebruik van antibiotica en glucocorticoïden.

Symptomen van otogene hersenabcessen

De klinische manifestaties van een abces zijn afhankelijk van de locatie en het volume, de virulentie van de ziekteverwekker, de immuunstatus van de patiënt, de aanwezigheid van hersenoedeem en de ernst van de intracraniële hypertensie. Een abces is een acuut ontstekingsproces dat zich meestal snel ontwikkelt, wat het belangrijkste verschil is met andere intracraniële ruimte-innemende laesies. De symptomen van een abces ontwikkelen zich in maximaal twee weken, en vaak in minder dan een week.

Een kenmerkend kenmerk van een laat abces is de aanwezigheid van een duidelijk gedefinieerd kapsel. De klinische verschijnselen van late abcessen zijn zeer divers en worden bepaald door de lokalisatie van de pathologische focus en de grootte ervan. De belangrijkste symptomen van late abcessen kunnen worden beschouwd als de manifestatie van intracraniële hypertensie met het optreden van oftalmologische en radiologische tekenen van een pathologische volumetrische formatie in de schedelholte.

De ernstigste complicatie van een hersenabces is de ruptuur van de purulente holte in de weg van het hersenvocht en vooral in de hersenventrikels.

Er zijn eerste, latente en duidelijke stadia van abcesontwikkeling.

In het beginstadium is hoofdpijn het belangrijkste symptoom. Deze kan hemicraniaal zijn, maar is meestal diffuus, constant en resistent tegen behandeling. Bij een significante stijging van de intracraniale druk gaat de hoofdpijn gepaard met misselijkheid en braken. Een verhoogde intracraniale druk, in combinatie met het massa-effect veroorzaakt door het abces, kan leiden tot een verstoring van het bewustzijnsniveau: van matige verwardheid tot het ontwikkelen van coma. De bewustzijnstoestand is de belangrijkste prognostische factor. De duur van deze fase is 1-2 weken.

Bovendien worden gedurende 2-6 weken van de ontwikkeling van het latente stadium geen duidelijke symptomen van hersenschade waargenomen, maar het welzijn van de patiënt is vaak wel veranderd. De stemming verslechtert, apathie ontwikkelt zich, algemene zwakte en toegenomen vermoeidheid worden waargenomen.

De openlijke fase duurt gemiddeld twee weken. Als de patiënt niet nauwlettend wordt gevolgd, blijft de initiële fase onopgemerkt en wordt de openlijke fase pas laat herkend.

Diagnose van otogene hersenabcessen

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek van een patiënt in het duidelijke stadium van de ziekte kunnen vier groepen symptomen worden onderscheiden: algemeen infectieus, algemeen cerebraal, geleidend en focaal.

De eerste groep omvat algemene zwakte, verlies van eetlust, constipatie en gewichtsverlies. De lichaamstemperatuur is meestal normaal of subfertiel, de bezinkingssnelheid (ESR) is verhoogd en de leukocytose is matig zonder significante veranderingen in het leukocytenaantal. De helft van de patiënten kan episodische onregelmatige stijgingen van de lichaamstemperatuur tot 39 °C en hoger ervaren.

Algemene cerebrale symptomen worden veroorzaakt door verhoogde intracraniële druk. Deze omvatten hoofdpijn, braken zonder voorafgaande misselijkheid, een stijve nek en het teken van Kernig. In tegenstelling tot meningitis wordt bradycardie waargenomen als gevolg van druk op de medulla oblongata. Vaker dan bij meningitis worden congestieve papillen vastgesteld tijdens fundusonderzoek. Meningisme is aanwezig bij 20% van de patiënten. Oedeem van de papillen van de oogzenuw gaat gepaard met intracraniële hypertensie en wordt vastgesteld bij 23-50% van de patiënten.

Compressie van de geleidingssystemen en subcorticale kernen treedt op als gevolg van dislocatie van hersenweefsel. Contralaterale hemiparese en verlamming worden opgemerkt. Hersenzenuwen kunnen lijden. Parese van de oculomotorische en aangezichtszenuwen ontwikkelt zich volgens het centrale type. De centrale innervatie van de bovenste groep aangezichtsspieren is bilateraal; bij parese van de onderste groep spieren blijft de gezichtsfunctie van de voorhoofdsspieren behouden. Piramidale symptomen worden opgemerkt.

Focale neurologische symptomen hebben de grootste diagnostische waarde. Focale neurologische uitval wordt bij 50-80% van de patiënten waargenomen en de manifestaties ervan hangen samen met de lokalisatie van het abces.

Schade aan de dominante temporale kwab van de hersenen (links bij rechtshandigen en rechts bij linkshandigen) wordt gekenmerkt door sensorische en amnestische afasie. Bij sensorische afasie en intact gehoor begrijpt de patiënt niet wat er tegen hem gezegd wordt. Zijn spraak wordt een betekenisloze reeks woorden. Dit gebeurt als gevolg van schade aan het gebied van Wernicke in het achterste deel van de superieure temporale gyrus van de dominante hersenhelft. De patiënt kan ook niet lezen (alexie) of schrijven (agrafie). Amnestische afasie manifesteert zich doordat de patiënt, in plaats van een object te benoemen, het doel ervan beschrijft, wat geassocieerd wordt met visueel-auditieve dissociatie als gevolg van schade aan de onderste en achterste delen van de temporale en pariëtale kwabben.

Een abces in de 'niet-leidende' temporaalkwab kan zich uiten in psychische stoornissen: euforie of depressie, verminderd kritisch denkvermogen, die vaak onopgemerkt blijven. Daarom wordt zo'n lob 'stil' genoemd.

Pathologie van een van de temporale hersenkwabben gaat gepaard met verlies van dezelfde gezichtsvelden van beide ogen (homonieme hemnanopsie). Betrokkenheid van de corticale vestibulaire representatie gaat gepaard met duizeligheid en ataxie met afwijking van het lichaam naar de tegenovergestelde zijde van de laesie.

Cerebellaire ataxie wordt gekenmerkt door verminderde ledemaattonus, ataxie, spontane nystagmus en cerebellaire symptomen. Afwijking en verlaging van de hand aan de aangedane zijde wordt opgemerkt tijdens de vinger-vingertest. Het missen van de markering in de richting van de aangedane zijde wordt waargenomen tijdens de wijsvinger- en vinger-neustest. De patiënt voert de hiel-knietest onzeker uit met het been aan de aangedane zijde en beweegt het verder dan nodig is. Cerebellaire ataxie manifesteert zich door een afwijking van het lichaam in de Romberghouding naar de aangedane zijde en een "dronken" looppatroon met afwijking naar dezelfde zijde. Afwijkingen van het lichaam en de ledematen vallen samen met de richting van de snelle component van nystagmus, in tegenstelling tot vestibulaire ataxie, waarbij afwijkingen van het lichaam en de ledematen samenvallen met de richting van de langzame component van nystagmus. Spontane nystagmus is grootschalig en kan meervoudig zijn in geval van uitgebreide cerebellaire schade. Verticale nystagmus is een ongunstig prognostisch teken. Cerebellaire symptomen omvatten het onvermogen om een flankgang naar de aangedane cerebellaire hemisfeer uit te voeren, adiadochokinese en intentionele tremoren tijdens de vinger-neustest.

Bij een hersenabces is een plotselinge verslechtering van de toestand van de patiënt mogelijk. Dit laatste gaat gepaard met een hersendislocatie of met een doorbraak van de abcesinhoud in de subarachnoïdale ruimte of in de hersenventrikels. Bij een ongunstig beloop van de ziekte in het terminale stadium, als gevolg van een uitgesproken dislocatiesyndroom, worden anisocorie, een beperking van de opwaartse blik, bewustzijnsverlies en een verstoring van het ademhalingsritme waargenomen. De dood treedt op tegen de achtergrond van toenemend hersenoedeem door ademhalingsstilstand en hartactiviteit, of tegen de achtergrond van purulente ventriculitis wanneer pus in de hersenventrikels terechtkomt.

Laboratoriumonderzoek

Bij hersenabcessen wordt matige neutrofiele leukocytose waargenomen met een verschuiving van de leukocytenformule naar links en een toename van de ESR tot 20 mm/u en hoger.

Een ruggenprik voor een hersenabces is gevaarlijk en leidt snel tot klinische verslechtering. Veranderingen in het hersenvocht zijn niet-specifiek. Het hersenvocht is transparant, stroomt onder druk uit, heeft een licht verhoogd eiwitgehalte en een zwakke pleiocytose (tot 100-200 cellen/μl). Wanneer pus doorbreekt in de subarachnoïdale ruimte, ontstaat secundaire meningitis, gekenmerkt door overeenkomstige veranderingen in het hersenvocht.

Instrumenteel onderzoek

Radiologische diagnostiek is van groot belang bij de diagnostiek van hersenabcessen. Absolute radiologische tekenen van een abces zijn de contouren van de verkalkte wanden van het abces met de aanwezigheid van een hoeveelheid vloeistof of gas erin.

Bij echo-encefalografie en carotisangiografie kunnen tekenen worden vastgesteld van een intracraniaal volumetrisch uitsteeksel dat de middellijnstructuren van de hersenen verplaatst.

Breed gebruik van CT en MRI is noodzakelijk voor een nauwkeurige diagnose van de lokalisatie van een hersenabces. CT toont een gladde, dunne, regelmatig gevormde abceswand waarin zich contrastmiddel ophoopt, evenals een centraal gebied van het abces met een lage dichtheid. Op MRI, op T1-gewogen beelden, wordt de centrale necrose weergegeven door een hypo-intensiteitszone; het kapsel omringt de necrosezone en verschijnt als een dunne iso- of hyperintensiteitslaag. Buiten het abces bevindt zich een hypo-intensiteitszone, namelijk oedeem. Op T2-gewogen beelden worden dezelfde gegevens gereproduceerd als een hyperintensiteitscentrum, een goed gedifferentieerd hypo-intensiteitskapsel en omliggend hyperintensiteitsoedeem. Op basis van CT- en MRI-gegevens kan de optimale benadering van het pathologische brandpunt worden bepaald.

In de temporale kwab van de hersenen is het abces vaak rond en in de kleine hersenen spleetvormig. Gladwandige abcessen met een duidelijk gedefinieerd kapsel hebben het meest gunstige verloop. Het kapsel ontbreekt echter vaak en het abces is omgeven door ontstoken en verweekt hersenweefsel.

Als CT en MRI niet beschikbaar zijn voor diagnose, kunnen pneumo-encefalografie en radio-isotopenscintigrafie worden gebruikt.

Differentiële diagnostiek

Otogeen hersenabces moet worden onderscheiden van abcesvormende encefalitis. De vorming van een begrensde purulente holte in het hersenweefsel is meestal een gevolg van encefalitis en is een van de varianten van de etiologie. Differentiële diagnostiek van een laat abces dient ook te worden uitgevoerd bij een hersentumor.

[ 1 ]