Longpercussie

Percussie is het kloppen op delen van het lichaamsoppervlak dat de fysieke kenmerken van de onderliggende organen, weefsels en verschillende formaties onthult: hol (lucht), vloeibaar (samengeperst) en gecombineerd. In dit opzicht is de borstkas, waar organen met verschillende fysieke eigenschappen zich bevinden, een belangrijk onderzoeksobject. Zoals reeds opgemerkt, raakte percussie wijdverspreid nadat de beroemde J. Corvisart begin 19e eeuw een verhandeling van de Weense arts L. Auenbrugger (1722-1809) in het Frans vertaalde. Deze laatste beschreef een methode die vergelijkbaar was met het tikken op wijnvaten, die zijn vader, een wijnmaker, gebruikte om het wijnniveau erin te bepalen. Percussie neemt een bijzondere plaats in bij het onderzoek van de ademhalingsorganen.

Verschillende dichtheden van lucht, laag-lucht en luchtloos weefsel corresponderen met verschillende tinten percussiegeluid, wat de toestand van de ademhalingsorganen naast de borstkas weerspiegelt. Het volume, de toonhoogte en de duur van het geluid dat tijdens borstkaspercussie wordt verkregen, hangen uiteindelijk af van de dichtheid en elasticiteit van het gepercusseerde gebied. Lucht en dichte elementen (spieren, botten, parenchym van inwendige organen, bloed) hebben de grootste invloed op de geluidskwaliteit. Hoe meer de dichtheid en elasticiteit van de omgeving waarin de trillingen zich voortplanten verschillen, hoe heterogener het percussiegeluid zal zijn en hoe meer het zal verschillen van het rinkelende, zogenaamde trommelvliesgeluid, dat doet denken aan het geluid dat ontstaat bij het slaan op een trommel (tympanum - trommel), en dat ontstaat door percussie van luchthoudende holtes (tikken in de darmstreek). Hoe minder lucht er in het slagvlak zit en hoe dichter de elementen zijn, hoe zachter, korter en doffer het geluid zal zijn (stomheid van het slaggeluid, absoluut dof - “lever”-, “dijbeen”-geluid).

Soorten en regels van longpercussie

Verschillende tinten percussiegeluid kunnen worden verkregen met behulp van diverse technieken: tikken met een speciale hamer (de meeste artsen gebruiken hiervoor een vinger) direct op het lichaam van de onderzochte persoon (directe percussie) en tikken op het lichaam van de onderzochte persoon via een extra geleider (pleximeter), die wordt gebruikt als verschillende platen of, vaker, een vinger van de andere hand, stevig tegen het lichaamsoppervlak (indirecte percussie). De overgrote meerderheid van de artsen gebruikt indirecte percussie "vinger op vinger".

Bij het percussiëren moet men er rekening mee houden dat de slag strikt loodrecht op het oppervlak van de pleximeter moet worden gericht, licht, kort (snel) moet zijn en vergelijkbaar met de elastische slag van een tennisbal, die wordt bereikt door alleen de hand bij het polsgewricht te bewegen, terwijl de onderarm in een bewegingsloze positie blijft.

Percussie wordt uitgevoerd om veranderingen in de fysieke eigenschappen (de verhouding van lucht en dichte elementen) van een orgaan of een onderdeel daarvan vast te stellen (vergelijkende percussie) of om de grenzen van het orgaan en de zone met veranderde fysieke eigenschappen te bepalen (topografische percussie).

Vergelijkende percussie

Tijdens vergelijkende percussie van de borstkas, die langs de intercostale ruimten wordt uitgevoerd en luid is, wordt eerst het karakter van het geluid bepaald dat wordt verkregen over symmetrische delen van de longen, waarbij uiteraard het voorste-onderste deel van de linkerborstkas - de projectieplaats van het hartgebied, waar geen lucht aanwezig is - bij een dergelijke vergelijking wordt uitgesloten. Er wordt enige asymmetrie in de geluidsgegevens gedetecteerd tijdens percussie van het gebied van beide longtoppen (supraclaviculaire en subclaviale ruimten): vanwege de meer ontwikkelde spieren van de rechterborstkashelft en de grotere nauwheid van de rechter bovenkwabbronchus, is het percussiegeluid over de rechter apex meestal doffer. Opgemerkt dient te worden dat percussie van de longtoppen vroeger van bijzonder belang was vanwege de hoge prevalentie van longtuberculose (deze lokalisatie is typisch voor de infiltratieve vorm van tuberculose). Vergelijkende percussie maakt het mogelijk om een speciaal percussiegeluid boven de longen te horen: helder pulmonaal. Dit is het resultaat van de transformaties die de trommelvliestoon ondergaat (door luchttrillingen in de elastische alveoli) wanneer deze door het heterogene interstitiële weefsel van de longen, de borstwand, stroomt. Maar belangrijker is de detectie van veranderingen in dit geluid over afzonderlijke delen van de borstkas: dof (van dof tot absoluut dof) of trommelvlies.

De dofheid (verkorting) van het percussiegeluid is groter. Hoe dichter de elementen zijn, hoe meer luchtigheid er verloren gaat (vocht, infiltratie, tumorweefsel) in de percussiezone. Dit kan dit gebied op verschillende dieptes en met verschillende impactkrachten onthullen: hoe sterker de impact (luide diepe percussie), hoe dieper het verdichte gebied wordt gedetecteerd. Dofheid van het geluid duidt op de aanwezigheid van vocht in de pleuraholten, waarvan een grote hoeveelheid een dof percussiegeluid veroorzaakt (exsudaat, pus, transsudaat, bloed). In dit geval zou zich normaal gesproken minstens 500 ml vocht moeten ophopen, maar met behulp van zachte (zwakke) percussie kan ook vocht in de pleurale sinussen worden gedetecteerd. Kenmerken van de bovenrand van de dofheidszone stellen ons in staat de aard van het pleuravocht te onderscheiden. Bij ontsteking (exsudaat) heeft de bovenrand van de dofheid de vorm van een gebogen lijn met een piek langs de oksellijnen, wat kenmerkend is voor een ongelijkmatige stijging van het vloeistofniveau (Damoiseau-Sokolov-lijn), geassocieerd met een verschillende compliantie van het onderliggende longweefsel aan de vloeistofdruk. Transsudaat wordt gekenmerkt door een niveau van de dofheidszone dat dichter bij de horizontale lijn ligt.

Dofheid van het pulmonale percussiegeluid is kenmerkend voor de beginfase van het infiltratieve proces in de longen ( pneumonie ), andere verdichtingen van het longweefsel (uitgesproken atelectase, vooral obstructief, longinfarct, longtumor, verdikking van de pleurale bladen).

Met een afname of verdunning van de dichte elementen van de longstructuren neemt de trommelvliestoon van het percussiegeluid toe, dat een "doos" of "kussen" karakter krijgt bij longemfyseem (verlies van elasticiteit van de alveoli, maar behoud van de integriteit van de meeste alveolaire septa, wat het optreden van echte tympanitis voorkomt); het geluid wordt uitgesproken trommelvlies over de longholte (caverne, leeggemaakt abces, grote bronchiëctasieën, pneumothorax, grote emfyseemachtige bullae).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Topografische percussie van de longen

Topografische percussie van de longen onthult de grenzen van een bepaald orgaan of gedetecteerde pathologische formatie, door middel van stille percussie langs de ribben en intercostale ruimtes, waarbij de pleximetervinger parallel aan de gepercusseerde grens wordt geplaatst (bijvoorbeeld horizontaal bij het bepalen van de ondergrens van de long). De positie van de te bepalen grens wordt vastgelegd met behulp van identificatiemarkeringen. Voor de organen van de borstkas zijn dit de sleutelbeenderen, ribben, intercostale ruimtes, wervels en verticale lijnen (anterieure mediaan, rechter en linker sternum, parasternaal, midclaviculair, anterieur, midden, posterieure axillaire, scapulier, posterieure mediane lijn). De ribben worden van voren geteld, beginnend met de tweede rib (de plaats van aanhechting aan het borstbeen bevindt zich tussen het manubrium van het borstbeen en het lichaam); de eerste rib komt overeen met het sleutelbeen. Aan de achterzijde worden de ribben geteld op basis van de doornuitsteeksels van de wervels (het doornuitsteeksel van de 7e halswervel is gemakkelijk te vinden: het steekt het meest uit als het hoofd naar voren wordt gekanteld) en de onderste hoek van het schouderblad, die overeenkomt met de 7e rib.

De onderrand van de long bevindt zich rechts en links op hetzelfde niveau (links wordt deze uiteraard bepaald vanaf de voorste axillaire lijn vanwege de aanwezigheid van de hartinkeping en het miltgebied), respectievelijk langs de rechter parasternale lijn - de bovenrand van de 6e rib, de rechter midclaviculaire lijn - de zesde intercostale ruimte, beide voorste axillaire lijnen - de 7e rib, de middelste axillaire lijnen - de 8e rib, de achterste axillaire lijn - de 9e rib, de schouderbladlijnen - de 10e rib, de achterste mediaanlijn - de 11e thoracale wervel.

De verplaatsing van de onderrand van de longen naar beneden wordt voornamelijk waargenomen bij longemfyseem, minder vaak bij een aanval van bronchiale astma. In het eerste geval is een dergelijke verplaatsing permanent en neigt deze toe te nemen door progressie van hyperventilatie van de longen; in het tweede geval wordt deze zelfs zonder emfyseem waargenomen als gevolg van acute longuitzetting door de moeilijkheid om uit te ademen die kenmerkend is voor bronchiale astma. De aanwezigheid van vocht en gas in de pleuraholte leidt tot een verplaatsing van de onderrand van de longen naar boven, wat ook wordt waargenomen bij een hoge positie van het middenrif (uitgesproken obesitas, zwangerschap, grote ascites, winderigheid), wat meestal gepaard gaat met een afname van het borstvolume en het vullen van de longen met lucht (een afname van de vitale capaciteit van de longen), wat leidt tot ademhalingsfalen en hemodynamische stoornissen in de longcirculatie.

De aangegeven verplaatsingen van de onderrand van de longen gaan meestal gepaard met een afname van de mobiliteit (excursie) van de onderste longrand, die wordt bepaald door de midaxillaire lijn: normaal gesproken daalt de longrand ten opzichte van rib VIII 4 cm tijdens een diepe ademhaling en stijgt hij 4 cm tijdens een maximale uitademing, waardoor de respiratoire excursie van de onderste longrand langs deze lijn 8 cm bedraagt. Als het moeilijk is om de adem in te houden, wordt deze indicator bepaald door achtereenvolgens meerdere regelmatige ademhalingen te gebruiken en telkens de percussiepositie van de onderste longrand te noteren.

Het bepalen van de grens van de longmarge en de mate van verschuiving ervan tijdens de ademhaling is een belangrijke techniek voor de vroegtijdige detectie van longemfyseem, die zeker van grote waarde is bij dynamische bewaking van de patiënt.

Om bepaalde veranderingen in de corresponderende longlobben te verduidelijken, is het belangrijk hun topografie te kennen. Rechts projecteren de bovenste en middelste longlobben op het voorste oppervlak (de grens ertussen begint ter hoogte van de aanhechting van de vierde rib aan het borstbeen en loopt dan schuin naar de zesde rib langs de midclaviculaire lijn, waar hij de grens van de onderste longlob bereikt). Rechts worden de middelste en onderste longlobben gevormd. Links wordt het voorste oppervlak ingenomen door de bovenste longlobben. Links worden de bovenste en onderste longlobben ingenomen. (De grens ertussen, net als rechts, begint vanaf de zesde rib langs de midclaviculaire lijn, maar loopt dan schuin omhoog terug naar het schouderblad.) Een klein deel van de bovenste longlobben projecteert aan beide kanten bovenaan en aan de achterkant. Het grootste deel van beide borstkashelften wordt gevormd door de onderste longlobben.

Hoogte van de toppen

	Rechts	Links
Vooraan	3 cm boven het sleutelbeenniveau	3,5 cm boven het sleutelbeen
Achter	Ter hoogte van het doornuitsteeksel van de 7e halswervel	0,5 cm boven het niveau van het doornuitsteeksel van de zevende halswervel

Krenig-margebreedte: rechts - 5 cm, links - 5,5 cm

Onderste randen van de longen

Typografische lijnen	Rechts	Links
Parasternaal	Vijfde intercostale ruimte	-
Midclaviculair	VI rib	-
Voorste oksel	VII rib	VII rib
Midden oksel	VIII rib	VIII rib
Achterste oksel	IX rib	IX rib
Scapulier	X-rib	X-rib
Paravertebrale	Doornuitsteeksel van de XI-thoracale wervel	Doornuitsteeksel van de XI-thoracale wervel

Mobiliteit van de onderste randen van de longen, cm

	Rechts			Links
Topografische lijn	Bij inademing	Bij het uitademen	In totaal	Bij inademing	Bij het uitademen	In totaal
Midclaviculair	2	2	4	-	-	-
Midden oksel	3	3	6	3	3	B
Scapulier	2	2	4	2	2	4