Auscultatie van de longen

De auscultatieve onderzoeksmethode, zoals percussie, maakt het ook mogelijk om de geluidsverschijnselen die in een of ander orgaan ontstaan te evalueren en te getuigen van de fysieke eigenschappen van deze organen. Maar in tegenstelling tot percussie, maakt auscultatie (luisteren) het mogelijk om geluiden te herstellen die verschijnen als gevolg van het natuurlijke functioneren van het orgel. Deze geluiden worden ingevangen ofwel door directe toepassing van een oorgedeelte van het lichaam van de patiënt (directe auscultatie) of met speciale vangen en houden systemen - stethoscoop en stethoscoop (gemedieerd auscultatie).

Prioriteit in de ontdekking van auscultatie als een van de belangrijkste methoden voor het doel van het onderzoek, zoals reeds vermeld, maakt deel uit van de beroemde Franse arts R. Laennec, die, blijkbaar, eerste indirecte auscultatie gebruikt, luisteren naar de borst van het oor van een jonge patiënt, niet rechtstreeks, maar via een gevouwen buis een vel papier, dat dan wordt omgezet in een speciaal apparaat - een cilindrische buis met twee trechtervormige verlengingen aan de uiteinden (stethoscoop). R. Laennec zou dus het vinden van een aantal tekenen van auscultatie, die de klassieke symptomen van ernstige ziekten in de eerste plaats van de longen, met name longtuberculose werd. Momenteel maken de meeste artsen gebruik van door auscultatie gemedieerde, hoewel directe auscultatie ook wordt gebruikt, bijvoorbeeld in de kindergeneeskunde.

Auscultatie is bijzonder waardevol bij het onderzoek van de respiratoire en cardiovasculaire systeem en de structuur van deze organen schept de voorwaarden voor het ontstaan van klankfenomenen: de verplaatsing van lucht en bloed turbulent, maar indien bij deze beweging optreedt vernauwing (stenose) van de bronchiën en bloedvaten, de werveling luchtstroom en bloed meer uitgesproken, met name in gebieden poststenozirovannyh dat versterkt geluiden ontstaan bij de hoeveelheid die recht evenredig is met de stroom en mate beïnvloeden vissen lumen, milieu (bindweefsel afdichtingsholte, de aanwezigheid van vloeistof of gas, etc.).

In dit geval is de homogeniteit of heterogeniteit van het medium dat geluiden uitvoert erg belangrijk: hoe diverser het omringende weefsel, hoe minder resonante eigenschappen, des te erger geluidverschijnselen het oppervlak van het lichaam bereiken.

Deze algemene natuurkundige wetten zijn het duidelijkst tot uiting in de longen, die zeer bijzondere voorwaarden voor het ontstaan van de geluidseffecten tijdens het passeren van lucht door de glottis, luchtpijp, grote, middelgrote en subsegmentary bronchiën zijn, en het wordt in de longblaasjes. Auscultatie onthult deze verschijnselen voornamelijk op inspiratie, maar ook het kenmerk en de uitademing zijn belangrijk, daarom schat de arts noodzakelijkerwijs de inademing en uitademing. De ontstane geluidsverschijnselen hebben de naam van ademhalingsgeluiden gekregen. Ze zijn onderverdeeld in ademhalingsgeluiden, die het concept van "type ademhaling" en "extra geluid" vormen.

Er zijn twee soorten ademhaling, gehoord over de longen, blaasjes en bronchiën.

Vesiculaire ademhaling

Vesiculaire ademhalen normaal geausculteerd over nagenoeg alle gebieden van de borst, met uitzondering van het gebied van de fossa jugularis en interscapular gebied (in astenikov), waar bronchiaal ademen. Het is noodzakelijk om de belangrijkste regel niet vergeten: als de bronchiale ademhaling is te vinden in een ander deel van de borst, dan is het altijd een pathologisch symptoom, met vermelding van het optreden van ongebruikelijk is voor een gezonde leefomgeving beter van respiratoire ruis geproduceerd in de glottis en het begin van de luchtpijp (meestal is het een homogene afdichting long ontstekingsweefsels, bijvoorbeeld infiltraat).

Hoewel in de afgelopen jaren is er een poging om de mechanismen van de luchtwegen lawaai vorming herzien, maar hun klassieke begrip door Laennec voorgesteld geweest, behoudt zijn waarde. Volgens de traditionele opvatting, ademhaling van de blaasjes (de term Laennec) ontstaat op het tijdstip van optreden (voorkomen) van de lucht in de alveoli: contact (wrijving) van de lucht met de wand van de longblaasjes, snelle zijn ontvouwen, strekken elastische elastische wand meerdere holten tijdens het inademen create totale geluidstrillingen, aanhoudende en helemaal aan het begin van de uitademing. Een andere belangrijke bepaling is dat het luisteren meer dan een bepaald deel van vesiculaire ademhaling of varianten daarvan (zie. Hieronder) altijd geeft aan dat dit deel van de long "ademt", ontluchting zijn bronchusobstructie en lucht in dit gebied valt, in tegenstelling tot het schilderen van "stille "long - de ernstige aandoening van spasmen van kleine bronchi, occlusie van het lumen viskeuze geheime, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van een astmatische toestand wanneer er geen lucht in de alveoli, de belangrijkste chocoladesoufflé beluisterd en meestal wordt q.s. Sary mechanische middelen werkwijzen bronchiale obstructie ( bronchoscopie elueren met afzuigen en dikke secretie) voor hervatting ademhaling van de blaasjes.

Naast het verminderen bronchiale lumen, hypoventilatie en atelectase (obstructieve atelectase als gevolg van verstopping van de groeiende endobronchiale tumor, externe compressie lymfatische of tumor knooppunt littekens weefsel), de verzwakking van de ademhaling van de blaasjes lood compressie pulmonale atelectase (vloeistof of gas in de pleurale holte), de verandering in alveolaire wandstructuur - ontsteking, fibrose proces, maar vooral het verlies van de elastische eigenschappen progressieve emfyseem, alsook verminderde mobiliteit van de longen (H Okoye staande membraan obesitas, pikkvikskom syndroom, emfyseem, adhesies in de borstholte, pijn als gevolg van thoraxtrauma, fractuur randen, intercostale neuralgie, droge pleuritis ).

Onder de veranderingen in vesiculaire ademhaling, is er ook een toename van het (boven de gebieden dichtbij longverstrakking) en het verschijnen van harde ademhaling.

In tegenstelling tot normaal stijve ademhaling van de blaasjes hetzelfde sonore inademen en uitademen, het geluid verschijnsel zelf harder, bevat aanvullende geluidseffecten geassocieerd met niet-uniforme verdikt ( "rough") bronchiale wanden naderen droge piepen. Dus, naast de geïntensiveerde (harde) inademing, wordt harde ademhaling gekenmerkt door een intensievere (vaak langwerpige) harde uitademing, die vaak voorkomt bij bronchitis.

Bronchiale ademhaling

Bovendien vesiculaire, gewoonlijk boven longen ander type ademgeluiden gedefinieerd - bronchiale ademhaling, maar het luistergebied beperkt is, zoals gezegd, alleen de jugulaire inkeping, een achter de uitsteeksels van de luchtpijp en de interscapulaire gebied ter hoogte van halswervel VII. Het is om deze gedeelten grenzen het strottenhoofd en het begin van de luchtpijp - plaats de vorming van ruwe oscillaties lucht stroomt met hoge snelheid tijdens het inademen en uitademen door de nauwe glottis, die hetzelfde sonore inspiratoire en expiratoire luid geluid verschijnselen niet geleidend veroorzaakt echter gewoonlijk op het grootste deel van het oppervlak van de borst vanwege de heterogeniteit van het medium gecreëerd door de lucht longweefsel.

R. Laennek beschrijft bronchiale ademhaling op deze manier: "... Dit is een geluid dat wordt ingeademd door het oor in het strottenhoofd, luchtpijp, grote bronchiale stammen die zich aan de wortel van de longen bevinden. Dit geluid, hoorbaar bij het aanbrengen van een stethoscoop boven het strottenhoofd of de cervicale luchtpijp, is volledig kenmerkend. Ademgeluid verliest zacht geknetter, het is droger ... En je voelt duidelijk dat de lucht in een lege en vrij grote ruimte overgaat. "

Het moet nogmaals benadrukt worden dat luisteren naar bronchiale ademhaling over elk ander deel van de long altijd wijst op een pathologisch proces.

Voorwaarden van de beste van de bronchiale ademhaling aan de omtrek resulteren vooral afdichtend longweefsel en onderhoud van de luchtdoorlatendheid ontluchting van de bronchiën, vooral wanneer infiltratie (longontsteking, tuberculose, trombo longinfarct ) en atelectase (het beginstadium van obstructieve atelectase, compressie atelectase), maar ook een holte (holte leeg abces), de lucht die in verbinding staat met de luchtkolom bronchiën, luchtpijp, strottenhoofd en de holte zelf is omgeven door de dichtere van pulmonale oh doek. Dezelfde voorwaarden voor bronchiale ademhaling zijn op vrije voeten "droog" bronchiëctasieën. Soms oppervlakkig zich boven de holte, met name als het glad is en gespannen, bronchiaal ademen bijzondere metaaltint - de zogenaamde ademhaling amforicheskoe soms horen en over een gebied van pneumothorax. Wanneer een kwaadaardige tumor, die ook een afdichting van de longen, bronchiale ademhaling echter vaak niet luistert, omdat de tumor gewoonlijk verstoppen ventileren verdicht bronchiën.

Naast deze twee soorten ademhalingsgeluiden, zijn er een aantal zogenaamde extra ademhalingsgeluiden te horen over de longen, die altijd tekenen zijn van de pathologische toestand van het ademhalingssysteem. Deze omvatten piepende ademhaling, crepitatie en pleurale wrijvingsruis.

Elk van deze ademhalingsgeluiden heeft een strikt gedefinieerde plaats van oorsprong en daarom is hun diagnostische betekenis zeer belangrijk. Dus, piepende ademhaling alleen gevormd in de luchtwegen (bronchiën van alle soorten en maten), crepitus - uitsluitend alveolaire fenomeen. Het geluid van wrijving van de pleura weerspiegelt de betrokkenheid van pleurale vellen in het proces. Daarom geausculteerd deze geluiden, is het beter om overeenkomstige ademhalingsfase: rales - bij voorkeur aan het begin van de inademing en eindexpiratoire, crepitaties - alleen bij inhalatie hoogte bij de maximale alveoli openbaarmaking, pleurale wrijving - vrijwel identiek tijdens het inademen en uitademen hun gehele lengte . Sound kenmerken om adem te halen te luisteren naar geluiden zijn zeer divers, ze worden vaak vergeleken met het geluid van verschillende muziekinstrumenten (fluit, contrabas en anderen.), Dus het hele scala van deze geluiden kunnen worden gecombineerd tot een groep, die figuurlijk genoemd zou kunnen worden een soort van "respiratoire blues" want echt toon , specifieke boventonen van ongunstige ademhalingsgeluiden kunnen lijken op het spel van sommige muziekinstrumenten. Aldus stridor afkomstig uit stenose van strottenhoofd en de luchtpijp bij oedeem van de slijmvliezen, contact met vreemde voorwerpen, de aanwezigheid van tumor en dergelijke. N., soms geassocieerd met gedempte trompet spelen "stom". Droge bass ratels, gevormd als gevolg van vernauwing van de bronchiën grote (zwelling, congestie van viskeuze slijm in de vorm van "druppels" of "strings"), zoals de lage tonen van snaarinstrumenten zoals cello of contrabas; Tegelijkertijd kan de fluit droge akoestische analoge treble piepen die in de bronchi en bronchioli klein kaliber gevolg van spasme of obstructie.

Natte grote borrelen rale, zoals bronchiëctasie, of fijn bijvoorbeeld bronchitis of longoedeem vergelijkbare krakend grote of kleine gasbellen barsten aan het vloeistofoppervlak. Korte tonen "vallende druppel" met vloeistofaccumulatie in de holten met dikke wanden (lang bestaande tuberculeuze holte longabces) zijn analoog abrupt slaghamer op de toetsen xylofoon. Crepitatie, d.w.z. Karakteristieke knetterend die optreedt in de alveoli, gedeeltelijk gevulde exsudaat pneumonie, fibroserende alveolitis, en m. P., ten tijde van "explosief" ontvouwen op hoogte inspiratoire traditioneel opzichte van een crash cellofaan. En ten slotte kunnen uniforme herhaalde bewegingen van de borstel op het huidoppervlak een idee geven van de aard en het mechanisme van de vorming van pleurale wrijvingsruis in de fibrineuze ontsteking van de pleuravellen.

[1]

Rale

Ratelen - een respiratoire ruis in hoofdzaak optreedt in de trachea en de bronchiën, in het lumen van die inhoud bevat, maar soms met de holten in verbinding staat met een bronchus (holte, abces) met snelle luchtbeweging, waarvan de snelheid bekend is groter tijdens inhalatie (inademing - altijd actief, uitademing - een passief proces), vooral aan het begin ervan, dus piepende ademhaling is beter te horen aan het begin van de inspiratie en aan het einde van de uitademing.

Afgezien van een bronchus lumen is min of meer dichte massa aangedreven door een luchtstroom voor het optreden van piepen telt en niet alleen een toestand van het lumen, maar bronchiale wanden (voornamelijk inflammatie en spasmen, die tot een vernauwing van het lumen van de luchtwegbuis). Dit verklaart de frequentie van rales in bronchitis en bronchiaal obstructief syndroom, evenals bronchiale astma en longontsteking.

R. Laennec beschreven verschijnsel, dat hij belde hijgen en gedetecteerd door auscultatie" ... Aangezien een specifiekere term gebruikte ik het woord aanduidt piepen alle geluiden gemaakt met ademen lucht die door alle vloeistoffen die aanwezig kunnen zijn in de bronchiën of longweefsel. Deze geluiden vergezellen ook hoesten wanneer het is, maar het is altijd handiger om ze te onderzoeken tijdens het ademen. " Op dit moment wordt de term "hijgend" alleen gebruikt in de bovenstaande situaties, die altijd de aanwezigheid van pathologische veranderingen weerspiegelt.

Door de aard van de audiofuncties van piepen verdeeld in droge en natte, vochtige maakt onderscheid tussen fijn en srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye, waaronder fijnbellige het onderscheiden van stemhebbende en stemloze piepen.

Droge rales gevormd door lucht door de bronchiën in het lumen waarvan zich dicht inhoud - dikke viskeuze slijm, bronchiën versmald als gevolg van slijmvlies of gezwollen als gevolg van bronchospasme. Droog rales kan hoog en laag zijn, fluiten en bruisende karakter en altijd de hele inademing en uitademing worden gehoord. Hoogte van piepen kan worden beoordeeld op het niveau en de mate van bronchoconstrictie (bronchusobstructie) hoger timbre (bronchiën sibilantes) is kenmerkend voor obstructie van kleine luchtwegen, lagere (ronchi soncri) waargenomen in laesies van de bronchiën drager en groot kaliber, dat wordt toegelicht door verschillende mate obstakels voor de snel stromende lucht. Droog rales meestal weerspiegelen algemene proces in bronchiën (bronchitis, astma ), en daarom worden gehoord over beide longen; Als droge piepen over een gelokaliseerd gebied van de longen bepaald, is meestal een teken van holtes, in het bijzonder gaatjes, vooral wanneer een dergelijk centrum ligt op de top van de long.

Rales gevormd door bronchiën minder dichte massa (vloeibaar sputum, bloed, oedemateus vocht) als verplaatsen door de luchtstraal vormt een geluidseffect traditioneel vergelijken barsten lucht bewerkstelligen bellen die door de buis door het vat met water. Geluidssensaties zijn afhankelijk van het kaliber van de bronchiën (de plaats van hun formatie). Er zijn fijn bubbelende, medium en grote borrelende rales. Meestal gekraak gevormd tijdens chronische bronchitis, in het stadium van de resolutie van bronchiale astma-aanval, de fijn en medium bubbling rale zijn stemloos, zoals een vermindering van hun sonoriteit bij het passeren van een gevarieerde omgeving. Heel belangrijk is de ontdekking van sonore vochtige rhonchus, bijzonder fijne bel, waarvan de aanwezigheid altijd geeft aan dat er peribronchiale ontsteking, en in deze omstandigheden de gecondenseerde longweefsel geleidt beter geluiden die zich voordoen in de bronchiën naar de periferie. Dit is vooral belangrijk voor de detectie van foci van infiltratie in de longen apex (bijvoorbeeld tuberculose), en de onderste delen van de longen (zoals longontsteking laesies op een achtergrond van bloedstasis gevolg van hartfalen). Srednepuzyrchatye krupnopuzyrchatye en sonore crepitaties minder voorkomende en gewoonlijk de aanwezigheid van gedeeltelijk vocht gevulde holten (ruimte, abces ) of grote bronchiëctasie, in verbinding met de luchtwegen. De asymmetrische lokalisatie in de toppen en de onderste kwabben van de longen zijn specifiek voor deze ziektetoestanden, terwijl in andere gevallen het piepen geven stagnatie van bloed in de longen; wanneer de long gezwollen is, zijn op grote afstand vochtige, grote bellenboringen hoorbaar.

[2]

Crepitus

Creatie - een soort geluidsverschijnsel dat het vaakst voorkomt in de longblaasjes als ze een kleine hoeveelheid inflammatoir exsudaat hebben. Luisterde crepitaties alleen ter hoogte van inspiratie en is niet afhankelijk van de hoeststoot, lijkt op knetteren, wat meestal wordt vergeleken met het geluid dat optreedt bij het wrijven van het haar bij de oorschelp. Allereerst is crepitatie een belangrijk teken van de begin- en eindfase van longontsteking, wanneer de longblaasjes gedeeltelijk vrij zijn, kan er lucht in komen en op het hoogtepunt van de inspiratie versplinteren; te midden van een longontsteking, wanneer de longblaasjes volledig zijn gevuld met fibrineuze exsudaten (het stadium van opwekking), wordt er natuurlijk niet naar gekreeptheid, zoals blaasjes ademen, geluisterd. Soms is crepitatie moeilijk te onderscheiden van fijn bubbelend sonoor piepen, wat zoals gezegd een heel ander mechanisme heeft. Bij het differentiëren van deze twee geluidverschijnselen, die getuigen van verschillende pathologische processen in de longen, moet in gedachten worden gehouden dat piepende ademhaling wordt gehoord tijdens inspiratie en uitademing, crepitatie - alleen op het hoogtepunt van inspiratie.

Verschillende wijzigingen aan de longblaasjes niet pneumonic karakter met een diep adem kan ook geluid alveolaire fenomeen, geheel doet denken crepitus voordoen, wordt het gevonden in de zogenaamde fibrosing alveolitis, zei het fenomeen blijft bestaan voor een lange tijd (weken, maanden en jaren) en gaat gepaard met andere tekenen van diffuse longfibrose (restrictieve respiratoire insufficiëntie).

Het moet worden gewaarschuwd tegen het gebruik van de nog steeds verkeerd begrepen "piepende ademhaling", waarbij de verschijnselen "crepitatie" en "wheeze" totaal verschillend zijn in oorsprong en plaats van herkomst.

[3], [4], [5]

Lawaai van wrijving van het borstvlies

Pleurale rub - grof trillingen luistert (soms voelbaar) wrijving tegen elkaar gemodificeerde ontsteking bladen viscerale en pariëtale pleura. In de overgrote meerderheid van het teken droge pleuritis met 1 stap exudatieve pleuritis en subpleurally aangebracht pneumonie focus longinfarct, longtumoren en pleurale tumoren. Pleura wrijven geausculteerd dezelfde inspiratoire en expiratoire piepende tegenstelling Bovendien verandert niet als hoesten, beter stethoscoop wordt gehouden met de druk op de borst en bewaard onder de voorste buikwand beweging (opening) in een adempause.

Als het ontstekingsproces de pleura nabij het pericardium vangt, is er een zogenaamd pleuropericardiaal geluid. De conditionele aard van de term wordt verklaard door het feit dat ruis gepaard gaat met de wrijving van veranderde borstvellen veroorzaakt door pulsatie van het hart, in plaats van pericarditis.

Auscultatie stelt u in staat om de verhouding van tijd (duur) van inspiratie en uitademing te bepalen, die, zoals reeds opgemerkt, normaal als volgt wordt weergegeven: de ademhaling is overal hoorbaar, uitademing - pas aan het begin. Elke verlenging van uitademing (uitademen is gelijk aan inademing, uitademing is langer dan inhalatie) is een pathologisch teken en duidt meestal op een probleem in bronchiale doorgankelijkheid.

Met behulp van de auscultatorische methode is het mogelijk om ongeveer de tijd van geforceerde uitademing te bepalen. Om dit te doen, wordt de stethoscoop op het luchtpijpgebied aangebracht, haalt de patiënt diep adem en vervolgens een scherpe snelle vschoch. De normale geforceerde expiratoire tijd ten hoogste 4, verhoogt (soms aanzienlijk) in alle uitvoeringsvormen van bronchiale obstructie (chronische bronchitis, emfyseem, bronchiale astma). Momenteel zelden gebruikt populair onder oudere artsen bronhofonii methode - luisteren gefluister van spraak (de patiënt fluistert woorden als "kopje thee"), die hoger is dan de verzegelde delen van de longen zijn goed opgevangen door een stethoscoop, als de trillingen van de stembanden op een bijzonder rustige stem, niet normaal verzonden aan de periferie, worden beter uitgevoerd door pneumonie of andere strakke focus, geassocieerd met de luchtweg naar de bronchiën. Soms bronhofoniya onthult kleine en diepgewortelde zakken van zeehonden, wanneer de versterking van de stem jitter en bronchiale ademhaling niet wordt vastgelegd.

Het is mogelijk om een aantal methodische methoden aan te bevelen die het in sommige gevallen mogelijk maken om de onthulde auscultatieve verschijnselen nauwkeuriger te beoordelen. Zo kunnen meer accurate bepaling van de locatie waar ze gehoord of andere pathologische geluiden, is het raadzaam om te gaan met elke ademhaling stethoscoop van zone tot zone gemodificeerde normale ademhaling. Als er worden uitgedrukt pleurale pijn, complicerende diep adem, moet u eerst een schatting stem tremor en bronhofoniya, dan over het gebied waar deze verschijnselen worden gewijzigd bij 1-2 keer diep adem makkelijker om de ene of de andere auscultatoire functie (bijv., Bronchiale ademhaling te vestigen in de versterkte stem tremor ). Met behulp van individuele adem, kunt u beter horen crepitus na een korte hoest, het passeren van een reeks pijnlijke gevolg van betrokkenheid bij het borstvlies diep adem.

Geleidende auscultatie na hoesten rhonchus te onderscheiden van ruis en crepitatie pleurale wrijving en valse verzwakken of zelfs het gebrek aan pulmonaire respiratoire ruis segment elimineren vanwege bronchiale occlusie secret (na slijm ademgeluid goed gehouden).

Daarom kan de diagnostische betekenis van elk van de vier belangrijkste methoden voor het bestuderen van het ademhalingssysteem niet genoeg benadrukt worden, hoewel speciale aandacht wordt besteed aan percussie en auscultatie bij het identificeren van ziekten van deze organen .

Met alle verschillende gegevens die met behulp van deze methoden zijn verkregen, moeten de volgende hoofdpunten worden onderscheiden:

1. Bij het onderzoeken van het belangrijkste is de detectie van asymmetrie van de vorm van de borstkas en de deelname van haar afdelingen aan het ademen.
2. Bij palpatie wordt de asymmetrie van de betrokkenheid van verschillende delen van de borstkas bij het ademen verduidelijkt en worden ook kenmerken van stemjitter (versterking en verzwakking) onthuld.
3. Percussie maakt allereerst het mogelijk om verschillende afwijkingen van helder pulmonaal geluid te detecteren, afhankelijk van de prevalentie van lucht of dichte elementen in deze zone.
4. Bij auscultatie bepaalt u het type ademhaling en de veranderingen ervan, evalueert u extra ademhalingsgeluiden (piepende ademhaling, crepitatie, pleurale frictiegeluid) en de verhouding van inspiratie en uitademing.

Dit alles samen met de resultaten van aanvullend onderzoek stelt u in staat om één of ander pulmonair syndroom te diagnosticeren en vervolgens een differentiële diagnose te stellen en daarom een specifieke nosologische vorm te noemen.