Auscultatie van de longen: belangrijkste bevindingen

Pulmonale auscultatie is een methode om de geluiden te beoordelen die worden geproduceerd door de luchtstroom door de luchtwegen en hun interactie met de alveoli en de pleura. In de moderne terminologie is het handig om alle hoorbare geluiden in drie groepen te verdelen: primaire ademgeluiden, secundaire ademgeluiden en vocale resonantieverschijnselen. [1]

De voornaamste waarde van auscultatie is dat het snel aanwijzingen geeft over het type pathologie en de locatie ervan: of er sprake is van bronchiale obstructie, tekenen van consolidatie van het longweefsel, vocht in de pleuraholte en of de pleura is aangetast. Elke bevinding wordt echter alleen geïnterpreteerd in samenhang met de klachten van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, de ademhalingsfrequentie, de zuurstofsaturatie en andere gegevens. [2]

De nauwkeurigheid van auscultatie is beperkt. Een meta-analyse waarin de diagnostische nauwkeurigheid van auscultatie bij volwassenen met ademhalingsklachten werd geëvalueerd, laat zien dat een stethoscoop alleen zelden voldoende zekerheid biedt om een specifieke diagnose uit te sluiten of te bevestigen zonder aanvullende tests. Daarom functioneert auscultatie als onderdeel van een algoritme in plaats van als de uiteindelijke "diagnostische bevestiging". [3]

Een ernstig probleem in de praktijk is de reproduceerbaarheid van termen. Onderzoek toont aan dat de overeenstemming tussen artsen aanzienlijk beter is bij gebruik van de eenvoudige categorieën 'piepende ademhaling' en 'crepitatie' dan bij pogingen om talrijke zeldzame subtypes te classificeren. Vandaar de huidige aanbeveling: beschrijf het geluid in termen van het begin, het timbre en het hoestgedrag, in plaats van zeldzame historische termen te gebruiken. [4]

Tabel 1. Wat auscultatie kan doen en waar de mogelijkheden ervan ontoereikend zijn.

Klinische vraag	Wat kunnen we aflezen door middel van auscultatie?	Wat is er vaak nog meer nodig?
Is er sprake van een bronchiale obstructie?	langdurige uitademing, piepende ademhaling	spirometrie, piekstroommeting, beoordeling van de respons op bronchodilatatoren
Is er sprake van verdichting van het longweefsel?	bronchiale ademhaling in de periferie, verhoogde stemresonantie, lokale crepitatie	röntgenfoto van de borstkas of CT-scan
Is er sprake van een probleem met de longvlies?	Pleurawrijving, verzwakking van de ademgeluiden, bijzondere stemverschijnselen boven het vloeistofniveau	echografie van de longen, röntgenfoto
Bestaat er zoiets als een "stille long"?	een scherpe verzwakking van de ademhalingsgeluiden	ernstbeoordeling, bloedgasanalyse, visualisatie zoals aangegeven

Bronnen voor de tabel. [5]

Voorbereiding en techniek: hoe maak je luisteren betrouwbaar?

Een goede auscultatie begint met de juiste omstandigheden. Deze vereisen een stille, warme ruimte, een comfortabele houding van de patiënt en stevig contact tussen het membraan van de stethoscoop en de huid. Kleding tussen de stethoscoop en de huid veroorzaakt artefacten, en een koud membraan kan spierspanning en onnodig lawaai veroorzaken. [6]

Vervolgens wordt een ademhalingsnorm vastgesteld. De patiënt wordt doorgaans gevraagd om dieper dan normaal te ademen, door een licht geopende mond, in een rustig tempo, zonder te hyperventileren. Het is belangrijk om duizeligheid in de gaten te houden: als de kortademigheid ernstig is, is het beter om in korte intervallen van 2-3 ademhalingen per punt te luisteren, in plaats van de persoon te dwingen meerdere diepe ademhalingen achter elkaar te nemen. [7]

De positie van de patiënt beïnvloedt de resultaten. Idealiter wordt auscultatie van achteren en van voren uitgevoerd, terwijl de patiënt zit. Als de patiënt ligt, kunnen de achterste basale gebieden "gedempt" zijn, en kunnen congestie en fijne piepende ademhaling aan de basis niet worden gehoord of, omgekeerd, kunnen ze verschijnen als gevolg van hypoventilatie. [8]

Het belangrijkste principe van het algoritme is symmetrische vergelijking. Eerst wordt een punt aan de rechterkant geselecteerd, daarna een spiegelpunt aan de linkerkant. Dit vermindert het risico op verkeerde interpretatie van individuele kenmerken en onthult sneller lokale asymmetrieën, die vaak de diagnostische waarde hebben. [9]

Tabel 2. Praktisch schema van auscultatiepunten bij volwassenen

Zone	Oriëntatiepunt	Wat wordt het vaakst vastgelegd?
Bovenkant aan de voorkant	supraclaviculaire regio's	ventilatieasymmetrie, plaatselijk droog piepen
Voorste gedeelten	langs de middenclaviculaire lijn, 2-4 intercostale ruimtes	bronchiale obstructie, lokale veranderingen
Zijdelingse doorsneden	langs de middenoksellijn	basale rales, pleurale verschijnselen
Bovenste lobben van achteren	suprascapulaire regio	lokale focusveranderingen
Interscapulaire regio	paravertebraal	Bronchiale ademhaling vindt normaal gesproken dichter bij de grote bronchiën plaats.
Onderste gedeeltes van achteren	onder de schouderbladhoek, dichter bij de longbasis	crepitatie, congestieve veranderingen, pleurale effusie

Bronnen voor de tabel. [10]

Normale ademgeluiden en acceptabele variaties

Normale ademgeluiden zijn afhankelijk van de luisterpositie. Boven de trachea en de grote bronchiën is het geluid luider, hoger en scherper omdat de luchtstroom daar turbulenter is. Aan de periferie, boven de alveolaire zones, is het geluid zachter en stiller, en is de uitademing korter en minder uitgesproken. [11]

In de dagelijkse klinische praktijk worden meestal twee belangrijke concepten gebruikt: vesiculaire ademhaling als een normaal perifeer patroon en bronchiale ademhaling als een geluid dat normaal gesproken beperkt is tot de grote luchtwegen. Als bronchiale ademhaling optreedt waar vesiculaire ademhaling wordt verwacht, duidt dit op weefselverdichting, holteverdichting of longcompressie met behoud van bronchiale doorgang. [12]

De sterkte van ademgeluiden hangt van meer af dan alleen de longen. Dunne mensen horen ze luider, terwijl mensen met prominent onderhuids weefsel en een gespierde borstkas een gedempte ademhaling ervaren. Verminderde geluidsniveaus zijn ook mogelijk bij oppervlakkige ademhaling, pijn, zwakte van de ademhalingsspieren en beperkte borstkasexpansie. [13]

Het is belangrijk om normale variaties te onderscheiden van een ‘stille long’. Een scherpe, eenzijdige verzwakking van de ademgeluiden, vooral in combinatie met dyspneu, pijn of een verlaagde zuurstofsaturatie, vereist uitsluiting van pleurale effusie, pneumothorax, atelectase en andere oorzaken, in plaats van verklaringen op basis van ‘individuele kenmerken’. [14]

Tabel 3. Normale ademgeluiden en waar je ze kunt verwachten.

Soort geluid	Waar wordt het gehoord?	Hoe klinkt dat?	Welke conclusie is veilig?
Tracheale	boven de luchtpijp	luid, hoog	normaal voor deze zone
Bronchiale	boven het borstbeen, tussen de schouderbladen, dichter bij de grote bronchiën	"hol", inademing en uitademing zijn even goed hoorbaar	normaal alleen in de verwachte zones
Vesiculair	het grootste deel van de periferie	Rustig inademen, dieper inademen, kort uitademen	een teken van behouden ventilatie van het gebied

Bronnen voor de tabel. [15]

Veranderingen in de belangrijkste ademhalingsgeluiden bij pathologie

Verminderde ademgeluiden kunnen verschillende oorzaken hebben. Ofwel kan lucht een specifiek deel van de long minder goed bereiken, zoals bij bronchiale obstructie en atelectase, ofwel kan geluid minder goed de borstwand bereiken, zoals bij pleurale effusie, pleurale verdikking of ernstige hyperinflatie. Klinisch gezien is het belangrijk om onderscheid te maken tussen "gelokaliseerde attenuatie" en "diffuse attenuatie", aangezien de oorzaken kunnen verschillen. [16]

Het verschijnen van bronchiale ademgeluiden in de perifere gebieden wordt meestal geassocieerd met consolidatie van het longweefsel, waarbij geluid uit de grote luchtwegen beter wordt doorgegeven. Het klassieke scenario is alveolaire consolidatie bij pneumonie, evenals compressieveranderingen boven een pleurale effusie. Een belangrijke verduidelijking: een enkel geluid staat niet noodzakelijkerwijs gelijk aan een diagnose, maar de combinatie van "bronchiale ademgeluiden plus verhoogde vocale resonantie" vergroot de waarschijnlijkheid van consolidatie. [17]

Een harde, vesiculaire ademhaling en een verlengde uitademing duiden vaak op een bronchiale obstructie, een ontsteking van de bronchiale wand of een bronchospasme. Piepende ademhaling kan afwezig zijn, vooral als de obstructie matig is of als de patiënt oppervlakkig ademt. Daarom is het beoordelen van de uitademtijd en -inspanning net zo belangrijk als het 'zoeken naar piepende ademhaling'. [18]

Een obstructie van de bovenste luchtwegen is met name belangrijk om te overwegen. Stridor, een scherp, hoog geluid, wordt vaker geassocieerd met een probleem in het strottenhoofd of de luchtpijp en vereist een andere aanpak dan piepende ademhaling in verband met astma. Als het geluid, dat op afstand hoorbaar is, gepaard gaat met toenemende kortademigheid, intrekking van de ribben of spraakproblemen, is dit een reden voor onmiddellijk onderzoek. [19]

Tabel 4. Hoe veranderingen in basale ademgeluiden te interpreteren

Vinden	Waarschijnlijk mechanisme	Veelvoorkomende oorzaken	Wat moet ik vervolgens controleren?
Diffuse verzwakking	hypoventilatie of slechte geluidsgeleiding	hyperinflatie, obesitas, oppervlakkige ademhaling	ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, percussie
Lokale verzwakking	De ventilatie van het gebied is verminderd.	atelectase, pleurale effusie, pneumothorax	borstsymmetrie, percussie, longechografie
Bronchiale ademhaling in de periferie	de afdichting geleidt geluid	longontsteking, longinfarct, holte met afvoerende bronchus	stemfenomenen, visualisatie
Langdurige uitademing	bronchiale obstructie	astma, chronische obstructieve longziekte, bronchitis	piekstroommeting, spirometrie

Bronnen voor de tabel. [20]

Bijkomende ademhalingsgeluiden: piepende ademhaling, crepitaties, wrijving van de longvlies

Piepende ademhaling is een continu, muzikaal geluid dat wordt veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen en turbulente luchtstroom. Het is meestal luider bij uitademing, maar bij ernstige obstructie kan het ook bij inademing worden gehoord. Belangrijke aanwijzing: gegeneraliseerde piepende ademhaling komt vaker voor bij gegeneraliseerde obstructie, terwijl focale piepende ademhaling uitsluiting van een gelokaliseerde obstructie vereist, zoals een vreemd lichaam of een tumor. [21]

Laagfrequente, zoemende piepende geluiden, die na het hoesten kunnen veranderen, worden meestal geassocieerd met slijm in de grote bronchiën. In de moderne terminologie worden dergelijke geluiden vaak geclassificeerd als "ronchi", maar de praktische waarde van de term ligt in het gedrag ervan: als het geluid merkbaar verandert na het hoesten, zijn er waarschijnlijk afscheidingen bij betrokken. [22]

Crepitaties zijn korte, niet-muzikale, "krakende" geluiden, die meestal tijdens de inspiratie worden gehoord. Het mechanisme wordt toegeschreven aan het openen van voorheen gesloten perifere ademhalingseenheden of aan de passage van lucht door vloeistof in kleine structuren, afhankelijk van de klinische context. Een handige vuistregel is dat crepitaties meestal niet verdwijnen na hoesten, in tegenstelling tot sommige natte rales. [23]

Vochtige rales ontstaan wanneer er vocht in de luchtwegen aanwezig is en kunnen fijn, middelmatig of grof zijn. Omdat fijne subtypes echter moeilijk te reproduceren zijn in de praktijk, is het beter om drie dingen te beschrijven: waar het geluid wordt gehoord, in welk stadium van de ademhaling en of het verandert na hoesten. Deze aanpak verkleint het risico op "valse nauwkeurigheid".

Een pleuraal wrijvingsgeluid is een hard, schurend geluid dat zowel tijdens de inademing als de uitademing te horen is en vaak intenser wordt bij druk van de stethoscoop. Het weerspiegelt de wrijving van de ontstoken pleurale lagen en moet niet worden verward met piepende ademhaling, aangezien de behandeling van pleurale pijn en bronchiale obstructie fundamenteel verschillend is. [25]

Tabel 5. Hoe de belangrijkste bijkomende ruis te onderscheiden

Teken	Piepende geluiden	Laagfrequent piepen in combinatie met slijm.	Crepitus	Pleurale wrijvingswrijving
Waar ontstaat het?	vernauwde bronchiën	grote bronchiën met slijm	perifere delen van de longen	pleurale vellen
Ademhalingsfase	vaker uitademen	inademen en uitademen	adem vaker in	inademen en uitademen
Muzikaliteit	Ja	vaker wel of gemengd	Nee	Nee
Hoestreactie	verandert meestal weinig	verandert vaak	verdwijnt meestal niet	verdwijnt niet
Veelvoorkomende associaties	astma, obstructie	bronchitis, afscheiding	longontsteking, oedeem, interstitiële processen	pleuritis, subpleurale processen

Bronnen voor de tabel. [26]

Stemfenomenen en syndromische interpretatie

Stemfenomenen vormen een aanvulling op de auscultatie van de ademhaling en helpen bij het vermoeden van compactie of compressie van het longweefsel. De basisbenadering omvat het beoordelen van veranderingen in de spraakoverdracht door de borstwand, waaronder een verhoogde uitspraak van woorden en veranderingen in timbre. [27]

Egofonie is een voorbeeld van een kwalitatieve verandering in het timbre van de spraak, die samenhangt met een veranderde filtering van de geluidsfrequentie tijdens compactie of compressie van longweefsel. Klassiek wordt het beschreven als een "nasale" toon, terwijl het klinisch vaak wordt besproken boven het bovenste niveau van pleurale effusie of in de consolidatiezone. [28]

Bronchofonie en gefluisterde pectoraliloquie duiden op een verbeterde spraakoverdracht via een gebied dat geluid beter geleidt dan normaal, zoals bij consolidatie. Deze tests zijn geen wondermiddel, maar zijn nuttig wanneer de auscultatoire bevindingen twijfelachtig zijn en aanvullende aanwijzingen over lokale consolidatie nodig zijn.

De syndromische benadering integreert alle bevindingen. Zo verhoogt de combinatie van bronchiale ademgeluiden, gelokaliseerde crepitaties en toegenomen vocalisaties de waarschijnlijkheid van consolidatie, terwijl de combinatie van verzwakte ademgeluiden met doffe percussie en een karakteristieke zone van vocale veranderingen wijst op pleurale effusie. Bij twijfel wordt longechografie steeds vaker gebruikt als een snelle methode om duidelijkheid te verschaffen. [30]

Tabel 6. Combinaties van bevindingen en de meest waarschijnlijke syndromen

Combinatie	Wat is het meest waarschijnlijk?	De volgende praktische stap
Bronchiale ademhaling in de periferie plus verhoogde stemresonantie	consolidatie	Röntgenfoto van de borstkas, echografie van de longen indien nodig
Lokale crepitatie in combinatie met koorts en tachypneu.	longontsteking of andere ontstekingshaard	ernstbepaling, beeldvorming ter bevestiging
Diffuus piepen in combinatie met een verlengde uitademing.	gegeneraliseerde obstructie	bronchodilatator, responsbeoordeling, spirometrie indien mogelijk
Verminderde ademgeluiden beneden, plus pleuritispijn en mogelijk egofonie boven het niveau.	pleurale effusie of pleuritis	echografie van de longen om vochtophoping te bevestigen
Een scherpe, eenzijdige verzwakking van de ademhaling, gecombineerd met acute kortademigheid.	pneumothorax, atelectase	Spoedbeoordeling, beeldvorming, zuurstofsaturatiemonitoring

Bronnen voor de tabel. [31]

Wanneer auscultatie niet volstaat: indicaties voor verder onderzoek

Bij vermoeden van longontsteking benadrukken veel klinische richtlijnen de noodzaak om het infiltraat te bevestigen door middel van beeldvorming, aangezien auscultatie en symptomen niet altijd voldoende specificiteit bieden. Bovendien sluit een normale initiële röntgenfoto van de borstkas longontsteking bij klinisch ernstige patiënten niet volledig uit, en is herhaalde beeldvorming soms nodig. [32]

Wanneer een snelle reactie aan het bed vereist is, wordt longechografie steeds belangrijker. Recente systematische overzichten tonen de hoge gevoeligheid van echografie aan voor het detecteren van consolidaties en een reeks complicaties, vooral in noodsituaties en bij kritisch zieke patiënten, mits de juiste techniek en training van de operateur worden gevolgd. [33]

Auscultatie is bijzonder gevoelig voor subjectiviteit en omstandigheden: omgevingsgeluid, kleding, slechte kwaliteit van de stethoscoop, kenmerken van de borstwand en de ervaring van de arts. Daarom is het in geval van klinische discrepantie altijd beter om te vertrouwen op de dynamiek van de aandoening, vitale functies en objectieve bevestigingsmethoden dan op een "fijne beschrijving van het geluid". [34]

Ten slotte zijn er situaties waarin tijd cruciaal is: progressief respiratoir falen, een duidelijke daling van de zuurstofsaturatie, tekenen van obstructie van de bovenste luchtwegen, plotselinge eenzijdige pijn op de borst met kortademigheid. In deze gevallen is het doel van auscultatie niet om "de term te verduidelijken", maar om snel het bedreigende syndroom te identificeren en de doorverwijzing te bespoedigen. [35]