Pijn op de borst

Het hart, de longen, de slokdarm en de grote vaten ontvangen allemaal afferente innervatie vanuit hetzelfde thoracale ganglion. Pijnimpulsen van deze organen worden meestal ervaren als pijn op de borst, maar omdat er een kruising van afferente zenuwvezels in de dorsale ganglia is, kan pijn op de borst overal tussen de bovenbuik en de fossa jugularis worden gevoeld, inclusief in de armen en schouders (als gerefereerde pijn).

Pijnimpulsen vanuit de organen in de borstholte kunnen ongemak veroorzaken, zoals druk, uitzetting, branderigheid, zeurende pijn en soms scherpe pijn. Omdat deze sensaties een viscerale basis hebben, beschrijven veel patiënten ze als pijn, hoewel het correcter is om ze als ongemak te interpreteren.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van pijn op de borst

Veel medische aandoeningen gaan gepaard met ongemak of pijn op de borst. Sommige (zoals een hartinfarct, instabiele angina pectoris, thoracale aortadissectie, spanningspneumothorax, slokdarmruptuur en longembolie) zijn direct levensbedreigend. Sommige medische aandoeningen (stabiele angina pectoris, pericarditis, myocarditis, pneumothorax, longontsteking, pancreatitis en diverse borsttumoren) zijn potentieel levensbedreigend. Andere aandoeningen (zoals gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ), maagzweer, dysfagie, osteochondrose, borsttrauma, galwegaandoeningen en herpes zoster) zijn onaangenaam, maar meestal ongevaarlijk.

Pijn op de borst bij kinderen en jongvolwassenen (jonger dan 30 jaar) wordt zelden veroorzaakt door myocardischemie, maar een hartinfarct kan zich al vanaf 20 jaar ontwikkelen. Spier-, skelet- of longaandoeningen komen vaker voor in deze leeftijdsgroep.

Pijn op de borst is de meest voorkomende reden om een ambulance te bellen. De belangrijkste hart- en vaatziekten die ernstige pijn op de borst veroorzaken, zijn:

• angina pectoris,
• hartinfarct,
• aortadissectie,
• longembolie,
• pericarditis.

Een klassiek voorbeeld van pijn of ongemak op de borst is angina pectoris door inspanning. Bij "klassieke" angina pectoris door inspanning treedt pijn of ongemak van drukkende of knijpende aard op achter het borstbeen tijdens fysieke activiteit. De pijn van angina pectoris door inspanning verdwijnt snel na het einde van de belasting (na het stoppen), in de regel binnen 2-3 minuten. Minder vaak, binnen 5 minuten. Als u onmiddellijk nitroglycerine onder de tong neemt, verdwijnt de pijn binnen 1,5-2 minuten. De pijn van angina pectoris wordt veroorzaakt door myocardischemie. Bij spontane angina pectoris treedt pijn op in rust ("rustangina"), maar de aard van de pijn tijdens typische aanvallen is hetzelfde als bij angina pectoris door inspanning. Bovendien hebben de meeste patiënten met spontane angina pectoris gelijktijdig angina pectoris door inspanning. Geïsoleerde ("zuivere") spontane angina pectoris is uiterst zeldzaam. Bij spontane angina pectoris wordt in de meeste gevallen een duidelijk effect van nitroglycerine waargenomen. Bij pijn op de borst die in rust optreedt, heeft de werking van nitroglycerine een zeer grote diagnostische waarde, wat aangeeft dat de pijn van ischemische oorsprong is.

Instabiele angina pectoris en een hartinfarct worden gekenmerkt door intensere pijnsensaties, gepaard gaande met angst en hevig zweten. Bij een hartinfarct is de pijn meestal niet gerelateerd aan inspanning. De pijn verdwijnt in ieder geval niet in rust nadat de inspanning is gestopt. De pijn tijdens een hartinfarct kan enkele uren of zelfs dagen aanhouden. Nitroglycerine verhelpt in de meeste gevallen de pijn tijdens een hartinfarct niet. Totdat een nauwkeurige diagnose is gesteld, wordt de term "acuut coronair syndroom " gebruikt voor pijn op de borst die overeenkomt met instabiele angina pectoris of een hartinfarct.

Bij een aortadissectie is de pijn meestal zeer hevig, bereikt deze direct een hoogtepunt en straalt meestal uit naar de rug.

Pijn op de borst bij een massale longembolie lijkt vaak sterk op pijn bij een hartaanval, maar tegelijkertijd wordt vrijwel altijd ernstige kortademigheid (versnelde ademhaling - tachypneu) opgemerkt. Bij een longinfarct treedt na 3-4 dagen aan één kant van de borst pleurale pijn op (toenemend bij diep ademhalen en hoesten). De diagnose wordt vergemakkelijkt door rekening te houden met de risicofactoren voor het ontstaan van een longembolie en de afwezigheid van tekenen van een infarct op het ECG. De diagnose wordt na ziekenhuisopname gesteld.

Pericarditis wordt gekenmerkt door toegenomen pijn bij diep ademhalen, hoesten, slikken en bij rugligging. Vaak straalt de pijn uit naar de trapeziusspieren. De pijn neemt af bij vooroverbuigen of buikligging.

De belangrijkste extracardiale ziekten die pijn op de borst veroorzaken, zijn ziekten van de longen, het maag-darmkanaal, de wervelkolom en de borstkas.

Bij long- en pleuraziekten is de pijn meestal aan één kant aanwezig, aan de zijkanten van de borstkas, en neemt deze toe bij ademhaling, hoesten en lichaamsbewegingen. Aandoeningen van de slokdarm en maag veroorzaken meestal gevoelens zoals brandend maagzuur en een branderig gevoel, die gepaard gaan met voedselinname en vaak toenemen in liggende positie. In noodsituaties kan de pijn scherp zijn ("dolkachtig"). De diagnose wordt vergemakkelijkt door de afwezigheid van angina pectoris in de voorgeschiedenis, het identificeren van een verband met voedselinname, verlichting van pijn in zittende positie en na het gebruik van antacida. Pijn veroorzaakt door schade aan de wervelkolom en de borstkas wordt gekenmerkt door het optreden of verergeren van pijn bij lichaamsbewegingen, en pijn bij palpatie.

Zo verschilt pijn op de borst die wordt veroorzaakt door extracardiale ziekten bijna altijd aanzienlijk van de pijnbeleving die optreedt bij het typische beloop van hart- en vaatziekten.

Veel mensen ervaren pijn in de hartstreek van "neurotische" aard (" neurocirculatoire dystonie "). Neurotische pijn wordt meestal links in de harttop (ter hoogte van de tepel) gevoeld. In de meeste gevallen kunt u met uw vinger de pijnplek aanwijzen. Meestal worden twee soorten neurotische pijn waargenomen: een scherpe, kortdurende pijn van "doordringende" aard die het inademen onmogelijk maakt, of een langdurige, zeurende pijn in de hartstreek, die enkele uren of bijna constant duurt. Neurotische pijn gaat vaak gepaard met ernstige kortademigheid en angst, tot aan de zogenaamde paniekstoornissen, en in deze gevallen kan de differentiële diagnose met acuut coronair syndroom en andere acute aandoeningen vrij moeilijk zijn.

Bij typische manifestaties van het pijnsyndroom is het dus vrij eenvoudig om een diagnose te stellen voor alle genoemde spoedeisende cardiologische aandoeningen. Pijn op de borst veroorzaakt door extracardiale pathologie, met een typisch klinisch beeld, verschilt ook altijd significant van pijn bij hart- en vaatziekten. Problemen doen zich voor bij atypische of volledig atypische manifestaties van zowel cardiovasculaire als extracardiale aandoeningen.

Na ziekenhuisopname en onderzoek van patiënten met pijn op de borst, wordt bij 15-70% een acuut coronair syndroom vastgesteld, bij ongeveer 1-2% een longembolie of andere hart- en vaatziekten en bij de overige patiënten is de oorzaak van de pijn op de borst een extracardiale aandoening.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomen van pijn op de borst

De symptomen die optreden bij ernstige ziekten van de borstorganen lijken vaak erg op elkaar, maar soms kunnen ze van elkaar worden onderscheiden.

• Ondraaglijke pijn die uitstraalt naar de nek of arm wijst op acute myocardischemie of een myocardisinfarct. Patiënten vergelijken myocardischemische pijn vaak met dyspepsie.
• Kenmerkend voor angina pectoris is de pijn die optreedt bij inspanning en die verdwijnt bij rust.
• Hevige pijn die uitstraalt naar de rug, wijst op een thoracale aortadissectie.
• Een brandende pijn die uitstraalt van de bovenbuik naar de keel, die heviger wordt als u gaat liggen en die verlicht kan worden door het nemen van maagzuurremmers, is een teken van GERD.
• Een hoge lichaamstemperatuur, koude rillingen en hoesten wijzen op een longontsteking.
• Ernstige kortademigheid treedt op bij longembolie en longontsteking.
• Pijn kan worden veroorzaakt door ademhaling, beweging of beide, zowel bij ernstige als milde ziekten. Deze triggers zijn niet specifiek.
• Korte (minder dan 5 seconden), scherpe, intermitterende pijn is zelden een teken van ernstige pathologie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objectief onderzoek

Symptomen zoals tachycardie, bradycardie, tachypneu, hypotensie of tekenen van een verminderde bloedsomloop (bijvoorbeeld verwardheid, cyanose, zweten) zijn niet specifiek, maar vergroten wel de kans dat de patiënt een ernstige ziekte heeft.

De afwezigheid van geleiding van ademgeluiden aan één kant is een teken van pneumothorax; resonante percussiegeluiden en zwelling van de halsaderen duiden op een spanningspneumothorax. Verhoogde lichaamstemperatuur en piepende ademhaling zijn symptomen van pneumonie. Koorts is mogelijk bij longembolie, pericarditis, acuut myocardinfarct of slokdarmruptuur. Pericardiale wrijvingswrijving duidt op pericarditis. Het verschijnen van de vierde harttoon (S4 ₎, laat-systolisch geruis van papillaire spierdisfunctie, of beide van deze tekenen verschijnen bij een myocardinfarct. Lokale CZS-laesies, aortaklepinsufficiëntiegeruis, asymmetrie van pols of bloeddruk in de armen zijn symptomen van thoracale aortadissectie. Zwelling en gevoeligheid van de onderste ledematen duiden op diepe veneuze trombose en dus op een mogelijke longembolie. Pijn op de borst bij palpatie komt voor bij 15% van de patiënten met een acuut myocardinfarct; deze symptoom is niet specifiek voor ziekten van de borstwand.

Aanvullende onderzoeksmethoden

Een minimale evaluatie van een patiënt met pijn op de borst omvat pulsoximetrie, ECG en thoraxfoto. Volwassenen worden vaak getest op markers van myocardletsel. De resultaten van deze tests, gecombineerd met de anamnese en het lichamelijk onderzoek, maken een voorlopige diagnose mogelijk. Bloedonderzoek is vaak niet beschikbaar bij het eerste onderzoek. Individuele normaalwaarden voor markers van myocardletsel kunnen niet worden gebruikt om hartschade uit te sluiten. Als myocardischemie waarschijnlijk is, moeten de tests meerdere keren worden herhaald, evenals een ECG, een inspannings-ECG en een inspannings-echografie.

Diagnostische toediening van een sublinguale nitroglycerinetablet of een vloeibaar antacidum maakt geen betrouwbaar onderscheid tussen myocardischemie en GERD of gastritis. Al deze geneesmiddelen kunnen de symptomen van beide ziekten verlichten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnose van pijn op de borst

Het is erg belangrijk om de locatie, duur, aard en intensiteit van de pijn te bepalen, evenals de factoren die de pijn veroorzaken en verlichten. Eerdere hartaandoeningen, gebruik van geneesmiddelen die coronaire hartspasmen kunnen veroorzaken (bijv. cocaïne, fosfodiësteraseremmers), de aanwezigheid van risicofactoren voor coronaire hartziekten of longembolie (bijv. beenpijn of -fracturen, eerdere immobilisatie, reizen, zwangerschap) zijn ook belangrijk. De aan- of afwezigheid van risicofactoren voor coronaire hartziekten (zoals hypertensie, hypercholesterolemie, roken, een verergerde familiegeschiedenis) verhoogt de kans op coronaire hartziekten, maar helpt niet bij het verhelderen van de oorzaken van acute pijn op de borst.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling van pijn op de borst

De behandeling van pijn op de borst wordt uitgevoerd op basis van de diagnose. Indien de oorzaak van de pijn op de borst niet volledig bekend is, dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden gebracht voor hartbewaking en een nader onderzoek. Symptomatisch kunnen opiaten worden voorgeschreven (indien nodig) totdat de diagnose is gesteld.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]