Postpartum mastitis

Lactatiemastitis wordt gedefinieerd als een ontsteking van het borstweefsel en komt vaak voor bij vrouwen die borstvoeding geven ( Amir et al., 2007 ). Het is een pijnlijke aandoening met hoge koorts; griepachtige symptomen zoals pijn en koude rillingen; en rode, gevoelige, hete en gezwollen delen van de borst ( Lawrence, 1989; Wereldgezondheidsorganisatie, 2000 ). De diagnose wordt symptomatisch gesteld en er is geen universeel geaccepteerde klinische definitie ( Zarshenas et al., 2017 ). Mastitis kan zich in verschillende vormen voordoen, van milde ontsteking tot ernstigere aandoeningen ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiologie

Mastitis komt vooral voor bij vrouwen die voor het eerst bevallen zijn en ouder zijn dan 30 jaar. Bij 90% van de patiënten is één borstklier aangetast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken postpartum mastitis

Er is geen consensus over de etiologie, die inflammatoir, infectieus, als gevolg van bacteriële onbalans of multifactorieel kan zijn (Baeza, 2016). Moedermelk wordt gekoloniseerd door een grote verscheidenheid aan bacteriën, waarvan sommige endogeen afkomstig kunnen zijn uit de darm van de moeder ( Marín, 2017 ). Deze commensale organismen lijken belangrijk te zijn voor het ontwikkelende darmmicrobioom van zuigelingen. Potentieel pathogene bacteriën zijn geïsoleerd uit moedermelk van gezonde zogende vrouwen, hoewel er bewijs is dat sommige bacteriën, met name Staphylococcus aureus, vaker voorkomen bij vrouwen met mastitis dan bij vrouwen zonder ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Etiologische theorieën omvatten bacteriële infectie, zoals door tepelkloven ( Foxman et al., 2002 ), of een dysbiotisch proces waarbij sommige soorten ontgroeien en andere verdwijnen ( Delgado, 2008 ). Daarnaast wordt gedacht dat virulentiefactoren, biofilmvorming, antimicrobiële resistentie en interacties met het immuunsysteem van de gastheer een rol spelen ( Contreras, 2011 ).

Symptomen postpartum mastitis

Patiënten klagen over koude rillingen, zwakte, hoofdpijn, slaapproblemen, eetlustproblemen, pijn in de borstklier en vergroting ervan. Het klinische beeld van de ziekte hangt af van het stadium van het postpartumabces.

• Pathologische lactostase ontwikkelt zich tussen de 2e en 6e dag na de bevalling. De algemene gezondheidstoestand verandert nauwelijks. De lichaamstemperatuur stijgt tot 38-38,5 °C. Er is sprake van gelijkmatige stuwing en pijn in de melkklieren bij palpatie. Mastitis ontwikkelt zich zelden zonder het lactostasestadium, maar er kunnen 8 tot 30 dagen verstrijken tussen lactostase en de eerste manifestaties van sereuze mastitis, d.w.z. lactostase is een latent stadium van mastitis.
• Sereuze mastitis begint acuut. De algemene toestand van de patiënt verslechtert. Hoofdpijn, zwakte, koude rillingen of rillingen ontwikkelen zich; de lichaamstemperatuur stijgt tot 38 °C. Geleidelijk toenemende pijn in de borstklier treedt op, vooral tijdens het voeden. De huid in het getroffen gebied is licht of matig hyperemisch. De borstklier neemt in volume toe; bij palpatie worden verdichte gebieden met een ovale vorm, dichte, elastische consistentie en matig pijnlijke plekken vastgesteld. De duur van dit stadium is 1-3 dagen. Bij inadequate behandeling wordt sereuze mastitis infiltratief.
• Bij infiltratieve mastitis heeft de patiënt aanhoudende koorts en zijn slaap en eetlust verstoord. Meer uitgesproken veranderingen treden op in de borstklier: een dicht, licht mobiel infiltraat wordt gepalpeerd onder het aangetaste huidgebied van de aangedane borstklier, en regionale oksellymfeklieren verwijden zich. Deze fase duurt 4-5 dagen en als het infiltraat niet verdwijnt, wordt het purulent.
• Purulente mastitis. De algemene toestand van de patiënt is ernstig. Rillingen, een stijging van de lichaamstemperatuur tot 39 °C en hoger, klachten over slecht slapen en verlies van eetlust worden opgemerkt. De contouren van de aangetaste borstklier veranderen afhankelijk van de lokalisatie en de omvang van het proces; de huid van de klier is sterk hyperemisch en palpatie is pijnlijk. De oksellymfeklieren vergroten en worden pijnlijk bij palpatie.
  • De meest voorkomende vorm van purulente mastitis is infiltratief-purulent (in 60% van de gevallen). De diffuse vorm wordt gekenmerkt door purulente impregnatie van weefsel zonder duidelijke abcesvorming. Bij de nodulaire vorm vormt zich een geïsoleerd, rond infiltraat zonder abcesvorming.
  • Abcesvorming door mastitis komt minder vaak voor.
  • Phlegmonous mastitis is een uitgebreide, diffuse purulente laesie van de melkklier. Het ontwikkelt zich bij een op de 6-7 patiënten met purulente mastitis en wordt gekenmerkt door een zeer ernstig beloop. Een sterke verslechtering van de algemene toestand, herhaalde koude rillingen en een stijging van de lichaamstemperatuur boven de 40 °C worden waargenomen. Generalisatie van de infectie met een overgang naar sepsis is mogelijk.
• Gangreneuze mastitis is een uiterst zeldzame en zeer ernstige vorm van de ziekte. Naast lokale verschijnselen worden ook tekenen van ernstige intoxicatie vastgesteld (uitdroging, hyperthermie, tachycardie, tachypneu).

Mastitis wordt momenteel gekenmerkt door een late aanvang, nadat de vrouw uit de kraamkliniek is ontslagen. Subklinische, latente vormen van de ziekte worden vaak ontdekt, gekenmerkt door het uitblijven of ontbreken van individuele symptomen.

Stages

Postpartum mastitis wordt ingedeeld in stadia.

• Pathologische lactostase (latente fase van mastitis).
• Ernstige mastitis.
• Infiltratieve mastitis.
• Purulente mastitis.
  • Infiltratief-purulent (diffuus, nodulair).
  • Abcessen (furunculose van de tepelhof, abces van de tepelhof, abces in de dikte van de klier, retromammair abces).
  • Phlegmoneus (purulent-necrotisch).
• Gangreneus.

[ 9 ], [ 10 ]

Complicaties en gevolgen

De meeste borstabcessen ontstaan als complicatie van lactatiemastitis. De incidentie van borstabcessen varieert van 0,4 tot 11% onder alle zogende moeders. [ 11 ] Borstabcessen komen vaker voor bij obese patiënten en rokers dan bij de algemene bevolking. [ 12 ], [ 13 ]

Risicofactoren voor de ontwikkeling van een lactatieabces van de melkklier zijn onder meer een eerste zwangerschap bij een moeder van meer dan 30 jaar, een zwangerschap van meer dan 41 weken en mastitis. [ 14 ] Vrouwen die borstvoeding geven, ontwikkelen relatief vaak een abces van de melkklier als complicatie van mastitis. [ 15 ]

Mastitis kan meer dan eens voorkomen en vrouwen kunnen meerdere keren lactatiemastitis ervaren terwijl ze dezelfde baby borstvoeding geven. Vrouwen die mastitis ontwikkelen, kunnen voortijdig stoppen met borstvoeding vanwege de pijn die de aandoening veroorzaakt, angst dat antibiotica in de melk terecht kunnen komen, of ongepast advies van zorgverleners om te stoppen met borstvoeding (Foxman et al., 2002 ). Dit kan baby's blootstellen aan infecties en de kans op obesitas en metabole ziekten later in het leven vergroten, met name in landen met lage inkomens waar de ziektelast hoog is en de toegang tot schoon water en sanitaire voorzieningen beperkt is ( Dieterich et al., 2013). Mastitis brengt dus niet alleen het risico van ernstigere gezondheidscomplicaties voor de moeder met zich mee, maar kan ook leiden tot mogelijk verlies van gezondheidsvoordelen voor de baby ( Wambach, 2003 ).

Diagnostics postpartum mastitis

• Volledig bloedbeeld: leukocytose, linksverschuiving in het leukocytenaantal, verhoogde bezinkingssnelheid van rode bloedcellen (ESR).
• Bacteriologisch onderzoek van melk om de gevoeligheid van de ziekteverwekker voor antibiotica te bepalen. Het is raadzaam dit onderzoek uit te voeren vóór de start van de antibacteriële therapie. De te onderzoeken melk wordt afgenomen van de aangetaste en gezonde melkklieren. Het is noodzakelijk om de bacteriële contaminatie van de melk kwantitatief te bepalen, aangezien het diagnostische criterium voor mastitis de aanwezigheid van 5x102 ^CFU /ml in de melk is.
• Echografie van de melkklieren: sereuze mastitis wordt gekenmerkt door een wazig weefselpatroon, lactostase; infiltratieve mastitis - gebieden met een homogene structuur, omgeven door een ontstekingszone, lactostase; purulente mastitis - verwijde melkklieren en alveoli, met een infiltratiezone daaromheen ("honingraat"); abcesmastitis - een holte met ongelijkmatige randen en bruggen, omgeven door een infiltratiezone.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Overleg met een chirurg en anesthesist is aangewezen vanwege de noodzaak van chirurgische behandeling van purulente en flegmonale mastitis.

[ 16 ], [ 17 ]

Differentiële diagnose

In zeldzame gevallen moet postpartummastitis onderscheiden worden van mastopathie en borstkanker. Deze aandoeningen hebben over het algemeen een lange voorgeschiedenis, in tegenstelling tot lactatiemastitis, die direct na de bevalling ontstaat.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandeling postpartum mastitis

Lactatiemastitis kan klinisch worden gekarakteriseerd als "zelflimiterend" omdat het meestal zonder medische interventie verdwijnt door zelfmanagement, zoals het masseren van de aangedane borst, frequent genoeg voeden of kolven om de aangedane borst leeg te maken, en het gebruik van koude kompressen om de ontsteking te verzachten ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Sommige vrouwen hebben echter antibiotica nodig om de infectie te behandelen, en indien onbehandeld, kan infectieuze mastitis leiden tot een abces in de borst of sepsis, wat ziekenhuisopname en mogelijk een operatie vereist ( Thomsen et al., 1984 ).

Behandelingsdoel:

• Uitroeiing van de ziekteverwekker, verlichting van ziekteverschijnselen, normalisatie van laboratoriumparameters en functionele stoornissen.
• Preventie van complicaties van de ziekte.

Indicaties voor ziekenhuisopname

Het optreden van klinische en laboratoriumsymptomen van mastitis.

Niet-medicamenteuze behandeling van postpartum mastitis

Tijdens ziekte, ongeacht de klinische vorm, is het onacceptabel om het kind te voeden aan de zieke of gezonde borst.

Het is noodzakelijk om een verband te gebruiken dat de borstklier ophangt en droge warmte op het getroffen gebied aan te brengen. Fysiotherapie

• Bij sereuze mastitis worden microgolven in decimeter- of centimeterbereik, ultrageluid en UV-stralen gebruikt; bij infiltratieve mastitis zijn dezelfde fysieke factoren aangewezen, maar met een hogere thermische belasting.
• Bij purulente mastitis na chirurgische behandeling wordt eerst een UHF-elektrisch veld gebruikt in een lage thermische dosis, vervolgens UV-stralen in suberythemale en laag-erythemale doses.

Medicamenteuze therapie

• De lactatie moet met behulp van medicijnen worden vertraagd of onderdrukt.
  • Bij sereuze en infiltratieve mastitis wordt de lactatie geremd en, indien de behandeling binnen 2-3 dagen geen effect heeft, wordt de lactatie onderdrukt. Voor het onderdrukken van de lactatie is toestemming van de moeder vereist.
  • Bij purulente mastitis moet de lactatie altijd onderdrukt worden.
  • Afhankelijk van de ernst van het klinische beeld van de ziekte en de ernst van de lactatie, wordt cabergoline gebruikt in een dosis van 0,25 mg om de 12 uur gedurende 2 dagen of bromocriptine in een dosis van 2,5 mg 2-3 keer per dag gedurende een kuur van 2-14 dagen.
• Antibacteriële therapie.
  • De medicijnen van eerste keus zijn penicillines (bijvoorbeeld oxacilline in een dosering van 4 g/dag intraveneus, intramusculair of oraal).
  • Cefalosporinen van de eerste tot en met de derde generatie zijn effectief.
    • Cefalotine in een dosis van 4–6 g/dag intraveneus of intramusculair.
    • Cefazoline in een dosering van 4–6 g/dag intraveneus of intramusculair.
    • Cefuroxim in een dosis van 4–6 g/dag intraveneus of intramusculair.
    • Cefotaxim in een dosis van 4–6 g/dag intraveneus of intramusculair.
    • Cefalexine in een dosering van 2 g/dag intraveneus of intramusculair.
  • Bij allergie voor penicillines en cefalosporines wordt lincomycine gebruikt in een dosering van 1,8 g/dag intraveneus, intramusculair.
  • Aminoglycosiden zijn effectief: gentamicine in een dosis van 0,12–0,24 g/dag intramusculair, amikacine in een dosis van 0,9 g/dag intraveneus of intramusculair, sisomicine in een dosis van 3 mg/kg lichaamsgewicht per dag intraveneus of intramusculair, tobramycine in een dosis van 3 mg/kg lichaamsgewicht per dag intraveneus of intramusculair.
• Geneesmiddelen die de specifieke immuunreactiviteit en de niet-specifieke afweer van het lichaam verhogen.
  • Antistafylokokken humaan immunoglobuline, 100 IE om de dag intramusculair, in een kuur van 3–5 injecties.
  • Staphylococcus anatoxine, 1 ml met tussenpozen van 3–4 dagen, 3 injecties per kuur.
  • Humaan normaal immunoglobuline in een dosis van 0,4–1 g/kg lichaamsgewicht intraveneus toegediend via infuus, dagelijks gedurende 1–4 dagen.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurgische behandeling van postpartum mastitis

Bij purulente mastitis is een chirurgische behandeling geïndiceerd: het is noodzakelijk om de purulente focus wijd te openen met minimale schade aan de melkgangen. Er wordt een radiale incisie gemaakt van de rand van de tepelhof tot aan de periferie. De bruggetjes tussen de aangetaste lobben worden botweg vernietigd, de pus wordt verwijderd en necrotisch weefsel wordt verwijderd. Er wordt drainage in de wond aangebracht. Bij flegmonale en gangreneuze mastitis wordt necrotisch weefsel verwijderd.

Patiënteneducatie

Het is noodzakelijk om de moeder te leren hoe zij op de juiste manier voor haar borstklieren kan zorgen, melk kan afkolven en de baby kan voeden.

Verdere behandeling van de patiënt

De vraag of borstvoeding na mastitis moet worden hervat, moet per kind worden beoordeeld. Dit hangt af van de ernst van het proces en de uitslagen van bacteriologisch onderzoek van de moedermelk.

Het voorkomen

Het is noodzakelijk om de borstklieren goed te verzorgen en de voedingstechniek van het kind te controleren. Tijdige herkenning en behandeling van tepelkloven en lactostase zijn noodzakelijk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognose

Het beloop van de ziekte wordt gekenmerkt door een groot aantal purulente vormen, resistentie tegen behandeling en uitgebreide schade aan de melkklieren. Bij flegmonale mastitis is generalisatie van de infectie met een overgang naar sepsis mogelijk.

[ 28 ], [ 29 ]