Purulente tubo-ovariummassa's

Microbiële factor: in tegenstelling tot purulente salpingitis, die meestal wordt veroorzaakt door een specifieke infectie, komt bij patiënten met purulente tubo-ovariale formaties een agressieve associatieve flora vrij.

Er zijn twee hoofdvarianten voor de ontwikkeling van purulente tubo-ovariële formaties:

1. kan het gevolg zijn van acute salpingitis met vertraagde of ontoereikende therapie (het derde stadium in de ontwikkeling van het ontstekingsproces volgens de classificatie van G. Monif (1982) - acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en de ontwikkeling van tubo-ovariële formaties);
2. worden primair gevormd, zonder dat ze de duidelijke klinische stadia van acute purulente salpingitis doorlopen.

Een plotseling optredende ziekte met een uitgesproken klinisch beeld, algemene en lokale veranderingen die kenmerkend zijn voor een acute ontsteking van de inwendige geslachtsorganen, komt slechts bij één op de drie vrouwen voor die voor het eerst ziek wordt. 30% van de vrouwen bij wie de ontsteking van de aanhangsels al chronisch is geworden, zoekt voor het eerst medische hulp.

Volgens talrijke auteurs is in het afgelopen decennium een overwicht aan latente vormen van ontsteking waargenomen, zonder de klinische en laboratoriumsymptomen die kenmerkend zijn voor acute ontsteking.

Oorzaken purulente tubo-ovariummassa's

Microbiële factor: in tegenstelling tot purulente salpingitis, die meestal wordt veroorzaakt door een specifieke infectie, komt bij patiënten met purulente tubo-ovariale formaties een agressieve associatieve flora vrij.

Risicofactoren

De provocerende factoren zijn:

1. VMC.
2. Eerdere operaties.
3. Spontane arbeid.

Pathogenese

Er zijn twee hoofdvarianten voor de ontwikkeling van purulente tubo-ovariële formaties:

1. kan het gevolg zijn van acute salpingitis met vertraagde of ontoereikende therapie (het derde stadium in de ontwikkeling van het ontstekingsproces volgens de classificatie van G. Monif (1982) - acute salpingo-oophoritis met occlusie van de eileiders en de ontwikkeling van tubo-ovariële formaties);
2. worden primair gevormd, zonder dat ze de duidelijke klinische stadia van acute purulente salpingitis doorlopen.

Een plotseling optredende ziekte met een uitgesproken klinisch beeld, algemene en lokale veranderingen die kenmerkend zijn voor een acute ontsteking van de inwendige geslachtsorganen, komt slechts bij één op de drie vrouwen voor die voor het eerst ziek wordt. 30% van de vrouwen bij wie de ontsteking van de aanhangsels al chronisch is geworden, zoekt voor het eerst medische hulp.

Volgens talrijke auteurs is in het afgelopen decennium een overwicht aan latente vormen van ontsteking waargenomen, zonder de klinische en laboratoriumsymptomen die kenmerkend zijn voor acute ontsteking.

Ontstekingsziekten verlopen in eerste instantie als primaire chronische ziekten en worden gekenmerkt door een langdurig, recidiverend beloop waarbij de medicamenteuze behandeling uiterst ineffectief is.

Symptomen purulente tubo-ovariummassa's

Het belangrijkste klinische symptoom bij deze patiëntengroep is, naast pijn en temperatuur, de aanwezigheid van tekenen van aanvankelijk ernstige purulente endogene intoxicatie. Purulente leucorroe is typisch voor patiënten bij wie de abcessen zijn ontstaan als gevolg van een bevalling, abortus of intra-uteriene menstruatie. Deze abcessen worden meestal niet geassocieerd met het leeglopen van het aanhangsel, maar met de aanwezigheid van aanhoudende purulente endometritis.

Opgemerkt dient te worden dat er sprake is van uitgesproken neurotische stoornissen en dat er naast de symptomen van agitatie (verhoogde prikkelbaarheid) tegen de achtergrond van intoxicatie ook symptomen van CZS-depressie optreden - zwakte, snelle vermoeidheid, slaap- en eetluststoornissen.

Er moet ook worden opgemerkt dat het verloop van het purulente proces tegen de achtergrond van een spiraaltje bijzonder ernstig is en dat conservatieve (zelfs intensieve) behandeling niet effectief is. Het verwijderen van het spiraaltje, zelfs in de vroegste stadia van de ontwikkeling van purulente ontsteking van de baarmoederaanhangsels, droeg niet alleen niet bij aan de verlichting van de ontsteking, maar verergerde vaak zelfs de ernst van de ziekte.

Bij patiënten met purulente complicaties na eerdere operaties zijn de volgende klinische symptomen typisch: de aanwezigheid van voorbijgaande intestinale parese, het aanhouden of toenemen van de belangrijkste tekenen van intoxicatie tegen de achtergrond van intensieve therapie, evenals hun hervatting na een korte “heldere” periode.

Obstetrische patiënten worden, naast veranderingen in de baarmoederaanhangsels, gekenmerkt door tekenen die wijzen op de aanwezigheid van purulente endometritis, panmetritis of hematomen (infiltraten) in het parametrium of retrovesicaal weefsel. Allereerst is dit de aanwezigheid van een grote baarmoeder, waarvan de timing duidelijk niet overeenkomt met de periode van normale postpartum involutie. Ook opmerkelijk is het ontbreken van een neiging tot cervixvorming en de purulente of rottende aard van lochia.

Eén van de kenmerkende eigenschappen van het klinische beloop van purulente tubo-ovariële formaties is het golfachtige karakter van het proces, dat samenhangt met de uitgevoerde behandeling, veranderingen in de aard en vorm van de microbiële ziekteverwekker, de begeleidende flora, de immuunstatus en vele andere factoren.

Bij deze patiënten worden periodes van verergering of activering van het proces afgewisseld met periodes van remissie.

In de remissiefase van het ontstekingsproces komen de klinische verschijnselen niet duidelijk tot uiting. Er is sprake van slechts een lichte of matige intoxicatie.

In de acute fase treden de belangrijkste tekenen van acute purulente ontsteking op en treden er vaak nieuwe complicaties op.

Meestal gaat de verergering gepaard met acute bekkenperitonitis, gekenmerkt door verslechtering van het welzijn en de algemene toestand van de patiënt, hyperthermie, toenemende symptomen van intoxicatie, het optreden van pijn in de onderbuik, zwak positieve symptomen van peritoneale irritatie en andere specifieke tekenen van bekkenperitonitis.

Acute pelviene peritonitis bij patiënten met purulente tubo-ovariële formaties kan op elk moment leiden tot verdere ernstige complicaties, zoals perforatie van het abces in aangrenzende organen of bacteriële shock.

Bij dergelijke patiënten ontwikkelt zich uiterst zelden een diffuse purulente peritonitis, aangezien het chronische purulente proces zich in de regel beperkt tot de bekkenholte vanwege talrijke dichte verklevingen, het peritoneum en de ligamenten van het bekken, het omentum en de aangrenzende organen.

Bij purulente aanhangselvormingen zijn er altijd karakteristieke veranderingen in de aangrenzende darmdelen (zwelling en hyperemie van het slijmvlies, puntbloedingen, soms in combinatie met erosies), en al in de vroege stadia van de ziekte is de normale functie van verschillende darmdelen verstoord. De aard en diepte van de veranderingen in de darm (tot en met vernauwing van het lumen) zijn direct afhankelijk van de duur en ernst van het onderliggende ontstekingsproces in de baarmoederaanhangsels.

Een van de belangrijkste kenmerken van het beloop van acute peritonitis in het bekken bij aanwezigheid van een purulent proces in de aanhangsels is daarom de mogelijkheid van ernstige complicaties in de vorm van perforatie van het abces in holle organen met de vorming van fistels. Momenteel heeft bijna een derde van de patiënten met gecompliceerde vormen van peritonitis in het bekken enkelvoudige of meervoudige perforaties van abcessen in het bekken. Enkelvoudige perforatie van het abces in de darm leidt in de regel niet tot de vorming van een functionerende fistel en wordt tijdens de operatie vastgesteld als "purulent-necrotische fibreuze destructieve veranderingen in de darmwand".

Meerdere perforaties in het aangrenzende deel van de darm leiden tot de vorming van genitale fistels. Het is belangrijk te benadrukken dat perforatie van het abces in de bekkenorganen wordt waargenomen bij patiënten met een langdurig en recidiverend beloop van het purulente proces in de uteriene aanhangsels. Volgens onze waarnemingen vormen fistels zich meestal in verschillende delen van de dikke darm, vaker in het bovenste deel van de ampulla of de rectosigmoïdale hoek, minder vaak in het caecum en het sigmoïd. De nauwe nabijheid van deze darmdelen direct aan het kapsel van het tubo-ovarieel abces en de afwezigheid van een celluloselaag ertussen leiden tot een snellere afbraak van de darmwand en de vorming van fistels.

Paravesicale fistels komen veel minder vaak voor, omdat het peritoneum van de vesico-uteriene plooi en het prevesicale weefsel veel langzamer smelten. Dergelijke fistels worden vaak gediagnosticeerd in het stadium van hun ontstaan (de zogenaamde dreiging van perforatie in de urineblaas).

Bij alle patiënten ontstaan appendovaginale fistels uitsluitend als gevolg van instrumentele manipulaties die worden uitgevoerd voor de behandeling van vaginale fistels in het bekken (meerdere puncties van bekkenabcessen, colpotomie).

In de regel worden pariëtaal-abdominale fistels gevormd bij patiënten met bekkenabcessen wanneer er een litteken aanwezig is op de voorste buikwand (als gevolg van een eerdere niet-radicale operatie bij patiënten met bekkenabcessen of de ontwikkeling van purulente complicaties van andere operaties).

De doorbraak van een abces in een hol orgaan wordt voorafgegaan door de zogenaamde "preperforatie". Deze toestand wordt gekenmerkt door het optreden van de volgende klinische verschijnselen:

• verslechtering van de algemene toestand tegen de achtergrond van remissie van het bestaande purulente ontstekingsproces;
• temperatuurstijging tot 38-39°C;
• het verschijnen van koude rillingen;
• het optreden van pijn in de onderbuik van een “pulserende”, “spannende” aard, waarvan de intensiteit in de loop van de tijd aanzienlijk toeneemt en verandert van pulserend naar constant;
• het optreden van tenesmus, dunne ontlasting (dreiging van perforatie in de distale delen van de darm, minder vaak in de delen van de dunne darm grenzend aan het abces);
• het optreden van frequent urineren, microhematurie of pyurie (dreiging van perforatie in de blaas);
• het verschijnen van infiltratie en pijn in het gebied van de postoperatieve hechting.

Bij een dreigende perforatie op welke plaats van het abces dan ook, wijzen laboratoriumonderzoeken op activering van de infectie en een sterke verergering van het ontstekingsproces; bij een daadwerkelijke perforatie is er sprake van chronische purulente intoxicatie.

De aanwezigheid van parametritis bij patiënten met purulente tubo-ovariële formaties kan worden aangegeven door de volgende klinische symptomen:

• pijn bij het plassen, pyurie (anterieure parametritis);
• constipatie, moeite met ontlasting (posterieure parametritis);
• nierfunctiestoornissen - het optreden van urinair syndroom, oedeem, verminderde diurese (laterale parametritis);
• het ontstaan van infiltraat en hyperemie van de huid boven het liesligament (anterieure parametritis);
• periflebitis van de externe iliacale ader, gemanifesteerd door zwelling en cyanose van de huid van het dijbeen, opbollende pijn in het been (bovenste laterale parametritis);
• paranefritis, klinisch in de beginfase gekenmerkt door psoitisverschijnselen - de gedwongen positie van de patiënt met het been in adductie (bovenste laterale parametritis);
• flegmon van het paranefrische weefsel - hoge hyperthermie, koude rillingen, ernstige intoxicatie, het optreden van zwelling in de nierstreek, gladder worden van de taillecontouren (bovenste laterale parametritis).

Het optreden van pijn in de mesogastrische delen van de buikholte, vergezeld van verschijnselen van voorbijgaande darmparese of gedeeltelijke darmobstructie (misselijkheid, braken, constipatie), kan indirect wijzen op de aanwezigheid van interintestinale abcessen.

Het optreden van pijn op de borst aan de aangedane zijde, gevoeligheid in het gebied van de ribbenboog en de nek ter hoogte van de projectie van de nervus phrenicus kunnen dienen als indirect bewijs voor het ontstaan van een subfrenie abces.

Perifere bloedindices weerspiegelen de ernst van het ontstekingsproces en de diepte van de intoxicatie. Zo zijn in het acute ontstekingsstadium de karakteristieke veranderingen leukocytose (voornamelijk veroorzaakt door bandvormige en jonge vormen van neutrofielen), een verhoogde bezinkingsindex en de aanwezigheid van een scherp positief C-reactief proteïne, terwijl in remissie van het ontstekingsproces eerst een afname van het aantal erytrocyten en hemoglobine, lymfopenie met normale neutrofielenformule-indices en een verhoogde bezinkingsindex worden opgemerkt.

Klinische kenmerken van purulente aanhangselformaties in verschillende leeftijdsperioden

• Bij adolescenten:

Tubo-ovariële abcessen worden beschouwd als een complicatie van purulente salpingitis bij seksueel actieve adolescenten. Het pijnsyndroom komt niet altijd tot uiting, palpatie- en laboratoriumgegevens zijn schaars (geen leukocytose). Een verhoogde bezinkingssnelheid en echoscopische gegevens kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. Bij adolescente patiënten met gevormde tubo-ovariële abcessen komen tekenen van acute ontsteking minder vaak voor dan bij afwezigheid van ontstekingen van de uterusaanhangsels (purulente salpingitis). De ziekte kent vaak een atypisch beloop, wat leidt tot het ontstaan van ernstige complicaties.

• Tijdens de zwangerschap:

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporteerden een geval van een grote, rechtszijdige purulente tubo-ovariale formatie tijdens de zwangerschap van 40 weken bij een vrouw die twee jaar lang een spiraaltje had gedragen. Microbiologisch onderzoek toonde actinomycose aan.

P. Laohaburanakit en P. Treevijitsilp (1999) beschreven een geval van peritonitis als gevolg van de ruptuur van een tubo-ovarieel abces tijdens de 32e week van de zwangerschap. De baarmoeder werd verwijderd, inclusief de aanhangsels. De pasgeborene en de moeder hadden geen postoperatieve complicaties.

• In de postmenopauze:

GHLipscomb en FWLing (1992) beschreven 20 gevallen van tubo-ovariale abcessen in de postmenopauze. 45% van de patiënten had eerdere intra-uteriene interventies ondergaan, 40% van de patiënten had een combinatie van maligne en purulente processen. Bij 60% van de patiënten waren de abcessen unilateraal en bij 55% was er sprake van een uitgesproken adhesieproces. Een op de drie patiënten (35%) had een abcesruptuur. Op basis van hun observaties concludeerden de auteurs dat de diagnose van tubo-ovariale abcessen in de postmenopauze uitgebreide klinische ervaring vereist, aangezien zelfs abcesruptuur en ontwikkeling van peritonitis niet gepaard gaan met typische klinische symptomen, en alleen een studie van het aantal leukocyten in de dynamiek een diagnose mogelijk maakt. Bovendien is het klinisch denken traditioneel niet gericht op het identificeren van purulente aandoeningen bij postmenopauzale patiënten, aangezien deze worden beschouwd als het prerogatief van hun reproductieve periode.

Een langdurig purulent proces gaat altijd gepaard met disfunctie van bijna alle organen, oftewel multiorgaanfalen. Dit betreft voornamelijk parenchymorganen.

Meestal lijdt de eiwitvormende functie van de lever eronder. Bij langdurig bestaan van purulente tubo-ovariële formaties ontwikkelt zich ernstige dysproteïnemie met albuminetekort, een toename van de globulinefractie van het eiwit, een toename van de hoeveelheid haptoglobine (een eiwit dat ontstaat door depolymerisatie van de hoofdbestanddeel van bindweefsel) en een sterke daling van de albumine/globulinecoëfficiënt (de waarden waren 0,8 vóór de operatie, 0,72 erna en 0,87 bij ontslag met een norm van ten minste 1,6).

Het langetermijnverloop van het purulente proces heeft een aanzienlijke invloed op de werking van de nieren en het urinewegstelsel. De belangrijkste factoren die nierdisfunctie veroorzaken, zijn een verstoring van de urinedoorgang wanneer het onderste derde deel van de urineleider betrokken is bij het ontstekingsproces, vergiftiging van het lichaam met producten van purulente weefselafbraak en massale antibiotische therapie om het ontstekingsproces te stoppen, zonder rekening te houden met het nefrotoxische effect van geneesmiddelen. De structuur van de urineleiders die ontstekingsgeïnduceerd hebben, wordt volgens onderzoeksgegevens (1992) aangetroffen bij 34% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen.

Om de initiële nierfunctiestoornis te beoordelen, achten wij het passend om de term "geïsoleerd urinair syndroom" of "urinair syndroom" te gebruiken. Deze term wordt door therapeuten veel gebruikt om de eerste manifestaties van nierpathologie aan te duiden. Volgens sommige artsen manifesteert een geïsoleerd urinair syndroom zich meestal door proteïnurie, soms in combinatie met microhematurie, cilindrurie of leukocyturie, en kan het "... het begin zijn van ernstige nierschade met daaropvolgende arteriële hypertensie en nierfalen". In de regel verloopt dergelijke nierschade echter gunstig, zonder neiging tot snelle progressie, en verdwijnt volledig wanneer de onderliggende ziekte wordt geëlimineerd. Tegelijkertijd kan zelfs renale amyloïdose die zich ontwikkelt met een septische infectie zich lange tijd alleen manifesteren door een urinair syndroom, en verloopt dit bijna altijd zonder een verhoging van de bloeddruk. Deze laatste omstandigheid wordt verklaard door de werking van hypotensieve factoren zoals infectie, intoxicatie en koorts.

Het urinair syndroom bij patiënten met purulente ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels komt tot uiting in proteïnurie tot 1% (1 g/l), leukocyturie - meer dan 20 in het gezichtsveld, erythrocyturie (meer dan 5 erytrocyten in het gezichtsveld) en cilindrurie (1-2 granulaire en hyaline cilinders in het gezichtsveld). De frequentie van het urinair syndroom bij vrouwen met purulente laesies van de baarmoederaanhangsels schommelt momenteel, volgens onze gegevens, van 55,4 tot 64%. Hierbij moet worden aangetekend dat een meer gedetailleerde studie van de nierfunctie (echografie van de nieren, Zimnitsky, Roberg-Tareyev-tests, radio-isotopenrenografie) ons in staat stelt de initiële en latente vormen ervan te identificeren. We vonden een schending van de nierfunctiecapaciteit bij 77,6% van de patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

Op basis van het bovenstaande kunnen we concluderen dat purulente ziekten van de baarmoederaanhangsels een polyetiologische ziekte zijn die ernstige verstoringen in het homeostasesysteem en de parenchymorganen veroorzaakt.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostics purulente tubo-ovariummassa's

Bij patiënten met gevormde ingekapselde abcessen van de baarmoederaanhangsels dient tijdens een vaginaal onderzoek speciale aandacht te worden besteed aan symptomen van de ziekte, zoals de contouren van de ontstekingsformatie, de consistentie, beweeglijkheid, pijn en locatie in de bekkenholte. Een purulente vorming van de aanhangsels tijdens een acute ontsteking wordt tijdens een vaginaal onderzoek gekenmerkt door onduidelijke contouren, een ongelijkmatige consistentie, volledige immobiliteit en ernstige pijn. Tegelijkertijd vormt de vorming altijd één geheel met de baarmoeder, wat zeer moeilijk te bepalen en te palperen is. De grootte van purulente formaties van de aanhangsels is zeer variabel, maar in de acute fase van de ontsteking zijn ze altijd iets groter dan de echte.

In de remissiefase heeft het conglomeraat duidelijkere contouren, hoewel de ongelijkmatige consistentie en de volledige onbeweeglijkheid blijven bestaan.

Bij gelijktijdige parametritis worden bij patiënten infiltraten van wisselende consistentie aangetroffen, afhankelijk van het stadium van het proces - van houtachtige dichtheid bij de infiltratiefase tot ongelijkmatig met verwekingsgebieden tijdens de ettervorming; infiltraten kunnen verschillende groottes hebben (in ernstige gevallen bereiken ze niet alleen de laterale wanden van het kleine bekken, het heiligbeen en het schaambeen, maar verspreiden ze zich ook naar de voorste buikwand en het paranefrische weefsel).

Schade aan het parametrium, met name aan de achterste delen, kan bijzonder goed worden vastgesteld tijdens een recto-vaginaal onderzoek, waarmee indirect de mate van betrokkenheid van het rectum bij het proces wordt beoordeeld (het slijmvlies is mobiel, beperkt mobiel, onbeweeglijk).

De belangrijkste aanvullende diagnostische methode is echografie. Momenteel worden abcessen eerder echografisch dan klinisch vastgesteld. De volgende echografische tekenen zijn kenmerkend voor patiënten met purulente tubo-ovariële formaties:

1. Gelijktijdige endomyometritis, die zich manifesteert door de aanwezigheid van meerdere heterogene echopositieve structuren in de baarmoederholte, de aanwezigheid van echopositieve structuren op de baarmoederwand met een dikte van meer dan 0,5 cm, diffuse veranderingen in de structuur van het myometrium in de vorm van meerdere insluitsels met verminderde echogeniciteit en onduidelijke contouren (wat wijst op de aanwezigheid van purulente endomyometritis met gebieden met microabcessen). Als endomyometritis is ontstaan als gevolg van het dragen van een spiraaltje, is het anticonceptiemiddel duidelijk zichtbaar in de baarmoederholte.
2. In de bekkenholte wordt een uitgesproken adhesieproces vastgesteld. In alle gevallen zijn pathologische aanhangselformaties vastgehecht aan de rib en de achterwand van de baarmoeder. Bij 77,4% van de patiënten wordt in de bekkenholte één conglomeraat zonder duidelijke contouren vastgesteld, bestaande uit de baarmoeder, pathologische formatie(s), darmlissen en het daarmee vergroeide omentum.
3. De vorm van de ontstekingsformaties is bij gecompliceerde gevallen vaak onregelmatig, hoewel ze bijna ovaal zijn.
4. De grootte van de formaties varieert van 5 tot 18 cm, de oppervlakte - dienovereenkomstig - van 20 tot 270 cm ².
5. De interne structuur van purulente ontstekingsformaties wordt gekenmerkt door polymorfisme - ze is heterogeen en wordt weergegeven door een medium-gedispergeerde echopositieve suspensie tegen de achtergrond van een verhoogde geluidsgeleiding. In geen enkel geval slaagden we erin om met behulp van echoscopische methoden de eileider en de eierstok duidelijk te differentiëren in de structuur van de tubo-ovariële formatie; slechts bij 3 patiënten (8,1%) werden weefselfragmenten vastgesteld die leken op ovariumweefsel.
6. De contouren van het GVZPM kunnen worden weergegeven met de volgende opties:
   • echo-positieve dikke (tot 1 cm) capsule met duidelijke contouren;
   • echo-positieve capsule met gebieden met ongelijkmatige dikte;
   • echo-positieve capsule met gebieden met scherpe verdunning;
   • een formatie zonder duidelijke contouren (de capsule is niet over de gehele lengte duidelijk zichtbaar).
7. Bij onderzoek naar de bloedtoevoer naar purulente tubo-ovariële formaties werd de afwezigheid van een vasculair netwerk in de formatie vastgesteld. De bloedstroomindices in de arteria ovaria hadden de volgende numerieke waarden voor vasculaire weerstand: S/D - 5,9 ± 0,7 en IR - 0,79 ± 0,08. Bovendien werden er geen betrouwbare verschillen in deze indices gevonden tussen de patiëntengroepen met tubo-ovariële formaties met en zonder abcesperforatie in aangrenzende organen.

De methode van extra contrastonderzoek van het rectum vereenvoudigt de diagnose van bekkenabcessen en laesies in de distale delen van de darm aanzienlijk. Extra contrastonderzoek van het rectum tijdens echografisch onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van een dunwandige ballon (condoom) die bevestigd is aan een rectale sonde van polyethyleen. Direct vóór het onderzoek wordt de sonde in het rectum ingebracht en onder echografische controle naar de "interessante zone" geschoven - meestal het bovenste ampullaire deel van het rectum of het rectosigmoïd. Vervolgens wordt het ballonnetje met behulp van een injectiespuit gevuld met vloeistof (350-400 ml). Het verschijnen (samen met de blaas) van een tweede akoestisch venster (rectum met contrastonderzoek) maakt een nauwkeurigere oriëntatie in de veranderde anatomische verhoudingen mogelijk en het bepalen van de posities van de bekkenabceswand en de distale delen van de darm.

De diagnostische mogelijkheden van computertomografie bij patiënten met purulente aandoeningen van de genitaliën zijn het hoogst van alle niet-invasieve onderzoeksmethoden; de informatiefheid van de CT-methode bij de diagnose van abcessen van de baarmoederaanhangsels benadert de 100%. Vanwege de beperkte beschikbaarheid en hoge kosten is de studie echter geïndiceerd voor een beperkt aantal van de meest ernstige patiënten - na eerdere operaties of palliatieve ingrepen, evenals bij aanwezigheid van klinische tekenen van preperforatie of perforatie.

Op het tomogram worden tubo-ovariële formaties gedefinieerd als uni- of bilaterale volumetrische pathologische structuren, waarvan de vorm bijna ovaal of rond is. De formaties grenzen aan de uterus en verdringen deze, hebben onduidelijke contouren, een niet-uniforme structuur en dichtheid (van 16 tot 40 Hounsfield-eenheden). Ze bevatten holtes met een verminderde dichtheid, visueel en volgens densitometrische analyse overeenkomend met purulente inhoud. In onze studies had 16,7% van de patiënten gasbellen in de structuur van de formatie. Het aantal purulente holtes varieerde van 1 tot 5, in sommige gevallen stonden de holtes met elkaar in verbinding. De dikte van het kapsel was verschillend - van sterk verdikt (tot 1 cm) tot verdund. Perifocale ontsteking - infiltratie van cellulose (cellulitis) en betrokkenheid van aangrenzende organen bij het proces - werd waargenomen bij 92,7% van de patiënten. Een kwart (24,4%) van de patiënten had een kleine hoeveelheid vocht in de utero-rectale ruimte. Bij bijna de helft van de patiënten (41,5%) werden vergrote lymfeklieren waargenomen, die gemakkelijk met een CT-scan konden worden opgespoord.

In tegenstelling tot acute purulente salpingitis bieden invasieve diagnostische methoden voor purulente tubo-ovariële formaties onvoldoende informatie en hebben ze een aantal contra-indicaties. Een eenmalige punctie gevolgd door colpotomie en aspiratie-spoeldrainage is alleen geïndiceerd als onderdeel van de preoperatieve voorbereiding om de aard van het exsudaat te verduidelijken, intoxicatie te verminderen en de vorming van purulente genitale fistels te voorkomen.

Hetzelfde geldt voor laparoscopie, dat in sommige gevallen contra-indicaties heeft en vanwege het sterke adhesieve-infiltratieve proces een lage diagnostische waarde heeft.

Moeilijkheden veroorzaakt door de betrokkenheid van verschillende bekkenorganen bij het ontstekingsproces bij ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels, of complicaties die samenhangen met de laparoscopie zelf bij deze patiënten, dwingen gynaecologen in sommige gevallen om over te schakelen op spoedlaparotomie, wat uiteraard de toepassing van laparoscopie beperkt. Zo geven AA Yovseyev et al. (1998) de volgende gegevens: bij 7 van de 18 patiënten (38,9%) werd laparoscopie "overgegaan" naar laparotomie vanwege de ernst van het adhesieve proces en de onmogelijkheid om de bekkenorganen te onderzoeken.

Differentiële diagnose

Bij rechtszijdige lokalisatie van purulente tubo-ovariële formatie dient differentiële diagnostiek met appendiculair infiltraat te worden uitgevoerd. Volgens onderzoeksgegevens werd een appendiculair abces gevonden bij 15% van de patiënten die werden geopereerd voor gynaecologische aandoeningen. Een zorgvuldige anamnese maakt het mogelijk om de mogelijkheid van een chirurgische aandoening vóór de operatie te vermoeden. Echter, zelfs met laparotomie in gevorderde gevallen is het moeilijk om de primaire oorzaak te achterhalen (rechtszijdige tubo-ovariële formatie met secundaire appendicitis of vice versa). Tactisch gezien is dit niet van fundamenteel belang, aangezien het adequate volume van de operatie in beide gevallen appendectomie is en het corresponderende gynaecologische volume van chirurgische ingreep met daaropvolgende drainage van de buikholte.

Bij een overwegend linkszijdige lokalisatie van het proces moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van diverticulitis. Ontsteking van het divertikel van Meckel is een zeldzame aandoening bij jonge vrouwen, die praktisch pas wordt herkend als er sprake is van perforatie of fistelvorming. Vanwege de nabijheid van de linker eierstok tot het sigmoïd, is perforatie van het divertikel in de eierstok mogelijk, met de vorming van een tubo-ovarieel abces, dat moeilijk te onderscheiden is van het "gewone" abces. De aanwezigheid van het symptoom "prikkelbaar" colon, evenals diverticulose, kan helpen bij het stellen van de diagnose.

Bij het stellen van de differentiële diagnose moet altijd rekening worden gehouden met primair tuberculoom, vooral als er sprake is van genitale tuberculose.

De betrokkenheid van de darm bij het ontstekingsproces gaat vaak gepaard met de vorming van verklevingen en ontstekingsstricturen met gedeeltelijke of (minder vaak) volledige darmobstructie, terwijl tubo-ovariale abcessen moeilijk te onderscheiden zijn van eierstokkanker of endometriose.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling purulente tubo-ovariummassa's

De behandeling van patiënten met gecompliceerde vormen van etterende ziekten bestaat ook uit drie hoofdcomponenten. Wanneer er echter sprake is van een ingekapselde etterende formatie van de baarmoederaanhangsels, is de chirurgische behandeling het basiscomponent dat de uitkomst van de ziekte bepaalt.

In de meeste gevallen is antibacteriële therapie niet geïndiceerd voor patiënten met gecompliceerde vormen (chronisch purulent-productief proces). Een uitzondering op deze regel is de aanwezigheid van duidelijke klinische en laboratoriumtekenen van infectieactivatie bij patiënten, waaronder de aanwezigheid van klinische, laboratorium- en instrumentele symptomen van abcespreperforatie of infectiegeneralisatie.

In deze gevallen wordt onmiddellijk een antibacteriële therapie voorgeschreven, die gedurende de operatie (ter voorkoming van bacteriële shock en postoperatieve complicaties) en in de postoperatieve periode wordt voortgezet.

De volgende medicijnen worden gebruikt:

• combinaties van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - ticarcilline/clavulaanzuur (timentine) in een enkele dosis van 3,1 g, een dagelijkse dosis van 12,4 g en een kuurdosering van 62 g;
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine) (lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, dagdosis van 2,4 g, kuur van 12 g, clindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, dagdosis van 0,6 g, kuur van 3 g, gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, dagdosis van 0,24 g, kuur van 1,2 g), netromycine in een dagdosis van 0,3-0,4 g intraveneus; de combinatie van lincosamines en netromycine is effectiever, heeft minder bijwerkingen en wordt door patiënten goed verdragen;
• cefalosporinen van de derde generatie of combinaties daarvan met nitro-imidazolen, bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) + metronidazol of ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g, ceftazidim in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g, metronidazol (metrogyl) in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, kuurdosis van 4,5 g);
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld meronem in een enkele dosis van 1 g, een dagelijkse dosis van 3 g, een kuurdosering van 15 g.

Er moet rekening mee worden gehouden dat lincosamines (bacteriostatica) en aminoglycosiden (die een competitief blok vormen met spierverslappers) niet intraoperatief kunnen worden toegediend.

Van primair belang bij de preoperatieve voorbereiding is de ontgiftingstherapie met infuusmiddelen.

1. Bij ernstige intoxicatie dient transfusietherapie gedurende 7-10 dagen te worden uitgevoerd (dagelijks gedurende de eerste drie dagen, daarna om de dag) in een volume van 1500-2000 ml per dag. Bij matige intoxicatie wordt het dagelijkse transfusievolume gehalveerd (tot 500-1000 ml per dag).

Infuustherapie moet het volgende omvatten:

• kristalloïden - 5 en 10% oplossingen van glucose en vervangers die helpen bij het herstellen van de energiebronnen, evenals correctoren voor de elektrolytenbalans - isotone natriumchloride-oplossing, Ringer-Locke-oplossing, lactasol, ionosteril;
• Plasmavervangende colloïden - rheopolyglucine, hemodez, gelatinol. Als onderdeel van infusietherapie wordt aanbevolen om 6% geëthyleerde zetmeeloplossing HAES-STERIL - 6 te gebruiken in een volume van 500 ml om de dag;
• eiwitpreparaten - vers bevroren plasma; 5, 10 en 20% albumine-oplossingen.

2. Het gebruik van disaggreganten (trental, curantil) helpt de reologische eigenschappen van het bloed te verbeteren. Deze worden respectievelijk 10 of 4 ml intraveneus aan de infusievloeistof toegevoegd.
3. Het gebruik van antihistaminica in combinatie met kalmeringsmiddelen is gerechtvaardigd.
4. Het is raadzaam om immunomodulatoren te gebruiken: thymaline of T-activine, 10 mg per dag gedurende 10 dagen (100 mg per kuur).
5. Afhankelijk van de relevante indicaties worden hart- en hepatotrope middelen voorgeschreven, evenals middelen die de hersenfunctie verbeteren (hartglycosiden in een individuele dosis, Essentiale 5-10 ml intraveneus en Nootropil 5-10 ml intraveneus).

Het effect van detoxificatie en de voorbereiding van patiënten op een operatie wordt aanzienlijk versterkt door evacuatie van purulent exsudaat. Drainage dient slechts te worden overwogen als onderdeel van een complexe preoperatieve voorbereiding, zodat de operatie kan worden uitgevoerd onder omstandigheden van remissie van het ontstekingsproces. Indicaties voor drainage van palliatieve operaties (punctie of colpotomie) bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking zijn de dreiging van perforatie van het abces in de buikholte of een hol orgaan, ernstige intoxicatie en de aanwezigheid van acute pelviene peritonitis, waartegen chirurgische behandeling het minst gunstig is.

Het is raadzaam om een colpotomie alleen uit te voeren in gevallen waarbij een daaropvolgende aspiratie-wasdrainage verwacht wordt.

De duur van de preoperatieve voorbereiding moet strikt individueel worden bepaald. De optimale fase voor een operatie wordt beschouwd als de remissiefase van het purulente proces. Bij abcesvorming in het kleine bekken mag de intensieve conservatieve behandeling niet langer dan 10 dagen duren, en bij het ontstaan van klinische tekenen van perforatiedreiging niet langer dan 12-24 uur, indien palliatieve interventie niet kan worden toegepast om de perforatiedreiging te elimineren.

Bij spoedeisende indicaties voor een operatie vindt de preoperatieve voorbereiding binnen 1,5-2 uur plaats. Deze omvat katheterisatie van de vena subclavia en transfusietherapie onder centrale veneuze drukcontrole in een volume van ten minste 3200 ml colloïden, eiwitten en kristalloïden in een verhouding van 1:1:1.

Indicaties voor noodinterventie zijn:

• perforatie van het abces in de buikholte met ontwikkeling van diffuse purulente peritonitis (foto 3 op de kleureninleg);
• perforatie van een abces in de blaas of de dreiging daarvan;
• septische shock.

In alle andere gevallen wordt een geplande operatie uitgevoerd na de juiste, volledige preoperatieve voorbereiding. Laparotomie is geïndiceerd. De optimale methode voor pijnbestrijding, die volledige pijnstilling biedt met betrouwbare neurovegetatieve bescherming en voldoende ontspanning, is gecombineerde anesthesie - een combinatie van intubatie-anesthesie met langdurige epidurale anesthesie.

De omvang van de chirurgische ingreep hangt af van de kenmerken van de initiatie van het purulente proces (een ongunstige factor is de ontwikkeling van ontsteking tegen de achtergrond van intra-uteriene menstruatie, na abortussen en bevallingen als gevolg van de persistentie van purulente endometritis of panmetritis, zelfs tegen de achtergrond van intensieve preoperatieve behandeling), de ernst ervan (ongunstige factoren zijn de aanwezigheid van bilaterale purulente tubo-ovariale abcessen, evenals complicaties in de vorm van een uitgesproken uitgebreid purulent-destructief proces in het kleine bekken met meerdere abcessen en infiltraten van het bekken- en parametrale weefsel, fistels, extragenitale purulente foci) en de leeftijd van de patiënten.

Indien er geen verzwarende omstandigheden zijn, worden orgaansparende operaties uitgevoerd.

Als het onmogelijk is om de menstruatie- en voortplantingsfuncties te behouden, moet er "gevochten" worden om de hormonale functie van de patiënt te behouden. Hierbij moet de baarmoeder verwijderd worden, waarbij, indien mogelijk, ten minste een deel van de onveranderde eierstok behouden blijft.

Technische kenmerken van het uitvoeren van operaties onder omstandigheden van het purulent-infiltratieve proces.

1. De voorkeursmethode voor incisie in de buikwand is laparotomie van de onderste middenlijn. Deze techniek biedt niet alleen voldoende toegang voor revisie en chirurgische ingrepen, maar ook de mogelijkheid om de incisie ongehinderd voort te zetten (bijvoorbeeld als het nodig is om interintestinale en subdiafragmatische abcessen te legen, de dunne darm te intuberen of chirurgische pathologie te identificeren).
2. De eerste en verplichte fase van elke operatie voor inflammatoire formaties van de uterusaanhangsels is het herstel van de normale anatomische relaties tussen de buik- en bekkenorganen. Het is raadzaam om de separatie van verklevingen te beginnen met het volledig losmaken van de vrije rand van het omentum majus, dat bijna altijd door het ontstekingsproces is aangetast. Om dit te doen, is het noodzakelijk om het omentum eerst met zaagbewegingen met de hand en vervolgens scherp onder visuele controle te scheiden van het pariëtale en viscerale peritoneum, en vervolgens van de aangetaste aanhangsels. Het losgemaakte omentum is vaak in meer of mindere mate geïnfiltreerd, dus resectie ervan in gezond weefsel moet als gerechtvaardigd worden beschouwd. Bij purulent-infiltratieve omentum met abcesvorming is resectie van het omentum in het "gezonde" weefsel verplicht. Let op de noodzaak van zorgvuldige hemostase tijdens de resectie van het omentum. Het is raadzaam om de stompen vooraf te verbinden met hechtingen, omdat bij het verwijderen van het oedeem de draden kunnen verschuiven of verzwakken. Dit kan leiden tot een ernstige postoperatieve complicatie in de vorm van intra-abdominale bloedingen.
3. De volgende fase is het losmaken van de ontstekingsstructuren uit de lussen van de dikke en dunne darm die eraan vastzitten. We willen gynaecologisch chirurgen er speciaal op wijzen dat verklevingen alleen met scherpe middelen mogen worden losgemaakt. Het gebruik van gaasjes en wattenstaafjes om verklevingen los te maken, is in dergelijke gevallen de belangrijkste oorzaak van darmwandtrauma: de deserosis en soms het openen van het lumen. Het gebruik van een dunne, lange dissectieschaar voorkomt darmtrauma bij deze patiënten. Benadrukt moet worden dat men zich niet kan beperken tot het losmaken van de darmlussen van de ontstekingsstructuren. Om de afwezigheid van grote en kleine interlis-abcessen in de darm te garanderen, is een revisie van de gehele dunne darm noodzakelijk. Tijdens de operatie is een revisie van het wormvormig aanhangsel verplicht.
4. De isolatie van de purulente formatie van de baarmoederaanhangsels van verklevingen moet, indien mogelijk, beginnen vanaf de achterwand van de baarmoeder. Purulente formaties van de baarmoederaanhangsels worden in de meeste gevallen "omhuld" door het achterste membraan van het brede ligament van de baarmoeder, waardoor ze worden gescheiden van de resterende delen van het kleine bekken en de buikholte. Deze afbakening vindt rechts tegen de klok in plaats en links met de klok mee. Hierdoor bevindt de ontstekingsformatie zich pseudo-intraligamentair. In dit opzicht moet de isolatie van purulente ontstekingsformaties beginnen vanaf het achterste oppervlak van de baarmoeder, alsof de formatie botweg in de tegenovergestelde richting wordt losgemaakt. De ontstekingsformatie van de rechteraanhangsels moet met de klok mee worden gescheiden (van rechts naar links) en de linker tegen de klok in (van links naar rechts).
5. De volgende stap van de operatie is het bepalen van de topografie van de urineleiders. Bij een hysterectomie met afwijkende anatomische verhoudingen (endometriose, tubo-ovariële formaties, atypische myomen) raken de urineleiders in 1,5% van de gevallen beschadigd (van pariëtaal letsel tot volledige intersectie of ligatuur). De linker urineleider raakt vaker beschadigd; de verhouding tussen unilaterale en bilaterale letsels is 1:6. Slechts een derde van alle letsels wordt intraoperatief herkend.

Uretero-genitale fistels hebben altijd een traumatische oorsprong, d.w.z. in alle gevallen kunnen we spreken van een schending van de chirurgische techniek als enige oorzaak van deze pathologie.

Zoals bekend, liggen de abdominale delen van de urineleiders retroperitoneaal.

De urineleiders kruisen de gemeenschappelijke iliacale vaten nabij hun vertakking en gaan dan achterwaarts en zijwaarts langs de bekkenwand naar beneden tot aan de blaas. Hier bevinden de urineleiders zich aan de basis van de brede ligamenten van de baarmoeder, achter de eierstokken en eileiders. Vervolgens passeren ze onder de bloedvaten van de baarmoeder en bevinden ze zich op 1,5-2 cm van de baarmoederhals. Vervolgens lopen ze parallel aan de uterina-arterie, kruisen deze en gaan voorwaarts en omhoog. Op het snijpunt met de vaten en vóór de intrede in de blaas, bevinden de urineleiders zich slechts 0,8-2,5 cm van de baarmoederhals. Uiteraard is bij een purulent-infiltratief proces het risico op letsel of afbinding van de urineleider vele malen groter.

De volgende manipulaties vormen een risico op letsel aan de urineleider:

• ligatie van a. hypogastrica,
• ligatuur van het infundibulopelvicale ligament,
• afbinden van baarmoedervaten,
• manipulaties in parametria,
• scheiding van de wanden van de vagina en de blaas.

De belangrijkste fasen van de operatie mogen nooit worden overhaast zonder verplichte voorafgaande revisie en soms isolatie van de ureter aan de aangedane zijde. In dergelijke gevallen dient de operatie te beginnen met dissectie van het ligamentum uteri aan de zijde van de aangedane aanhangsels (bij voorkeur verder van de baarmoeder) en wijde opening van het parametrium tot aan het ligamentum infundibulopelvius. Indien nodig dient het ligamentum uteri te worden doorgesneden en afgebonden. Achter het ligamentum infundibulopelvius bevindt zich de ureter, die door palpatie of visueel wordt bepaald. De ureter wordt geleidelijk losgemaakt van het achterste membraan van het ligamentum uteri in de richting van de urineblaas. De ureter mag alleen binnen de palpabele ontstekingsformatie worden losgemaakt, waardoor trauma bij de daaropvolgende losmaking van de verklevingen volledig wordt uitgesloten.

Bij een vermoeden van ureterletsel mag de operatie niet worden voortgezet zonder dat de doelureter vrij is. Hiervoor moet een oplossing van methyleenblauw in een ader worden geïnjecteerd. Bij beschadiging van de ureter zal de kleurstof in de wond verschijnen. De resulterende complicatie wordt intraoperatief gecorrigeerd.

• Door de urineleider met een naald aan te prikken, wordt het parametrium afgevoerd.
• Bij een pariëtale wond worden hechtingen met dun catgut dwars aangebracht, wordt een katheter of stent in de urineleider geplaatst om de urine af te voeren en wordt het parametrium gedraineerd.
• Bij kortdurende ligatuur of compressie met een klem (tot 10 minuten) wordt, na verwijdering van de ligatuur, een katheter of stent in de ureter geplaatst om urine af te voeren. Het parametrium wordt gedraineerd. Bij langdurige compressie wordt het beschadigde gebied gereseceerd en ureterocystoanastomose toegepast met behulp van de antirefluxmethode van VI Krasnopolsky.
• Bij het passeren van de urineleider wordt een ureterocystoanastomose uitgevoerd met behulp van de antirefluxtechniek van VI Krasnopolsky.

6. Verder wordt de operatie waarbij een aanhangsel wordt verwijderd op een typische manier uitgevoerd. Een van de belangrijkste principes is de verplichte volledige verwijdering van de destructieve focus, d.w.z. de ontstekingsformatie zelf. Hoe mild de operatie bij deze patiënten ook is, het is altijd noodzakelijk om alle weefsels van de ontstekingsformatie volledig te verwijderen. Het behoud van zelfs een klein deel van het kapsel leidt vaak tot ernstige complicaties in de postoperatieve periode, recidieven van het ontstekingsproces en de vorming van complexe fistels. Bij purulente ontsteking is geïsoleerde ligatuur van de ligamenten met een "draaiing" en voorlopige hechting met resorbeerbaar hechtmateriaal raadzaam.
7. Peritonisatie wordt het beste uitgevoerd met behulp van aparte catgut- of vicrylhechtingen en volledige onderdompeling van de ligamentstompen.

Het verwijderen van de baarmoeder bij patiënten met purulente afwijkingen aan de aanhangsels gaat gepaard met grote technische problemen. Deze worden veroorzaakt door uitgesproken oedeem en infiltratie, of juist door ernstige destructieve veranderingen in de weefsels, wat leidt tot een atypische indeling van vaatbundels, veneuze plexi, misvormingen en verplaatsingen van de blaas en urineleiders.

Kenmerken van het uitvoeren van uterusextirpatie bij een purulent-infiltratief proces.

1. Het losmaken van de verklevingen en het mobiliseren van de baarmoeder en de aanhangsels gebeuren volgens de hierboven beschreven principes.
2. Het is raadzaam om extirpatie van de baarmoeder uit te voeren zonder voorafgaande dissectie en afbinding van de uterosacrale ligamenten en uterusvaten. Hiertoe worden, na dissectie van de ronde ligamenten, het corresponderende infundibulopelvische ligament, het eigenlijke ligament van de eierstok en eileider (en, indien nodig, twee infundibulopelvische ligamenten) en separatie en verplaatsing van de urineblaas langs de baarmoederhals, rechte lange Kocher-klemmen zo dicht mogelijk daarbij aangebracht, worden de cardinale ligamenten gedissecteerd en vervolgens worden de weefsels gehecht en afgebonden. De manipulatie wordt uitgevoerd onder strikte controle van de topografie van de urineblaas. Extra preventie van letsel aan de urineblaas en urineleiders wordt geboden door dissectie van de prevesicale fascia (meestal geïnfiltreerd) ter hoogte van de afgebonden cardinale ligamenten en de verplaatsing ervan samen met de urineblaas. De manipulatie gaat door totdat beide of één van de buitenste wanden van de vagina zijn vrijgelegd. Daarna levert het afsnijden en verwijderen van de baarmoeder geen problemen meer op.
3. Er is discussie mogelijk over de wenselijkheid van isolatie van de urineleider.

Isolatie van de ureter wordt als gerechtvaardigd beschouwd in de hieronder beschreven klinische situaties.

• Bij ernstige infiltratieve processen in het parametrium met een verstoorde urinedoorgang en de ontwikkeling van hydronefrose en hydro-ureter (volgens preoperatief onderzoek of intraoperatieve revisie), dient een vroegtijdig herstel van de urinedoorgang in de postoperatieve periode als preventieve maatregel tegen ontstekingsprocessen in het nierbekken en de nierkelken, en bevordert het tevens een volledigere afvoer van toxische producten uit het lichaam van de patiënt.
• In gevallen met een hoog risico op ureterletsel, wanneer de ureter door het inflammatoire infiltraat wordt "opgetrokken" en zich in de interventiezone bevindt (voornamelijk ter hoogte van de kruising met de uterusvaten). Tijdens radicale operaties voor genitale kanker, wanneer er ook een infiltratief proces in het parametrium is, bereikt de intraoperatieve ureterschade 3%. Het is raadzaam om de ureter te isoleren van het infiltraat na dissectie en ligatuur van het ligamentum infundibulopelvium, bijna ter hoogte van de oorsprong. Hier is het het gemakkelijkst om een ongewijzigd deel van de ureter te vinden, aangezien parametrische infiltraten die de ureter comprimeren zich meestal in het onderste en zeer zelden in het middelste derde deel bevinden. Vervolgens moet de ureter worden losgemaakt van het achterste klepblad van het ligamentum uteri, waarna de grenzen van het infiltraat en de ureter duidelijk zichtbaar worden en het vrijmaken van de laatste niet langer moeilijk is.

4. De vaginale koepel wordt gehecht met afzonderlijke of Z-vormige catgut- of vicrylhechtingen, waarbij de voorste hechtingen de plica vesicouterina vastgrijpen en de achterste hechtingen de plica rectouterine en sacro-uterine ligamenten, indien deze laatste niet volledig vernietigd zijn. Vernauwing van de vaginale buis met aanspannende hechtingen mag niet worden toegestaan, aangezien de open vaginale koepel een uitstekende natuurlijke opvang en afvoer is van pathologisch exsudaat uit de buikholte en parametria, ongeacht de positie van de patiënt.
5. Bij oedeem, geïnfiltreerd en door ontsteking veranderd weefsel raden we het gebruik van een doorlopende peritoneale hechting af. Een dergelijke hechting snijdt vaak door het peritoneum, beschadigt het, garandeert geen goede aansluiting en volledige isolatie van de operatiewond. In dit geval dienen aparte hechtingen te worden aangebracht voor peritonealisatie en dienen oplosbare ligaturen als hechtmateriaal te worden gebruikt. Alleen de parametria worden geperitoniseerd; de vaginale buis dient onder alle omstandigheden open te blijven.
6. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het hechten van de voorste buikwand. Bij purulente aandoeningen worden de regeneratie- en genezingsprocessen altijd min of meer verstoord, waardoor er een risico bestaat op gedeeltelijke en soms volledige divergentie van de hechtingen, met als gevolg de vorming van postoperatieve hernia's van de voorste buikwand. Voor een betrouwbare preventie van postoperatieve eventraties in de vroege en postoperatieve periode, en in de late postoperatieve periode, is het raadzaam om de voorste buikwand te hechten met afzonderlijke hechtingen van nylon of caproag door alle lagen heen in twee lagen (peritoneum-aponeurose en subcutaan weefsel-huid). In gevallen waar laag-voor-laag hechten mogelijk is, dienen alleen afzonderlijke nylon hechtingen te worden aangebracht op de aponeurose en afzonderlijke zijden hechtingen op de huid.

Om bacteriële toxische shock tijdens de operatie te voorkomen, krijgen alle patiënten een eenmalige toediening van antibiotica die inwerken op de belangrijkste ziekteverwekkers.

• Combinaties van penicillines met bètalactamaseremmers, bijvoorbeeld timentin, een combinatie van ticarcilline met clavulaanzuur in een dosering van 3,1 g.

Of

• Cefalosporinen van de derde generatie - bijvoorbeeld cefotaxim (claforan) in een dosis van 2 g of ceftazidim (fortum) in dezelfde hoeveelheid in combinatie met metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Of

• Meropenem (meronem) in een dosis van 1 g (bij gegeneraliseerde infectie).

Adequate drainage moet ervoor zorgen dat het pathologische substraat volledig uit de buikholte wordt verwijderd. De volgende methoden voor het inbrengen van drainagebuizen worden gebruikt:

• transvaginaal via de open vaginale koepel na extirpatie van de baarmoeder (drainages met een diameter van 11 mm);
• transvaginaal via posterieure colpotomie met behoud van de baarmoeder (het is raadzaam om drains met een diameter van 11 mm te gebruiken).

De optimale vacuümmodus in het apparaat tijdens buikdrainage is 30-40 cm H₂O. De gemiddelde drainageduur bij patiënten met peritonitis is 3 dagen. De criteria voor het stoppen van de drainage zijn verbetering van de toestand van de patiënt, herstel van de darmfunctie, verlichting van het ontstekingsproces in de buikholte en een tendens tot normalisatie van klinische bloedwaarden en lichaamstemperatuur. De drainage kan worden gestopt wanneer het spoelwater volledig transparant en licht is en geen sediment bevat.

Principes van intensieve zorg in de postoperatieve periode.

1. Antibiotische therapie. Aangezien de verwekkers van purulent-septische infecties associaties zijn van micro-organismen met een overwicht van colibacillaire flora, niet-sporenvormende anaeroben en grampositieve microben, zijn de antibiotica van keuze breedspectrumgeneesmiddelen of combinaties van geneesmiddelen die de belangrijkste pathogenen beïnvloeden. Afhankelijk van de ernst van de ziekte wordt de behandeling uitgevoerd met gemiddeld of maximaal toegestane eenmalige en dagelijkse doses, met strikte naleving van de toedieningsfrequentie gedurende 5-7 dagen.

Het gebruik van de volgende antibacteriële geneesmiddelen of combinaties daarvan wordt aanbevolen:

• combinaties van bètalactamantibiotica met bètalactamaseremmers - ticarcilline/clavulaanzuur (timentine) in een enkele dosis van 3,1 g, een dagelijkse dosis van 12,4 g en een kuurdosering van 62 g;
• combinaties van lincosamines en aminoglycosiden, bijvoorbeeld: lincomycine + gentamicine (netromycine) of clindamycine + gentamicine (netromycine);
  • lincomycine in een enkele dosis van 0,6 g, dagelijkse dosis van 2,4 g, kuurdosis van 12 g;
  • chlindamycine in een enkele dosis van 0,15 g, dagelijkse dosis van 0,6 g, kuurdosis van 3 g;
  • gentamicine in een enkele dosis van 0,08 g, dagelijkse dosis van 0,24 g, kuurdosis van 1,2 g;
  • netromycine in een enkele dagelijkse dosis van 0,3-0,4 g, een kuurdosering van 1,5-2,0 g intraveneus;
  • de combinatie van antibacteriële geneesmiddelen met netilmicine is zeer effectief, minder giftig en wordt beter verdragen door patiënten;
• cefalosporinen van de derde generatie of hun combinaties met nitroimidazolen, bijvoorbeeld:
  • cefotaxim (claforan) + Klion (metronidazol) of ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxime (claforan) in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g;
  • clion (metronidazol) in een enkele dosis van 0,5 g, dagelijkse dosis van 1,5 g, kuurdosis van 4,5 g;
• monotherapie met meropenems, bijvoorbeeld:
  • meronem in een enkele dosis van 1 g, dagelijkse dosis van 3 g, kuurdosis van 15 g.

Na voltooiing van de antibacteriële therapie moeten alle patiënten een correctie van de biocenose ondergaan met therapeutische doses probiotica: lactobacterine of acylact, 10 doses 3 keer in combinatie met stimulantia van de groei van de normale intestinale microflora, bijvoorbeeld hilak forte, 40-60 druppels 3 keer per dag en enzymen (festal, mezim forte), 1-2 tabletten bij elke maaltijd.

2. Adequate pijnstilling. De optimale methode is het gebruik van langdurige epidurale anesthesie. Indien, om welke reden dan ook die geen verband houdt met de aanwezigheid van contra-indicaties, tijdens de operatie geen gecombineerde anesthesie is gebruikt, dient deze methode van pijnstilling en behandeling in de postoperatieve periode te worden toegepast.

Indien er contra-indicaties zijn voor het gebruik van de DEA-methode, dient de pijn gedurende de eerste drie dagen te worden verlicht met narcotische analgetica, toegediend met voldoende tussenpozen (4-6-8-12 uur). Om het effect te versterken en de behoefte aan narcotica te verminderen, dienen deze gecombineerd te worden met antihistaminica en sedativa.

Het is niet verstandig om narcotische en niet-narcotische pijnstillers samen voor te schrijven, aangezien de pijnstillende werking van narcotica sterk afneemt wanneer deze samen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden gebruikt.

3. Infuustherapie. Voor de correctie van multiorgaanstoornissen in de postoperatieve periode zijn zowel de kwaliteit van de infuusmedia als het volume van de infusen van belang.

Het toedienen van colloïden (400-1000 ml/dag) en eiwitpreparaten in een dosering van 1-1,5 g natuurlijk eiwit/1 kg lichaamsgewicht is geïndiceerd (in ernstige gevallen kan de eiwitdosis worden verhoogd tot 150-200 g/dag); het resterende volume wordt vervangen door kristalloïden.

De hoeveelheid toe te dienen vloeistof moet, mits de nierfunctie behouden blijft, 35-40 ml/kg lichaamsgewicht per dag bedragen.

Wanneer de lichaamstemperatuur met 1 graad stijgt, dient de hoeveelheid vocht die per dag wordt toegediend met 5 ml/kg lichaamsgewicht te worden verhoogd. De totale hoeveelheid vocht die per dag wordt toegediend bij een normale urinelozing van minimaal 50 ml/u bedraagt dus gemiddeld 2,5-3 liter.

Bij ernstige complicaties (peritonitis, sepsis) kan de hoeveelheid toegediend vocht worden verhoogd tot 4-6 liter (hypervolemie) met regulering van de urineproductie (geforceerde diurese). Bij septische shock mag de hoeveelheid toegediend vocht de hoeveelheid uitgescheiden urine met niet meer dan 800-1000 ml overschrijden.

De aard van de infusiemedia is vergelijkbaar met die welke in de preoperatieve periode worden gebruikt, met uitzondering van het feit dat in de groep voornamelijk geëthyleerde zetmeelcolloïden worden gebruikt, die een normovolemisch en anti-shockeffect hebben.

Als onderdeel van infusietherapie wordt het gebruik van geëthyleerde 6 en 10% zetmeeloplossing aanbevolen: HAES-STERIL-6 of HAES-STERIL-10 (plasma-vervangend colloïde) in een volume van 500 ml/dag.

Om de microcirculatie te normaliseren, is het raadzaam om disaggreganten (trental, curantil) aan de infuusmedia toe te voegen.

4. Darmstimulatie. Voldoende is een "zachte", fysiologische stimulatie van de darm door middel van, ten eerste, epidurale blokkade, ten tweede, adequate infusietherapie bij een volume van normo- of lichte hypervolemie, en ten derde, door het overheersende gebruik van metoclopramidepreparaten (cerucal, reglan), die een regulerende werking hebben op de motiliteit van het maag-darmkanaal.

Bij de behandeling van darmparese speelt correctie van hypokaliëmie ook een belangrijke rol. Kaliumpreparaten moeten langzaam en verdund worden toegediend, bij voorkeur in een aparte ader, onder controle van het gehalte in het bloedserum. Gemiddeld wordt 6-8 g kalium per dag toegediend, rekening houdend met het gehalte in andere oplossingen (vers ingevroren plasma, hemodez, enz.).

5. Proteaseremmers. Het is raadzaam om 100.000 eenheden gordox, 75.000 eenheden trasylol of 30.000 eenheden contrical te gebruiken, wat de proteolytische activiteit van het bloed verbetert en de werking van antibiotica versterkt.
6. Heparinetherapie. Bij afwezigheid van contra-indicaties dienen alle patiënten heparine te krijgen in een gemiddelde dagelijkse dosis van 10.000 eenheden (2,5 duizend eenheden onder de huid van de buik, in de navelstreek), met een geleidelijke dosisverlaging en stopzetting van het medicijn zodra de toestand en de coagulogramparameters verbeteren.
7. Behandeling met glucocorticoïden is een onderwerp van discussie. Het is bekend dat prednisolon en zijn analogen een aantal positieve eigenschappen hebben:
   • onderdrukken van overmatige vorming van immuuncomplexen met endotoxine;
   • hebben een ontgiftende werking op endotoxinen;
   • een antihistaminisch effect vertonen;
   • celmembranen stabiliseren;
   • een positief myocardeffect hebben;
   • de ernst van het gedissemineerde intravasculaire stollingssyndroom verminderen.

Bovendien heeft prednisolon een pyrogeen effect en onderdrukt het de functionele activiteit van neutrofielen minder dan andere steroïde hormonen. Klinische ervaring toont aan dat het voorschrijven van prednisolon in een dagelijkse dosis van 60-90 mg, met een geleidelijke afbouw en stopzetting van het middel na 5-7 dagen, het beloop van de postoperatieve periode significant verbetert.

8. Het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen met ontstekingsremmende, pijnstillende en aggregatieremmende effecten is pathogenetisch verantwoord. De geneesmiddelen worden voorgeschreven na het staken van antibiotica en heparine. Het wordt aanbevolen om diclofenac (Voltaren) 3 ml intramusculair per dag of om de dag toe te dienen (5 injecties per kuur).

Tegelijkertijd is het raadzaam om medicijnen voor te schrijven die herstelprocessen versnellen: actovegin 5-10 ml intraveneus of solcoseryl 4-6 ml intraveneus via infuus, daarna 4 ml intramusculair per dag.

9. De behandeling van orgaanstoornissen met hepatotrope (essentiële, spasmolytische) en cardiologische middelen wordt uitgevoerd volgens indicaties.

Het voorkomen

Zoals reeds gezegd, komen de meeste gecompliceerde vormen van etterende ziekten van de inwendige geslachtsorganen voor tegen de achtergrond van het dragen van een spiraaltje. Daarom beschouwen wij het werk in deze richting als de belangrijkste reserve voor het verminderen van de morbiditeit, en in het bijzonder:

• uitbreiding van het gebruik van hormonale en barrière-anticonceptiemethoden;
• redelijke beoordeling van het risico van het gebruik van spiraaltjes;
• het beperken van het gebruik van spiraaltjes bij jonge en niet-barende vrouwen;
• het beperken van het gebruik van spiraaltjes na bevallingen en abortussen;
• weigering om spiraaltjes te gebruiken bij chronische ontstekingsziekten van de geslachtsorganen, seksueel overdraagbare aandoeningen;
• naleving van de voorwaarden voor het dragen van het spiraaltje;
• verwijdering van het spiraaltje zonder curettage van de baarmoederholte;
• bij de ontwikkeling van een ontstekingsproces, verwijdering van het spiraaltje tegen de achtergrond van antibacteriële therapie zonder curettage van de baarmoederholte (in het ziekenhuis).