Reacties van leerlingen

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Lichtreflex

De lichtreflex wordt gemedieerd door retinale fotoreceptoren en 4 neuronen.

1. Het eerste neuron (sensorisch) verbindt elk netvlies met beide pretectale nierenhersenen op het niveau van de superieure colliculus. Impulsen die in de tijdelijke retina ontstaan, worden uitgevoerd door niet-gekruiste vezels (ipsilaterale optische weg), die eindigen in de ipsilaterale en retinale kern.
2. Het tweede neuron (geïntercaleerd) verbindt elke pretextkern met beide Edinger-Weslphal-kernen. Een monoculaire lichtstimulus veroorzaakt een bilaterale symmetrische vernauwing van de pupil. Schade aan de intercalaire neuronen veroorzaakt de dissociatie van reacties op licht en korte afstanden bij neurosyfilis en insalomen.
3. Het derde neuron (preganglionische motor) verbindt de kern van Edinger-Westphal met het ciliaire knooppunt. Parasympathische vezels gaan als een deel van de oogzenuwzenuw en komen in de onderste tak ervan en bereiken de ciliaire knoop.
4. Het vierde neuron (postganglionische motor) verlaat de ciliaire knoop en passeert door de korte ciliaire zenuwen de sluitspier van de pupil. Het ciliaire knooppunt bevindt zich in de spierkegel, achter het oog. Verschillende vezels passeren de ciliaire knoop, maar alleen de parasympatische vormt er een synaps in.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Approximatiereflex

De reflex tot approximatie (synkinesie, niet de ware reflex) wordt geactiveerd wanneer van een object op afstand naar een dichtbijgelegen voorwerp wordt gekeken. Omvat accommodatie, convergentie en miosis. Visie is niet nodig voor de reflex tot aanpassing, en er zijn geen klinische condities waarin de lichtreflex aanwezig is, maar de reflex tot de benadering is afwezig. Ondanks het feit dat de laatste paden voor de naderende reflex en de lichtreflex identiek zijn (dwz de oculomotorische zenuw, de ciliaire knoop, de korte ciliaire zenuwen), is het centrum van de naderingsreflex niet goed begrepen. Twee subnucleaire invloeden zijn waarschijnlijk: de voorhoofds- en achterhoofdskwabben. Het middenhersenencentrum van de reflex tot de approximatie bevindt zich waarschijnlijk ventraal dan de pretectale kern, wat de reden is dat compressie-laesies, zoals pinealomen, bij voorkeur de door dorsale geïntercaleerde neuronen van de lichtreflex beïnvloeden en de ventrale vezels tot het laatst sparen.

[13], [14], [15], [16]

Sympathieke innervatie van de leerlingen

Sympathische innervatie omvat 3 neuronen:

1. Het neuron van de eerste orde (centraal) begint in de latere hypothalamus en daalt, ongekruisd, langs de hersenstam totdat het eindigt in het ciliiospinale centrum Budge in de laterale intermediaire substantie van het ruggenmerg tussen C8 en T2.
2. Het neuron van de tweede orde (preganglionic) gaat van het ciliospiėle centrum naar het bovenste cervicale knooppunt. Onderweg is het nauw verwant aan het apicale borstvlies, waar het kan worden beïnvloed door bronchogeen carcinoom (Pancoasl-tumor) of tijdens een operatie aan de hals.
3. Een neuron van de derde orde (postganglionic) stijgt langs de interne halsslagader voordat het de holle synaps ingaat, waar het zich verbindt met de oogtak van de trigeminuszenuw. Sympathische vezels bereiken het ciliaire lichaam en de dilatator van de pupil door de nasociliaire zenuw en de lange ciliaire zenuwen.

[17], [18], [19]

Aangepaste pupilstoornissen

Absoluut afferent pupil defect

Het absolute afferente pupildefect (amarotische pupil) wordt veroorzaakt door een volledige laesie van de oogzenuw en wordt gekenmerkt door het volgende:

• Het oog aan de aangedane zijde is blind. Beide leerlingen hebben dezelfde grootte. Tijdens de lichtstimulering van het aangedane oog reageert geen van de pupillen, maar bij het stimuleren van een normaal oog reageren beide leerlingen normaal. De approximatiereflex is normaal voor beide ogen.

Relatief afferent pupil defect

Een relatief afferent pupilstoornis (Marcus Gunn-pupil) wordt veroorzaakt door onvolledige schade aan de oogzenuw of ernstige beschadiging van het netvlies, maar wordt niet veroorzaakt door dichte cataracten. Klinische manifestaties zijn vergelijkbaar met de amaurotische pupil, maar lichter. De leerlingen reageren dus traag op de stimulatie van het oog van de patiënt en de normale leeft. Onderscheidingen van pupilreacties van beide ogen worden benadrukt door de test van "zwaaien met de zaklantaarn", waarbij de lichtbron wordt overgebracht van het ene oog naar het andere oog en terug, waarbij achtereenvolgens elk oog wordt gestimuleerd. Ten eerste, stimuleer het normale oog, veroorzakend de vernauwing van beide leerlingen. Wanneer licht wordt overgedragen op een pijnlijk oog, breiden beide pupillen uit in plaats van zich te versmallen. Deze paradoxale verwijding van de pupillen als reactie op verlichting ontstaat omdat de uitzetting veroorzaakt door de afwijzing van licht van het normale oog zwaarder weegt dan de vernauwing veroorzaakt door stimulatie van het zere oog.

Bij afferente (sensorische) laesies hebben leerlingen dezelfde grootte. Anisocorie (ongelijke pupilgrootte) is het resultaat van een laesie van de efferente (motorische) zenuw-, iris- of pupilspieren.

[20], [21], [22], [23],

Dissociatie van pupilreflexen tot lichte en korte afstanden

De reflex voor licht is afwezig of dof, maar de reactie op de benadering is normaal.

Oorzaken van pupilreflex dissociatie in lichte en korte afstanden

Eenzijdig

• genegenheid
• teef Adie
• herpes zoster oftalmicus
• afwijkende regeneratie n. Oculomotorius

Dubbelzijdig

• neurosyphilis
• type 1 diabetes
• myotone dystrofie
• dorsaal middelbaar cerebraal syndroom Parinaud
• familiale amyloïdose
• zncefalit
• chronisch alcoholisme

Symptomen

• Matige ptosis (meestal 1-2 mm) als gevolg van de spierzwakte van Muller.
• Lichte elevatie van het onderste ooglid door zwakte van de onderste tarsale spier.
• Mioz vanwege de ongehinderde werking van de sluitspier van de pupil, met de opkomst van anisocoria, die toeneemt bij weinig licht, aangezien de pupil van Hörner niet uitzet, zoals een gepaarde.
• Normale reactie op licht en onderlinge aanpassing,
• Vermindering van zweten is ipsilateraal, maar alleen als de laesie lager is dan de bovenste cervicale knoop, omdat de vezels die de huid van het gezicht innerveren langs de externe cervicale slagader gaan.
• Hypochrome heterochromie (iris met een andere kleur - de pupil van Horner is lichter) is zichtbaar als de laesie aangeboren is of al lang bestaat.
• De pupil expandeert langzaam.
• Minder belangrijke symptomen: hyperactiviteit van accommodatie, hypotonie van het oog en conjunctivale hyperemie.

[24],

pupil Argyll Robertson

Genaamd neurosyfilis en wordt gekenmerkt door het volgende:

• De manifestaties zijn meestal bilateraal, maar asymmetrisch.
• De leerlingen zijn klein, onregelmatig gevormd.
• Dissociatie van reacties op licht en benadering.
• Leerlingen zijn erg moeilijk uit te breiden.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Bitch Adie

De pupil van Adie (tonicum) wordt veroorzaakt door postganglionische denervatie van de sluitspier van de pupil en de ciliaire spier, mogelijk als gevolg van een virale infectie. Meestal gebeurt in 80% van de gevallen jong en unilateraal.

Symptomen

• Gelijkmatig verwijde pupil.
• De reflex naar licht is afwezig of lethargisch en wordt gecombineerd met wormachtige bewegingen van de rand van de pupil, zichtbaar in een spleetlamp.
• Bij het naderen van het object, reageert de pupil langzaam, de daaropvolgende expansie is ook langzaam.
• Accommodatie kan een soortgelijke toniciteit vertonen. Dus na fixatie op een dichtbij object, wordt de tijd van het opnieuw focussen op een ver object (ontspanning van de ciliairspier) verhoogd.
• Na een lange tijd kan de leerling klein worden ("kleine oude Adie").

In sommige gevallen samengaand zijn de verzwakking van diepe peesreflexen (Holmes-Adie-syndroom) en autonome stoornissen.

Farmacologische tests. Als mecholil 2,5% of pilocarpine 0,125% in beide ogen wordt gedruppeld, zal de normale pupil niet smaller worden en zal de betreffende pupil smaller worden vanwege de overgevoeligheid voor denervatie. Sommige mensen met diabetes kunnen deze reactie ook hebben, en bij gezonde mensen vernauwen beide leerlingen zich zeer zelden.

[33]

Oculo-sympathische verlamming (Horner's syndroom, Horner's)

Oorzaken van het Horner-syndroom

Centraal (eerste orde neuron)

• hersenstam laesies (vasculair, tumoren, demyelinisatie)
• syringomyelia
• wisselend syndroom Wallenberg
• spinale tumoren

Preganglionic (tweede orde neuron)

• pancoast-tumor
• carotis en aorta-aneurysmata en stratificatie
• nekziekten (klieren, trauma, postoperatief)

Postganglionic (derde orde neuron)

• clusterhoofdpijn (migraine neuralgie)
• bundel van interne halsslagader
• nasofaryngeale tumoren
• otitis media
• cavernous sinus neoplasma

Farmacologische tests

De diagnose wordt bevestigd met cocaïne. Hydroxyamphetamia (paredria) wordt gebruikt om een preganglionaire laesie te onderscheiden van een postganglionische laesie. Epinefrine kan worden gebruikt om de overgevoeligheid voor denervatie te beoordelen.

Cocaïne 4% is ingebed in beide ogen.

• Resultaat: de normale pupil breidt uit, Horner's leerling niet.
• Uitleg: Noralrenaline, geïsoleerd door postganglionische sympathische eindes, wordt opnieuw gevangen en de actie eindigt. Cocaïne blokkeert de heropname, dus noradrenaline hoopt zich op en veroorzaakt pupilverwijding. Met het Horner-syndroom zal norepinephrine niet worden vrijgegeven, dus cocaïne werkt niet. Zo bevestigt cocaïne de diagnose van het Horner-syndroom.

Hydroxyamphetamine 1% wordt ingebracht in beide ogen.

• Resultaat: in preganglionlaesies zullen beide pupillen uitzetten, terwijl bij postganglionische pupil Horner niet zal uitbreiden. (De test wordt uitgevoerd de dag nadat de effecten van cocaïne zijn verstreken.)
• Uitleg: Hydroxyamphetamine verhoogt de afgifte van norepinephrine uit postganglionische zenuwuiteinden. Als dit neuron intact is (een laesie van een neuron van de eerste of tweede orde, evenals een normaal oog), zal de NA worden vrijgegeven en zal de pupil uitzetten. Met de nederlaag van het neuron van de derde orde (postganglionic) kan expansie niet zijn, omdat het neuron is vernietigd.

Adrenaline 1: 1000 is ingebracht in beide ogen.

• Resultaat: in een preganglionische laesie zal geen enkele pupil zich uitbreiden, omdat adrenaline snel zal instorten met monoamyoxidase; met postganglionische laesie zal de pupil van Horner uitzetten en de ptosis kan tijdelijk afnemen, aangezien adrenaline niet ineenstort vanwege het gebrek aan monoamineoxidase.
• Uitleg: Een spier zonder motorinnervatie is gevoeliger voor de exciterende neurotransmitter die door de motor wordt vrijgemaakt. Bij het Horner-syndroom vertoont de pupil-dilatatorspier ook "denervatie-overgevoeligheid" voor adrenerge neurotransmitters, daarom veroorzaakt adrenaline, zelfs in lage concentraties, een merkbare uitbreiding van de pupil van Horner.

[34], [35]