Retropharyngeale adenophlegmon: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Er wordt onderscheid gemaakt tussen retrofaryngeale abcessen en adenophlegmonen, laterale abcessen en adenophlegmonen van de perifaryngeale ruimte, intrapharyngeale (viscerale) flegmonen, flegmonale linguale periamygdalitis, Ludwig's angina, abces van de epiglottis, abces van de laterale faryngeale plooien, schildklierbeschadiging en cervicale mediastinitis.

Volgens A.Kh. Minkovsky (1950) spelen de volgende mechanismen een rol bij de pathogenese van de bovengenoemde complicaties van flegmonale angina:

1. als gevolg van spontane ruptuur van pus uit een peritonsillair abces direct in de perifeerholte;
2. bij letsel aan de laterale wand van de keelholte tijdens het openen van een abces;
3. als complicatie van een abces-tonsillectomie;
4. bij trombose van de amandeladeren en metastasering van purulente embolieën in de perifeerholte;
5. bij ettervorming in de lymfeklieren van de perifeerholte.

Een belangrijke factor die een significante rol speelt bij het ontstaan van flegmon in de parafaryngeale ruimte is het bindweefsel en de losse cellulose die het vullen, wat een gunstige omgeving vormt voor de ontwikkeling van pathogene micro-organismen. Via de styloglossusspier, die schuin naar beneden en naar binnen loopt van de uitlopers cervicale naar de farynx, kan de parafaryngeale ruimte voorwaardelijk worden verdeeld in een voorste en een achterste deel. Meestal vindt er een doorbraak van pus uit een paratonsillair abces plaats in het voorste deel. Grote vaten en zenuwen lopen door de parafaryngeale ruimte, waardoor de infectie zich zowel in cefalische als thoracale richting kan verspreiden, wat purulente complicaties (abcessen) op de overeenkomstige locatie kan veroorzaken. Deze complicaties worden ook bevorderd door het feit dat de parafaryngeale ruimte verbonden is met de retrofaryngeale ruimte, gevormd door de opening tussen de faryngeale en prevertebrale fascia. De penetratie van de infectie in deze ruimte veroorzaakt diepe retrofaryngeale abcessen die zich langs de wervelkolom verspreiden. Inferior loopt de parafaryngeale ruimte over in de mediane fissuur van de nek, gelegen onder het lichaam van de PC tussen de middelste en oppervlakkige fascia van de nek aan de ene kant en de diepe fascia van de nek aan de andere kant. De aanwezigheid van deze fissuur is de oorzaak van de verspreiding van de infectie naar het mediastinum, aangezien deze (de fissuur) in de bovenste inkeping van het sternum overgaat in het voorste mediastinum. Tussen de pterygoïde spieren en de pterygoïde spieren bevindt zich de veneuze plexus pterygoïdeus, die aftakkingen ontvangt van de amandelen en parafaryngeale formaties en in verbinding staat met de vena ophthalmicus inferior en, via de vena cerebri media, met de dura mater. Tromboflebitis van de bovengenoemde aderen met een tonsillogene aard kan leiden tot purulente orbitale en intracraniële complicaties.

Een predisponerende factor voor retrofaryngeale adenophlegmon is de aanwezigheid van retrofaryngeale lymfeklieren, nauw verbonden met de epifaryngeale lymfeklieren en lymfeklieren gelegen op het achterste oppervlak van het zachte gehemelte, die voornamelijk reageren op paratonsillaire purulente processen. Deze retrofaryngeale lymfeklieren, gelegen aan beide zijden van het mediale vlak van de retrofaryngeale ruimte, zijn verminderd op de leeftijd van 3-4 jaar, maar daarvoor spelen ze een belangrijke pathogene rol bij het ontstaan van retrofaryngeale flegmon in de vroege kindertijd. Dezelfde lymfeklieren zijn aanwezig in het losse bindweefsel en cellulose van de retrofaryngeale ruimte, die deze stratificeren, gelegen in lagen tussen het slijmvlies, bindweefsel, spierlaag van faryngeale constrictoren, prevertebrale fascia en spieren en direct voor de corpussen van de cervicale wervels. Retrofaryngeaal adenophlegmon kan dus worden gedefinieerd als een purulente ontsteking van de retrofaryngeale lymfeklieren en het losse bindweefsel van de retrofaryngeale ruimte, aan de laterale zijde begrensd door de vaat-zenuwbundel en zich ontwikkelend in de faryngeaal-mandibulaire ruimte van de corresponderende zijde. Soms dringt pus door in de perivasculaire weefsels, wat resulteert in de vorming van een lateraal faryngeaal abces. Inferieur staat de retrofaryngeale ruimte in verbinding met het achterste mediastinum.

De belangrijkste infectiebron bij abcessen in de parafaryngeale ruimte zijn pathologisch veranderde palatinale amandelen of paratonsilaire abcessen. Parafaryngeale abcessen kunnen echter van odontogene of auriculaire oorsprong zijn. Bij abcessen van dentale oorsprong bevinden de grootste veranderingen in het faryngeale weefsel zich naast de zieke tand (parodontitis, pulpagangreen of diepe cariës), afnemend richting de palatinale amandelen. Bij abcessen van tonsillaire oorsprong treden de grootste veranderingen op in de "causale" amandel en in het omliggende weefsel.

Afhankelijk van de leeftijd van de patiënt komen er twee vormen van retrofaryngeale adenophlegmon voor: retrofaryngeale adenophlegmon van de vroege kindertijd en retrofaryngeale adenophlegmon van volwassenen.

Retrofaryngeale adenophlegmon in de vroege kindertijd komt voor in de vorm van abcesvorming in de lymfeklieren, meestal bij baby's van 2-7 maanden. Het kan worden veroorzaakt door acute rhinitis of tonsillitis met adenovirale oorzaak, maar wordt meestal uitgelokt door acute adenoïditis.

Symptomen en klinisch beloop van retrofaryngeale adenophlegmon. Naast een verhoogde lichaamstemperatuur en een loopneus heeft het kind problemen met zuigen en slikken, en met slikken via de neus of het strottenhoofd. Door deze problemen "drinkt" het kind niet aan de borst of neemt het geen fles, omdat het de melk die uit de mond of neus stroomt niet kan doorslikken. De slaap van het kind is onrustig en gaat gepaard met schreeuwen, snurken en piepen. Het abces kan zich in de neusholte bevinden, waarna problemen met de neusademhaling en het dichtgeknepen spreken optreden. Wanneer het abces zich in de onderste delen van de keelholte bevindt, treden verstikkingsaanvallen op door zwelling van de strottenhoofdholte, compressie van het strottenhoofd en slikproblemen door compressie van de ingang van de slokdarm.

Bij faryngoscopie is een fluctuerende zwelling zichtbaar aan de achterwand van de farynx, bedekt met hyperemisch slijmvlies, enigszins lateraal gelegen. Een neuskeelholteabces, vastgesteld bij kinderen door palpatie, is eveneens enigszins lateraal gelegen, aangezien de retrofaryngeale ruimte, gelegen ter hoogte van de neuskeelholte en de farynx, in twee helften wordt verdeeld door een mediaal gelegen fibreus septum.

Het abces ontwikkelt zich in 8-10 dagen en kan spontaan opengaan, waarbij pus in het strottenhoofd en de luchtpijp stroomt en in de onderste luchtwegen terechtkomt. Het kind overlijdt vervolgens door verstikking, die optreedt als gevolg van spasmen van het strottenhoofd en vulling van de kleine bronchiën met etterende massa's.

De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld en de uitslag van een punctie of opening van het abces. Als een retrofaryngeaal abces ontstaat tijdens farynxdifterie of roodvonk, levert een directe diagnose grote problemen op, omdat de symptomen van het abces worden gemaskeerd door de symptomen van deze infectieziekten. Retrofaryngeale adenoflegmie moet worden onderscheiden van ettervorming van een lipoom van de achterwand van de farynx.

De behandeling van retrofaryngeaal adenophlegmon is onmiddellijk chirurgisch, door het abces te openen zonder anesthesie. Bij ernstige abcessen en ademhalingsfalen wordt het kind, gewikkeld in een laken, in de roospositie gelegd (liggend op de rug met de schouderbladen op de rand van de tafel en het hoofd naar achteren), en vastgehouden door een assistent. De mond wordt geopend met een mondknevel en het abces wordt op de plaats van de grootste uitstulping geopend met een stomp middel en een geschikt instrument, waarbij de vertakkingen snel worden gespreid. Direct na het openen van het abces draait de assistent, op commando van de chirurg, het kind onmiddellijk met het gezicht naar beneden en de voeten omhoog, zodat de pus in de mondholte stroomt. Indien de ademhaling stopt, wat zelden voorkomt, wordt er ritmisch met de tong getrokken of kunstmatige beademing toegepast, waarna de luchtpijp wordt geïntubeerd. Hiervoor moet de kamer waarin de operatie wordt uitgevoerd, zijn uitgerust met geschikte reanimatieapparatuur.

Bij kleine abcessen wordt het kind, gewikkeld in een laken, op de dijen van de assistent geplaatst, net als bij een adenotomie, met het hoofd naar voren gekanteld. De tong wordt met een spatel naar beneden gedrukt en het abces wordt geopend met een snelle insnijding van onder naar boven met een omwikkelde scalpel. De insnijdingslengte is 1 cm. Na het openen kantelt de assistent het hoofd van het kind onmiddellijk naar voren en naar beneden om te voorkomen dat er pus in de luchtwegen terechtkomt.

In de dagen na het openen van het abces en de daaropvolgende dagen spreiden de randen van de wond zich uit. Herstel treedt binnen enkele dagen op, maar als de lichaamstemperatuur niet daalt, de algemene toestand van het kind onbevredigend is en er geen merkbare positieve dynamiek van de ziekte is, moet men de aanwezigheid van een ander abces, longontsteking of puspenetratie in aangrenzende weefsels of in het mediastinum vermoeden. In het laatste geval is de prognose kritisch.

Retrofaryngeale adenoflegmone bij volwassenen is een zeldzaam verschijnsel. De oorzaak, samen met een paratonsillair abces, kan een algemene infectieziekte zijn (bijvoorbeeld griep), een vreemd voorwerp in de keelholte of een thermische of chemische brandwond, diverse ulceratieve processen (van vulgaire aften tot specifieke aften), of een faryngeaal trauma. Deze complicaties bij volwassenen zijn ernstig en worden vaak gecompliceerd door mediastinitis.

Secundaire retrofaryngeale adenophlegmonen als complicaties van purulente uitgroeisels in aangrenzende anatomische structuren zijn eveneens een zeldzaam verschijnsel, vergelijkbaar met osteïtis van de schedelbasis, de voorste atlasboog en faryngeale abcessen van rhinogene etiologie.

Chirurgische behandeling van oudere kinderen en volwassenen wordt uitgevoerd door transorale opening van het abces met voorafgaande anesthesie met een 5% cocaïne-oplossing of een 3% dicaine-oplossing, of na infiltratieanesthesie van het slijmvlies met een 1% novocaïne-oplossing. Externe toegang tot een parafaryngeaal abces wordt uiterst zelden gebruikt bij uitgebreide laterale flegmonen in de hals, wanneer brede drainage van de abcesholte noodzakelijk is, gevolgd door open wondbehandeling. De externe methode wordt gebruikt bij cervicale mediastinotomie wanneer cervicale mediastinitis wordt vastgesteld.

[ 1 ]