Reumatische koorts

Reumatische koorts (RF) is een postinfectieuze complicatie van amandelontsteking of faryngitis door een A-streptokokkeninfectie bij daarvoor gevoelige personen, waarbij een auto-immuunreactie ontstaat op epitopen van groep-A-streptokokken en kruisreactiviteit met vergelijkbare epitopen van menselijke weefsels (hart, gewrichten, centraal zenuwstelsel).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie van reumatische koorts

De epidemiologie van reumatische koorts is nauw verwant aan de epidemiologie van A-streptokokkeninfecties van de bovenste luchtwegen. De hoge incidentie van reumatische koorts begon al af te nemen vóór het gebruik van antibiotica in de klinische praktijk, en het gebruik van antibiotica sinds 1950 heeft dit proces snel versneld. Zo is in ontwikkelde landen de incidentie van reumatische koorts gedaald van 100-250 naar 0,23-1,88 per 100.000 inwoners. Desondanks lijden momenteel ongeveer 12 miljoen mensen wereldwijd aan reumatische koorts en reumatische hartziekten. De meesten van hen wonen in ontwikkelingslanden, waar de incidentie van reumatische koorts varieert van 1,0 per 100.000 inwoners in Costa Rica, 72,2 per 100.000 in Frans-Polynesië, 100 per 100.000 in Soedan tot 150 per 100.000 in China. In sommige gebieden, zoals Havana (Cuba), Costa Rica, Caïro (Egypte), Martinique en Guadeloupe, waar preventieprogramma's zijn geïntroduceerd, is een duidelijke daling van de mortaliteit, prevalentie en ernst van reumatische koorts en RHD waargenomen. Sociaaleconomische indicatoren en omgevingsfactoren spelen een indirecte maar belangrijke rol in de prevalentie en ernst van reumatische koorts en RHD. Factoren zoals gebrek aan middelen om kwaliteitsvolle gezondheidszorg te garanderen, een laag bewustzijnsniveau van de ziekte in de gemeenschap en een grote bevolkingsdichtheid kunnen de incidentie van de ziekte onder de bevolking aanzienlijk beïnvloeden. Tegelijkertijd is reumatische koorts niet alleen een probleem voor sociaal en economisch achtergestelde bevolkingsgroepen. Dit werd aangetoond door lokale uitbraken van reumatische koorts die in de jaren 80-90 van de 20e eeuw werden geregistreerd in sommige delen van de VS, Japan en een aantal andere ontwikkelde landen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken van acute reumatische koorts

De etiologische relatie tussen GABHS-infecties en de daaropvolgende ontwikkeling van acuut reuma (ARF) is goed vastgesteld. Hoewel er geen bewijs is voor directe betrokkenheid van groep A-streptokokken bij weefselschade bij patiënten met acuut reuma, is er aanzienlijk epidemiologisch immunologisch bewijs voor indirecte betrokkenheid van GABHS bij het ontstaan van de ziekte.

• uitbraken van reumatische koorts volgen kort na elke epidemie van keelpijn of roodvonk;
• Een adequate behandeling van gedocumenteerde streptokokkenfaryngitis vermindert de incidentie van daaropvolgende aanvallen van reumatische koorts aanzienlijk;
• Een passende antimicrobiële profylaxe voorkomt dat de ziekte terugkomt bij patiënten die ARF hebben gehad;
• de aanwezigheid bij de meeste patiënten met ARF van verhoogde titers van ten minste één van de antistreptokokkenantilichamen.

Acuut reuma en reumatische hartziekte worden alleen gezien na infecties van de bovenste luchtwegen veroorzaakt door streptokokken van groep A. Hoewel bètahemolytische streptokokken van serogroep B, C, O en P faryngitis kunnen veroorzaken en de immuunrespons van de gastheer kunnen activeren, zijn ze niet geassocieerd met de etiologie van RL.

Streptokokkenfaryngitis/tonsillitis is de enige infectie die met acuut reuma gepaard gaat. Er zijn bijvoorbeeld veel beschrijvingen van uitbraken van cutane streptokokkeninfecties (impetigo, erysipelas) die de oorzaak waren van poststreptokokkenglomerulonefritis, maar nooit van acuut reuma.

Stammen van groep A-streptokokken die de huid koloniseren, verschilden van de stammen die reumatische koorts veroorzaken. Bacteriële genetische factoren kunnen een belangrijke bepalende factor zijn voor de plaats van aanvang van een groep A-streptokokkeninfectie. De antigeenstructuur die codeert voor de M- en M-achtige oppervlakte-eiwitten van streptokokken wordt herkend en gelabeld als A tot en met E. Faryngeale stammen hebben de AC-structuur, terwijl alle cutane stammen de D- en E-structuur hebben.

Een andere factor die de lokalisatie in de farynx beïnvloedt, is mogelijk de CD44-receptor, een hyaluronzuur-geassocieerd eiwit dat dient als faryngeale receptor voor groep A-streptokokken. In een experiment werd aangetoond dat groep A-streptokokken de orofarynx van normale muizen koloniseren na intranasale toediening, maar niet bij transgene muizen die geen CD44 tot expressie brengen.

Er zijn veel theorieën geopperd om te verklaren waarom acute reumatische koorts alleen geassocieerd wordt met streptokokkenfaryngitis, maar een definitieve verklaring is nog niet gevonden. Streptokokken van groep A worden onderverdeeld in twee hoofdklassen, gebaseerd op verschillen in de C-sequenties van het M-eiwit. Eén klasse wordt geassocieerd met streptokokkenfaryngitis, de andere (op enkele uitzonderingen na) met de stammen die het vaakst impetigo veroorzaken. De kenmerken van de streptokokkenstammen kunnen dus doorslaggevend zijn bij het ontstaan van de ziekte. Een faryngeale infectie, waarbij grote hoeveelheden lymfeweefsel betrokken zijn, kan op zichzelf een belangrijke rol spelen bij het initiëren van een abnormale humorale respons op microbiële antigenen, met kruisreactiviteit met gastheerweefsels. Cutane stammen kunnen de farynx koloniseren, maar ze zijn niet in staat een even sterke immunologische respons op het M-eiwit op te wekken als faryngeale stammen.

Reumatische koorts is het gevolg van een abnormale immuunreactie op faryngitis veroorzaakt door groep A-streptokokken. De klinische manifestaties van deze reactie en de ernst ervan bij een bepaald individu hangen af van de virulentie van de microbe, de genetische vatbaarheid van de gastheer en de "geschikte" omgevingsomstandigheden.

Een van de goed bestudeerde determinanten van bacteriële virulentie is het M-proteïne. Streptokokken M-proteïne bevindt zich op het oppervlak van de streptokokkencel en vertoont structurele homologie met myosine van cardiomyocyten, evenals met andere moleculen: tropomyosine, keratine en laminine. Aangenomen wordt dat deze homologie verantwoordelijk is voor histologische veranderingen bij acute reumatische carditis. Zo is laminine, een extracellulair matrixeiwit dat wordt afgescheiden door endotheelcellen die de hartkleppen bekleden, een essentieel onderdeel van de klepstructuur. Het dient ook als doelwit voor polyreactieve antilichamen die M-proteïne, myosine en laminine 'herkennen'.

Van de meer dan 130 geïdentificeerde M-proteïnetypen worden M-types 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 en 24 geassocieerd met reumatische koorts. Er wordt verondersteld dat deze M-types van groep A-streptokokken reumatogene potentie hebben. Deze serotypen zijn meestal slecht ingekapseld en vormen grote mucoïde kolonies rijk aan M-proteïne. Deze kenmerken versterken de weefseladhesie en de weerstand tegen fagocytose van de gastheer.

Een andere virulentiefactor zijn streptokokken-superantigenen. Dit is een unieke groep glycoproteïnen die klasse II-moleculen van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex kunnen binden aan de V-receptoren van T-lymfocyten, wat antigeenbinding simuleert. Hierdoor worden T-cellen gevoelig voor antigeen-niet-specifieke en autoreactieve stimulatie. In de pathogenese van reumatische koorts worden sommige fragmenten van het M-eiwit en streptokokken-erythrogeen exotoxine beschouwd als superantigenen. Streptokokken-erythrogeen toxine kan ook fungeren als een superantigeen voor B-cellen, wat leidt tot de productie van autoreactieve antilichamen.

Genetische aanleg van het macro-organisme is ook noodzakelijk voor het ontstaan van reumatische koorts. Dit is momenteel de enige verklaring voor het feit dat reumatische koorts slechts voorkomt bij 0,3-3% van de personen met acute A-streptokokkenfaryngitis. Het concept van genetische aanleg voor RF intrigeert onderzoekers al meer dan 100 jaar. Al die tijd werd aangenomen dat het ziektegen een autosomaal dominante transmissieroute heeft, een autosomaal recessieve route met beperkte penetrantie, of dat de transmissie plaatsvindt via een gen dat geassocieerd is met de secretoire status van de bloedgroep. De interesse in de genetica van ARF is opnieuw toegenomen met de ontdekking van het histocompatibiliteitscomplex bij mensen. Onderzoeksresultaten suggereren dat de immuunrespons genetisch wordt gereguleerd, met een hoge reactiviteit op het streptokokkencelwandantigeen dat tot expressie komt via een apart recessief gen en een lage reactiviteit die tot expressie komt via een apart dominant gen. Huidige gegevens bevestigen dat de genetische controle van een lage respons op streptokokkenantigeen nauw verband houdt met klasse II histocompatibiliteitsantigenen. De relatie tussen vatbaarheid voor reumatische koorts en klasse II HLA-antigenen varieert echter sterk, afhankelijk van etnische factoren. DR4 is bijvoorbeeld vaker aanwezig bij blanke patiënten met reumatoïde artritis; DR2 bij negroïde patiënten; DR1 en DRw6 bij Zuid-Afrikaanse patiënten; DR3 wordt vaker aangetroffen bij Indiase patiënten met reumatoïde artritis (die ook een lage frequentie van DR2 hebben); DR7 en DW53 bij Braziliaanse patiënten; DQW2 bij Aziatische patiënten. Hoogstwaarschijnlijk bevinden deze genen zich in de buurt van het gen dat vatbaar is voor reumatische koorts, mogelijk op dezelfde locus, maar zijn ze er niet identiek aan.

Iets later werden oppervlakte-alloantigenen van B-lymfocyten geïdentificeerd bij patiënten met reumatische koorts; ze werden D8/17-alloantigenen genoemd, naar de kloon van monoklonale antilichamen waarmee ze werden geïsoleerd. Volgens wereldwijde gegevens wordt het D8/17-alloantigeen van B-lymfocyten geïdentificeerd bij 80-100% van de patiënten met acuut reuma en slechts bij 6-17% van de gezonde personen. De betrokkenheid van het B-lymfocytenalloantigeen van patiënten bij de pathogenese van reumatische koorts wordt nog steeds bestudeerd. Het is zeer waarschijnlijk dat de aanleg voor acuut reuma polygeen is en dat het D8/17-antigeen geassocieerd kan zijn met een van de genen die verantwoordelijk zijn voor de aanleg; het andere zou het histocompatibiliteitscomplex kunnen zijn dat codeert voor DR-antigenen. Hoewel er geen exacte verklaring is, is een verhoogd aantal D8/17-positieve B-cellen een teken van een speciaal risico op het ontwikkelen van acuut reuma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pathogenese van reumatische koorts

Streptokokkeninfectie begint met de binding van bacteriële oppervlakteliganden aan specifieke receptoren op gastheercellen en de daaropvolgende initiatie van specifieke processen van adhesie, kolonisatie en invasie. De binding van bacteriële oppervlakteliganden aan gastheerreceptoren is een sleutelfactor in de kolonisatie van de gastheer en wordt geïnitieerd door fibronectine en streptokokken-fibronectinebindende eiwitten. Streptokokkenlipoteichoïnezuur en M-proteïne spelen ook een belangrijke rol bij bacteriële adhesie. De gastheer reageert op een streptokokkeninfectie door opsonisatie en fagocytose. Streptokokkeninfectie in een genetisch vatbaar organisme leidt onder geschikte omgevingsomstandigheden tot activering van T- en B-lymfocyten door streptokokkenantigenen en -superantigenen, wat op zijn beurt de productie bevordert van cytokines en antilichamen gericht tegen streptokokken-N-acetyl-bèta-D-glucose (koolhydraten) en myosine.

Schade aan het klependotheel door antikoolhydraatantilichamen leidt vermoedelijk tot een verhoogde productie van adhesiemoleculen en een instroom van geactiveerde CD4+- en CD8+-T-cellen. Verstoring van de integriteit van het klependotheel leidt tot blootstelling van subendotheliale structuren (vimentine, laminine en interstitiële cellen in de klep), wat bijdraagt aan de ontwikkeling van een "kettingreactie" van klepdestructie. Nadat de klepbladen betrokken zijn bij het ontstekingsproces, infiltreren nieuw gevormde microvaten het klependotheel met T-cellen, waardoor het proces van klepdestructie in stand wordt gehouden. De aanwezigheid van T-celinfiltratie, zelfs in oude gemineraliseerde laesies, is een indicator van persistentie van de ziekte en progressie van klepschade. Onder invloed van pro-inflammatoire cytokinen leiden interstitiële cellen en andere klepcomponenten tot "abnormaal herstel" van de klep.

Het hierboven beschreven pathogene mechanisme is het meest waarschijnlijk, maar er is tot op heden geen direct en overtuigend bewijs voor de pathogene rol van kruisreagerende antilichamen in vivo. Bovendien is er geen geschikt diermodel voor het bestuderen van reumatische koorts.

In 2000-2002 publiceerde de European Society of Cardiology gegevens over de mogelijke rol van virussen en hittestress-eiwitten bij het ontstaan van recidieven van reumatische koorts en reumatische carditis. Deze theorie vereist echter nog verder onderzoek.

De basis van moderne concepten over reumatische koorts is dan ook de erkenning van de etiologische rol van GABHS en de erfelijke aanleg voor de ziekte, die tot uiting komt in een afwijking van de immuunreactie van het lichaam.

Symptomen van reumatische koorts

Reumatische koorts treedt op in aanvallen. Bij 70% van de patiënten verdwijnt de reumatische aanval, volgens klinische en laboratoriumgegevens, binnen 8-12 weken, bij 90-95% binnen 12-16 weken, en slechts bij 5% van de patiënten duurt de aanval langer dan 6 maanden, d.w.z. dat deze een langdurig of chronisch beloop heeft. Met andere woorden, in de meeste gevallen heeft het reumatische proces een cyclisch verloop en eindigt de aanval gemiddeld binnen 16 weken.

In meer dan de helft van de gevallen klagen patiënten over kortademigheid, een onregelmatige hartslag en hartkloppingen, die optreden tegen de achtergrond van algemene symptomen van acuut reuma: snelle vermoeidheid, lethargie, zweten, verhoogde lichaamstemperatuur. Volwassenen kunnen pijn in de hartstreek ervaren van onbekende aard.

Reumatische hartziekte, reumatoïde artritis, chorea, erythema annulare en onderhuidse noduli zijn de belangrijkste diagnostische kenmerken van acuut reuma.

Subcutane knobbeltjes en erythema annulare

Onderhuidse noduli en erythema annulare zijn zeldzame verschijnselen van acuut reuma en komen bij minder dan 10% van de gevallen voor.

Subcutane noduli zijn ronde, dichte, gemakkelijk te verplaatsen, pijnloze formaties van 0,5 tot 2 cm groot. Ze bevinden zich meestal op de strekvlakken van de elleboog, knie en andere gewrichten, in het occipitale gebied en langs de peesscheden. Ze komen zeer zelden voor tijdens de eerste aanval van reumatische koorts. Het aantal noduli varieert van één tot enkele tientallen, maar meestal zijn het er 3-4. Men denkt dat ze gemakkelijker te palperen zijn dan te zien. Ze blijven enkele dagen tot 1-2 weken aanwezig, minder vaak - meer dan een maand. Subcutane noduli worden bijna altijd geassocieerd met hartaandoeningen en worden vaker aangetroffen bij patiënten met ernstige carditis.

Erythema annulare is een voorbijgaande, annulaire macula met een bleek centrum, die meestal voorkomt op de romp, nek en proximale extremiteiten. Erythema annulare is nooit gelokaliseerd in het gezicht. Vanwege de vluchtige aard van de veranderingen en de afwezigheid van bijbehorende symptomen, kan erythema annulare over het hoofd worden gezien, tenzij er specifiek naar wordt gezocht, vooral bij patiënten met een donkere huid. Individuele laesies kunnen binnen enkele minuten of uren verschijnen en verdwijnen, soms van vorm veranderend voor de ogen van de onderzoeker, en samensmelten met aangrenzende laesies tot complexe structuren (daarom worden ze in sommige bronnen beschreven als "sigarettenrookringen"). Erythema annulare verschijnt meestal bij het begin van acuut reuma, maar kan maanden of zelfs jaren aanhouden of terugkeren, zelfs nadat andere manifestaties van de ziekte zijn verdwenen; het wordt niet beïnvloed door ontstekingsremmende behandeling. Dit cutane fenomeen wordt geassocieerd met carditis, maar is, in tegenstelling tot subcutane noduli, niet noodzakelijkerwijs ernstig. Noduli en annulair erytheem komen vaak samen voor.

Erythema annulare is niet uniek voor reumatische koorts en is ook beschreven bij sepsis, geneesmiddelallergieën, glomerulonefritis en bij kinderen zonder bekende ziekte. Het moet worden onderscheiden van erythema toxicum bij patiënten met koorts en de huiduitslag bij juveniele idiopathische artritis. Het erythema annulare van de ziekte van Lyme (erythema chronicum migrans) kan ook lijken op het erythema annulare van reumatische koorts.

Klinische lichte criteria voor reumatische koorts

Artralgie en koorts worden in de diagnostische criteria van T. Jones aangemerkt als "lichte" klinische manifestaties van reumatische koorts, niet omdat ze minder vaak voorkomen dan de vijf hoofdcriteria, maar omdat ze een lagere diagnostische specificiteit hebben. Koorts wordt waargenomen aan het begin van bijna alle reumatische aanvallen en bedraagt gewoonlijk 38,4-40 °C. Over het algemeen zijn er schommelingen gedurende de dag, maar er is geen karakteristieke temperatuurcurve. Kinderen met slechts milde carditis zonder artritis kunnen een subfebriele temperatuur hebben, en patiënten met "zuivere" chorea hebben geen koorts. Koorts houdt zelden langer dan een paar weken aan. Artralgie zonder objectieve veranderingen wordt vaak aangetroffen bij reumatische koorts. Pijn treedt meestal op in grote gewrichten en kan onbeduidend of zeer hevig zijn (tot aan de onmogelijkheid tot bewegen toe), en kan enkele dagen tot weken aanhouden, met wisselende intensiteit.

Hoewel buikpijn en neusbloedingen bij ongeveer 5% van de patiënten met LC voorkomen, worden ze niet beschouwd als onderdeel van de criteria van T. Jones vanwege het gebrek aan specificiteit van deze symptomen. Ze kunnen echter klinisch significant zijn, aangezien ze enkele uren of dagen vóór de ontwikkeling van de belangrijkste manifestaties van LC optreden. Buikpijn is meestal gelokaliseerd in de bovenbuik of periumbilicale regio, kan gepaard gaan met symptomen van spierbescherming en simuleert vaak diverse acute aandoeningen van de buikorganen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinische observatie

Patiënte S., 43 jaar oud, werd op 20 januari 2008 geconsulteerd in het Moskouse Reumatologie Centrum, waar ze doorverwezen werd door de stadskliniek om de diagnose te verduidelijken.

Tijdens het onderzoek klaagde ze over algemene zwakte, zweten, snelle vermoeidheid en kortademigheid bij lichamelijke inspanning. In december 2007 kreeg ze acute faryngitis, waarvoor ze geen antibacteriële behandeling kreeg. Na 3-4 weken trad kortademigheid en hartkloppingen op bij lichte lichamelijke inspanning, pijn in de precordiale regio van verschillende aard, een stijging van de lichaamstemperatuur tot 37,2 °C en een toename van de bezinkingssnelheid tot 30 mm/u.

Uit de anamnese is ook bekend dat hij sinds zijn kindertijd onder toezicht staat van een cardioloog vanwege een primaire mitralisklepprolaps; bij auscultatie van het hart werden constant een middiastolische klik en een laat-systolisch geruis over de apex gehoord. De afgelopen maand merkte de cardioloog een toename van het systolisch geruis op, met daarbij een pansystolisch geluid, wat de basis vormde voor het vermoeden van acuut nierfalen en hem doorverwees voor consult naar het reumatologisch centrum.

Objectief: de huid is normaal van kleur, de voeding is normaal. Er is geen perifeer oedeem. De amandelen zijn gehypertrofieerd en losgeraakt. Vesiculaire ademhaling in de longen, geen piepende ademhaling. De grenzen van relatieve hartstilstand zijn niet verbreed. Verzwakking van de eerste harttoon boven de apex, pansystolisch geruis dat uitstraalt naar de linker okselstreek en interscapulaire regio van graad 5, evenals systolisch geruis boven de tricuspidalisklep en de pulmonalisslagaderklep van graad 3 zijn te horen. Extrasystole. De hartslag is 92 slagen per minuut, de bloeddruk is 130/70 mm Hg. De buik is zacht en pijnloos bij palpatie. Percussie laat zien dat de lever en milt niet vergroot zijn.

Klinische bloedtest van 16-01-2008: Hb ~ 118 g/l, leukocyten - 9,4x10 ⁹ /l, BSE - 30 mm/u

Algemene urineanalyse vanaf 16-01-2008 zonder pathologische veranderingen. In de immunologische bloedanalyse vanaf 16-01-2008: C-reactief proteïne - 24 mg/l, antistreptolysine-O - 600 U.

Het ECG toont een normale positie van de elektrische as van het hart, sinusritme, hartslag - 70 per minuut, geïsoleerde atriale extrasystolen, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Doppler-echocardiografie van 20-01-2008 toonde prolaps van beide mitralisklepbladen in het linker atrium, marginale verdikking van het voorste klepblad en bewegingen in tegenfase. Vezelring - 30 mm, opening 39x27 mm, piekgradiënt - 5,8 mmHg, mitralisklepinsufficiëntie graad 3. Linker atrium 44 mm, linker ventrikel dilatatie: einddiastolische dimensie (EDD) - 59 mm, eindsystolische dimensie (ESD) - 38 mm, einddiastolisch volume (EDV) - 173 ml, eindsystolisch volume (ESV) - 62 ml, slagvolume - 11 ml, ejectiefractie (EF) - 64%. Aorta 28 mm, onveranderd. De aortaklep is tricuspidaal, met een lichte marginale verdikking van de kleppen, de fibreuze ring is 24 mm en de piekdrukgradiënt is 4 mm Hg. Het rechteratrium is 48 mm, het rechterventrikel is licht verwijd (gelijk aan het linkerventrikel in volume), de berekende druk is 22 mm Hg. De longslagader is matig verwijd, de pulmonalisklep is onveranderd, de fibreuze ring is 29 mm, de systolische drukgradiënt op de pulmonalisklep is 3 mm Hg, er is geen regurgitatie. De tricuspidalisklep is geprolapseerd, de fibreuze ring is 30 mm en de eerstegraads regurgitatie. Conclusie: prolaps van beide mitralisklepslippen, marginale verdikking van de mitralisklep- en aortaklepslippen, mitralisklepinsufficiëntie graad 3, tricuspidalisklepinsufficiëntie graad 1 en verwijding van de hartholtes.

Rekening houdend met het verband tussen de verslechtering van de toestand van de patiënt en eerdere acute faryngitis en aanwijzingen voor eerdere A-streptokokkeninfectie (detectie van een verhoogde antistreptolysine-O-titer), een toename van het bestaande systolische geruis boven de harttop, evenals cardiomegalie vastgesteld met echocardiografie, een toename van het C-reactieve proteïnegehalte en een verhoogde bezinkingssnelheid, werd de volgende diagnose gesteld: "Acute reumatische koorts: matige carditis (mitralis- en aortaklepontsteking). Mitralisklepinsufficiëntie graad 3. Tricuspidalisklepinsufficiëntie graad 1. Supraventriculaire extrasystole. HF-stadium 1, FC II."

De patiënt werd opgenomen in City Clinical Hospital #52, waar ze werd behandeld voor een streptokokkeninfectie met amoxicilline in een dosis van 1500 mg/dag gedurende 10 dagen, diclofenac in een dosis van 100 mg/dag gedurende 14 dagen, en strikte bedrust gedurende 2 weken, gevolgd door uitbreiding van het trainingsregime. De toestand van de patiënt verbeterde, de grootte van het hart nam af. Bij ontslag uit het ziekenhuis voor poliklinische nazorg had de patiënt geen klachten. Bloedonderzoek toonde een bezinkingssnelheid van 7 mm/u, C-reactief proteïne van 5 mg/l en antistreptolysine-O van minder dan 250 U. Secundaire profylaxe van reumatische koorts werd gestart met benzathinebenzylpenicilline in een dosis van 2,4 miljoen U intramusculair eenmaal per 4 weken, wat werd aanbevolen voor de komende 10 jaar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Classificatie van reumatische koorts

De Russische Federatie hanteert momenteel een nationale classificatie voor reumatische koorts.

Classificatie van reumatische koorts (APR, 2003)

Klinische varianten	Klinische symptomen		Exodus	Stadia van circulatoir falen (CF)
	Voornaamst	Aanvullend		SWR*	NYHA**
Acute reumatische koorts Terugkerende reumatische koorts	Carditis Artritis Chorea Erytheem annulare	Koorts Artralgie Abdominaal syndroom Serositis	Herstel Reumatische hartziekte zonder hartafwijking*** hartafwijking****	0	0
				I	I
				IIA	II
				IIB	Derde
				Derde	Vierde

• * Volgens de classificatie van ND Strazhesko en V.Kh. Vasilenko.
• ** Functionele klasse van hartfalen volgens de New York-classificatie.
• *** Er is postinflammatoire marginale fibrose van de klepbladen mogelijk zonder regurgitatie. Dit kan worden opgehelderd met behulp van echocardiografie.
• **** Bij een “eerste vastgestelde hartafwijking” is het, indien mogelijk, noodzakelijk om andere oorzaken van de vorming ervan uit te sluiten (infectieuze endocarditis, primair antifosfolipidensyndroom, verkalking van de hartkleppen met degeneratieve oorsprong, enz.).

[ 22 ], [ 23 ]

Diagnose van reumatische koorts

In de anamnese van patiënten met verdenking op reumatische carditis is het noodzakelijk om de familie- en seksuele anamnese gedetailleerd te beschrijven voor de aanwezigheid van reumatische koorts bij naaste familieleden en deze diagnose gedocumenteerd te bevestigen, evenals de aan- of afwezigheid van gedocumenteerde tonsillitis, roodvonk, otitis, rhinitis en lymfadenitis van de voorste cervicale lymfeklieren in de afgelopen 2-3 weken vast te stellen. Ook de aanwezigheid van risicofactoren moet in aanmerking worden genomen:

• erfelijke aanleg (detectie van het specifieke B-lymfocytenantigeen D8/17, alsmede een hoge prevalentie van klasse II-antigenen van het HLA-systeem);
• 'kwetsbare' leeftijd;
• overbevolking;
• onbevredigende huisvesting en slechte sanitaire en hygiënische leefomstandigheden (kleine woonruimte, grote gezinnen);
• laag niveau van medische zorg,

Momenteel worden, in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO, de diagnostische criteria voor reumatische koorts van T. Jones, herzien in 2004, gebruikt als internationale criteria.

Diagnostische criteria voor reumatische koorts

Grote criteria		Kleine criteria				Bewijs van eerdere streptokokkeninfectie A
Carditis Migrerende polyartritis Sydenham-chorea (kleine chorea) Ringvormig erytheem Subcutane reumatische noduli		Klinisch: artralgie, koorts Laboratorium: verhoogde niveaus van acute fase-reactanten - ESR, C-reactief proteïne Verlenging van het PQ-interval op het ECG				Positieve streptokokken A-type keelkweek of positieve snelle streptokokken A-type antigeentest Verhoogde of stijgende streptokokken antilichaamtiters

Om een primaire aanval van de ziekte te bevestigen, zijn de volgende criteria vereist: reumatische koorts, laboratoriumafwijkingen en bewijs van een eerdere streptokokkeninfectie, conform de WHO-aanbevelingen uit 2004. In het geval van een eerdere streptokokkeninfectie zijn twee belangrijke criteria of een combinatie van één belangrijk criterium en twee minder belangrijke criteria voldoende om ARF te diagnosticeren. De diagnose recidiverende reumatische koorts bij een patiënt met vastgestelde RHD kan worden gesteld op basis van de minder belangrijke criteria in combinatie met bewijs van een recente streptokokkeninfectie.

Diagnostische criteria voor reumatische koorts en reumatische hartziekte (WHO, 2004, gebaseerd op de herziene criteria van T. Jones)

Diagnostische categorieën

Criteria

0RL (a) Terugkerende aanvallen van reumatische koorts bij patiënten zonder vastgestelde RHD (i) Terugkerende aanvallen van reumatische koorts bij patiënten met vastgestelde RHD Reumatische chorea; latente reumatische carditis (i)

Twee belangrijke criteria of één belangrijk en twee minder belangrijke criteria + bewijs van eerdere infectie met streptokokken van groep A Twee belangrijke criteria of één belangrijk en twee minder belangrijke criteria + bewijs van eerdere infectie met streptokokken van groep A Twee minder belangrijke criteria + bewijs van eerdere infectie met streptokokken van groep A (c) Geen andere belangrijke criteria of bewijs van infectie met streptokokken van groep A vereist

(a) - Patiënten kunnen polyartritis (of alleen polyartralgie of monoartritis) en verschillende (3 of meer) andere lichte manifestaties hebben, evenals tekenen van een recente GABHS-infectie. Sommige van deze gevallen kunnen zich vervolgens ontwikkelen tot LC. Ze kunnen worden beschouwd als gevallen van "mogelijke LC" (indien andere diagnoses worden uitgesloten). In deze gevallen wordt regelmatige secundaire profylaxe aanbevolen. Dergelijke patiënten dienen geobserveerd te worden en regelmatig een hartonderzoek te ondergaan. Deze voorzichtige aanpak is vooral belangrijk bij patiënten van "kwetsbare" leeftijd.

(b) - Infectieuze endocarditis moet worden uitgesloten.

(c) - Sommige patiënten met terugkerende aanvallen voldoen mogelijk niet volledig aan deze criteria.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriumdiagnostiek van reumatische koorts

Bij aanwezigheid van reumatische koorts in de actieve fase, laat een bloedtest een toename zien van niet-specifieke “acute fase indicatoren”, waaronder:

• neutrofiele leukocytose (niet meer dan 12.000-15.000);
• dysproteïnemie met verhoogde niveaus van a-2 en gammaglobulinen;
• verhoogde BSE (al in de eerste dagen van de ziekte);
• verhoogde niveaus van C-reactief proteïne (vanaf de eerste dagen van de ziekte).

Met behulp van bacteriologisch onderzoek van een keeluitstrijkje kan GABHS worden vastgesteld, maar er wordt geen onderscheid gemaakt tussen een actieve infectie en het dragen van streptokokken.

Bewijs voor een recent doorgemaakte streptokokkeninfectie is een toename van de titers van streptokokkenantilichamen bepaald in gepaarde sera. Deze toename wordt waargenomen tijdens de eerste maand na het begin van de ziekte, houdt gewoonlijk 3 maanden aan en normaliseert na 4-6 maanden.

Normale, grens- en hoge streptokokkenantilichaamniveaus

Antilichamen	Titers, U/ml
	Normaal	Grens	Lang
ASL-0	<250	313-500	>625
ASG	<250	330-500	>625
VRAGEN	<200	300-500	>600
ADNK-8	<600	800-1200	>1200

Instrumentele diagnostiek van reumatische koorts

Een ECG kan ritme- en geleidingsstoornissen aan het licht brengen: voorbijgaande atrioventriculair blok (verlenging van de PQ) van de eerste, minder vaak tweede graad, extrasystole, veranderingen in de T-golf in de vorm van een afname van de amplitude tot en met het optreden van negatieve golven. De bovengenoemde ECG-veranderingen worden gekenmerkt door instabiliteit en verdwijnen snel tijdens de behandeling.

Met behulp van fonocardiografisch onderzoek kunnen gegevens uit de hartauscultatie worden verduidelijkt en kunnen veranderingen in tonen en geluiden tijdens dynamische observatie worden geobjectiveerd.

Er wordt een röntgenfoto van de borstkas gemaakt om cardiomegalie en tekenen van congestie in de longcirculatie vast te stellen.

EchoCG-criteria voor mitralisklep-endocarditis zijn:

• knotsvormige marginale verdikking van de mitralisklep;
• hypokinesie van de achterste mitralisklep;
• mitralisklepinsufficiëntie;
• tijdelijke koepelvorming van de voorste mitralisklep tijdens diastolische flexuur.

Reumatische endocarditis van de aortaklep wordt gekenmerkt door:

• marginale verdikking van de klepbladen;
• voorbijgaande klepprolaps;
• aortaklepinsufficiëntie.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat een geïsoleerde beschadiging van de aortaklep zonder mitralisklepinsufficiëntiegeluid niet kenmerkend is voor acute reumatische carditis, maar het bestaan ervan niet uitsluit.

Voorbeeld van diagnoseformulering

• Acuut reuma: matige carditis (mitralisklepvalvulitis), graad I MR, migrerende polyartritis. NC 0, 0 FC.
• Acuut reuma: lichte carditis, chorea. NC 0, 0 FC.
• Terugkerende reumatische koorts: carditis, ernstige RHD: gecombineerde mitralisklepaandoening: lichte mitralisklepinsufficiëntie, lichte linker atrioventriculaire stenose. NC IIA, FC II.

Behandeling van reumatische koorts

Het hoofddoel van de behandeling van reumatische koorts is het uitroeien van de bètahemolytische streptokok in de neuskeelholte, het onderdrukken van de activiteit van het reumatische proces en het voorkomen van ernstige, invaliderende complicaties van reumatische koorts (RHD met hartziekte).

Alle patiënten bij wie acuut reuma wordt vermoed, moeten in het ziekenhuis worden opgenomen voor diagnose en behandeling.

Medicamenteuze behandeling van reumatische koorts

Vanaf het moment dat reumatische koorts optreedt, wordt behandeling met penicillines voorgeschreven om de verwijdering van het slijmvlies uit de neuskeelholte te garanderen. Van de penicillines worden benzathinebenzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline het meest gebruikt. De aanbevolen dagelijkse doses benzathinebenzylpenicilline zijn: voor kinderen - 400.000-600.000 IE, voor volwassenen - 1,2-2,4 miljoen IE intramusculair, eenmaal daags. Fenoxymethylpenicilline wordt voor volwassenen aanbevolen in een dosis van 500 mg oraal, driemaal daags, gedurende 10 dagen.

Behandelingsalgoritme voor streptokokkenfaryngitis:

• Fenoxymethylpenicilline (Ospen 750) 1,5 g/dag, 10 dagen: 500 mg (tabletten) 3 maal per dag oraal of 750.000 IE/5 ml (siroop) 2 maal per dag.
• Amoxicilline 1,5 g/dag, 10 dagen: - 500 duizend (tabletten) 2-3 maal daags oraal, ongeacht de voedselinname.
• Benzathinebenzylpenicilline 1,2-2,4 miljoen eenheden intramusculair, eenmaal daags. Het is raadzaam om voor te schrijven bij:
  • twijfelachtige therapietrouw van de patiënt ten aanzien van de inname van orale antibiotica;
  • de aanwezigheid van reumatische koorts in de medische voorgeschiedenis van de patiënt of bij naaste familieleden;
  • ongunstige sociale en leefomstandigheden;
  • uitbraken van A-streptokokkeninfecties in kleuterscholen, scholen, internaats, hogescholen, militaire eenheden, enz.
• Cefalexine - 10 dagen: - 500 mg 2 maal daags oraal.
• Bij intolerantie voor ß-lactam antibiotica - macroliden - 10 dagen (inclusief azitromycine - 5 dagen).
• Bij intolerantie voor ß-lactam antibiotica en macroliden - clindamycine 300 mg 2 maal daags oraal innemen met veel water, gedurende 10 dagen.

Penicillines dienen altijd te worden overwogen als de eerste keus bij de behandeling van acuut nierfalen, behalve in gevallen van individuele intolerantie, wanneer macroliden of lincosamiden worden voorgeschreven. Van de macroliden wordt erytromycine het vaakst gebruikt in een dosering van 250 mg oraal, viermaal daags.

Bij patiënten met een intolerantie voor zowel ß-lactams als macroliden worden lincosaniden voorgeschreven, met name lipcomycine 0,5 g oraal, 3 maal daags (10 dagen).

Bij het bestuderen van de langetermijnprognose van reumatische koorts en het analyseren van de frequentie van hartafwijkingen gedurende het jaar na de aanval, werd volgens de Cochrane-review geen betrouwbaar effect van ontstekingsremmende behandeling gevonden. De conclusie over de ineffectiviteit van dit effect is echter onvoldoende onderbouwd, aangezien in de meta-analyse van acht door de auteurs aangehaalde studies de meeste afkomstig waren uit de leeftijdsgroep 50-60. XX o. Deze werken misten de belangrijkste principes van hoogwaardige klinische praktijk, zoals het principe van randomisatie. In dit opzicht achten de auteurs van de meta-analyse het noodzakelijk om multicenter gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies uit te voeren om de effectiviteit van ontstekingsremmende effecten bij reumatische carditis te bestuderen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Preventie van reumatische koorts

Preventie is bedoeld om reuma te voorkomen. Recidieven komen het vaakst voor binnen vijf jaar na de eerste aanval. Hoewel het aantal recidieven afneemt met de leeftijd van de patiënt, kunnen ze zich op elk moment ontwikkelen.

Primaire preventie van reumatische koorts omvat een aantal strategische aspecten:

• diagnose van streptokokkeninfectie;
• behandeling van streptokokkeninfectie;
• streptokokken-immunisatie;
• sociaal-economische activiteiten;
• ontwikkeling van methoden om de ziekte te voorspellen.

Secundaire preventie is een geheel van maatregelen gericht op het voorkomen van een acute respiratoire streptokokkeninfectie bij patiënten die een reumatische aanval hebben doorgemaakt.

Preventie van reuma moet onmiddellijk in het ziekenhuis worden voorgeschreven na voltooiing van de 10-daagse behandeling met penicillines (macroliden, lincosamiden). Het klassieke parenterale regime is benzathinebenzylpenicilline 1,2-2,4 miljoen eenheden intramusculair, eenmaal per 3-4 weken. Bij allergie voor penicillines kan erytromycine 250 mg tweemaal daags worden gebruikt.

Secundaire preventie van reumatische koorts

Voorbereiding		Dosering
Benzagine benzylpenicillium		1,2-2,4 miljoen IE elke 3-4 weken intramusculair
Bij allergieën voor penicillines - erytromycine		250 mg 2 keer per dag

Patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan vanwege reumatische hartziekten, ondergaan levenslang secundaire preventie.

Duur van secundaire preventie van reumatische koorts

Categorie patiënten	Duur
RL met carditis en klepziekte	Ten minste 10 jaar na de laatste episode en ten minste tot de leeftijd van 40 jaar. Soms levenslange profylaxe
RL met carditis maar zonder klepletsels	10 jaar of tot 21 jaar
RL zonder carditis	5 jaar of tot 21 jaar

Preventie van infectieuze endocarditis is geïndiceerd voor alle patiënten die reumatische koorts hebben gehad met de vorming van een hartafwijking, in de volgende situaties:

• tandheelkundige ingrepen die bloedingen veroorzaken;
• operaties aan KNO-organen (tonsillectomie, adenoïdectomie);
• ingrepen aan de luchtwegen (bronchoscopie, mucosale biopsie);
• chirurgische ingrepen in de buikholte, het urogenitale stelsel en het gynaecologisch gebied.

Prognose van reumatische koorts

Recidieven van acuut reuma komen vaker voor tijdens de kindertijd, adolescentie en jonge volwassenheid en treden voornamelijk op bij personen die een matige tot ernstige carditis hebben gehad, vooral in gevallen waarin zich reumatische hartziekten hebben ontwikkeld.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Reumatische koorts - geschiedenis van het probleem

Reumatische koorts is een van de oudste menselijke ziekten: het wordt vermeld in de vroege literatuur van China, India en Egypte. Het Boek der Ziekten van Hippocrates (460-377 v.Chr.) beschreef voor het eerst typische reumatische artritis: intermitterende ontsteking van meerdere gewrichten, met zwelling en roodheid, hevige pijn, niet levensbedreigend voor patiënten en vooral voorkomend bij jonge mensen. Het eerste gebruik van de term "reuma" om artritis te beschrijven wordt toegeschreven aan de Romeinse arts Galenus uit de 2e eeuw. De term "reuma" komt van het Griekse woord "rheumatismos" en betekent "verspreidend" (door het hele lichaam). Als een actieve vertegenwoordiger van het humorale concept van de oorsprong van verschillende ziekten, waaronder artritis, beschouwde Galenus deze ziekten als een soort catarre. Galenus' grote gezag en de langzame vooruitgang van de kennis op dit gebied droegen ertoe bij dat Galenus' begrip van de essentie van het ziektebeeld tot in de 17e eeuw standhield, toen het werk van Baillou (Bayou), die zichzelf Ballonius noemde, verscheen. De studie "Liber cle Rheumatismo et pleuritiddorsal" werd pas in 1642 postuum door zijn neef gepubliceerd. Het bevatte een beschrijving van de ziekte: "Reuma komt overal in het lichaam voor en gaat gepaard met pijn, spanning, hitte, zweten... bij artritis komen de pijnen met bepaalde tussenpozen en perioden terug."

De vooraanstaande arts Sydenham uit de 17e eeuw, die iets later leefde dan Baililou, beschreef reumatische artritis duidelijk: "Meestal komt de ziekte voor in de herfst en treft jonge en middelbare mensen - in de bloei van hun leven... patiënten ervaren hevige pijn in de gewrichten; deze pijn verplaatst zich van plaats naar plaats, vervolgens naar alle gewrichten, en tast uiteindelijk één gewricht aan met roodheid en zwelling." Sydenham wordt gecrediteerd voor de eerste beschrijving en erkenning van chorea als reumatische ziekte.

De eerste berichten over hartschade bij reumatische gewrichtsziekten dateren van het einde van de 18e eeuw. Deze feiten werden echter beschouwd als een veelvoorkomende combinatie van twee verschillende ziekten, en niet als één enkele ziekte.

De Engelse arts Pitcairn (1788) was een van de eersten die het verband tussen acuut reuma en hartziekten onderkende. Pitcairn was de eerste die frequente hartziekten bij reuma opmerkte. Hij veronderstelde een gemeenschappelijke oorzaak van hart- en gewrichtsziekten en introduceerde de term 'hartreuma'.

NI. Sokolsky en J. Bouillaud legden gelijktijdig maar onafhankelijk van elkaar een direct organisch verband vast tussen reumatische polyartritis en reumatische carditis. De meeste wetenschappers uit die tijd hechtten primair belang aan de ontwikkeling van endocarditis en pericarditis bij reuma. Professor G.I. Sokolsky van de Universiteit van Moskou identificeerde in zijn werk "Over reuma van het spierweefsel van het hart" (1836) klinische en anatomische vormen van reumatische hartziekten - myocarditis, endocarditis en pericarditis - en besteedde daarbij speciale aandacht aan reumatische myocarditis. ßouillaud merkte in zijn “Clinical Guide to Heart Disease” (Parijs, 1835) en “Clinical Guide to Articular Rheumatism and the Law of Coincidence of Heart Inflammation with This Disease” (Parijs, 1840) de hoge prevalentie van reumatische hartziekten op in de vorm van valvulitis en pericarditis en formuleerde zijn beroemde wet van coïncidentie van reumatische polyartritis en hartziekten.

De werken van Bouillaud en G.I. Sokolsky in de geschiedenis van de ontwikkeling van de theorie over reumatische koorts waren van groot belang als wetenschappelijke prestatie en vormden een keerpunt in het begrip van deze ziekte. Vanuit historisch en wetenschappelijk oogpunt is de definitie van reumatische koorts als de ziekte van Sokolsky-Buillot volledig gerechtvaardigd.

In 1894 vond Romberg significante infiltraten op de plaats van de hartklepaanhechting bij twee overleden patiënten, en talrijke kleine bindweefselcallusjes in het myocard, wat reumatische myocardschade bevestigde. Dit werd later bewezen in de klassieke werken van Aschoff, die in 1904 reumatische granulomen in het myocard beschreef. VT Talalaev (1929) verdient uitzonderlijke lof voor zijn onderzoek naar de ontwikkelingsstadia van het reumatische proces. "Het belang van de morfologische criteria voor reumatische carditis, ontwikkeld door Aschoff en VT Talalaev," schreef A.I. Nesterov, "is zo groot dat reumatische granulomen terecht Aschoff-Talalaev-granulomen worden genoemd."

Vele vooraanstaande clinici uit de 20e eeuw wijdden zich aan de studie van de problemen van reumatische koorts en reumatische hartziekte (RHD) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, enz.). De studies van MA Skvortsov zijn van groot belang voor de klinische en anatomische kenmerken van reumatische carditis bij kinderen. In 1944 presenteerde T. Jones de eerste classificatie van RL, die tot op de dag van vandaag in verbeterde vorm wordt gebruikt. Bij bestudering van de binnenlandse literatuur kon echter worden vastgesteld dat vijf jaar vóór het verschijnen van het werk van T. Jones de vooraanstaande Sovjet-kinderarts A.A. Kisel de vijf belangrijkste criteria van T. Jones beschreef en deze "absolute tekenen van reuma" noemde. Hij beweerde dat "bij reuma de absolute tekenen reumatische noduli, circulair erytheem, chorea en een speciale vorm van artritis zijn die snel van het ene gewricht naar het andere overgaat. De aanwezigheid van slechts één van deze tekenen lost uiteindelijk de vraag op of er bij een kind sprake is van reuma. Misschien zouden de absolute tekenen ook een volledig unieke hartafwijking bij reuma moeten omvatten, aangezien we geen vergelijkbaar klinisch beeld waarnemen bij kinderen met een hartafwijking door andere oorzaken. Een hartafwijking van reumatische oorsprong wordt gekenmerkt door een constante progressie van de hartafwijking, en vaak klaagt de patiënt nergens over. Dit kenmerk komt vrijwel nooit voor bij een hartafwijking van andere oorsprong."

De ontdekking van het belangrijkste histocompatibiliteitssysteem door de Franse wetenschapper J. Dass in 1958 en de klinische ontwikkeling van het onderwerp "Verband tussen HLA en diverse ziekten", die in 1967 begon, vormden de voorwaarden voor het bestuderen van het verband tussen HLA en reumatische koorts. In 1976 schreef academicus AI Nesterov dat "moderne concepten van reuma iets heel belangrijks, iets intiems, waarschijnlijk ingebed in de individuele kenmerken van de moleculaire structuur van lymfocyten of de kenmerken van de individuele genenpool, missen." Deze uitspraak van de grootste Russische wetenschapper, een reumatoloog met een wereldreputatie, bleek profetisch. Sinds 1978 is er in het buitenland en in ons land een nieuwe richting ontstaan in het onderzoek naar de mechanismen van predispositie voor reumatische koorts.

Dankzij het werk van de uitmuntende wetenschapper en onze docent, academicus AI Nesterov, werden aanvullingen op de diagnostische criteria voor reumatische koorts ontwikkeld, waardoor hun differentieel-diagnostische betekenis toenam. Een grondige studie van de etiologie, het klinische beeld en de diagnostiek van reumatische koorts stelde AI Nesterov in staat het probleem van een actief pathologisch proces aan te kaarten en een classificatie te ontwikkelen van de mate van activiteit van het reumatische proces. Deze classificatie werd goedgekeurd op een symposium van socialistische landen in 1964 en diende als basis voor het creëren van vergelijkbare classificaties voor andere reumatische aandoeningen. Hij schreef: "Elke nieuwe classificatie is geen volledig voltooid systeem van kennis en ervaring, maar slechts een sleutelfase in de wetenschappelijke vooruitgang, die, naarmate de kennis toeneemt, zal worden vervangen door een nieuwe fase die nieuwe feiten en nieuwe wetenschappelijke en praktische horizonten zal onthullen en verklaren." Rekening houdend met de etiologische rol van streptokokken bij de ontwikkeling van reumatische koorts, werd aan het Instituut voor Reuma van de Academie voor Medische Wetenschappen van de USSR (Staatsinstelling "Instituut voor Reumatologie van de Russische Academie voor Medische Wetenschappen"), opgericht door academicus AI Nesterov, een originele methode voor de preventie van recidieven van de ziekte met bicilline-aspirine ontwikkeld.

De ideeën over de aard van reumatische koorts en de klinische en anatomische vormen ervan die zich in verschillende landen hebben ontwikkeld, hebben geleid tot verschillende benamingen van de ziekte vanuit historisch perspectief: "reumatische koorts" (rheumatic fever) door Angelsaksische auteurs, "acute articulaire rheumatism" (rhumatisme areiculaire aigu) of, minder gebruikelijk, de ziekte van Bouillaud (maladie de Bouillaud) door Franse auteurs, reumatische polyartritis of acute reumatische koorts door Duitse auteurs. Tegenwoordig is het algemeen aanvaard om de ziekte reumatische koorts te noemen.

Tegenwoordig is acuut reuma een van de weinige reumatische aandoeningen waarvan de oorzaak bewezen is. Deze ziekte wordt ongetwijfeld veroorzaakt door groep A bèta-hemolytische streptokokken (GABHS). Volgens de figuurlijke uitdrukking van academicus AI Nesterov: "Zonder streptokokken is er geen reuma, noch een terugval ervan."