Reumatische koorts

Reumatische koorts (PL) - een post-infectieuze complicaties A streptokokken faryngitis of tonsillitis bij gevoelige personen met de ontwikkeling van een auto-immune reactie op de epitopen van groep A streptococcus en cross-reactiviteit met soortgelijke epitopen van menselijke weefsels (hart, gewrichten, centraal zenuwstelsel).

[1], [2], [3],

Epidemiologie van reumatische koorts

De epidemiologie van reumatische koorts hangt nauw samen met de epidemiologie van A-streptokokkeninfecties van de bovenste luchtwegen. Een hoog niveau van reumatische koorts begon te dalen nog voor het gebruik van antibiotica in de klinische praktijk, het gebruik van antibiotica sinds 1950 heeft dit proces snel versneld. Zo is in ontwikkelde landen de incidentie van reumatische koorts gedaald van 100-250 tot 0,23-1,88 per 100 000 inwoners. Niettemin lijden op dit moment ongeveer 12 miljoen mensen aan reumatische koorts en reumatische hartziekten. De meesten van hen wonen in ontwikkelingslanden, waar de incidentie van RL ligt in het bereik van 1,0 per 100 000 inwoners in Costa Rica, 72,2 per 100.000 in Frans Polynesië, 100 per 100.000 in Soedan, tot 150 per 100.000 in China , in sommige gebieden, zoals Havana (Cuba), Costa Rica, Cairo (Egypte), Martinique en Guadeloupe die preventie programma's ingevoerd, merkte een duidelijke vermindering van de mortaliteit, incidentie en ernst van longkanker en RBS. Sociaal-economische indicatoren en omgevingsfactoren spelen een indirecte maar belangrijke rol in de prevalentie en ernst van reumatische koorts en RBS. Factoren zoals een gebrek aan middelen om de kwaliteit van de gezondheidszorg te garanderen, een laag niveau van bewustzijn van de ziekte in de samenleving, bevolkingsdichtheid, kunnen de incidentie in de bevolking aanzienlijk beïnvloeden. Reumatische koorts is echter geen probleem alleen in sociaal en economisch achtergestelde bevolkingsgroepen. Dit werd aangetoond door lokale uitbraken van reumatische koorts. Opgenomen in de 80-90-er jaren. XX eeuw. In sommige delen van de VS, Japan en een aantal andere ontwikkelde landen van de wereld.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Oorzaken van acute reumatische koorts

De etiologische relatie tussen infecties veroorzaakt door BSCA, gevolgd door de ontwikkeling van acute reumatische koorts (ARF) is bekend. Ondanks het gebrek aan aanwijzingen van directe betrokkenheid van groep A streptokokken in weefselschade bij patiënten met acute reumatische koorts is er veel epidemiologisch bewijs van immunologische BGSA indirecte betrokkenheid bij het begin van de ziekte:

• uitbraken van reumatische koorts volgen nauwgezet elke epidemie van angina of roodvonk;
• een adequate behandeling van gedocumenteerde streptokokken faryngitis vermindert duidelijk het aantal daaropvolgende aanvallen van reumatische koorts;
• geschikte antimicrobiële profylaxe voorkomt herhaling van de ziekte bij patiënten die ARV ondergaan;
• De aanwezigheid van verhoogde titers in ten minste één van de antilichamen tegen streptokokken bij de meeste patiënten met ORL.

Reumatische koorts en reumatische hartziekte worden nadat de bovenste luchtwegen veroorzaakt door Streptococcus groep A waargenomen Hoewel de beta-hemolytische streptokokken serogroepen B, C, O en P kunnen faryngitis veroorzaken en zijn triggert de immuunrespons van de gastheer, zijn ze niet geassocieerd met het ontstaan van longkanker.

Streptokokken faryngitis / tonsillitis is de enige infectie geassocieerd met ARF. Zo zijn er vele beschrijvingen van uitbraken van de huid streptokokken infecties (impetigo, erysipelas), die de oorzaak van post-streptokokken glomerulonefritis waren, maar nooit - leiden tot reumatische koorts.

Stammen van groep A streptokokken kolonisatie van de huid, anders dan de stammen die reumatische koorts veroorzaken. Bacterieel genetische factoren kunnen een belangrijke bepalende factor zijn voor de plaats van optreden van een groep A-streptokokkeninfectie. Structuur antigenen coderen M- en M-achtig oppervlak eiwitten van Streptococcus, erkend en aangeduid met A tot en met E faryngeale stammen de structuur A-C, terwijl alle stammen cutane D en E structuur.

Een andere factor die de lokalisatie van de keel SD44 receptor gerelateerde eiwit hyaluronzuur, dat dient als een receptor voor Streptococcus pharyngeal groep A. Het experiment toonde aan dat na intranasale toediening streptokokken van groep A kolonisatie van de oropharynx en normale muizen niet koloniseren transgene muizen niet tot expressie SD44.

Veel theorieën proberen uit te leggen waarom acute reumatische koorts alleen geassocieerd is met streptokokken faryngitis, maar er is nog steeds geen exacte verklaring. De groep van streptokok A is verdeeld in twee hoofdklassen, de basis van deze deling is het verschil in de C-sequenties van het M-eiwit. Eén klasse is geassocieerd met streptokokken keelholte infectie, de andere (op enkele uitzonderingen na) met stammen die meestal impetigo veroorzaken. De kenmerken van streptokokkenstammen zijn dus bepalend voor het initiëren van de ziekte. Faryngeale infecties met medewerking van een groot aantal lymfoïde weefsel zelf kan belangrijk zijn om abnormale humorale reactie op microbiële antigenen leiden tot kruisreactiviteit met de weefsels vormen. Huidstammen kunnen de farynx koloniseren, maar ze zijn niet in staat om een dergelijke sterke immunologische reactie op M-eiwit te induceren, als pharyngeale stammen.

Reumatische koorts is het resultaat van een onjuiste immuunrespons op faryngitis veroorzaakt door Streptococcus groep A. De klinische manifestatie van de respons en de expressie ervan in een bepaald individu is afhankelijk van de virulentie van het micro-organisme, de genetische gevoeligheid van de gastheer, en "geschikt" omgeving.

Een van de goed bestudeerde determinanten van bacteriële virulentie is M-eiwit. Streptokokken-M-eiwit op het oppervlak van streptococcen cellen en heeft structurele homologie met myosine cardiomyocyten, alsook andere moleculen: tropomyosine, keratine, laminine. Er wordt aangenomen dat deze homologie verantwoordelijk is voor histologische veranderingen in acute reumatische carditis. Bijvoorbeeld, laminine, een extracellulair matrixeiwit dat wordt uitgescheiden door endotheelcellen die de hartkleppen bekleden, is een belangrijk onderdeel van de klepstructuur. Het dient ook als doelwit voor polyreactieve antilichamen die M-eiwit, myosine en laminine "herkennen".

Van de meer dan 130 geïdentificeerde M-eiwit vormen geassocieerd met reumatische koorts M-typen zoals 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 en 24. Aangenomen wordt dat dit soort M-streptokokken van groep A zijn revmatogennym potentie. Deze serotypen zijn meestal moeilijk in te kapselen en vormen grote mucoïde kolonies rijk aan M-eiwit. Deze kenmerken verbeteren het vermogen van bacteriën om weefseladhesie en resistentie tegen fagocytose in de gastheer.

Een andere factor van virulentie is streptokokken superantigenen. Dit is een unieke groep van glycoproteïnegaten die moleculen van klasse II van het belangrijkste histocompatibiliteitscomplex kunnen binden aan de T-lymfocyt V-receptoren, waarbij de binding van het antigeen wordt gesimuleerd. T-cellen worden dus vatbaar voor antigeen-aspecifieke en autoreactieve stimulatie. In de pathogenese van reumatische koorts worden sommige fragmenten van M-eiwit en streptokokken erythrogene exotoxine als superantigenen beschouwd. Streptokokken-erythrogene toxine kan zich gedragen als een superantigeen voor B-cellen, wat resulteert in de productie van autoreactieve antilichamen.

De ontwikkeling van reumatische koorts vereist ook een genetische aanleg van het macro-organisme. Dit is momenteel de enige verklaring voor het feit dat reumatische koorts optreedt bij slechts 0,3-3% van de personen met acute A-streptokokken faryngitis. Het concept van de genetische predispositie van RL intrigeert onderzoekers voor meer dan 100 jaar. Al die tijd werd gedacht dat de ziekte gen een autosomaal dominante wijze van overdracht, autosomaal recessief of beperkte penetrantie genoverdracht behoort bij de secretorische toestand van bloedgroepen. Opnieuw is de belangstelling voor de genetica van ARF gegroeid in verband met de ontdekking van een complexe histocompatibiliteit bij mensen. Studies suggereren dat de immune respons genetisch gecontroleerd, en daarom is er een hoge reactiviteit met de celwand van Streptococcus antigeen door een afzonderlijk gen dat tot expressie gebracht is recessief en lage reactiviteit door een enkel dominant gen expressie. Moderne gegevens bevestigen dat de genetische controle van een lage respons op streptokokkenantigeen nauw verwant is aan histocompatibiliteit klasse II-antigenen. De relatie tussen gevoeligheid voor reumatische koorts en klasse II-antigenen HLA varieert echter sterk, afhankelijk van etnische factoren. DR4 komt bijvoorbeeld vaker voor bij patiënten met RL - blanken; DR2 - in Negroids, DR1 en DRw6 - bij patiënten uit Zuid-Afrika; DRS wordt vaker gevonden bij patiënten met RL uit India (die ook melding maken van een lage incidentie van DR2); DR7 en DW53 - bij patiënten uit Brazilië; DQW2 - voor de Mongoloids. Hoogstwaarschijnlijk bevinden deze genen zich naast het gen voor aanleg voor reumatische koorts, mogelijk op dezelfde locus, maar niet identiek daaraan.

Iets later bij patiënten met longkanker werden geïdentificeerd alloantigepy oppervlak van B-lymfocyten, genaamd allo D8 / 17 monoklonaal antilichaam kloon naam waaronder ze werden geïsoleerd. Volgens de wereldgegevens is het allo-antigeen van B-lymfocyten D8 / 17 geïnfecteerd bij 80-100% van de patiënten met ORL en slechts bij 6-17% van gezonde individuen. De betrokkenheid van allo-antigeen B-lymfocyten van patiënten bij de pathogenese van reumatische koorts wordt nog steeds bestudeerd. Het is zeer aannemelijk dat de aanleg voor ORL polygeen is en dat het D8 / 17-antigeen kan worden geassocieerd met een van de genen die verantwoordelijk zijn voor de predispositie; een andere kan een histocompatibiliteitscomplex zijn dat codeert voor DR-antigenen. Hoewel er geen precieze verklaring is, is een verhoogde hoeveelheid D8 / 17-positieve B-cellen een teken van een bijzonder risico op acute reumatische koorts.

[10], [11], [12],

Pathogenese van reumatische koorts

Streptokokkeninfectie wordt geïnitieerd door de binding van liganden oppervlak bacteriën aan specifieke receptoren van de gastheercellen en daaropvolgende opname van specifieke processen van adhesie, kolonisatie en invasie. Bindingsliganden oppervlaktebehandeling bacteriën aan receptoren van gastheercellen oppervlak - een belangrijke stap bij de kolonisatie van een gastheerorganisme wordt geïnitieerd door streptokokken fibronectine en fibronectine-bindende eiwitten. Streptokokken lipoteïchonzuur en M-eiwit speelt ook een essentiële rol in bacteriële hechting. De gastheer organisme reageert op streptokokkeninfectie opsonisatie en fagocytose. Streptokokken infectie bij genetisch gevoelige organisme onder geschikte omgevingsomstandigheden leidt tot activering van T- en B-lymfocyt antigenen en streptokokken superantigenen, wat weer bijdraagt aan de productie van cytokines en antilichamen gericht tegen streptokokken N-acetyl-beta-D-glucose (koolhydraat) en myosine.

Aangenomen wordt dat beschadiging van het endocel van het klepje met anticarbohydraat-antilichamen leidt tot een toename in de productie van adhesiemoleculen en de instroom van geactiveerde CD4 + en CD8 + T-cellen. Schending van valvulaire integriteit van het endotheel leidt tot blootstelling subendotheliale structuren (vimentine, laminine en valvulaire interstitiële cellen) dat de ontwikkeling van een "kettingreactie" valve afbraak vergemakkelijkt. Nadat de klepflappen betrokken zijn bij het ontstekingsproces, infiltreert het endothelium van de klep, dankzij nieuw gevormde microvaatjes, met T-cellen, wat het proces van klepvernietiging ondersteunt. De aanwezigheid van infiltratie van T-cellen, zelfs in oude gemineraliseerde laesies, dient als een indicator voor de persistentie van de ziekte en de progressie van klepschade. Onder invloed van pro-inflammatoire cytokines, leiden valvulaire interstitiële cellen en andere klepcomponenten tot "onjuiste restauratie" van de klep.

Het hierboven beschreven pathogenetische mechanisme is het meest waarschijnlijk, maar tot op heden is er geen direct en overtuigend bewijs van de pathogenetische rol van kruisreagerende antilichamen in vivo en er is geen geschikt diermodel voor de studie van reumatische koorts.

In 2000-2002, European Cardiology Society gepubliceerde gegevens over de mogelijke rol van virussen en trekker stress, heat shock eiwitten (hittestress eiwitten) in de vorming van een herhaling van reumatische koorts en reumatische hartziekte, maar deze theorie moet nog verder onderzoek.

Het moderne begrip van reumatische koorts is dus gebaseerd op de erkenning van de etiologische rol van BGA en de erfelijke aanleg voor de ziekte, die wordt gerealiseerd door een anomalie van de immuunrespons van het organisme.

Symptomen van reumatische koorts

Reumatische koorts komt voor in de vorm van aanvallen. Bij 70% van de patiënten verdwijnt de reumatische aanval, volgens klinische en laboratoriumgegevens, gedurende 8-12 weken, 90-95% - 12-16 weken, en slechts 5% van de patiënten blijft meer dan 6 maanden aanvallen, d.w.z. Duurt een lange of chronische cursus. Met andere woorden, in de meeste gevallen heeft het reumatische proces een cyclisch verloop en eindigt de aanval en het gemiddelde gedurende 16 weken.

In meer dan de helft van de gevallen klagen patiënten over kortademigheid, hartslag, hartkloppingen die optreden tegen de achtergrond van algemene symptomen van reumatische koorts: snelle vermoeidheid, lethargie, zweten, koorts. Volwassenen kunnen pijn hebben in het hart van een onzekere aard.

Reumatische carditis, reumatoïde artritis, chorea, ringvormig erytheem en subcutane knobbeltjes dienen als diagnostische tekenen van acute reumatische koorts.

Subcutane knobbeltjes en ringvormig erytheem

Subcutane knobbeltjes en ringvormig erytheem zijn zeldzame manifestaties van reumatische koorts, ze komen voor in minder dan 10% van de gevallen.

Subcutane noduli - een rond, compact, gemakkelijk verplaatsbaar pijnloze vorming grootte van 0,5 tot 2 cm, vaak gelokaliseerd op de extensor oppervlakken van de elleboog, knie en andere verbindingen in het occipitale gebied en langs de peesscheden is zelden de eerste aanval reumatische koorts. Het aantal knopen varieert van één tot enkele tientallen, maar ze zijn meestal 3-4. Men gelooft dat ze gemakkelijker te voelen zijn dan te zien. Ze duren van meerdere dagen tot 1-2 weken, minder vaak - meer dan een maand. Subcutane knobbeltjes zijn bijna altijd geassocieerd met de betrokkenheid van het hart en gedetecteerd vaker bij patiënten met ernstige carditis.

Ringvormige erytheem zijn voorbijgaande ringvormige vlekken met een bleek midden, meestal op de romp, nek en proximale delen van de ledematen. Ringvormig erytheem is nooit gelokaliseerd in het gezicht. Vanwege de vluchtigheid van de veranderingen en de afwezigheid van bijbehorende symptomen, kan ringvormig erytheem worden gemist als er niet specifiek naar wordt gezocht, vooral bij negroïde patiënten. Individuele elementen kunnen binnen enkele minuten of uren ontstaan en verdwijnen, soms van vorm veranderen in de ogen van een specialist, samensmelten met aangrenzende elementen om complexe structuren te vormen (daarom worden ze in sommige bronnen beschreven als "sigarettenrookringen"). Ringvormig erytheem verschijnt meestal bij het begin van een reumatische aanval, maar het kan aanhouden of terugkeren gedurende maanden of zelfs jaren, en blijft nadat andere manifestaties van de ziekte zijn verdwenen; Het wordt niet beïnvloed door anti-inflammatoire behandeling. Dit huidverschijnsel is geassocieerd met carditis, maar, in tegenstelling tot subcutane knobbeltjes, niet noodzakelijkerwijs met zwaar. Knobbeltjes en ringvormige erytheem worden vaak gecombineerd.

Ringvormig erytheem is niet uniek voor reumatische koorts, het wordt ook beschreven in sepsis, allergische reacties op medicijnen, glomerulonefritis en bij kinderen zonder gediagnosticeerde ziekten. Het moet worden onderscheiden van toxisch erytheem bij febriele patiënten en huiduitslag met juveniele idiopathische artritis. Ringerytheem bij de ziekte van Lyme (chronisch migraine van erytheem) kan ook lijken op ringvormig erytheem bij reumatische koorts.

Klinische kleine criteria voor reumatische koorts

Gewrichtspijn, en koorts worden aangeduid als "kleine" klinische verschijnselen van reumatische koorts diagnostische criteria T. Jones, niet omdat ze minder vaak voor dan ze waren vijf grote criteria, maar omdat ze een lagere diagnostische specificiteit. Koorts wordt waargenomen en het begin van bijna alle reumatische aanvallen en is meestal 38,4-40 C. Over het algemeen zijn er fluctuaties gedurende de dag, maar er is geen karakteristieke temperatuurcurve. Kinderen die slechts milde carditis zonder artritis hebben, kunnen lichte koorts hebben en patiënten met "pure" chorea zijn koorts. Koorts bestaat zelden meer dan een paar pedes. Artralgie zonder objectieve veranderingen wordt vaak gevonden bij reumatische koorts. Pijn treedt meestal op in grote gewrichten en kan gering en zeer ernstig zijn (tot de onmogelijkheid van bewegingen), het kan enkele dagen tot weken aanhouden en in intensiteit veranderen.

Hoewel bij ongeveer 5% van de patiënten met RL buikpijn en nasale bloedingen worden waargenomen, worden ze niet beschouwd als onderdeel van T. Jones-criteria vanwege het gebrek aan specificiteit van deze symptomen. Ze kunnen echter wel van klinische waarde te zijn, want er zijn een paar uren of dagen voor de ontwikkeling van grote radar displays, wordt buikpijn meestal gelokaliseerd in de epigastrische gebied of navelstreng, kan gepaard gaan met symptomen van de bescherming van spier- en simuleert vaak diverse acute ziekten van de buikholte.

[13], [14], [15],

Klinische observatie

Patiënt S. (43) wordt op 20.01.2008 geadviseerd in het Rheumatology Centre in Moskou, waar ze vanuit de polikliniek van de stad wordt gestuurd om de diagnose te verduidelijken.

Bij onderzoek klaagde ze over algemene zwakte, zweten, snelle vermoeidheid, kortademigheid bij lichamelijke inspanning. In december 2007 onderging ze acute faryngitis, waardoor ze geen antibacteriële behandeling kreeg. Na 3-4 weken verschenen kortademigheid en hartkloppingen met een lichte fysieke inspanning, pijn in het precardiale gebied van een andere aard, een toename van de lichaamstemperatuur tot 37,2 ° C, een toename van de ESR tot 30 mm / uur.

Uit de geschiedenis weten we ook dat een kind wordt gecontroleerd door een cardioloog voor primaire mitralisklepprolaps, voortdurend geluisterd en pozdnesistolichesky mezodiastolichesky klikkend geluid over de top van de cardiale auscultatie. Tijdens de laatste maand noteerde de cardioloog een toename in systolisch geruis met de verwerving van een pansystolisch geluid, dat de basis werd voor verdenking van de ORL en verwijzing naar een consultatie met het revmocenter.

Objectief: de huid van normale kleur, normale voeding. Perifeer oedeem is afwezig. Amandelen hypertrofisch, losgemaakt. In de longen vesiculaire ademhaling, piepende ademhaling was niet gehoord. De grenzen van relatieve saaiheid van het hart worden niet uitgebreid. Verzwakking I tone overdreven wordt beluisterd pansystolic lawaai van uitstraalt naar de linker oksel en interscapulaire regio 5e gradatie en systolische geruis van tricuspidalisklep en de longslagader 3 gradaties. Aritmie. Hartslag - 92 per minuut, bloeddruk - 130/70 mm Hg. De buik is zacht, pijnloos wanneer gepalpeerd. Percutane lever en milt worden niet vergroot.

Klinisch bloedonderzoek vanaf 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukocyten - 9.4х10 ⁹ / l, ESR - 30 mm / h

De algemene analyse van urine vanaf 16.01.08 zonder pathologische veranderingen. In de immunologische analyse van het bloed van 16.01.08: C-reactief proteïne - 24 mg / l, antistreptolysine-O - 600 ED.

Over ECG - de normale positie van de elektrische as van het hart, ritme-sinusovie, hartslag - 70 per minuut, enkele atriale extrasystolen, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Wanneer Doppler echocardiografie van 20.01.08 beide mitralisklepprolaps in de holte van het linkeratrium, randafdichten voorflap hun beweging in de tegenovergestelde. Vezelring - 30 mm, gatgrootte 39x27 mm, piekgradiënt - 5,8 mm Hg, mitrale regurgitatie van de derde graad. De linkerboezem 44 mm, dilatatie van de linker hartkamer: eind-diastolische dimensie (EDD) - 59 mm, eind-systolische dimensie (DAC) - 38 mm, eind-diastolisch volume (EDV) - 173 ml, eind-systolisch volume (CSR) - 62 ml, schokvolume - 11 ml, ejectiefractie (FB) - 64%. Aorta 28 mm, ongewijzigd. De aortaklep is tricuspig, kleine marginale compactie van kleppen, vezelige ring - 24 mm, piekdrukgradiënt - 4 mm Hg. Rechter atrium - 48 mm, rechter ventrikel - kleine dilatatie (gelijk aan linker volume), geschatte druk - 22 mm Hg. Longslagader matig geëxpandeerd, de pulmonale klep niet veranderd, vezelige ring - 29 mm, systolische drukgradiënt over de klep van de longslagader - 3 mm. Hg, er is geen regurgitatie. De tricuspidalisklep verzakt, de fibreuze ring is 30 mm, de 1e graad is riguritisation. Conclusie: verzakking van beide bladen van de mitralisklep, randafdichten mitralisklep en de aortaklep, mitrale regurgitatie derdegraads, tricuspidalisklep regurgitatie, 1e graad, verwijding van de hartkamers.

Gezien afbraak communicatieconditie van de patiënt met een geschiedenis van acute faryngitis en bewijs van de overgedragen A-streptokokken infecties (identificatie van hoge titer antistreptolysine-G) te verkrijgen bestaande systolische ruis over de bovenkant van het hart, en hartvergroting, gedetecteerd met echocardiografie, verhoging van het niveau van C-reactief proteïne en het verhogen van de ESR werd gediagnosticeerd met "acute reuma: Card matig (mitralisklep en aortaklep dicliditis). Mitralisinsufficiëntie van de derde graad. Tricuspid regurgitatie van de 1e graad. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1 e, II FC. "

De patiënt werd in het ziekenhuis bij GKB № 52 die werden behandeld streptokokkeninfectie amoxicilline voor 10 dagen in een dosering van 1500 mg / dag, diclofenac in een dosis van 100 mg / dag gedurende 14 dagen en waargenomen strikte bedrust voor 2 weken met verdere uitbreiding belasting regime . De conditie van de patiënt verbeterde, de maat van het hart nam af. Op het moment van ontslag uit het ziekenhuis voor poliklinische zorg diende de patiënt geen klachten in. In het bloed ESR analyse was 7 mm / h, C-reactief proteïne - 5 mg / l, antistreptolysine-O - minder dan 250 IE. Secundaire preventie van reumatische koorts werd opgestart in een dosis van benzylpenicilline benzathine 2,4 miljoen U intramusculair eenmaal per 1 tot 4 weken, die wordt aanbevolen binnen de komende 10 jaar moeten worden uitgevoerd.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Classificatie van reumatische koorts

Op dit moment heeft de Russische Federatie een nationale classificatie van reumatische koorts aangenomen.

Classificatie van reumatische koorts (RDA, 2003)

Klinische opties	Klinische symptomen		Resultaat	Fasen van circulatoir falen (NK)
	Hoofd-	Extra		CSR *	NYHA **
Acute reumatische koorts Herhaalde reumatische koorts	Cardio Artritis Chorea Erythema ringvormig	Koorts Gewrichtspijn Abdominaal syndroom Serozity	Herstel Reumatische hartziekte zonder hartaandoening *** hartziekte ****	0	0
				Ik	Ik
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Volgens de classificatie van ND, Strazhesko en V.Kh., Vasilenko.
• ** Functionele klasse van hartfalen volgens de New York-classificatie.
• *** Er kan sprake zijn van post-inflammatoire marginale fibrose van klepkleppen zonder regurgitatie, die wordt gespecificeerd met behulp van echocardiografie.
• **** In de aanwezigheid van "de eerste gedetecteerde hartaandoening, is het noodzakelijk om, voor zover mogelijk, andere oorzaken van de vorming ervan uit te sluiten (infectieuze endocarditis, primair antifosfolipide syndroom, verkalking van kleppen van degeneratieve genese, enz.).

[22], [23]

Diagnose van reumatische koorts

In de geschiedenis van de patiënten met een vermoedelijke reumatische hartziekte is het noodzakelijk om in detail de familie en seksuele geschiedenis van de aanwezigheid van reumatische koorts bij naaste familieleden en documentaire bevestiging van de diagnose vast te stellen en vast te stellen van de aanwezigheid of afwezigheid van gedocumenteerde amandel- en keelholteontsteking, roodvonk, otitis media, rhinitis, lymfadenitis perednesheynyh lymfeklieren voor afgelopen 2-3 weken. De aanwezigheid van risicofactoren moet ook worden overwogen:

• erfelijke predispositie (detectie van een specifiek antigeen van B-lymfocyten D8 / 17, evenals een hoge prevalentie van klasse II-antigenen van het NLA-systeem);
• "Kwetsbare" leeftijd;
• bevolkingsdichtheid;
• onbevredigende huisvesting en sanitaire en hygiënische leefomstandigheden (kleine leefruimte, grote gezinnen);
• laag niveau van medische zorg,

Momenteel, in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO als internationale, diagnostische criteria voor reumatische koorts T. Jones, herzien in 2004

Diagnostische criteria voor reumatische koorts

Grote criteria		Kleine criteria				Gegevens die de voorgaande A-streptokokkeninfectie bevestigen
Carditis Migrerende polyartritis van Chorea Sydengam (kleine chorea) Ringvormig erytheem Subcutaan reumatische knobbeltjes		Klinisch: artralgie, koorts Laboratorium: verhoogd gehalte aan acute fase reactanten - ESR, C-reactief proteïne Verlenging van het PQ-interval op het ECG				Positieve A-streptokokkencultuur geïsoleerd uit de keel, of positieve test voor snelle bepaling van A-streptokokken hypertensie Verhoogde of toenemende titers van streptokokken antilichamen

Ter bevestiging van de primaire aanval van de ziekte vereist grote en kleine criteria voor reumatische koorts, laboratoriumafwijkingen en het bewijs van voorafgaande streptokokkeninfectie in overeenstemming met de aanbevelingen van de WHO 2004 g .. In het kader van streptokokkeninfectie twee grote criteria of een combinatie van een grote en twee kleine voldoende redenen zijn voor de diagnose van reumatische koorts . Diagnose re reumatische koorts bij een patiënt met de gevestigde RBS kan onder kleine criteria in samenhang worden gebracht met de recente bewijs streptokokken-infectie.

Criteria voor de diagnose van reumatische koorts en reumatische hartziekte (WHO, 2004, op basis van de herziene criteria van T. Jones)

Diagnostische categorieën

criteria

0RL (a) Herhaalde aanvallen van reumatische koorts bij patiënten zonder vastgestelde RBS (s) Herhaalde aanvallen van reumatische koorts bij patiënten met gevestigde RBS Reumatische chorea; latente reumatische hartziekte (s)

Twee grote of een grote en twee kleine test + bewijs van eerdere infectie veroorzaakt door groep A streptococcus twee grote of een grote en twee kleine test + bewijs van eerdere infectie veroorzaakt door groep A streptococcus twee minor criteria + bewijs van eerdere infectie veroorzaakt door groep A streptococcus (met ) Andere grote criteria of aanwijzingen voor een streptokokkeninfectie bij groep A zijn niet vereist

(A) - Patiënten kunnen polyartritis (of gewoon polyartralgie of monoartritis) en een paar (3 of meer) andere kleine displays, alsmede het bewijs van de recente infectie veroorzaakt door de GABHS. Sommige van deze gevallen kunnen later naar de radar gaan. Ze kunnen worden beschouwd als gevallen van "mogelijke RL" (als andere diagnoses zijn uitgesloten). In deze gevallen wordt regelmatige secundaire preventie aanbevolen. Dergelijke patiënten moeten worden geobserveerd en regelmatig door het hart worden onderzocht. Deze voorzichtige benadering is vooral belangrijk voor patiënten van 'kwetsbare' leeftijd.

(b) - Infectieuze endocarditis moet worden uitgesloten.

(c) - Sommige patiënten met herhaalde aanvallen zullen mogelijk niet volledig aan deze criteria voldoen.

[24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriumdiagnostiek van reumatische koorts

In aanwezigheid van reumatische koorts in de actieve fase wordt een toename van niet-specifieke "acute fase-indices" onthuld met behulp van een bloedtest, die omvat:

• neutrofiele leukocytose (niet meer dan 12 000-15 000);
• dysproteïnemie met een toename in het niveau van a-2 en y-globulinen;
• verhoogde ESR (al in de eerste dagen van de ziekte);
• verhoging van het niveau van C-reactief proteïne (vanaf de eerste dagen van de ziekte).

Bacteriologisch onderzoek van het keelzwabber maakt het mogelijk om BGSA te detecteren, maar niet om de actieve infectie en streptokokken vervoer te differentiëren.

Bewijsmateriaal recent streptococcen infectie streptokokken antilichaamtiter stijgen bepaald gepaarde sera, die tijdens de eerste maanden na aanvang wordt gehandhaafd, gewoonlijk gedurende 3 maanden, normaliseren na 4-6 maanden.

Normale, borderline en hoge aantallen streptokokken-antilichamen

Antilichamen	Titels, eenheid / ml
	Normaal	Grens	Hoog
Echt-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumentele diagnose van reumatische koorts

Wanneer ECG studie geleiding en ritmestoornis kan detecteren: voorbijgaande atrioventriculair blok (verlenging PQ) van de 1e, 2e in mindere mate, aritmie, verandering in de tand T in een afname van de amplitude tot het verschijnen van de negatieve tanden. Deze ECG-veranderingen worden gekenmerkt door instabiliteit en verdwijnen snel tijdens de behandeling.

De fonocardiografie-studie helpt om de auscultatie van het hart te verfijnen en kan worden gebruikt om de veranderingen in tonen en ruis tijdens dynamische waarneming te objectiveren.

De thoraxfoto wordt uitgevoerd om cardiomegalie en tekenen van stagnatie in een kleine cirkel van de bloedcirculatie te bepalen.

EchoCG-criteria van de mitralisklep-endocarditis zijn:

• clavate marginale verdikking van de mitralisklep;
• hypokinesie van de mitralisklep aan de achterkant;
• mitralisstenose regurgitatie;
• voorbijgaande gewelfde diastolische buiging van de voorste mitralisklep.

Reumatische endocarditis van de aortaklep wordt gekenmerkt door:

• randverdikking van kleppen;
• voorbijgaande verzakking van kleppen;
• aortische regurgitatie.

Er moet aan worden herinnerd dat geïsoleerde schade aan de aortaklep zonder het geluid van mitrale regurgitatie niet kenmerkend is voor acute reumatische carditis, maar de aanwezigheid ervan niet uitsluit.

Voorbeeld van de formulering van de diagnose

• Acute reumatische koorts: carditis van gemiddelde graad (mitrale valvulitis), MP I graad, migrerende polyartritis. НК 0, 0 FC.
• Acute reumatische koorts: milde carditis, chorea. НК 0, 0 FC.
• Herhaalde reumatische koorts: carditis, ernstige RBC: gecombineerde mitrale hartziekte: insufficiëntie van mitraliskleppen van milde mate, stenose van linker atrioventriculaire apertuur van milde mate. NK IIA, II FC.

Behandeling van reumatische koorts

Het belangrijkste doel van de behandeling van reumatische koorts - uitroeiing van beta-hemolytische streptokokken uit de nasofarynx, evenals de onderdrukking van de activiteit van reumatische proces en het voorkomen van ernstige invaliderende complicaties RL (RBS met hart-en vaatziekten).

Alle patiënten met verdenking op acute reumatische koorts moeten in het ziekenhuis worden opgenomen om de diagnose en behandeling te verduidelijken.

Medicamenteuze behandeling van reumatische koorts

Sinds het ontstaan van reumatische koorts wordt een behandeling met penicillines voorgeschreven, die zorgt voor verwijdering van BGSA uit de nasopharynx. Van de penicillines wordt meestal benzathine benzylpenicilline of fenoxymethylpenicilline gebruikt. Aanbevolen dagelijkse doses van benzathine benzylpenicilline: voor kinderen - 400 000 - 600 000. ED, volwassenen - 1,2-2,4 miljoen ED intramusculair eenmaal. Fenoxymethylpenicilline wordt gedurende 10 dagen 3 keer per dag voor volwassenen 500 mg oraal aanbevolen.

Algoritme voor de behandeling van streptokokken faryngitis:

• Fenoxymethylpenicilline (Ospen 750) 1,5 g / dag, 10 dagen: 500 mg (tabletten) 3 keer per dag of 750.000 IU / 5 ml (siroop) 2 keer per dag.
• Amoxicilline 1,5 g / dag, 10 dagen: - 500 duizend (tabletten) 2-3 keer per dag en binnen, ongeacht voedselinname.
• Benzathine benzylpenicilline 1,2-2,4 miljoen eenheden is enkelvoudig intramusculair. Het is raadzaam om te benoemen wanneer:
  • twijfelachtige naleving door de patiënt van orale inname van antibiotica;
  • de aanwezigheid van reumatische koorts bij een anamnese bij de patiënt of nabestaanden;
  • ongunstige sociale en leefomstandigheden;
  • uitbraken van A-streptokokkeninfectie in voorschoolse instellingen, scholen, kostscholen, scholen, militaire eenheden, enz.
• Cephalexin - 10 dagen door: - 500 mg 2 keer per dag binnen.
• Bij intolerantie voor ß-lactam-antibiotica - macroliden - 10 dagen (inclusief azithromycine - 5 dagen).
• Bij intolerantie voor ß-lactam-antibiotica en macroliden - clindamycine 300 mg 2 maal per dag binnen, weggespoeld met een grote hoeveelheid water, 10 dagen.

Penicillines moeten altijd worden beschouwd als een voorkeursgeneesmiddel bij de behandeling van ARF, behalve in gevallen van individuele intolerantie, wanneer macroliden of lincosamiden worden voorgeschreven. Van macroliden wordt erythromycine meestal 4 maal daags 250 mg oraal gebruikt.

Patiënten met intolerantie voor zowel β-lactams als macroliden worden lincosanides voorgeschreven, in het bijzonder lipcomycine 0,5 g per dag 3 maal per dag (10 dagen).

Bij het bestuderen van de langetermijnprognose van reumatische koorts en het analyseren van de frequentie van hartziekten binnen een jaar na de aanval, is er volgens Cochrane review geen betrouwbaar effect van ontstekingsremmende behandeling. De conclusie over de ineffectiviteit van dit effect is echter niet voldoende gerechtvaardigd, omdat in de meta-analyse van acht door de auteurs geciteerde onderzoeken de meeste tot de 50-60's behoorden. XX van. In deze werken ontbraken de belangrijkste principes van goede klinische praktijk, bijvoorbeeld het principe van randomisatie. In dit opzicht beschouwen de auteurs van de meta-analyse het noodzakelijk om multicenter gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies uit te voeren naar de effectiviteit van anti-inflammatoire effecten bij reumatische carditis.

[29], [30], [31],

Preventie van reumatische koorts

Het doel van preventie is om herhaling van reumatische koorts te voorkomen. Terugvallen zijn het meest gebruikelijk binnen 5 jaar na de eerste aanval. Ondanks het feit dat het aantal relapses afneemt met de leeftijd van de patiënt, kunnen ze zich op elk moment ontwikkelen.

Primaire preventie van reumatische koorts omvat een aantal strategische aspecten:

• diagnostiek van streptokokkeninfectie;
• behandeling van streptokokkeninfectie;
• streptokokkenimmunisatie;
• sociaal-economische maatregelen;
• ontwikkeling van methoden voor het voorspellen van de ziekte.

Secundaire preventie is een reeks maatregelen gericht op het voorkomen van acute respiratoire streptokokkeninfectie bij patiënten die een reumatische aanval hebben ondergaan.

Preventie van herhaling van reumatische koorts moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden voorgeschreven na het einde van een 10-daagse behandeling met penicillines (macroliden, lincosamides). Het klassieke parenterale regime is eenmaal per 3-4 weken intramusculair benzeenzothine benzylpenicillium 1,2-2,4 miljoen eenheden. Als u allergisch bent voor penicillines, kunt u erythromycine 250 mg tweemaal daags gebruiken.

Secundaire preventie van reumatische koorts

Het medicijn		Dosering
Benzazine benzylpenicillium		1,2-2,4 miljoen eenheden elke 3-4 weken intramusculair
Bij allergie voor penicillines - erytromycine		250 mg tweemaal daags

Patiënten die een hartoperatie hebben ondergaan voor reumatische hartaandoeningen worden gedurende hun leven blootgesteld aan secundaire profylaxe.

De duur van secundaire preventie van reumatische koorts

Categorie van patiënten	Duur
RL met carditis en valvulaire laesie	Ten minste 10 jaar na de laatste aflevering en ten minste tot 40 jaar oud. Soms levenslange preventie
RL met carditis maar zonder valvulaire laesie	10 jaar of tot 21 jaar
RL zonder carditis	5 jaar of tot 21 jaar

Preventie van infectieuze endocarditis wordt aangetoond bij alle patiënten die reumatische koorts hebben gehad met de vorming van hartaandoeningen en in de volgende situaties:

• tandheelkundige ingrepen die bloedingen veroorzaken;
• operaties aan ENT-organen (tonsillectomie, adenoïdectomie);
• procedures op de luchtwegen (bronchoscopie, mucosale biopsie);
• chirurgische ingrepen in de buikholte, urogenitaal kanaal, gynaecologisch gebied.

Voorspelling van reumatische koorts

Recidieven van reumatische koorts komen vaker voor in de kindertijd, adolescentie en adolescentie en komen vooral voor bij mensen die matige en ernstige carditis hebben gehad, vooral in gevallen van de vorming van reumatische hartaandoeningen.

[32], [33], [34], [35]

Reumatische koorts - geschiedenis

Reumatische koorts is een van de oudste van de ziekte bij de mens: verwijzingen ernaar zijn te vinden in de vroege literatuur van China, India en Egypte. In het "Boek van ziekte" Hippocrates (.. 460-377 vC), de eerste keer dat een beschrijving van de typische reumatoïde artritis: intermitterende ontsteking van meerdere gewrichten, met zwelling en roodheid, ernstige pijn, is niet levensbedreigend zijn patiënten en komt vooral voor bij jongeren. De eerste toepassing van de "reuma" term voor artritis toegeschreven aan de Romeinse geneesheer Galen II eeuw. De term "reuma" komt van het Griekse woord «rheumatismos» en betekent "het verspreiden van" (het lichaam). Als actieve vertegenwoordiger van de humorale begrip oorsprong van verschillende ziekten, waaronder artritis, de ziekte Galen beschouwd als een soort catarre. Grote gezag van Galen en de trage voortgang van de kennis op dit gebied bijgedragen aan inzicht in de aard van het ziektebeeld van de ziekte galenovskoe duurde tot de zeventiende eeuw ,, toen er werken Baillou (Bayu), noemde zich Ballonius. De studie «Liber Cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» werd postuum gepubliceerd door zijn neef pas in 1642 Het bevatte een beschrijving van de ziekte. "Reumatische koorts vinden in de tekst en gaat gepaard met pijn, stress, koorts, zweten ... Artritispijn herhaald regelmatig en op bepaalde tijden."

Een uitstekende therapeut van de XVII eeuw. Sydenham iets later Baiilou duidelijk omschreven reumatoïde artritis: "Meestal komt de ziekte in de herfst en raakt mensen jonge en middelbare leeftijd - in zijn prime ... Patiënten vertonen ernstige pijn in de gewrichten; Deze pijn van de ene plaats naar de andere, afwisselend in alle gewrichten en uiteindelijk treft een verbinding met roodheid en zwelling », Sydenham wordt gecrediteerd met de eerste beschrijving en erkenning van chorea reumatische ziekte.

De eerste meldingen van hartbeschadiging bij reumatische gewrichtsaandoeningen verschenen aan het einde van de 18e eeuw, maar deze feiten werden gezien als een gewone combinatie van twee verschillende ziekten, en niet als één enkele ziekte.

De Engelse arts Pitcairn (1788) was een van de eersten die het verband tussen reumatische koorts en hartaandoeningen herkende. Voor de eerste keer merkte Pitcairn frequente hartlaesies op met reuma. Hij erkende de algemene oorzaak van hart- en gewrichtsaandoeningen en introduceerde de term 'reuma van het hart'.

NO. Sokolskii en J. Bouillaud (Bouillaud) gelijktijdig, maar onafhankelijk werd een directe relatie organische reumatische koorts en reumatische hartziekte. De meeste wetenschappers van de tijd gehecht grootste belang voor de ontwikkeling van reumatische endocarditis en pericarditis, een professor aan de universiteit van Moskou, GI Sokolsky in "On reuma spierweefsel van het hart" (1836) gewezen op de klinische en anatomische vorm van reumatische hartziekte - myocarditis, endocarditis en pericarditis, met speciale plek reumatische myocarditis, ßouillaud in "Klinische richtlijnen voor de ziekten van het hart" (Parijs, 1835) en " klinische richtlijnen voor reuma en ontsteking van het hart de wet van toeval met deze ziekte "(Parijs, 1840) gewezen op de hoge prevalentie van reumatische hartziekte in de vorm van valvulita en pericarditis en formuleerde zijn beroemde wet van uilen Aden reumatische koorts en hart-en vaatziekten.

De werken van Bouillaud en GI. Sokolsky in de geschiedenis van de ontwikkeling van de theorie van reumatische koorts had de waarde van wetenschappelijke prestaties en werd een keerpunt in het begrijpen van deze ziekte. Vanuit historisch en wetenschappelijk oogpunt is de definitie van reumatische koorts als ziekte van Sokolsky-Buyo gerechtvaardigd.

In 1894 vond Romberg bij 2 overleden patiënten significante infiltraten op de plaats van bevestiging van de kleppen, en in het myocardium - talrijke kleine eeltjes van het bindweefsel, die reumatische hartspierbeschadiging bevestigden. Later werd het bewezen in het klassieke werk van Aschoff, die reumatische granulomen in het hart van het hart beschrijft in 1904. Talalaeva (1929) heeft een uitzonderlijke verdienste in het bestuderen van de stadia van ontwikkeling van het reumatische proces. "De waarde ontwikkeld door Aschoff en VT. Talalayevym morfologische criteria van reumatische hartziekte, - schreef A.I., Nesterov, - is zo groot dat reumatische granuloma's terecht Ashot-talalayevsky worden genoemd,

Veel uitstekende clinici van de 20e eeuw. Wijdden zich aan de studie van problemen van reumatische koorts en reumatische hartziekte (RBS) (Botkin SP, Davydovsky IV, Nesterov AI, Strukov AI, enz.). Voor de klinisch-anatomische karakterisering van reumatische carditis bij kinderen, is MA's onderzoek van groot belang. Skvortsova. In 1944 r. T. Jones (Jones) presenteerde de eerste classificatie van radar, die in verbeterde vorm tot op de dag van vandaag wordt gebruikt. Echter, in de studie van de Russische literatuur bleek dat meer dan de 5 jaar vóór de publicatie van T. Jones uitstaande Sovjet kinderarts AA Kissel beschreef de 5 belangrijkste criteria T. Jones, noemde hen "absolute tekenen van reuma." Hij voerde aan dat "reumatische knobbeltjes, cirkelvormig erytheem, chorea en een speciale vorm van artritis, die snel van het ene gewricht naar het andere gaan, dienen als absolute attributen voor reuma. De aanwezigheid van slechts één van deze tekens lost uiteindelijk de vraag op van de aanwezigheid van reuma bij het kind. Misschien moeten absolute attributen bij reuma toch nog een behoorlijk soort hartbeschadiging worden genoemd, want als het hart bij kinderen wordt beschadigd door andere oorzaken van een dergelijk ziektebeeld, houden we er geen rekening mee. Het verslaan van het hart van reumatische oorsprong wordt gekenmerkt door een constante progressie van hartziekten en vaak klaagt de patiënt nergens over. Deze functie gebeurt bijna nooit wanneer een hart van een andere oorsprong wordt aangetast. "

Opening in 1958, de Franse wetenschapper J. Dasss major histocompatibility systeem begon in 1967, de klinische ontwikkeling van het thema van "The Association of HLA c verschillende ziekten" waren voorwaarden voor de studie van HLA als gevolg van reumatische koorts. In 1976, Academicus A.I. Nesterov schreef dat "de moderne concepten van reuma iets heel belangrijks missen, intiem, waarschijnlijk, in de individuele kenmerken van de moleculaire structuur van lymfocyten of kenmerken van een individuele genenpool." Deze verklaring is de grootste Russische wetenschapper, een reumatoloog van over de hele wereld, het profetisch bleek sinds 1978, zowel in het buitenland als in ons land is afkomstig povoe richting in de studie van de mechanismen van de aanleg voor reumatische koorts.

Dank aan de werken van de uitmuntende wetenschapper en onze leraar, Academicus A.I. Nesterov ontwikkelde aanvullingen op de diagnostische criteria voor reumatische koorts, die hun differentiële diagnostische significantie verhoogden. Diepe studie van de etiologie, kliniek en diagnose van reumatische koorts toegestaan AI. Nesterov voren het probleem van de actieve pathologisch proces en een classificatie van de mate van activiteit van reumatische proces, door de socialistische landen een symposium onderschreven ontwikkelen in 1964 en diende als basis voor de creatie van vergelijkbare classificaties in andere reumatische aandoeningen. Hij schreef: "Elke nieuwe indeling is niet helemaal compleet systeem van kennis en ervaring, maar alleen de knooppunten stadium van de wetenschappelijke vooruitgang die toegenomen kennis zal worden opgevolgd door een nieuwe fase, het openen en het uitleggen van nieuwe feiten en nieuwe onderzoek en praktische horizon." Met het oog op de etiologische rol van streptokokken in de ontwikkeling van reumatische koorts aan het Instituut voor Medische Wetenschappen van de USSR reuma (SI "Institute of Rheumatology") gecreëerd door Academician AI Nesterov, de originele techniek van bicilline-aspirine preventie van herhaling van de ziekte, werd ontwikkeld.

Opgericht in verschillende landen van de essentie van reumatische koorts en de klinische en anatomische vormen gaf aanleiding tot een verscheidenheid van de ziekte van borden in het historische aspect, "reumatische koorts» (reumatische koorts) Angelsaksische auteurs, "acute gewrichtsreuma» (rhumatisme areiculaire aigu) of, minder gebruikelijk, Buyo ziekte (maladie de Bouillaud) Franse auteurs, reumatoïde artritis of acute reumatische koorts Duitse auteurs. Het is nu algemeen aanvaard om te verwijzen naar de ziekte als reumatische koorts.

Tot op heden is acute reumatische koorts een van de weinige reumatische aandoeningen waarvan de etiologie is bewezen. Ongetwijfeld wordt deze ziekte veroorzaakt door beta-hemolytische streptokokgroep A (BHSA). Volgens de figuratieve uitdrukking van Academicus A.I. Nesterov, "zonder streptococcen is er geen reumatische koorts, noch een terugval."