Reumatische koorts: wat het is en hoe het zich manifesteert

Reumatische koorts is een systemische ontstekingsziekte die 1-5 weken na een infectie met groep A β-hemolytische streptokokken optreedt (meestal faryngitis bij kinderen). Het primaire risico is schade aan de hartkleppen, wat leidt tot reumatische hartziekte: het is wereldwijd de belangrijkste vermijdbare oorzaak van klepdefecten en hartfalen bij adolescenten en jongvolwassenen. De diagnose is gebaseerd op een klinisch "patroon" – een combinatie van symptomen en laboratoriumbevindingen – vastgesteld in de Jones-criteria (de meest recente grote herziening van de American Heart Association, 2015, met de nadruk op Doppler-echo en aanpassingen voor risicogroepen). [1]

De moderne aanpak verschilt van de 'klassieke': er is meer aandacht besteed aan echocardiografische tekenen van carditis, zelfs in gevallen van 'stille' progressie, en aan risicostratificatie van de populatie. In regio's met een gemiddeld/hoog risico ligt de diagnostische drempel lager en is Doppler-echo een verplicht onderdeel van de beoordeling. Tegelijkertijd hebben de Wereldgezondheidsorganisatie en de World Heart Federation de richtlijnen voor de preventie, diagnose en screening van latente RHD bijgewerkt om de ziekte eerder op te sporen en progressie te voorkomen. [2]

De behandeling is gebaseerd op drie doelen: (1) het elimineren en onderdrukken van de streptokok, (2) het beheersen van ontstekingen en symptomen (gewrichten, hart, zenuwstelsel), (3) het bieden van langdurige secundaire profylaxe met regelmatige injecties met benzathinebenzylpenicilline om recidieven en verergering van klepschade te voorkomen. Nieuwe gegevens hebben de bewijsbasis versterkt: penicillineprofylaxe vermindert recidieven van LC aanzienlijk en vertraagt de progressie van latente RHD. [3]

Aan de horizon verschijnen verbeterde echo-screeningalgoritmen volgens de WHF-2023-criteria, een focus op het verbeteren van de naleving van preventie (organisatie van injectieprogramma's, naleving van intervallen van 3-4 weken) en standaarden voor zorg tijdens de overgang van pediatrische naar volwassen cardioloog. Dit alles verandert nu al de prognose voor patiënten en hele gemeenschappen. [4]

Epidemiologie

De wereldwijde last van RHD blijft hoog: de Global Burden of Disease Study (GBD-2019) schat dat meer dan 40 miljoen mensen met RHD leven, met jaarlijks ongeveer 0,3 miljoen sterfgevallen en meer dan 10 miljoen verloren gezonde levensjaren. Hoewel de gestandaardiseerde sterftecijfers al decennialang dalen, blijft het absolute aantal gevallen hoog vanwege demografie en ongelijke toegang tot preventie. Regio's met lage en middeninkomens worden het zwaarst getroffen. [5]

Acuut reuma is een ziekte die vooral kinderen en adolescenten (5-15 jaar) treft, maar de gevolgen ervan op de lange termijn – reumatische hartziekte – treden pas op volwassen leeftijd op. Vrouwen dragen vaak meer bij aan de sterfte en de last van reumatische hartziekte, deels vanwege zwangerschap en de druk op de gezondheidszorg. Screening van schoolkinderen met draagbare echocardiografie verhoogt de detectiegraad van "latente" reumatische hartziekte, waardoor de vroege diagnosecurve verandert. [6]

De incidentie van LC hangt nauw samen met overbevolking in de woningbouw, toegang tot eerstelijnszorg en antibiotica voor keelpijn, onderwijs en armoede. Regelmatige secundaire preventieprogramma's in gemeenschappen kunnen recidieven en klepdefecten bij jongeren drastisch verminderen. In 2024 publiceerde de WHO bijgewerkte aanbevelingen voor de preventie en diagnose van LC/RHD om dergelijke programma's op te schalen. [7]

Ondanks de vooruitgang blijft de "epidemiologie van ongelijkheid" bestaan: in landen met een hoog inkomen is LC zeldzaam geworden, terwijl het bij kwetsbare bevolkingsgroepen een veelvoorkomende diagnose blijft in hartklinieken. Daarom zijn klinische criteria en preventietactieken aangepast aan de risicogroep, zoals blijkt uit de herziening van de Jones-criteria (2015). [8]

Redenen

De onderliggende oorzaak is een immuunreactie op een Streptococcus pyogenes (groep A)-infectie, meestal faryngitis. Als reactie op bacteriële antigenen produceert het lichaam antilichamen die een kruisreactie aangaan met het gastheerweefsel (myocard, endocard, synovium, basale ganglia), waardoor een auto-immuunontsteking ontstaat. Dit gaat gepaard met een toename van antistreptolysine O en/of anti-DNase B in het bloed en een voorgeschiedenis van acute tonsillitis (bevestigd door tests of klinisch onderzoek). [9]

Niet elke streptokokkenfaryngitis ontwikkelt zich tot reumatoïde artritis – een genetische aanleg en mogelijk "reumatogene" stammen zijn noodzakelijk. Herhaalde keelontstekingen zonder snelle behandeling verhogen de kans op een eerste episode van reumatoïde artritis. De rol van cutane streptokokkeninfecties in bepaalde regio's wordt ook besproken, maar faryngitis blijft de belangrijkste trigger. [10]

Uitgestelde behandeling is ook belangrijk: tijdige antibiotische therapie bij bevestigde faryngitis (penicilline) vermindert het risico op latere faryngitis aanzienlijk, wat de rol van toegankelijke pediatrische tests en naleving van antibioticaregimes benadrukt. In de poliklinische praktijk worden snelle antigeentests en kweek/zaaien gebruikt wanneer snelle tests bij kinderen negatief zijn. [11]

Klassieke RL ontwikkelt zich 2-5 weken na infectie, wanneer de bacteriën al verdwenen zijn en het immuunsysteem "inertie" tegen het eigen lichaam werkt. Dit verklaart waarom antibiotica bij het begin van RL artritis of carditis niet langer verlichten, maar cruciaal zijn voor de secundaire preventie van recidieven. [12]

Risicofactoren

Belangrijke bevolkingsfactoren zijn onder meer overbevolking, armoede, beperkte toegang tot eerstelijnszorg en lage therapietrouw bij faryngitisbehandeling en secundaire preventie. Een te dicht op elkaar staand gezin verhoogt de circulatie van streptokokken en het risico op terugkerende infecties. School-kliniek-gezinsprogramma's met sneltesten en een enkel bezoek voor een penicilline-injectie verminderen het risico. [13]

Individuele factoren zijn onder meer een leeftijd van 5-15 jaar, recente streptokokkenfaryngitis, een familiegeschiedenis van reumatoïde artritis/reumatoïde artritis, terugkerende keelpijn en een genetische aanleg. Bij adolescenten en jongvolwassenen kunnen de symptomen "vervaagd" zijn en echocardiografie helpt carditis op te sporen. In risicogebieden (volgens de AHA, 2015) zijn de diagnostische drempels versoepeld. [14]

Lage therapietrouw bij secundaire profylaxe (gemiste injecties met benzathinebenzylpenicilline) is een onafhankelijke risicofactor voor recidieven van LC en progressie van RHD. Organisatorische maatregelen zoals herinneringen, het 'inhalen' van patiënten door schoolverpleegkundigen en mobiele teams zijn effectief. [15]

Tenslotte vergroten sociale determinanten (opleiding, transport, culturele barrières) en comorbiditeiten (bijvoorbeeld zwangerschap bij vrouwen met RHD) de risico's op ongunstige uitkomsten en vereisen ze een teamgerichte aanpak.[16]

Pathogenese

De immunopathogenese van RL is een voorbeeld van moleculaire mimicry: antilichamen en T-cellen, "getraind" door streptokokkenantigenen, herkennen vergelijkbare structuren in de hartkleppen, het myocard, het synovium en het zenuwweefsel. Ontsteking ontwikkelt zich met oedeem en weefselinfiltratie, en in het hart pancarditis, met name endocarditis waarbij de mitralisklep (meest voorkomend) en de aortaklep betrokken zijn. Het resultaat is verdikking van de klepbladen, chordaveranderingen en regurgitatie. [17]

In de gewrichten is een vluchtige polyartritis van grote gewrichten typerend: immuuncomplexen en ontstekingsmediatoren veroorzaken een uitgesproken maar omkeerbare ontstekingsreactie. In de huid en het onderhuidse weefsel zijn ringvormig erytheem en onderhuidse knobbeltjes zeldzame maar zeer specifieke manifestaties. [18]

Het zenuwstelsel wordt aangetast door chorea minor (ziekte van Sydenham): een auto-immuunaanval op de basale ganglia veroorzaakt onwillekeurige bewegingen, emotionele instabiliteit en stoornissen in het handschrift en de fijne motoriek. Chorea kan later optreden dan andere symptomen, soms als het enige belangrijke symptoom. [19]

De ernst van de ontsteking correleert met laboratoriummarkers (C-reactief proteïne, ESR), maar de sleutel tot hartschade is Doppler-echocardiografie. Deze visualiseert vroege mitralisklep-/aortaklepinsufficiëntie en "subklinische" carditis, die voorheen onopgemerkt bleef. [20]

Symptomen

De klassieke aanvang is 2-5 weken na keelpijn: koorts, hevige pijn en zwelling van de gewrichten (meestal de knieën, enkels en ellebogen), vaak met een "vluchtig" karakter - één gewricht "geneest" en een ander raakt onmiddellijk aangetast. De pijn is hevig en reageert goed op ontstekingsremmende medicijnen. Dit is het meest voorkomende hoofdsymptoom. [21]

Carditis kan zich uiten met kortademigheid, tachycardie, pijn op de borst, regurgitatiegeruis en, bij kinderen, een verminderde inspanningstolerantie. Soms is carditis "stil" en wordt het alleen ontdekt door middel van echocardiografie – tegenwoordig wordt dit ook als een belangrijk criterium beschouwd. In ernstige gevallen ontwikkelt zich snel hartfalen. [22]

Chorea minor – onwillekeurige spiertrekkingen, slordig schrijven, onhandigheid, het laten vallen van voorwerpen, emotionele instabiliteit; bij schoolkinderen – afnemende schoolprestaties. Vaak zonder koorts of artritis, wat de herkenning belemmert. Dit is een apart, belangrijk criterium, zelfs als er geen andere aanwezig zijn. [23]

Huid en onderhuids weefsel: ringvormig erytheem (lichtroze ringen op de romp, gemakkelijk te missen) en onderhuidse knobbeltjes (dicht, pijnloos, over pezen en botuitsteeksels) zijn zeldzame maar zeer specifieke tekenen van actieve LC. Ze gaan bijna altijd gepaard met carditis. [24]

Vormen en stadia

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de eerste episode van pulmonaliskleplijden en een recidief (een herhaalde aanval na een eerdere episode van pulmonaliskleplijden/RHD). Recidief is bijzonder gevaarlijk voor de kleppen: elke herhaalde episode veroorzaakt schade aan de klepbladen en versnelt de ontwikkeling van het defect. Secundaire preventie is daarom de hoeksteen van de strategie. [25]

Afhankelijk van de activiteit van het proces spreken ze van acute reumatoïde artritis en een langdurige/recidiverende vorm. De acute episode duurt enkele weken, de artritis en koorts verdwijnen, maar klepschade kan verergeren. Een vertraagde diagnose en gebrek aan preventie "verplaatsen" de patiënt naar chronische reumatoïde artritis. [26]

Reumatische hartziekte (RHD) is een chronisch gevolg van reumatische hartziekte met klepafwijkingen (meestal mitralisklepinsufficiëntie/-stenose, gevolgd door aortaklepinsufficiëntie). Tegenwoordig wordt de diagnose steeds vaker gesteld in het latente stadium van RHD volgens de WHF-2012/2023-criteria, wanneer klinische symptomen ontbreken, maar echocardiografie al karakteristieke veranderingen aantoont. Dit biedt de mogelijkheid tot preventieve interventie. [27]

De neurogedragsmatige variant (chorea) wordt gekenmerkt door solitaire chorea zonder andere tekenen van actieve RL. De diagnose wordt klinisch gesteld en de bevestiging van recente blootstelling aan GAS wordt retrospectief genoteerd. Deze vorm vereist speciale behandelings- en monitoringstrategieën. [28]

Tabel 1. Grote en kleine Jones-criteria (AHA, 2015) - vereenvoudigd

Categorie	Criteria
Grote	Carditis (inclusief "subklinische" volgens Doppler-echo); polyartritis; chorea minor; erythema annulare; subcutane noduli
Klein	Artralgie/monoartritis (afhankelijk van de risicogroep); koorts; verhoogd CRP/ESR; verlengde PQ op ECG
Plus is een must	Bewijs van recente GAS-infectie (positieve test/kweek, verhoogd ASO/anti-DNase B, recente roodvonk)
Notities	Voor populaties met een gemiddeld/hoog risico worden enkele uitzonderingen gemaakt (bijvoorbeeld monoartritis als ernstig; polyartralgie als minder ernstig). Doppler-echo is de standaard voor het beoordelen van carditis. [29]

Complicaties en gevolgen

Het belangrijkste gevolg is reumatische hartziekte: chronische klepdefecten die leiden tot hartfalen, hartritmestoornissen (waaronder atriumfibrilleren), trombo-embolie en de noodzaak van klepoperaties op jonge leeftijd. Preventie van recidieven en vroege diagnose van latente RHD verminderen deze risico's. [30]

Bij sommige patiënten kan acute carditis zich ontwikkelen tot ernstige regurgitatie en hartfalen, wat intensieve zorg en soms vroegtijdige hartklepinterventie vereist. Dit is geen regel, maar de kans hierop is groter bij late presentatie, herhaalde aanvallen en hoge ontstekingsactiviteit. [31]

De neurologische gevolgen van chorea zijn in de meeste gevallen omkeerbaar, maar tijdens de actieve symptomatische fase beïnvloeden ze de kwaliteit van leven en leren; soms zijn strategieën ter voorkoming van terugval nodig als de chorea aanhoudt. Psychosociale ondersteuning van familie en school is een belangrijk onderdeel van de behandeling. [32]

Zwangerschap geassocieerd met RHD verhoogt de belasting van het hart: mitralisklepdefecten en pulmonale hypertensie verslechteren de prognose voor zowel moeder als foetus. Het plannen van de zwangerschap, het corrigeren van het defect vóór de zwangerschap en strikte secundaire profylaxe met penicilline zijn de standaard voor een veilige behandeling. [33]

Diagnostiek

Als er een vermoeden bestaat van reumatische koorts, zal de arts de volgende tests voorschrijven:

• Bloedonderzoek: volledig bloedbeeld (leukocytose, trombocytose), C-reactief proteïne en bezinkingssnelheid van erytrocyten (ontstekingsactiviteit), antistreptolysine O en/of anti-DNase B (recente GAS-infectie), biochemie.
• Keeluitstrijkje/sneltest op GAS-antigeen; bij kinderen, indien de sneltest negatief is, een kweek (volgens algoritmes).
• Elektrocardiografie (op zoek naar verlenging van PQ, aritmie), thoraxfoto (indien geïndiceerd).
• Bij verdenking op carditis is echocardiografie met Doppler verplicht, ook als er geen hartruis is.

Doppler-echo wordt uitgevoerd met een standaard thoraxtransducer (bij kinderen wordt een phased array/pediatrische transducer gebruikt). Deze methode maakt visualisatie van mitralisklep- en/of aortaklepinsufficiëntie, klepverdikking, beperkte mobiliteit, verlengde jets en abnormale Doppler-profielen mogelijk. De AHA-criteria van 2015 erkennen "subklinische carditis" via echo als een belangrijk criterium, zelfs bij afwezigheid van klinisch geruis. [34]

Reumatische koorts manifesteert zich op echografie als regurgitatie met specifieke Doppler-signalen (bijv. hoge snelheid en duur van de mitralisstraal, abnormale klik bij het sluiten), soms zonder significante verdikking bij aanvang. Naarmate de ziekte zich ontwikkelt tot RHD, verschijnen verdikking en "beharing" van de klepbladen, verkorting van de koordes en tekenen van stenose/verkalking bij oudere patiënten. WHF-2012/2023 reguleert de criteria voor "definitieve" en "grensgevallen" RHD, die van toepassing zijn op screening. [35]

Aanvullende instrumentele diagnostiek:

• Cardiomagnetische tomografie - voor complexe indicaties (beoordeling van myocarditis, bij twijfel op basis van echo).
• Focale "pocket" echo (FOCUS) - wordt door getrainde professionals gebruikt voor veldscreening; positieve bevindingen worden geverifieerd door standaard echo.
• Neuroassessment bij chorea: klinische schaal, indien nodig - uitsluiting van andere oorzaken van hyperkinesie.
• Keeldiagnostiek bij contacten - om GAS-dragers te identificeren en 'gezinshygiëne' bij uitbraken.

Als een kind 2-4 weken na een keelpijn klaagt over ernstige gewrichtspijn en koorts, is pulmonale leukemie (RL) de eerste diagnose die overwogen wordt. Verhoogde C-reactieve proteïne/BSE, antistreptokokkenantilichaamtiters en bewijs van recente GAS-faryngitis zijn diagnostisch. Bij verdenking op carditis speelt Doppler-echo een cruciale rol: het detecteert "stille" regurgitatie, zelfs bij afwezigheid van geruis. WHO/CDC-algoritmen benadrukken dat antibiotica bij bevestigde GAS-faryngitis het risico op RL verminderen; bij kinderen wordt een negatieve sneltest bevestigd door kweek. [36]

Tabel 2. Wat suggereert een RL op echo (vereenvoudigd)

Teken	Opmerking
Pathologische mitralisklepinsufficiëntie	Langdurig, snel, niet-fysiologisch
Aortaklepinsufficiëntie	In combinatie met vroegtijdige verdikking van de kleppen
Verdikking/verminderde beweeglijkheid van de kleppen	Een vroeg teken van een overgang naar RBS
Afwezigheid van uitgesproken klinische geluiden	Carditis niet uitgesloten - Doppler beslist
'Subklinische' carditis als belangrijk criterium	Erkend door AHA-2015 voor de diagnose van LC [37]

Differentiële diagnose

Waarmee wordt reumatische koorts het vaakst verward?

• Juveniele idiopathische artritis: langdurig (> 6 weken) inflammatoir gewrichtssyndroom zonder volatiliteit of ochtendstijfheid. Bij reumatoïde artritis is er sprake van een "volatiele" polyartritis, een snelle reactie op NSAID's en een voorgeschiedenis van recente tonsillitis.
• Virale artritis (parvovirus, adenovirus): gewrichtspijn na een acute virale infectie van de luchtwegen, maar zonder de karakteristieke set van Jones-criteria en zonder bewijs van GAS-infectie.
• Infectieuze endocarditis: koorts, souffles, verhoogde markers - maar vaak ook positieve bloedkweken, vegetaties op echo en een afwijkend tijdsbeeld.
• Neurogene hyperkinesieën (ticstoornissen, chorea bij andere ziekten): bij RL - chorea van Sydenham met karakteristieke klinische verschijnselen en vaak sporen van recent GAS-contact.

Hoe onderscheid je in de praktijk:

• Tijd tussen keelpijn en symptomen (2-5 weken bij RL), bewijs van GAS (ASO/anti-DNase B-test/kweek), Jones-criteria, echo-tekenen van carditis.
• Bij endocarditis: bloedkweken, vegetaties op echo, tekenen van sepsis; bij juveniele artritis: chronisch verloop en gebrek aan "volatiliteit".
• Chorea in RL is een op zichzelf staand hoofdcriterium; een neuroloog beoordeelt de fenomenologie van bewegingen en sluit metabole en andere auto-immuun oorzaken uit.
• Bij twijfel is een multidisciplinair consult en herbeoordeling over 1-2 weken noodzakelijk, met de dynamiek van markers en echo. [38]

Tabel 3. RL vs. "mimics": snelle verschillen

Situatie	Voor RL	Voor een alternatief
"Mijn gewrichten doen pijn na een acute virale luchtweginfectie"	Vluchtige polyartritis, hoge CRP/ESR, associatie met angina pectoris, ASL-O↑	Eentonige pijn, virale markers, geen bewijs van GAS
Hartruis bij een tiener	Doppler-tekens van regurgitatie + Jones-criteria	Vegetaties/bacteriëmie (endocarditis)
Chorea	Karakteristieke hyperkinese + sporen van GAS	Tics/metabool, geen verband met GAS
Langdurige artritis	Snelle reactie op NSAID's, "volatiliteit"	JIA: chronische ochtendstijfheid [39]

Behandeling

1) Behandeling van streptokokkeninfectie en ontstekingsbestrijding. Als de patiënt actieve GAS-faryngitis heeft, wordt penicilline aanbevolen (een enkele intramusculaire dosis benzathine-benzylpenicilline of orale toediening), wat het risico op RL vermindert en overdracht voorkomt. Bij het begin van RL elimineren antibiotica het dragerschap, maar behandelen ze de ontsteking niet; NSAID's (ibuprofen/aspirine) en bedrust bij carditis worden voorgeschreven voor de symptomen. Glucocorticoïden worden voorgeschreven bij ernstige carditis/hartfalen. [40]

2) Hart en chorea. Bij carditis worden echocardiografische monitoring en standaardbehandeling van hartfalen aanbevolen; bij ernstige mitralisklepinsufficiëntie en decompensatie wordt een vroege hartoperatie overwogen (zelden in de acute fase). Lichte chorea wordt symptomatisch behandeld (bijv. met valproaat/carbamazepine); in ernstige gevallen worden korte kuren met steroïden/immunomodulatoren aanbevolen, indien geïndiceerd. [41]

3) Secundaire preventie is de basis van de uitkomst. Benzathine-benzylpenicilline intramusculair, elke 4 weken (in sommige regio's, elke 3 weken voor personen met een hoog risico) gedurende ten minste 5-10 jaar of tot 21-25 jaar (langer bij carditis/RHD). Nieuwe gegevens bevestigen dat intramusculaire penicilline ongeveer 10 keer effectiever is dan orale regimes in het voorkomen van recidieven en ook de progressie van latente RHD vermindert. De sleutel is therapietrouw, herinneringen en geschikte injectieplaatsen. [42]

4) Screening en behandeling van latente RHD. Volgens de WHF-2012/2023-criteria wordt echoscreening uitgevoerd bij schoolkinderen/adolescenten in endemische gebieden. Indien "latente" RHD wordt vastgesteld, vermindert secundaire profylaxe met penicilline het risico op progressie (aangetoond in een gerandomiseerde studie, NEJM). WHO-2024 heeft praktische richtlijnen opgesteld voor de implementatie van dergelijke programma's in zorgsystemen. [43]

Tabel 4. Secundaire profylaxe met penicilline: wat is belangrijk

Parameter	Aanbevelingen/feiten
Voorbereiding	Benzathine-benzylpenicilline intramusculair
Interval	Elke 4 weken (elke 3 weken voor hoogrisicopatiënten)
Duur	≥5-10 jaar of tot 21-25 jaar; langer bij carditis/RHD
Effect	Aanzienlijke vermindering van LC-recidieven; remming van latente RBS-progressie
Orale alternatieven	Minder effectief; gebruikt wanneer injecties niet mogelijk zijn [44]

Tabel 5. Wanneer verwijzen naar een hartchirurg (vereenvoudigd)

Scenario	Argumenten
Ernstige mitralisklep-/aortaklepinsufficiëntie met hartfalen	Lage kans op omkeerbaarheid, risico op hermodellering
Mitralisklepstenose bij een adolescent/jongvolwassene	Symptomen: verhoogde druk in de longslagader
Terugkerende decompensaties tegen de achtergrond van RBS	Verandering in kwaliteit van leven, prognose
Zwangerschapsplannen met een ernstige afwijking	Plannen voor correctie vóór de zwangerschap [45]

Preventie

Primaire preventie omvat snelle diagnose en behandeling van GAS-faryngitis: toegang tot snelle tests en/of kweek, penicilline als eerstelijnsmedicijn en het informeren van ouders dat antibiotica het risico op faryngitis verminderen. Op scholen en in klinieken worden eenvoudige algoritmen gebruikt: "keelpijn + koorts" → test → indien bevestigd, behandeling volgens het behandelschema. [46]

Secundaire preventie omvat regelmatig geplande injecties met benzathinebenzylpenicilline. Systematische maatregelen verhogen de therapietrouw: telefonische herinneringen, een centraal loket voor injecties, training voor verpleegkundigen en voorlichting aan gezinnen en scholen. WHO-2024 biedt praktische aanbevelingen voor het organiseren van programma's op regionaal niveau. [47]

Voorspelling

Met vroege herkenning van LC, adequate ontstekingsremmende therapie en strikte secundaire preventie kunnen kinderen en adolescenten leven zonder invaliderende gevolgen; het risico op RHD is minimaal. Zelfs bij "stille" carditis maakt systematische echocardiografische monitoring tijdige aanpassingen van de behandeling mogelijk. [48]

Als de diagnose laat wordt gesteld en er niet regelmatig preventieve maatregelen worden genomen, neemt het risico op RHD en klepoperaties op jonge leeftijd aanzienlijk toe. Moderne echo-criteria (WHF-2023) en latente screeningsprogramma's helpen het verloop van de ziekte in een vroeg stadium te veranderen. [49]

Tabel 6. Algoritme voor het behandelen van een patiënt met vermoedelijke LC (kort)

Stap	Actie
1	Beoordeel de criteria van Jones; meet ontstekingsmarkers en GAS-antilichamen
2	Voer een echo uit met Doppler (voor iedereen!) om te zoeken naar “stille” carditis
3	Als GAS-faryngitis wordt bevestigd, penicilline (eliminatie van dragerschap)
4	Symptomatische therapie: NSAID's; bij ernstige carditis - steroïden
5	Voorschrijven en organiseren van secundaire profylaxe met penicilline
6	Observatieplan: echocontrole, gezinstraining, route naar het RBS-centrum [50]

Veelgestelde vragen

• Is reumatische koorts een infectie? Zijn antibiotica nodig om de koorts te behandelen?

RL is een auto-immuunontsteking die volgt op GAS-faryngitis. Antibiotica zijn in de acute fase nodig om streptokokken uit te roeien en overdracht te voorkomen, maar symptomen (artritis, carditis) worden behandeld met NSAID's/steroïden zoals aangegeven. De sleutel is regelmatige secundaire preventie. [51]

• Hoe lang werkt secundaire preventie en waarom injecties?

Meestal 5-10 jaar of tot 21-25 jaar; bij carditis/RHD - langer. Intramusculaire benzathinepenicilline is effectiever dan orale regimes (ongeveer 10 keer effectiever in het voorkomen van recidieven) en vermindert de progressie van latente RHD. [52]

• Kunnen hartklepaandoeningen worden vastgesteld voordat er symptomen optreden?

Ja. De WHF-2012/2023-criteria maken het mogelijk om latente RHD op echocardiografie te detecteren. Dit is belangrijk: patiënten krijgen preventie en monitoring, wat het risico op afwijkingen vermindert. [53]

• Wat moeten ouders doen als hun kind vaak keelpijn heeft?

Raadpleeg een arts als u keelpijn en koorts heeft, laat een snelle test/kweek uitvoeren en behandel, indien GAS wordt bevestigd, met penicilline. Dit vermindert het risico op RL. Schrijf geen antibiotica voor "als laatste redmiddel" zonder test. [54]

Tabel 7. Waar u officiële aanbevelingen kunt vinden en wat u mee moet nemen

Organisatie/document	Wat is nuttig?
AHA, 2015: herziening van de Jones-criteria	Moderne diagnostische drempels, Doppler-echo als belangrijk criterium
WHO, 2024: richtlijnen voor de preventie/diagnose van RL/RHD	Beleid en klinische algoritmen voor gezondheidssystemen
WHF, 2023: RBS echo-criteria	Screening op "latente" RBS, uniforme definities
NEJM 2022 (preventie van latente RHD)	Gerandomiseerd bewijs over de voordelen van penicilline
Cochrane 2024 (secundaire preventie)	Bewijs voor de superioriteit van intramusculaire penicilline boven orale regimes [55]