Slaapstoornissen

Slaap is een specifieke, genetisch bepaalde toestand van het organisme van warmbloedige dieren (zoals zoogdieren en vogels), gekenmerkt door een regelmatige, opeenvolgende verandering van bepaalde polygrafische beelden in de vorm van cycli, fasen en stadia. Bij deze definitie moet rekening worden gehouden met drie ondersteunende punten: ten eerste is de aanwezigheid van slaap genetisch bepaald, ten tweede is de structuur van slaap het meest perfect bij hogere diersoorten en ten derde moet slaap objectief worden geregistreerd.

Moderne somnologie is een van de meest dynamisch ontwikkelende gebieden binnen de moderne geneeskunde. Objectief slaaponderzoek - polysomnografie - vindt zijn oorsprong in het werk van H. Berger (1928) over EEG-registratie, wat het mogelijk maakte om regelmatige EEG-veranderingen tijdens de slaap te identificeren. De volgende stap in de ontwikkeling van de somnologie was de beschrijving van de REM-fase (rapid eye movement) door E. Aserinsky en N. Kleitman in 1953. Sindsdien omvatten het EEG, het elektro-oculogram (EOG) en het EMG de minimale set studies die absoluut noodzakelijk is voor het beoordelen van de stadia en fasen van de slaap. Een andere belangrijke stap in de ontwikkeling was de totstandkoming van de "bijbel" van de moderne somnologie: het handboek van A. Rechtchaffen en A. Kales (A manual of standardized terminology, techniques and scoring for sleep stages of human subject. - Bethesda, Washington DC, US Government Printing Office, 1968), dat het mogelijk maakte om de methodologie voor het decoderen van een polysomnogram grotendeels te verenigen en te standaardiseren.

Momenteel worden de volgende ziekten en aandoeningen actief bestudeerd binnen het kader van de somnologie: slapeloosheid, hypersomnie, slaapapneusyndroom en andere slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, rustelozebenensyndroom, periodieke ledemaatbewegingen en andere bewegingsstoornissen tijdens de slaap, parasomnie, epilepsie, enz. De lijst van deze gebieden laat zien dat we het hebben over zeer veelvoorkomende problemen die van groot belang zijn voor de moderne geneeskunde. Uiteraard zijn de diagnostische mogelijkheden van EEG, EMG en elektro-oculogram niet voldoende om een dergelijk breed scala aan ziekten te bestuderen. Dit vereist het registreren van vele andere parameters, zoals bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie, galvanische huidreflex (GSR), lichaamshouding en ledemaatbewegingen tijdens de slaap, zuurstofsaturatie, ademhalingsbewegingen van de borstkas en buikwand, enz. Daarnaast is in sommige gevallen videobewaking van menselijk gedrag tijdens de slaap van groot belang. Het is niet verwonderlijk dat het niet langer mogelijk is om zonder computertechnologie het volledige spectrum van polysomnografische gegevens te analyseren. Er zijn veel speciale programma's ontwikkeld voor de verwerking van polysomnografie. Het grootste probleem op dit gebied is dat deze programma's, die de analyse van polysomnogrammen bij gezonde mensen bevredigend uitvoeren, niet effectief genoeg zijn bij pathologische aandoeningen. Dit is grotendeels te wijten aan de onvoldoende standaardisatie van algoritmen voor het beoordelen van de stadia en fasen van slaap in al hun diversiteit. De oplossing voor dit probleem wordt mogelijk gemaakt door de nieuwste classificatie van slaap-waakcyclusstoornissen (American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 2e ^druk: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, 111.: American Academy of Sleep Medicine, 2005). Een andere manier om de hierboven beschreven problemen te overwinnen, was de ontwikkeling van één enkel formaat voor polysomnografische gegevens: EDF (European Data Format).

De menselijke slaap is een reeks speciale functionele toestanden van de hersenen, waaronder vier stadia van langzame slaap (SWS, droomloze slaap, orthodoxe slaap) en de REM-slaapfase (REM, droomslaap, paradoxale slaap, REM-slaap). Elk van de genoemde stadia en fasen heeft zijn eigen specifieke kenmerken op het EEG, EMG, elektro-oculogram en vegetatieve kenmerken.

Fysiologische kenmerken van slaapfasen en -stadia

Fase/stadium	EEG	EMG	Elektro-oculogram
Ontspannen waakzaamheid	Alfa- en bètaritme	Hoge amplitude	BDG
Fase I	Vermindering van het alfaritme; theta- en deltaritme	Verminderde amplitude	Langzame oogbewegingen
Fase II	Slaapspindels, K-complexen	Verminderde amplitude	Zeldzame langzame oogbewegingen
Stadium III	Deltaritme (van 20 tot 50% in de analyseperiode)	Lage amplitude	Zeldzame langzame oogbewegingen
Stadium III	Deltaritme met hoge amplitude (>50% van het analysetijdperk)	Lage amplitude	Zeldzame langzame oogbewegingen
FBS	Zaagtand 6-ritme, a- en bèta-golven	Zeer lage amplitude, fysiologische slaapmyoclonus	BDG

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken van slaapstoornissen

Fysieke oorzaken van slaapverstoring. Ziekten en aandoeningen die pijn of ongemak veroorzaken (bijv. artritis, kanker, hernia's), en met name pijn die verergert bij beweging, leiden tot nachtelijk wakker worden en een slechte slaapkwaliteit. De behandeling is gericht op de onderliggende ziekte en pijnbestrijding (bijv. het voorschrijven van pijnstillers voor het slapengaan).

Psychische oorzaken van slaapstoornissen. 90% van de mensen die aan depressie lijden, hebben last van pathologische slaperigheid overdag en slapeloosheid, terwijl 60-69% van de mensen die aan chronische slapeloosheid lijden, meestal psychische stoornissen hebben die zich uiten in stemmingsstoornissen.

Bij depressie omvatten slaapstoornissen problemen met inslapen en doorslapen. Soms, bij een bipolaire stoornis en een seizoensgebonden stemmingsstoornis, wordt de slaap niet verstoord, maar klagen patiënten wel over toegenomen slaperigheid overdag.

Als depressie gepaard gaat met slapeloosheid, zijn antidepressiva met een sterk sederend effect (bijvoorbeeld amitriptyline, doxepine, mitrazapine, nefazodon, trazodon) de aangewezen middelen. Deze geneesmiddelen moeten regelmatig worden ingenomen in doses die voldoende zijn om de depressie te verlichten.

Als de depressie gepaard gaat met abnormale slaperigheid overdag, moeten antidepressiva met een activerende werking worden voorgeschreven, zoals bupropion, venlafaxine of selectieve serotonineheropnameremmers (bijv. fluoxetine, sertraline).

Onvoldoende slaapsyndroom (slaapgebrek). Chronisch slaapgebrek (om diverse sociale redenen of door werk) leidt ertoe dat patiënten 's nachts te weinig slapen om zich uitgerust te voelen bij het ontwaken. Dit syndroom is waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaak van pathologische slaperigheid overdag, die verdwijnt naarmate de slaapduur toeneemt (bijvoorbeeld in het weekend of op feestdagen).

Door geneesmiddelen veroorzaakte slaapstoornissen. Slapeloosheid en abnormale slaperigheid overdag kunnen optreden als reactie op langdurig gebruik van stimulerende middelen voor het centrale zenuwstelsel (bijv. amfetaminen, cafeïne), slaapmiddelen (bijv. benzodiazepinen) en kalmeringsmiddelen, anticonvulsiva (bijv. fenytoïne), orale anticonceptiva, methyldopa, propranolol, schildklierhormoonpreparaten, alcoholmisbruik en na chemotherapie met antimetabolieten. Slapeloosheid kan ook optreden tijdens het stoppen met middelen die het centrale zenuwstelsel onderdrukken (bijv. barbituraten, opioïden, kalmeringsmiddelen), tricyclische antidepressiva, monoamineoxidaseremmers of narcotica (bijv. cocaïne, heroïne, marihuana, fencyclidine). Vaak voorgeschreven slaapmiddelen verstoren de REM-slaapfase, die zich manifesteert in prikkelbaarheid, apathie en verminderde mentale activiteit. Abrupt stoppen met slaappillen en kalmeringsmiddelen kan leiden tot nerveuze opwinding, tremoren en epileptische aanvallen. Veel psychotrope medicijnen veroorzaken abnormale bewegingen tijdens de slaap.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Functies van slaap

Traditioneel wordt de belangrijkste functie van het FMS beschouwd als herstellend, inclusief het herstel van de homeostase van hersenweefsel. Zo worden tijdens deltaslaap de secretie van somatotroop hormoon (STH) en de aanvulling van de hoeveelheid cellulaire eiwitten en ribonucleïnezuren, en macro-erge verbindingen, maximaal gedetecteerd. Tegelijkertijd is de laatste jaren duidelijk geworden dat de hersenen in een toestand van langzame slaap niet stoppen met het verwerken van informatie, maar juist veranderen: van het verwerken van exteroceptieve impulsen schakelt de hersenen over op het analyseren van interoceptieve impulsen.

De functie van het FMS omvat dus het beoordelen van de toestand van de interne organen. De functies van het FBS zijn het verwerken van informatie en het opstellen van een gedragsprogramma voor de toekomst. Tijdens het FBS zijn de hersencellen extreem actief, maar informatie van de "inputs" (zintuigen) bereikt hen niet en wordt niet doorgestuurd naar de "outputs" (spieren). Dit is de paradoxale aard van deze toestand, die tot uiting komt in de naam. Blijkbaar wordt tijdens deze toestand de informatie die tijdens de vorige waaktoestand is ontvangen en in het geheugen is opgeslagen, intensief verwerkt. Volgens de hypothese van M. Jouvet wordt tijdens het FBS genetische informatie met betrekking tot de organisatie van holistisch gedrag overgedragen naar het werkgeheugen, gerealiseerd op neuronaal niveau. Een bevestiging van dit soort intensieve mentale processen is het verschijnen van dromen bij een persoon in paradoxale slaap.

Neurochemie van slaap

Naast traditionele slaapinducerende neurochemische factoren zoals GABA en serotonine (voor FMS), noradrenaline, acetylcholine, glutaminezuur en asparaginezuur (voor RBS), zijn de laatste jaren melatonine, delta-slaapinducerende peptide, adenosine, prostaglandinen (prostaglandine D ₂ ), interleukinen, muramylpeptide en cytokinen genoemd als "slaapmiddelen". Het belang van prostaglandine D ₂ benadrukkend, wordt het enzym dat betrokken is bij de vorming ervan, prostaglandine D-synthase, het belangrijkste slaapenzym genoemd. Van groot belang is het nieuwe hypothalamische systeem dat aan het einde van de 20e eeuw werd ontdekt, waarin orexinen (orexine A, B) en hypocretine als mediatoren dienen. Neuronen die hypocretine bevatten, zijn alleen gelokaliseerd in de dorsale en laterale hypothalamus en projecteren naar vrijwel alle delen van de hersenen, in het bijzonder naar formaties die betrokken zijn bij de regulering van de slaap-waakcyclus. Ze hebben een modulerend effect op noradrenalinerge neuronen van de locus coeruleus, activerende effecten en spelen een rol bij de regulatie van de slaap-waakcyclus, eetgedrag en endocriene en cardiovasculaire functies. Orexine A verhoogt de locomotorische activiteit en moduleert neuro-endocriene functies.

Chronobiologie van slaap

Het slaapproces wordt beschreven door de "twee processen"-theorie, voorgesteld door A. Borbely in 1982. Dit model beschouwt circadiane veranderingen in de kans op inslapen als gevolg van de interactie tussen twee processen: homeostatisch (proces S - slaap) en chronobiologisch (proces C - circadiane). De voorwaarden voor het ontstaan van deze theorie waren de resultaten van experimenten uitgevoerd door verschillende groepen wetenschappers. Ten eerste werd in talloze experimenten van biochemici en farmacologen, die probeerden een "slaapsubstantie" te isoleren of te creëren, aangetoond dat de neiging tot slapen vrijwel lineair afhangt van de tijd van de voorafgaande waakzaamheid. Hoewel het niet mogelijk was een substantie te isoleren die zich ophoopt in de hersenen of andere delen van het lichaam, een toename van slaperigheid veroorzaakt en wordt geneutraliseerd naarmate de slaap vordert (de zogenaamde "hypnotoxine"), wordt het bestaan van deze stof (of dit complex van stoffen) door veel onderzoekers als waarschijnlijk beschouwd. Stoffen zoals vasoactief intestinaal peptide, β-slaapverwekkend peptide, muramylcysteïne, substantie P, enz. claimen de rol van deze "natuurlijke slaappil". Ten tweede gaat de toename van de slaapbehoefte gepaard met een toename van de weergave van δ-activiteit op het EEG bij het begin van de slaap. Het is aangetoond dat de "slaapintensiteit", bepaald door de sterkte van δ-activiteit in het EEG-spectrum, maximaal is aan het begin van de slaap en vervolgens afneemt met elke volgende cyclus. Dergelijke veranderingen duiden volgens de auteurs van de theorie op een geleidelijke afname van de "neiging tot slapen" naarmate de slaaptoestand zich ontwikkelt. Ten derde is er, zelfs in omstandigheden van voldoende slaap of juist volledige afwezigheid ervan, een circadiane afwisseling van het niveau van waakzaamheid, het concentratievermogen en subjectief beoordeelde vermoeidheid. De maximale niveaus van deze indicatoren, die volgens de auteurs het niveau van hersenactiviteit weerspiegelen, werden 's ochtends waargenomen, de minimale waarden 's avonds. Dit duidde op de aanwezigheid van een onafhankelijk proces (proces C) dat niet afhankelijk is van de accumulatie van de neiging tot slapen. A. Borbely suggereerde dat de mogelijkheid van inslapen (de zogenaamde slaappoort) zich voordoet wanneer de "slaapneiging" hoog genoeg wordt (proces S neemt toe) en het niveau van hersenactiviteit een regelmatige (avond)afname vertoont (proces C neemt af). Als er in deze periode slaap optreedt, begint de intensiteit van proces S geleidelijk af te nemen. Het niveau van hersenactiviteit blijft veranderen volgens de chronobiologische wetten en begint, na het passeren van de minimumwaarde, toe te nemen. Wanneer het niveau van proces S voldoende afneemt (hoogstwaarschijnlijk na 6-8 uur slaap) en het niveau van hersenactiviteit voldoende hoge waarden bereikt, zullen de voorwaarden voor het natuurlijke einde van de slaap zich voordoen.wanneer zelfs een onbeduidende externe of interne sensorische stimulus een persoon wakker kan maken. In het geval dat de slaap 's avonds niet optreedt en de proefpersoon de slaappoort passeert, bijvoorbeeld in het geval van experimentele slaapdeprivatie, blijft de intensiteit van proces S toenemen, maar wordt het moeilijker om in slaap te vallen omdat het niveau van hersenactiviteit gedurende deze periode vrij hoog is. Als iemand de volgende nacht zoals gebruikelijk naar bed gaat, treedt het fenomeen van δ-slaaprebound op, wat de verhoogde intensiteit van proces S weerspiegelt. Later voegden P. Achermann en A. Borbely (1992) een verklaring toe voor de afwisseling van de langzame en snelle slaapfasen aan het "twee processen"-model - een model van wederkerige interactie van deze 2 fasen. Volgens dit model wordt het begin van FMS alleen bepaald door de activiteit van proces S, en wordt REM-slaap bepaald door de interactie van proces S en C. De prestaties van de "twee processen"-theorie werden bestudeerd op modellen van slaapstoornissen bij patiënten met depressie; Met behulp hiervan was het mogelijk om het ontstaan van slaapstoornissen en het positieve effect van slaapgebrek op deze pathologie te verklaren.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Internationale classificatie van slaapstoornissen

De Internationale Classificatie van Slaapstoornissen (2005) omvat de volgende secties.

• I. Slapeloosheid.
• II. Ademhalingsstoornissen door slaap.
• III. Hypersomnieën van centrale oorsprong die niet gepaard gaan met een slaapstoornis met een circadiaan ritme, ademhalingsstoornissen tijdens de slaap of andere oorzaken van verstoorde nachtelijke slaap.
• IV. Slaapstoornissen als gevolg van het circadiane ritme.
• V. Parasomnieën.
• VI. Bewegingsstoornissen tijdens de slaap.
• VII. Individuele symptomen, normale varianten en onopgeloste problemen.
• VIII. Andere slaapstoornissen.

Slapeloosheid

Slapeloosheid is "terugkerende verstoringen in het begin, de duur, de consolidatie of de kwaliteit van de slaap die optreden ondanks de aanwezigheid van voldoende tijd en omstandigheden voor slaap en die zich uiten in verstoringen in allerlei soorten activiteiten overdag." In deze definitie is het noodzakelijk om de belangrijkste kenmerken te benadrukken, namelijk:

• aanhoudende aard van slaapstoornissen (ze duren meerdere nachten);
• de mogelijkheid om verschillende soorten slaapstoornissen te ontwikkelen;
• de beschikbaarheid van voldoende tijd om ervoor te zorgen dat een persoon slaapt (zo kan een gebrek aan slaap bij intensief werkende leden van een industriële samenleving niet als slapeloosheid worden beschouwd);
• het optreden van stoornissen in het dagelijks functioneren in de vorm van verminderde aandacht, stemming, slaperigheid overdag, vegetatieve verschijnselen, etc.

Slapeloosheid (insomnia)

Slaapapneusyndroom

Er zijn 12 belangrijke klinische symptomen van het slaapapneusyndroom: luid snurken, abnormale motorische activiteit tijdens de slaap, verhoogde slaperigheid overdag, hypnagoge hallucinaties, bedplassen, ochtendhoofdpijn, arteriële hypertensie, verminderd libido, persoonlijkheidsveranderingen en verminderde intelligentie. Om slaapapneu te kunnen vaststellen, is het voldoende om de volgende drie symptomen te hebben: luid snurken tijdens de slaap, slapeloosheid met frequente episodes van ontwaken en slaperigheid overdag.

Slaapapneusyndroom

Narcolepsie

De laatste jaren wordt de hypothese van een verminderde activiteit van het orexine/hypocretinesysteem beschouwd als het belangrijkste pathogene mechanisme van narcolepsie. Het is aangetoond dat narcolepsie bij honden gepaard gaat met verstoringen in de genen die verantwoordelijk zijn voor de vorming van orexine/hypocretine type II-receptoren. Het is aangetoond dat het cerebrospinaalvocht van patiënten met narcolepsie een verlaagd orexinegehalte heeft.

Klinische verschijnselen van narcolepsie zijn onder meer: slaapaanvallen overdag; cataplectische aanvallen; hypnagoge (bij het inslapen) en, minder vaak, hypnopompische (bij het wakker worden) hallucinaties; kataplexie van inslapen en wakker worden ("slaapverlamming"); slaapstoornissen 's nachts.

Narcolepsie

Rustelozebenensyndroom en periodieke ledemaatbewegingsstoornis

Er zijn talrijke bewegingsstoornissen tijdens de slaap, maar ze worden meestal in de context van het rustelozebenensyndroom en het periodieke ledematenbewegingssyndroom (PTSS) geplaatst. De oorzaken van deze syndromen zijn divers: polyneuropathie, reumatoïde artritis (>30%), parkinsonisme, depressie, zwangerschap (11%), bloedarmoede, uremie (15-20%), cafeïnemisbruik. Het gebruik van geneesmiddelen (neuroleptica, antidepressiva, benzodiazepinen, dopamine-agonisten) of het staken van sommige daarvan (benzodiazepinen, barbituraten) kan leiden tot het ontstaan van het rustelozebenensyndroom en het periodieke ledematenbewegingssyndroom.

Het rustelozebenensyndroom en het periodieke ledematenbewegingssyndroom hebben veel overeenkomsten (een typische combinatie van pijnsyndroom en onwillekeurige bewegingen, motorische verschijnselen die zich het duidelijkst manifesteren tijdens de slaap) en worden vaak met elkaar gecombineerd.

Rustelozebenensyndroom en periodieke ledemaatbewegingsstoornis

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen

Naast het rustelozebenensyndroom en het periodieke ledemaatbewegingssyndroom behoren ook nachtelijke krampen, bruxisme, ritmische bewegingsstoornissen, etc. tot deze groep.

Ritmische bewegingsstoornissen (slaapgerelateerde ritmische bewegingsstoornis) - een groep stereotiepe, repetitieve bewegingen van het hoofd, de romp en de ledematen. Deze komen vaker voor bij mannen. Er bestaan verschillende vormen van ritmische bewegingsstoornissen.

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen

Parasomnieën

Parasomnieën zijn verschillende episodische gebeurtenissen die tijdens de slaap optreden. Ze zijn talrijk, variëren in hun klinische manifestaties en kunnen zich uiten in verschillende slaapstadia en -fasen, evenals in de overgang van waken naar slapen en vice versa. Parasomnieën kunnen slapeloosheid of sufheid, psychosociale stress en schade aan zichzelf en anderen veroorzaken. In sommige gevallen zijn parasomnieën een 'masker' van een neurologische, psychiatrische of somatische aandoening.

De classificatie uit 2005 onderscheidt de volgende groepen parasomnieën: ontwaakstoornissen (van FMS); parasomnieën die gewoonlijk worden geassocieerd met FBS; andere parasomnieën.

Parasomnieën

Slaap en andere ziekten

In 75% van de gevallen ontwikkelen beroertes zich overdag, de overige 25% treedt op tijdens de nacht. De frequentie van subjectieve slaapstoornissen bij beroertes is 45-75% en de frequentie van objectieve stoornissen bereikt 100%, en ze kunnen zich manifesteren in de vorm van het optreden of intensiveren van slapeloosheid, slaapapneusyndroom, slaapcyclusinversie. Veranderingen in de slaapstructuur in de acute periode van een beroerte hebben een belangrijke prognostische waarde, zijn niet-specifiek van aard en bestaan uit een afname van de duur van diepe fasen en een toename van oppervlakkige fasen en waakzaamheid. Er is een parallelle afname van kwaliteitsindicatoren. In bepaalde klinische omstandigheden (extreem ernstige toestand of de acute fase van de ziekte) kunnen specifieke verschijnselen in de slaapstructuur worden waargenomen, die bij andere pathologische aandoeningen praktisch niet voorkomen. Deze verschijnselen wijzen in sommige gevallen op een ongunstige prognose. Zo wijzen de detectie van de afwezigheid van diepe slaapfasen, extreem hoge activatie- en segmentale indicatoren, evenals een grote asymmetrie (eenzijdige slaapspindels, K-complexen, enz.) van de hersenactiviteit op een ongunstige prognose.

Slaap en andere ziekten