Trofoblastische ziekte

Trofoblastische (zwangerschaps)ziekte is een algemene term voor een spectrum van zwangerschapsgerelateerde proliferatieve afwijkingen die afkomstig zijn van de trofoblast. Een belangrijk kenmerk van trofoblastische ziekte is de vorming van luteale cysten in de eierstokken, wat in 50% van de gevallen wordt waargenomen. De meeste patiënten hebben bilaterale luteale cysten, die groot kunnen worden en de hele buikholte kunnen vullen.

Epidemiologie

De incidentie van trofoblastziekte kent een bepaald geografisch patroon – variërend van 0,36% in Azië tot 0,008% in Europese landen (in verhouding tot het aantal zwangerschappen). Deze epidemiologie wordt geassocieerd met een schending van de immuunstatus van vrouwen met een groot aantal zwangerschappen en een korte tussenpoos. Een exacte verklaring hiervoor is echter nog niet gevonden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomen trofoblastische ziekte

Het voornaamste symptoom van trofoblastziekte is dat er na de amenorroe een bloeding uit de baarmoeder optreedt, soms vergezeld van het vrijkomen van meerdere belletjes met transparante inhoud.

Andere symptomen van trofoblastziekte:

• ernstige vroege gestosis (misselijkheid, braken), preeclampsie;
• de omvang van de baarmoeder is groter dan de verwachte zwangerschapsduur;
• bij vaginaal onderzoek - de baarmoeder heeft een harde, elastische consistentie, langer dan de verwachte zwangerschapsduur;
• palpatie van de baarmoeder (indien groot - geen tekenen van de foetus);
• afwezigheid van hartslag en beweging van de foetus;
• afwezigheid van tekenen van een foetus in de baarmoederholte (volgens echogegevens);
• kwalitatieve en kwantitatieve detectie van humaan choriongonadotrofine in de urine en het bloed (bij een hydatidiforme mola is het humaan choriongonadotrofinegehalte 50-100 maal hoger dan het gehalte bij een normale zwangerschap).
• pijn in de onderbuik met ontwikkeling van choriocarcinoom;
• symptomen die het gevolg zijn van de overheersende lokalisatie van tumormetastasen (hemoptysis, neurologische symptomen, enz.).

Stages

Klinische classificatie van choriocarcinoom (FIGO, 1992):

• Stadium I - de laesie is beperkt tot de baarmoeder, er zijn geen metastasen.
• Stadium II - de laesie strekt zich uit tot voorbij de baarmoeder, maar is nog steeds beperkt tot de genitaliën.
• Stadium III - metastasen naar de longen.
• Stadium IV - metastatische letsels van andere organen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vormen

Trofoblastziekte omvat:

• mola hydatidiformis,
• invasieve (kwaadaardige) moedervlek,
• choriocarcinoom,
• trofoblasttumor van de placenta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Hydatidiforme mol

Een hydatidiforme mola wordt gekenmerkt door oedeem en vergroting van de placentaire villi met hyperplasie van beide lagen van de trofoblast. Er zijn twee varianten: compleet en partieel; de laatste variant onderscheidt zich door de aanwezigheid van de foetus of delen daarvan, samen met intacte villi.

Invasieve mola is een hydatidiforme mola met invasie in het baarmoederslijmvlies, hyperplasie van de trofoblast en behoud van de structuur van de placentaire villus.

Bij een hydatidiforme mola kunnen luteale cysten ontstaan gedurende de eerste twee weken. Hun aanwezigheid is een ongunstig prognoseteken. Regressie van luteale cysten wordt waargenomen binnen drie maanden na verwijdering van de hydatidiforme mola.

Trofoblasttumor op de placenta

Placentaire trofoblasttumoren ontstaan in de trofoblast van het placentabed en bestaan voornamelijk uit cytotrofoblastcellen; ze kunnen van lage of hoge maligniteitsgraad zijn.

[ 16 ]

Chorioncarcinoom

Zwangerschapsgerelateerd choriocarcinoom ontstaat in de cyto- en syncytiotrofoblast, d.w.z. in beide lagen van de trofoblast, is meestal gelokaliseerd in de baarmoeder en kan zowel tijdens als na een normale of pathologische zwangerschap (abortus, miskraam, bevalling, mola hydatidosa, buitenbaarmoederlijke zwangerschap) voorkomen. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is het gelokaliseerd in de eileider of eierstok, wat uiterst zeldzaam is. Ovariumchoriocarcinoom kan zich ontwikkelen vanuit kiemcellen, is niet geassocieerd met zwangerschap en wordt geclassificeerd als een kiemceltumor (d.w.z. het is niet trofoblastisch).

Macroscopisch gezien kan een choriocarcinoom een nodulaire tumor zijn die zich bevindt aan de binnenkant van de baarmoederholte, intermusculair, onder de sereuze bedekking, of in de vorm van diffuse gezwellen. De tumor is donkerpaars van kleur, heeft een zachte consistentie, bevat geen bloedvaten en is 0,5 tot 12 centimeter of groter. In de meeste gevallen bevindt de tumor zich submucosaal.

Microscopisch gezien kent choriocarcinoom drie histotypen: syncytieel, cytotrofoblastisch en gemengd. Karakteristieke kenmerken zijn onder meer invasie van het chorionepitheel, uitgebreide gebieden met necrose en bloedingen, en geïsoleerde clusters van Langhanscellen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicaties en gevolgen

Het gebruik van etoposide verhoogt het risico op leukemie. Het mag alleen worden gebruikt bij patiënten met een ernstige vorm van leukemie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics trofoblastische ziekte

De diagnose van trofoblastziekte is gebaseerd op de volgende gegevens:

• anamnese;
• klinisch onderzoek;
• stralings-, histologische en hormonale onderzoeksmethoden.

Klinisch belangrijk: uitgebreide anamnese, gynaecologisch onderzoek met detectie van cyanose van het slijmvlies van de vagina en de baarmoederhals, vergroting en pijn van de baarmoeder, mogelijke uitzaaiingen.

Radiologische diagnostiek omvat echografie, Doppler-echografie, angiografie, magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie (CT).

Echografie en dopplerografie zijn informatief, eenvoudig en betrouwbaar en kunnen worden gebruikt voor de diagnose van hydatidiforme en invasieve mola en choriocarcinoom, evenals metastasen naar de lever, nieren en eierstokken. Omdat ze niet-invasief en ongevaarlijk zijn, zijn ze onmisbaar voor het monitoren van de effectiviteit van chemotherapie. Contrastangiografie maakt een nauwkeurigere diagnose van choriocarcinoom mogelijk, vooral met negatieve histologische gegevens van endometriumschraapsel en trofoblasthormonen.

[ 26 ], [ 27 ]

Behandeling trofoblastische ziekte

Trofoblastziekte is een van de zeldzame vormen van kwaadaardige ziekten, die gekenmerkt wordt door een hoog genezingspercentage met chemotherapie, zelfs als er uitzaaiingen op afstand aanwezig zijn.

De belangrijkste behandelingsmethode voor trofoblastziekte is chemotherapie, die zowel zelfstandig als in een complexe therapie wordt toegepast. Bij de complexe behandeling van bepaalde vormen van trofoblastziekte worden chirurgische ingrepen en radiotherapie toegepast.

Principes van de behandeling van hydatidiforme mol

1. Vacuümaspiratie of verwijdering van een hydatidiforme mola door curettage van de baarmoeder met toediening van middelen die de baarmoeder doen samentrekken (intraveneuze oxytocine, enz.).
2. Hysterectomie bij grote hydatidiforme moedervlekken, aanzienlijke bloedingen, gebrek aan omstandigheden voor het legen van de baarmoeder; de onwil van de vrouw om opnieuw zwanger te worden. Eierstokken met coluteale cysten worden niet verwijderd.
3. Na verwijdering van de moedervlek vindt gedurende twee jaar observatie plaats (maandelijkse controle van het gehalte aan humaan choriongonadotrofine in de urine).
4. Preventieve chemotherapie (methotrexaat) na verwijdering van de hydatidiforme mola door middel van vacuümaspiratie wordt in de volgende gevallen uitgevoerd: leeftijd boven 40 jaar, discrepantie tussen de grootte van de baarmoeder en de verwachte zwangerschapsduur, aanwezigheid van luteale cysten tijdens de periode van de hydatidiforme mola, verhoogde niveaus van humaan choriongonadotrofine van meer dan 20.000 IE/ml na 2-3 verwijderingen of na chirurgische behandeling van een invasieve mola, gebrek aan dynamische monitoring van de humaan choriongonadotrofine-spiegels.

Principes van de behandeling van choriocarcinoom

1. Eerstelijnschemotherapie (methotrexaat, actinomycine D, chloorambucil, 6-mercaptopurine, adriamycine, platinageneesmiddelen en alkaloïden).
2. Chirurgische behandeling. Indicaties: hevig uterien bloedverlies, tumorneiging tot perforatie, grote uterus, tumorresistentie tegen chemotherapie. Operatievolume: bij jonge vrouwen met een tumor zonder uitzaaiingen - verwijdering van de uterus zonder aanhangsels, na 40 jaar - verwijdering van de uterus met aanhangsels.
3. Ontslag vindt plaats na 3 negatieve testen op humaan choriongonadotrofine, uitgevoerd met tussenpozen van 1 week.
4. Observatie. Bepaling van de humaan choriongonadotrofinetiter (eenmaal per twee weken) gedurende drie maanden, daarna eenmaal per zes maanden gedurende twee jaar. Röntgenfoto van de borstkas eens per drie maanden (gedurende een jaar). Anticonceptie (COC) wordt gedurende een jaar aanbevolen.

Bij de keuze van het behandelingsregime wordt momenteel rekening gehouden met de mate van risico op het ontwikkelen van tumorresistentie tegen chemotherapie volgens de WHO-schaal.

Volgens de WHO-schaal zijn er 3 niveaus van risico op resistentieontwikkeling: laag (som van de punten kleiner dan 5), matig (5-7 punten) en hoog (8 punten of meer).

Bij een laag risico op tumorresistentie tegen chemotherapie (afwezigheid van metastasen, klein, maximaal 3 cm, grootte van de baarmoedertumor, lage hCG-spiegel in het bloedserum en ziekteduur korter dan 4 maanden) wordt monochemotherapie in eerste lijn met methotrexaat of dactinomycine toegepast. De effectiviteit van monochemotherapie varieert van 68,7 tot 100%.

Het eerste teken van tumorresistentie tegen chemotherapie is het uitblijven van een daling of een stijging van het serum-hCG bij twee herhaalde testen met een tussenpoos van 1 week.

WHO-schaal voor het bepalen van choriocarcinoomresistentie tegen chemotherapie

Risicofactor	Aantal punten
	0	1	2	3
Leeftijd, jaren	Tot 39	Ouder dan 39
Uitkomst van een eerdere zwangerschap	Hydatidiforme mol	Abortus	Bevalling
Interval*, maand	Minder dan 4	4-6	7-12	Meer dan 12
HCG-niveau, IU/L	Minder dan 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Meer dan 10 5
Bloedgroep		0 of A	B of AB
Grootste tumor, inclusief baarmoedertumor	Minder dan 3 cm	3-5 cm	Meer dan 5 cm
Lokalisatie van metastasen		Milt, nier	Maag-darmkanaal, lever	Brein
Aantal metastasen		1-3	4-8	Meer dan 8
Eerdere chemotherapie			1 medicijn	2 cytostatica of meer

• * De periode tussen het einde van de vorige zwangerschap en het begin van de chemotherapie.
• ** Lage niveaus van humaan choriongonadotrofine kunnen voorkomen bij trofoblasttumoren ter plaatse van de placenta.

Voor de behandeling van patiënten met resistente vormen van tumoren worden verschillende chemotherapieregimes (2e lijn) gebruikt waarbij de dosis van de toegediende medicijnen en de frequentie van de kuren worden verhoogd.

Bij een matig en hoog risico op ontwikkeling van tumorresistentie (aanwezigheid van metastasen, tumorgrootte meer dan 3 cm, hoog gehalte humaan choriongonadotrofine, duur van de symptomen meer dan 4 maanden, aanvang van de ziekte onmiddellijk na de bevalling) wordt combinatiepolychemotherapie gebruikt volgens verschillende schema's: MAC (methotrexaat, dactinomycine, chloorambucine); EMA-CO (etoposide, dactinomycine, methotrexaat, vincristine, cyclofosfamide, leucovorine), SNAMOSA (hydroxyurea, dactinomycine, methotrexaat, leucovorine, vincristine, cyclofosfamide, doxorubicine); PVB (cisplatine, vinblastine, bleomycine), EHMMAC (etoposide, hydroxyurea, dactinomycine, methotrexaat, vincristine). De meest effectieve en minst toxische combinatie van tweedelijnsmedicijnen is het EMA-CO-regime.

Voor de behandeling van resistente tumorhaarden is een combinatie van chirurgische verwijdering en tweedelijnschemotherapie van groot belang. Bij uitzaaiingen naar de hersenen wordt gecombineerde polychemotherapie toegepast in combinatie met radiotherapie naar de gehele hersenen; radiotherapie is mogelijk bij uitzaaiingen naar het parametrium.

Daarom zijn chirurgie en radiotherapie aanvullende behandelmethoden.

Het voorkomen

Patiënten met een mola hydatidiformis worden gedurende vier jaar gevolgd. Deze follow-up is gericht op vroege diagnose van mogelijk choriocarcinoom en omvat de volgende zaken: monitoring van de menstruatiecyclus, anticonceptie gedurende twee jaar, algemeen en gynaecologisch onderzoek, bepaling van de hCG-waarde in het bloedserum om de twee weken totdat de indicatoren genormaliseerd zijn, en vervolgens om de zes weken gedurende de eerste zes maanden, en vervolgens om de acht weken gedurende de daaropvolgende zes maanden.

Eens per 4 maanden - in het tweede jaar en eenmaal per jaar gedurende het derde en vierde jaar; echografie van de bekkenorganen en een röntgenfoto van de borstkas twee weken na verwijdering van de mola hydatidiforma en vervolgens eenmaal per jaar gedurende de eerste twee jaar. De volgende observatieperioden worden aanbevolen voor patiënten die preventieve chemotherapie hebben gekregen na een mola hydatidiforma: de eerste 3 maanden - eens per 2 weken, daarna maandelijks gedurende 3 maanden, daarna volgens het voorgeschreven schema.

Patiënten met choriocarcinoom worden 5 jaar lang gevolgd en krijgen daarnaast een menogram, 2 jaar lang anticonceptie, een algemeen onderzoek met onderzoek van de borstklieren, een gynaecologisch onderzoek en een maandelijkse bepaling van de hCG-spiegel in het bloedserum in het eerste jaar, in het tweede jaar om de 3 maanden, in het derde jaar om de 4 maanden en in het vierde en vijfde jaar tweemaal per jaar, en vervolgens eenmaal per jaar. Echografie van de bekkenorganen en radiografie of CT-scan van de longen worden in het eerste jaar om de 2 maanden gemaakt en vervolgens eenmaal per jaar tijdens de follow-up.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]